Estenose aórtica

Classificação dos estágios valvares na estenose aórtica (EA; 2020) segundo o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)[26]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-227. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000923

Estágio A: com risco de EA

• Anatomia valvar: anomalia da valva aórtica bicúspide ou outra anomalia valvar congênita, ou esclerose da valva aórtica

• Velocidade aórtica máxima <2 m/s

• Nenhuma consequência hemodinâmica

• Ausência de sintomas

Estágio B: EA progressiva

• Anatomia valvar de calcificação do folheto leve a moderada de uma valva bicúspide ou de uma valva tricúspide com alguma redução do movimento sistólico, ou valva reumática com fusão das comissuras

• EA leve: velocidade aórtica máxima 2.0 a 2.9 m/s ou gradiente médio de pressão <20 mmHg

• EA moderada: velocidade aórtica máxima 3.0 a 3.9 m/s ou gradiente médio de pressão 20-39 mmHg

• Consequências hemodinâmicas: fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normal; pode haver disfunção diastólica precoce do ventrículo esquerdo (VE)

• Ausência de sintomas

Estágio C: EA grave assintomática

• A anatomia mostra intensa calcificação do folheto ou estenose congênita com redução intensa da abertura do folheto

• Velocidade aórtica máxima ≥4 m/s ou gradiente médio de pressão ≥40 mmHg

• Área da valva tipicamente ≤1.0 cm² (ou área da valva indexada ≤0.6 cm²/m²)

• EA muito grave: velocidade aórtica máxima ≥5 m/s ou gradiente médio de pressão ≥60 mmHg

• Consequências hemodinâmicas:

  • Estágio C1: leve disfunção diastólica do VE, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) leve, FEVE normal

  • Estágio C2: FEVE <50%

• Ausência de sintomas

  • O teste ergométrico é razoável para confirmar a falta de sintomas no estágio C1 da EA

Estágio D: EA sintomática grave

• Estágio D1: EA sintomática grave de alto gradiente

  • Anatomia: calcificação grave do folheto ou estenose congênita com redução intensa da abertura do folheto

  • Velocidade aórtica máxima ≥4 m/s ou gradiente médio de pressão ≥40 mmHg

  • Área valvar tipicamente ≤1.0 cm² (ou área valvar indexada ≤0.6 cm²/m²), porém pode ser maior com EA/regurgitação aórtica mistas

  • Consequências hemodinâmicas: disfunção diastólica do VE e HVE; pode haver hipertensão pulmonar

  • Sintomas de dispneia por esforço ou diminuição da tolerância ao exercício, angina ao esforço, síncope ou pré-síncope por esforço

• Estágio D2: EA sintomática grave de baixo fluxo/baixo gradiente com FEVE reduzido

  • Anatomia: calcificação/fibrose grave do folheto com redução intensa do movimento do folheto

  • Área da valva ≤1.0 cm² com velocidade aórtica máxima em repouso <4 m/s ou gradiente médio de pressão <40 mmHg

  • A ecocardiografia de estresse com dobutamina mostra área da valva ≤1.0 cm² com a velocidade aórtica máxima ≥4 m/s com qualquer velocidade de fluxo

  • Consequências hemodinâmicas: disfunção diastólica do VE, HVE e FEVE <50%

  • Sintomas de insuficiência cardíaca, angina, síncope ou pré-sincope

• Estágio D3: EA sintomática grave de baixo gradiente com FEVE normal ou EA paradoxal grave de baixo fluxo

  • Anatomia: calcificação grave do folheto com redução intensa do movimento do folheto

  • Área valvar ≤1.0 cm² (área valvar indexada ≤0.6 cm²/m²) com velocidade aórtica máxima <4 m/s ou gradiente de pressão médio <40 mmHg E índice de volume sistólico <35 mL/m² medido quando o paciente está normotenso (pressão arterial sistólica <140 mmHg)

  • Consequências hemodinâmicas: aumento da espessura da parede do VE, câmara ventricular esquerda pequena com baixo volume sistólico, enchimento diastólico restritivo e FEVE ≥50%

  • Sintomas de insuficiência cardíaca, angina, síncope ou pré-sincope

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido

O NICE recomenda que a gravidade da doença valvar seja definida de acordo com as diretrizes da British Society of Echocardiography (BSE) sobre a avaliação da EA.[28]National Institute for Health and Care Excellence. Heart valve disease presenting in adults: investigation and management. Nov 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng208 Em geral, a BSE aconselha:​[43]Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and doppler ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Sep;22(9):975-1014. https://onlinejase.com/article/S0894-7317(09)00676-2/fulltext ​

• A velocidade máxima é a medida preferencial para definir a gravidade da EA.

• Se a velocidade máxima da valva aórtica (Vmáx da VA) for ≥4 m/s ou o gradiente médio da valva aórtica for ≥40 mmHg, o paciente geralmente deve ser considerado com EA grave. No entanto, a BSE lista exceções a esta declaração, como cenários em que há aumento do fluxo sanguíneo (por exemplo, taquiarritmias ou sepse).

• A EA muito grave é definida como uma Vmáx da VA ≥5 m/s ou um gradiente médio ≥60 mmHg.