Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

doença localizada

1ª linha – ressecção cirúrgica

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CONTÍNUA
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doença localizada
1ª linha – 

ressecção cirúrgica

Cirurgia deve ser considerada em pacientes com doença localizada (ou seja, sem evidência de comprometimento de nódulos regionais) ou com envolvimento de linfonodo, mas sem metástases distais. Ressecções maiores com ressecção mesentérica associada podem ser necessárias.[59] Com tumores do apêndice, a síndrome carcinoide não ocorre a menos que metástases distais estejam presentes. O carcinoide localizado do apêndice de qualquer modo não está relacionado à síndrome carcinoide.[60]

Em pacientes com carcinoides brônquicos ressecáveis, cirurgia deve ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com bom estado clínico.[24] Orientação específica para participação cirúrgica requer encaminhamento a cirurgiões cardiotorácicos. Existe uma baixa mortalidade operatória de <1% para uma série cirúrgica publicada, e o benefício é uma possível ressecção curativa.[24] Complicações dependem do tipo de procedimento realizado e do estado clínico prévio.

Os carcinoides do intestino médio que comprometem o intestino delgado devem ser removidos se o paciente estiver em condições clínicas para se submeter à cirurgia. Às vezes, esses pacientes apresentam-se com obstrução do intestino delgado e necessitam de cirurgia de emergência.

associado a – infusão de octreotida perioperatória

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CONTÍNUA
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doença localizada
associado a – 

infusão de octreotida perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antes da cirurgia, os pacientes com síndrome carcinoide devem iniciar infusão de octreotida para prevenir crises carcinoides. Ela é iniciada no mínimo 2 horas antes da cirurgia e administrada até 48 horas após a cirurgia.[23]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

doença metastática

1ª linha – ressecção cirúrgica

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CONTÍNUA
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doença metastática
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adequada para ressecção
1ª linha – 

ressecção cirúrgica

A ressecção de metástases hepáticas pode normalizar marcadores hormonais e resolver sintomas. O tipo de cirurgia a ser realizada depende da localização, do tamanho e do número de lesões hepáticas.

associado a – infusão de octreotida perioperatória

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CONTÍNUA
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doença metastática
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adequada para ressecção
associado a – 

infusão de octreotida perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antes da cirurgia, os pacientes com síndrome carcinoide devem iniciar infusão de octreotida para prevenir crises carcinoides. Ela é iniciada no mínimo 2 horas antes da cirurgia e administrada até 48 horas após a cirurgia.[23]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – ablação por radiofrequência

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CONTÍNUA
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doença metastática
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adequada para ressecção
Considerar – 

ablação por radiofrequência

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ablação por radiofrequência pode, às vezes, ser usada no momento da cirurgia.

1ª linha – análogo da somatostatina ou alfainterferona

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CONTÍNUA
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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
1ª linha – 

análogo da somatostatina ou alfainterferona

Os sintomas (rubor, diarreia, sibilo) são geralmente controlados com análogos da somatostatina e alfainterferona.[27]

Todos os pacientes com síndrome carcinoide são adequados para terapia com análogos da somatostatina.[29][31][61] Eles reduzem os sintomas carcinoides, principalmente o rubor e a diarreia.

A octreotida está disponível como formulação subcutânea de curta duração e formulação intramuscular de ação prolongada. Os pacientes devem iniciar com a formulação de curta duração e passar para a de ação prolongada, somente quando a dose tiver sido estabilizada.

A lanreotida está disponível como formulação subcutânea de ação prolongada.

Formulações de ação prolongada são administradas a cada 4 semanas. O uso em longo prazo está associado ao desenvolvimento de cálculos na vesícula em 60% dos casos. Ocasionalmente, os pacientes podem desenvolver intolerância na injeção inicial. Esteatorreia pode ocorrer com o uso contínuo desses agentes e é mais bem tratada com um suplemento de enzimas pancreáticas.

A alfainterferona foi utilizada previamente em pacientes com síndrome carcinoide intolerantes a análogos da somatostatina. Resposta sintomática é observada em aproximadamente 40% dos pacientes.[29][32][55] Além dos efeitos no controle dos sintomas, ele tem ações antiproliferativa e antiangiogênica.[56] A interferona mais comumente usada é a alfainterferona 2b. A resposta bioquímica varia entre 15% e 45%. As preparações com interferona peguilada também estão disponíveis para uso como injeções semanais.[57]

Opções primárias

octreotida: 100-600 microgramas/dia por via subcutânea administrados em 2-4 doses fracionadas; 20-30 mg por via intramuscular a cada 4 semanas

ou

lanreotida: 60-120 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

Opções secundárias

alfainterferona 2b: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – telotristat etílico

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CONTÍNUA
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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
Considerar – 

telotristat etílico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O telotristat etílico, um inibidor da triptofano hidroxilase, é recomendado em combinação com um análogo da somatostatina em pacientes com diarreia relacionada à síndrome carcinoide que não tenham controle adequado com um análogo da somatostatina.[37]

Ele não é recomendado em pacientes que usem alfainterferona.

Deve ser administrado pelo menos 30 minutos antes da octreotida de curta ação.

Opções primárias

telotristat etílico: 250 mg por via oral três vezes ao dia

2ª linha – embolização transarterial hepática ou tratamento com radioterapia interna seletiva

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CONTÍNUA
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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
2ª linha – 

embolização transarterial hepática ou tratamento com radioterapia interna seletiva

Metástases hepáticas geralmente são a causa da síndrome carcinoide e, portanto, se os sintomas evoluírem apesar do tratamento clínico ideal com terapia biológica, pode haver uma indicação para embolização hepática.[38] A técnica envolve a identificação do suprimento de sangue arterial para as metástases hepáticas. Se a doença bilobar está presente, geralmente apenas 1 lobo é embolizado por vez. Melhora sintomática ocorre em 40% a 80% e uma resposta bioquímica em 7% a 75% dos casos.[39][40] A duração da resposta pode ser de 6 a 8 meses, às vezes muito mais.[38] A embolização pode ser repetida, embora sua eficácia diminua com a repetição.

Antes da cirurgia, os pacientes com síndrome carcinoide devem iniciar infusão de octreotida para prevenir crises carcinoides. Ela é iniciada no mínimo 2 horas antes da cirurgia e administrada até 48 horas após a cirurgia.[23]

Os pacientes devem receber fluidoterapia intravenosa e alopurinol (para prevenir a síndrome da lise tumoral) antes do procedimento e serem hospitalizados por 24 a 72 horas pós-procedimento. Deve-se iniciar a administração de antibióticos intravenosos adequados antes do procedimento.

A mortalidade geral é inferior a 5%, e os efeitos colaterais incluem síndrome pós-embolização (febre, dor abdominal, náuseas, vômitos), abscesso hepático e necrose isquêmica da vesícula biliar e do intestino delgado.

O tratamento com radioterapia interna seletiva (SIRT) é um método combinado de embolização e terapia radionuclídea para metástases hepáticas. A radioterapia é administrada por microesfera de resina marcada com ítrio-90. As microesferas marcadas com ítrio-90 são enviadas seletivamente às metástases via infusão através de um cateter na artéria hepática.[41]

3ª linha – terapia direcionada com radionuclídeos

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CONTÍNUA
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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
3ª linha – 

terapia direcionada com radionuclídeos

Os análogos da somatostatina radiomarcada podem ser administrados para tumores neuroendócrinos inoperáveis ou com metástase. Foi relatada melhora sintomática em 60% a 80% dos casos. Resposta parcial do tumor de >50% da carga do tumor é observada em 9% a 33% dos pacientes, enquanto a estabilização da doença é relatada em aproximadamente dois terços dos casos. Ambos os agentes descritos têm eficácia semelhante.

Receptores de somatostatina estão presentes na maioria dos tumores carcinoides e podem ser visualizados em pacientes que usam o índio 111-In-ácido dietileno triamino pentacético (DTPA)-octreotida. Pacientes a serem considerados para essa terapia precisam ter um octreoscan positivo. Eles precisam ter condições de autocuidado, pois ficarão sozinhos por 24 horas em uma sala radioativa. Critérios de inclusão: captação de tumor benigno em cintilografia com 111-In-DTPA-octreotida (captação de tumor > captação hepática); Hb >80 g/L (8 g/dL); contagem leucocitária >3.5 x 10⁹/L; contagem plaquetária >80 x 10⁹/L e clearance da creatinina >40 mL/minuto.

Uma infusão de aminoácido é administrada pré e pós-procedimento para proteger os rins. Efeitos colaterais agudos: náuseas, vômitos e aumento da dor nos locais do tumor. Efeitos colaterais secundários: queda de cabelos, toxicidade hematológica, renal e hepática.

4ª linha – quimioterapia

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CONTÍNUA
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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
4ª linha – 

quimioterapia

De modo geral, a quimioterapia tem resultados desanimadores no manejo dos sintomas em pacientes com síndrome carcinoide. Os esquemas terapêuticos comumente usados dependem em parte da histologia e do local do tumor primário. Para tumores brônquicos, etoposídeo e cisplatina podem ser usados como quimioterapia de primeira linha, enquanto outros centros recomendam capecitabina e temozolomida.[38][45] A temozolomida é um agente alquilante oral usado para o tratamento de tumores neuroendócrinos (TNEs) como monoterapia. Resultados de um estudo mostraram uma resposta radiológica de 14%, 53% tinham doença estável, e o tempo mediano geral para progressão era de 7 meses.[46] Para tumores carcinoides do intestino médio, a melhor taxa de resposta clínica identificada estava em um estudo usando doxorrubicina e estreptozocina, no qual uma taxa de resposta de 40% foi relatada.[47] Outros estudos relataram taxas de resposta de geralmente <25% após vários esquemas de quimioterapia diferentes para tumores neuroendócrinos (TNEs) do intestino médio bem diferenciados.[27] A taxa de resposta para TNEs pouco diferenciados com etoposídeo e cisplatina tem se mostrado entre 40% e 67%.[48] Essa taxa de resposta não está necessariamente correlacionada à melhora dos sintomas carcinoides e, muitas vezes, está relacionada a sintomas ligados ao tumor, como perda de peso e cansaço.[49] Protocolos, dosagem e combinação de agentes tendem a variar, e a quimioterapia deve ser usada somente em centros especializados.

5ª linha – everolimo ou sunitinibe

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CONTÍNUA
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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
5ª linha – 

everolimo ou sunitinibe

Everolimo e sunitinibe são licenciados para uso em tumores neuroendócrinos (TNEs) pancreáticos.[27][50] Cerca de 1% a 2% dos TNEs pancreáticos causam síndrome carcinoide. Entretanto, há uma evidência muito limitada de melhora da síndrome carcinoide especificamente com qualquer um desses agentes. Contudo, existem ótimas evidências que demonstram atraso no tempo até progressão com estes agentes quando comparados com o placebo.[51] O everolimo é um inibidor da proteína quinase do mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos) que demonstrou prolongada sobrevida livre de progressão no estudo RADIANT-3.[52] O sunitinibe inibe a sinalização celular ao atingir múltiplos receptores da tirosina quinase, inclusive: receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (R-PDGF), receptor do fator de crescimento endotelial vascular (R-VEGF), KIT e RET.[54]

Opções primárias

everolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

sunitinibe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

6ª linha – citorredução paliativa

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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
6ª linha – 

citorredução paliativa

Hepatomegalia maciça pode causar sintomas de difícil manejo. Recomenda-se considerar a cirurgia de citorredução para melhorar a qualidade de vida. De forma ideal, >90% da carga do tumor deve ser ressecável.

Colecistectomia também deve ser realizada em vista da alta incidência de cálculos na vesícula.

Antes da cirurgia, os pacientes com síndrome carcinoide devem iniciar infusão de octreotida para prevenir crises carcinoides. Ela é iniciada no mínimo 2 horas antes da cirurgia e administrada até 48 horas após a cirurgia.[23]

associado a – infusão de octreotida perioperatória

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doença metastática
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não adequada para ressecção ou sintomática após ressecção
associado a – 

infusão de octreotida perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antes da cirurgia, os pacientes com síndrome carcinoide devem iniciar infusão de octreotida para prevenir crises carcinoides. Ela é iniciada no mínimo 2 horas antes da cirurgia e administrada até 48 horas após a cirurgia.[23]

Opções primárias

octreotida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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