Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
cirurgia
É altamente recomendável uma avaliação multidisciplinar antes de iniciar a terapia.[39][40]
A cirurgia é a principal opção de tratamento para pacientes com câncer gástrico localizado (T1b ou superior), câncer com sangramento ativo ou quando a quimioterapia pós-operatória é a preferência.[39][40] Os pacientes com carcinoma in situ (Tis) ou tumores T1a podem ser candidatos para terapias endoscópicas.[39]
A meta é a ressecção total do tumor primário com margens negativas.[39] A gastrectomia subtotal é a abordagem de primeira escolha para o carcinoma gástrico distal.[39] Os pacientes submetidos à gastrectomia total para carcinoma gástrico distal não têm benefício de sobrevida em comparação com aqueles submetidos à gastrectomia subtotal.[47][48] Geralmente, recomenda-se a gastrectomia total ou proximal para pacientes com tumor proximal.[39]
A American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) sugere cirurgia em vez de abordagens endoscópicas nas lesões pouco diferenciadas e de qualquer tamanho; no entanto, a cirurgia não é recomendada nas lesões em estádio inicial que são bem ou moderadamente diferenciadas, de tipo intestinal e que medem ≤3 cm.[49]
Os pacientes com câncer gástrico superficial em estádio inicial (T1a) podem ser tratados com ressecção endoscópica de mucosa (REM) ou dissecção endoscópica de submucosa (DES).[39] Pacientes clinicamente aptos com adenocarcinoma gástrico em estádio inicial, confinado à mucosa, com diâmetro <2 cm, baixo ou moderado grau de diferenciação, sem evidência de úlcera e sem envolvimento linfovascular, podem ser tratados eficazmente com REM ou DES.[50][51][52]
Os fatores que devem ser considerados ao se escolher entre a DES e a REM, de acordo com a ASGE, incluem a diferenciação (boa ou moderada vs. ruim), a morfologia (ulcerada vs. não ulcerada), o tipo de câncer (intestinal vs. difuso) e o tamanho.[49] Tanto a DES quanto a REM podem ser usadas no câncer gástrico do tipo intestinal, sem ulceração, bem ou moderadamente diferenciado, em estádio inicial, que mede <20 mm, enquanto a DES é preferível à REM nas lesões bem ou moderadamente diferenciadas que medem 20-30 mm, com ou sem ulceração.[49]
A extensão da dissecção dos linfonodos é controversa. Estudos não demonstraram benefícios de sobrevida entre dissecção D1 (dissecção dos nódulos perigástricos) e dissecção D2 (dissecção dos nódulos perigástricos e nódulos ao longo das artérias gástrica esquerda, hepática, celíaca e esplênica). Dissecção D2 pode estar associada a taxas mais baixas de recorrência locorregional e mortes relacionadas ao câncer gástrico, mas também pode estar associada a taxas mais altas de morbidade e mortalidade. Dissecção D2 modificada (com preservação do baço) é considerada uma técnica padrão em muitas instituições. A inclusão de dissecção para-aórtica na dissecção D2 não melhora a sobrevida.[53][54][55]
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Desfechos em curto prazo provenientes de ensaios clínicos randomizados e controlados sugerem que a gastrectomia laparoscópica para câncer o gástrico em estádio 1 é segura e apresenta o benefício de menor ocorrência de complicações da ferida em comparação com a gastrectomia aberta convencional, embora as evidências sejam de baixa qualidade.[56][57][58]
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Outros estudos não demonstram qualquer diferença na mortalidade de curto prazo entre a gastrectomia laparoscópica e a gastrectomia aberta, e nenhuma evidência para qualquer diferença nos desfechos de curto e longo prazos entre a gastrectomia laparoscópica e a gastrectomia aberta, com base em evidências de baixa qualidade.[59]
quimioterapia + trastuzumabe
A quimioterapia melhora a qualidade de vida e sobrevida quando comparada aos melhores cuidados de suporte oferecidos a pacientes com câncer gástrico metastático.[70][71][72]
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Os esquemas de quimioterapia devem ser escolhidos de acordo com a capacidade funcional do paciente, comorbidades clínicas, perfil de toxicidade e expressão de biomarcadores tumorais.[39]
Estudos demonstraram que a fluoruracila pode ser substituída pela capecitabina, e a cisplatina, pela oxaliplatina (exceto em esquemas que incluem irinotecano).[39][85][86] A oxaliplatina é preferível à cisplatina devido à menor toxicidade.[39][85][87]
O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[39]
Em tumores com superexpressão de HER2, trastuzumabe (um anticorpo monoclonal humanizado que atua no receptor HER2) deve ser adicionado à quimioterapia.[39] Demonstrou-se que essa combinação aumenta a sobrevida global em pacientes com câncer gástrico avançado.
Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.
Opções primárias
fluorouracil
ou
capecitabina
--E--
oxaliplatina
ou
cisplatina
--E--
trastuzumabe
quimioterapia
A quimioterapia melhora a qualidade de vida e sobrevida quando comparada aos melhores cuidados de suporte oferecidos a pacientes com câncer gástrico metastático.[70][71][72]
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Os esquemas de quimioterapia devem ser escolhidos de acordo com a capacidade funcional do paciente, comorbidades clínicas, perfil de toxicidade e expressão de biomarcadores tumorais.[39]
Estudos demonstraram que a fluoruracila pode ser substituída pela capecitabina, e a cisplatina, pela oxaliplatina (exceto em esquemas que incluem irinotecano).[39][85][86] A oxaliplatina é preferível à cisplatina devido à menor toxicidade.[39][85][87]
O ácido folínico é indicado com determinados esquemas baseados em fluoruracila. Dependendo da disponibilidade, os esquemas podem ser usados com ou sem ácido folínico.[39]
Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.
Opções primárias
fluorouracil
ou
capecitabina
--E--
oxaliplatina
ou
cisplatina
quimioterapia e/ou imunoterapia
A quimioterapia melhora a qualidade de vida e sobrevida quando comparada aos melhores cuidados de suporte oferecidos a pacientes com câncer gástrico metastático.[70][71][72]
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Imunoterapia associada a quimioterapia está relacionada com melhora na sobrevida, em comparação com a quimioterapia isolada, em pacientes com câncer gástrico metastático.[73][74][75][76][77][78] Os esquemas de quimioterapia devem ser escolhidos de acordo com a capacidade funcional do paciente, comorbidades clínicas, perfil de toxicidade e expressão de biomarcadores tumorais.[39]
Terapias direcionadas podem ser indicadas para pacientes com tumores com alta instabilidade de microssatélite/deficiência no reparo de erro de pareamento (IMS-A/dMMR). O pembrolizumabe e o dostarlimabe são anticorpos monoclonais anti-PD-1 que podem ser considerados para pacientes com tumores com IMS-A/dMMR.[39]
O NICE, no Reino Unido, recomenda o pembrolizumabe como opção para o tratamento de tumores com IMS-A/dMMR em adultos com câncer de estômago irressecável ou metastático que tenha evoluído durante ou após uma terapia.[89] Outras opções para tumores com IMS-A/dMMR incluem nivolumabe associado a ipilimumabe, ou uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a oxaliplatina e nivolumabe ou pembrolizumabe.
Consulte os protocolos locais da especialidade para diretrizes sobre dosagens.
Opções primárias
pembrolizumabe
ou
dostarlimabe
ou
nivolumabe
e
ipilimumabe
ou
fluorouracil
ou
capecitabina
--E--
oxaliplatina
--E--
nivolumabe
ou
pembrolizumabe
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