Abordagem
Os pacientes com câncer gástrico geralmente apresentam dor abdominal e perda de peso.[3] A endoscopia digestiva alta com biópsia demonstrando o carcinoma é necessária para a confirmação do diagnóstico. O estadiamento baseado em imagens é essencial.
Quadro clínico
Perda de peso e dor abdominal constante são os sintomas mais comuns pacientes com câncer gástrico, embora a disfagia seja comum em casos de câncer gástrico proximal ou da junção gastroesofágica.[3] Os pacientes podem se apresentar com hemorragia digestiva alta ou melena.[3]
endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia
O exame diagnóstico inicial. A EDA com biópsia possibilita a localização exata do tumor primário e a aquisição de tecido para o diagnóstico, classificação histológica e biomarcadores moleculares.[26][27] A European Society for Medical Oncology (ESMO) recomenda múltiplas biópsias (5-8) para confirmar a representação do tumor.[27] A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dos EUA recomenda múltiplas biópsias (6-8) com uso de fórceps de endoscopia de tamanho padrão para fornecer material de tamanho adequado para interpretação histológica e molecular, especialmente nos casos de lesão ulcerativa.[26]
Após confirmação do diagnóstico, os pacientes devem passar por estadiamento a fim de determinar a extensão da doença.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais recomendados incluem:[26][27]
Hemograma completo para avaliar anemia ferropriva
Testes da função renal e testes da função hepática para determinar as opções terapêuticas adequadas
Exame/rastreamento para Helicobacter pylori. O rastreamento deve ser realizado em pacientes com câncer gástrico em estádio inicial e o tratamento adequado deve ser administrado para erradicar a infecção. O exame de H pylori em familiares próximos também é recomendado.
Estadiamento do tumor
O estadiamento do tumor é essencial para assegurar que os pacientes sejam selecionados para o tratamento adequado.[27] Tomografias computadorizadas (TC) são rotineiramente recomendadas para todos os pacientes.[26] Outras modalidades devem ser consideradas com base em critérios individuais.
Tomografia computadorizada (TC)
TC do tórax, abdome e pelve com contraste oral e intravenoso é recomendada de forma rotineira para todos os pacientes para detectar linfadenopatia local ou distante e doença metastática ou ascite.[26][27]
Ultrassonografia endoscópica (USE)
A USE pode determinar a extensão proximal e distal do tumor e o estadiamento preciso do tumor e do nódulo, especialmente se houver suspeita de doença em estádio inicial ou se uma doença inicial versus uma localmente avançada precisar ser determinada.[26][27]
Laparoscopia
Deve-se considerar uma laparoscopia de estadiamento, pois é possível que doença peritoneal e metastática <5 mm não seja detectada, mesmo com TCs de alta qualidade.
A ESMO recomenda uma laparoscopia com ou sem lavado peritoneal para células malignas em todos os pacientes com câncer gástrico de estádio 1B a 3 potencialmente ressecável, para descartar doença metastática radiologicamente oculta.[27]
A NCCN recomenda laparoscopia com citologia para estádio clínico T1b ou superior para avaliar a disseminação peritoneal ao considerar terapia local, a menos que uma ressecção paliativa esteja planejada.[26]
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC
A imagem combinada de PET-CT pode melhorar o estadiamento ao detectar linfonodos envolvidos ou doença metastática. Deve ser considerada para pacientes cujas TCs mostram doença localmente avançada para descartar metástases à distância, o que os tornaria inelegíveis para terapia curativa. A NCCN observa que a imagem combinada de PET com fluordesoxiglucose (FDG)-CT oferece diversas vantagens potenciais em relação à FDG-PET ou à TC isolada.[26] No entanto, a precisão da FDG-PET pode ser baixa em alguns tipos de câncer gástrico (por exemplo, difuso e mucinoso) devido à baixa captação de FDG.[28][29]
Exame patológico e teste de biomarcadores
O tecido da biópsia deve ser examinado para confirmar o tipo de câncer histológico, o grau do câncer e a presença ou ausência de invasão.[26]
As terapias direcionadas podem ser indicadas para os pacientes com tumores de alta instabilidade de microssatélite/deficiência no reparo de erro de pareamento, pacientes com alta carga de mutação tumoral no tecido e pacientes com tumores positivos para fusão gênica de quinase relacionada a tropomiosina neurotrófica (NTRK).[26]
A coloração imuno-histoquímica, a hibridização in situ ou a reação em cadeia da polimerase direcionada devem ser consideradas primeiro para a identificação de biomarcadores, seguidas pelo sequenciamento de última geração.[26]
O teste de instabilidade de microssatélite (IMS; por reação em cadeia da polimerase ou sequenciamento de última geração), ou o teste de deficiência de reparo de erro de pareamento por coloração imuno-histoquímica deve ser realizado nos pacientes recém-diagnosticados.[26]
O teste para superexpressão de HER2 usando coloração imuno-histoquímica ou hibridização in situ fluorescente é recomendado para todos os pacientes com confirmação ou suspeita de doença metastática/avançada. O teste de PD-L1 por coloração imuno-histoquímica pode ser considerado no câncer gástrico localmente avançado, recorrente ou metastático, para determinar a elegibilidade para inibidores de PD-1.[26]
O teste para claudin 18.2 (CLDN18.2) é recomendado para pacientes com câncer gástrico localmente avançado irressecável, recorrente ou metastático, confirmado ou suspeito, e nos quais o zolbetuximabe está sendo considerado.[26]
A biópsia líquida pode ser usada para avaliar o DNA circulante do tumor por meio de um exame de sangue.[26] A biópsia líquida pode detectar mutações/alterações ou fusões no DNA eliminado pelo câncer gástrico, ajudando assim a identificar alterações que podem ser alvo dos tratamentos disponíveis.
Se houver tecido limitado disponível para exames ou se pacientes com câncer gástrico metastático ou avançado não puderem ser submetidos a uma biópsia tradicional, deve-se considerar o perfil genômico abrangente por meio de um ensaio de sequenciamento de última geração validado.[26] Os biomarcadores alvo incluem: superexpressão/amplificação de HER2, expressão de PD-L1 por coloração imuno-histoquímica, estado de IMS, deficiência de reparo de erro de pareamento, carga mutacional tumoral, CLDN18.2, fusões de genes NTRK, fusões de genes RET e mutações BRAF V600E.[26]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal