Abordagem
Os pacientes com câncer gástrico geralmente apresentam dor abdominal e perda de peso.[3] Para pacientes recém-diagnosticados, recomenda-se uma avaliação abrangente, incluindo anamnese e exame físico completos, exames laboratoriais (hemograma completo, perfil metabólico completo e rastreamento de Helicobacter pylori) e endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia.[39] O estadiamento do tumor é essencial para garantir que os pacientes sejam selecionados para o tratamento adequado e é feito principalmente por meio de tomografia computadorizada (TC). Recomenda-se laparoscopia diagnóstica com citologia peritoneal para pacientes com doença locorregional potencialmente ressecável, a fim de detectar metástases peritoneais ocultas.[39] Todos os pacientes recém-diagnosticados devem ser submetidos a testes para verificar o status de instabilidade de microssatélite (IMS) ou de reparo de erros de pareamento (MMR), a expressão de PD-L1 e, se houver suspeita de doença avançada/metastática, HER2 e CLDN18.2. O sequenciamento de nova geração pode ser considerado para a obtenção de perfis moleculares adicionais.[39]
Quadro clínico
Perda de peso e dor abdominal constante são os sintomas mais comuns pacientes com câncer gástrico, embora a disfagia seja comum em casos de câncer gástrico proximal ou da junção gastroesofágica.[3] Recomenda-se anamnese completa e exame físico minucioso.[39]
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais recomendados incluem:[39][40]
Hemograma completo para avaliar anemia ferropriva
Testes da função renal e testes da função hepática para determinar as opções terapêuticas adequadas
Exame/rastreamento de H pylori: realizar em pacientes com câncer gástrico em estádio inicial e administrar o tratamento adequado para erradicar a infecção. Consulte Gastrite. O exame de H pylori em familiares próximos também é recomendado.[11][20][37][39]
EDA com biópsia
O exame diagnóstico inicial. A EDA com biópsia possibilita a localização exata do tumor primário e a aquisição de tecido para o diagnóstico, classificação histológica e biomarcadores moleculares.[39][40] A European Society for Medical Oncology (ESMO) recomenda múltiplas biópsias (5-8) para confirmar a representação do tumor.[40] A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda múltiplas biópsias (6-8) com uso de fórceps de endoscopia de tamanho padrão para fornecer material de tamanho adequado para interpretação histológica e molecular, especialmente nos casos de lesão ulcerativa.[39]
Após confirmação do diagnóstico, os pacientes devem passar por estadiamento a fim de determinar a extensão da doença.
Exame patológico e teste de biomarcadores
O tecido da biópsia deve ser examinado para confirmar o tipo de câncer histológico, o grau do câncer e a presença ou ausência de invasão.[39]
As terapias direcionadas podem ser indicadas para os pacientes com tumores de alta instabilidade de microssatélite (IMS)/deficiência no reparo de erro de pareamento, pacientes com alta carga de mutação tumoral no tecido e pacientes com tumores positivos para fusão gênica de quinase relacionada a tropomiosina neurotrófica (NTRK).[39]
A coloração imuno-histoquímica, a hibridização in situ ou a reação em cadeia da polimerase direcionada devem ser consideradas primeiro para a identificação de biomarcadores, seguidas pelo sequenciamento de última geração.[39]
O teste de IMS (por reação em cadeia da polimerase ou sequenciamento de última geração), ou o teste de deficiência de reparo de erro de pareamento por coloração imuno-histoquímica deve ser realizado nos pacientes recém-diagnosticados.[39]
O teste para superexpressão de HER2 usando coloração imuno-histoquímica ou hibridização in situ fluorescente é recomendado para todos os pacientes com confirmação ou suspeita de doença metastática/avançada. Recomenda-se o teste de PD-L1 por coloração imuno-histoquímica para todos os pacientes recém-diagnosticados, a fim de determinar sua elegibilidade para inibidores de PD-1.[39]
O teste para claudina 18.2 (CLDN18.2) é recomendado para pacientes com câncer gástrico localmente avançado irressecável, recorrente ou metastático, confirmado ou suspeito, e nos quais o anticorpo monoclonal anti-CLDN18.2 está sendo considerado.[39]
A biópsia líquida pode ser usada para avaliar o DNA circulante do tumor por meio de um exame de sangue.[39] A biópsia líquida pode detectar mutações/alterações ou fusões no DNA eliminado pelo câncer gástrico, ajudando assim a identificar alterações que podem ser alvo dos tratamentos disponíveis.
Se houver tecido limitado disponível para exames ou se pacientes com câncer gástrico metastático ou avançado não puderem ser submetidos a uma biópsia tradicional, deve-se considerar o perfil genômico abrangente por meio de um ensaio de sequenciamento de última geração validado.[39] Os biomarcadores alvo incluem: superexpressão/amplificação de HER2, expressão de PD-L1 por coloração imuno-histoquímica, estado de IMS, deficiência de reparo de erro de pareamento, carga mutacional tumoral, CLDN18.2, fusões de genes NTRK, fusões de genes RET e mutações BRAF V600E.[39]
Estadiamento do tumor
O estadiamento do tumor é essencial para assegurar que os pacientes sejam selecionados para o tratamento adequado.[40] A TC é recomendada rotineiramente para todos os pacientes.[39] Outras modalidades devem ser consideradas com base em critérios individuais. Elas incluem ultrassonografia endoscópica (USE), ressecção endoscópica (para cânceres em estádio inicial) ou laparoscopia de estadiamento. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluordesoxiglucose (FDG)/CT pode ser realizada se houver suspeita de doença avançada ou metastática ou se houver indicação clínica, mas é menos sensível para tumores difusos ou mucinosos.[39]
Tomografia computadorizada (TC)
TC do tórax, abdome e pelve com contraste oral e intravenoso é recomendada de forma rotineira para todos os pacientes para detectar linfadenopatia local ou distante e doença metastática ou ascite.[39][40]
USE
A USE pode determinar a extensão proximal e distal do tumor e o estadiamento preciso do tumor e do linfonodo, especialmente se houver suspeita de doença em estádio inicial ou se uma doença inicial versus uma localmente avançada precisar ser determinada.[39][40]
ressecção endoscópica
Os cânceres em estádio inicial (T1a ou T1b) são melhor diagnosticados por meio de procedimentos de ressecção endoscópica, que incluem ressecção endoscópica de mucosa (REM) ou dissecção endoscópica de submucosa (DES).[39] A ressecção endoscópica pode ser usada para avaliação de pequenas lesões e nódulos focais ≤2 cm. Como é possível obter uma amostra maior para avaliação, essas técnicas fornecem mais informações sobre o grau de diferenciação, a presença de invasão linfovascular e a profundidade da infiltração, auxiliando na classificação T precisa.[39]
Laparoscopia
Deve-se considerar uma laparoscopia de estadiamento, pois é possível que doença peritoneal e metastática <5 mm não seja detectada, mesmo com TCs de alta qualidade.
A ESMO recomenda uma laparoscopia com ou sem lavado peritoneal para células malignas em todos os pacientes com câncer gástrico de estádio 1B a 3 potencialmente ressecável, para descartar doença metastática radiologicamente oculta.[40]
A NCCN recomenda laparoscopia com citologia para estádio clínico T1b ou superior para avaliar a disseminação peritoneal ao considerar terapia local, a menos que uma ressecção paliativa esteja planejada.[39]
tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/TC)
A imagem combinada de PET-CT pode melhorar o estadiamento ao detectar linfonodos envolvidos ou doença metastática. Deve ser considerada para pacientes cujas TCs mostram doença localmente avançada para descartar metástases à distância, o que os tornaria inelegíveis para terapia curativa. A NCCN observa que a imagem combinada de FDG-PET-CT oferece diversas vantagens potenciais em relação à FDG-PET ou à TC isolada.[39] No entanto, a precisão da FDG-PET pode ser baixa em alguns tipos de câncer gástrico (por exemplo, difuso e mucinoso) devido à baixa captação de FDG.[41][42]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal