Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
radiografia torácica
Exame
Deve ser solicitada em todos os pacientes com suspeita de miocardite.[64] Como investigação de primeira linha, a radiografia torácica ajuda a descartar edema pulmonar e fornece uma avaliação inicial da silhueta cardíaca e da vasculatura pulmonar.[16] No contexto de insuficiência cardíaca aguda devido à miocardite, a radiografia torácica pode revelar congestão pulmonar. A cardiomegalia pode sugerir miopericardite associada com derrame pericárdico ou miocardite crônica evoluindo para cardiomiopatia dilatada.
Resultado
frequentemente revela infiltrados pulmonares bilaterais no contexto de ICC induzida por miocardite; pode apresentar edema pulmonar ou cardiomegalia
creatina quinase (CK) sérica
Exame
Deve ser solicitada imediatamente quando for avaliado qualquer paciente com suspeita de lesão miocárdica.
Resultado
frequentemente com discreta elevação
creatina quinase-MB (CK-MB) sérica
Exame
Deve ser solicitada imediatamente quando for avaliado qualquer paciente com suspeita de lesão miocárdica.
Resultado
frequentemente com discreta elevação
troponina sérica (I ou T)
Exame
Deve ser solicitada imediatamente quando for avaliado qualquer paciente com suspeita de lesão miocárdica. Foi demonstrado que os níveis de troponina (I ou T) constituem um indicador mais confiável de dano miocárdico que creatina quinase-MB e creatina quinase, incluindo em crianças.[15][16] No entanto, é importante observar que alguns pacientes com miocardite não apresentam níveis elevados de troponina cardíaca de alta sensibilidade.[56]
Resultado
elevado
nível sérico de peptídeo natriurético do tipo B
Exame
Pode ser útil na distinção entre dispneia de etiologias cardíacas primárias e pulmonares primárias quando o exame físico e investigação inicial forem obscuros ou inespecíficos.[59] É mais usado para dar suporte à história e ao exame físico.
Resultado
elevado em resposta à distensão ventricular, como ocorre na ICC decorrente de miocardite
ecocardiograma bidimensional
Exame
Deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de miocardite.[15][16][57] Deve-se prestar atenção especial à avaliação de coágulos que podem alterar as terapias e o perfil de risco.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transtorácica em plano apical de 4 câmaras em paciente com miocardite. O ventrículo direito está dilatado com hipocinesia. Ocorre a presença de regurgitação tricúspide com redução no gradiente do Doppler de onda contínua, indicando insuficiência ventricular direitaDe: Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia em plano apical de 4 câmaras em um paciente apresentando miocardite, mostrando um ventrículo esquerdo levemente dilatado com contraste espontâneo ao ultrassom indicando grave comprometimento da função sistólica ventricular esquerdaDe: Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].
Resultado
dilatação e anomalias da contratilidade global e regional ventricular esquerda
Investigações a serem consideradas
biópsia endomiocárdica (BEM)
Exame
As recomendações sobre quais pacientes devem ser submetidos à BEM variam e as diretrizes locais devem ser consultadas.[5][58][59][60][61][66][67] Os riscos e benefícios potenciais da BEM devem sempre ser cuidadosamente avaliados, particularmente durante a apresentação aguda, pois o risco de arritmia ou de perfuração ventricular é mais alto nesse momento.
O American College of Cardiology (ACC) recomenda a BEM em adultos com suspeita de: miocardite assintomática (estágio B) no cenário de terapia com inibidores de checkpoint imunológico; miocardite sintomática (estágio C) com disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca sintomática, arritmia, eosinofilia periférica ou quando o diagnóstico é incerto e não é possível obter RNM cardíaca; e na maioria dos pacientes com miocardite avançada (estágio D).[56]
O ACC recomenda não realizar BEM em pacientes adultos de baixo risco com miocardite em estágio C (ou seja, miocardite sintomática com fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal, estabilidade hemodinâmica e elétrica e sem ou com mínimo realce tardio com gadolínio) e em pacientes adultos com miocardite em estágio B que não seja causada por terapia com inibidores de checkpoint imunológico.[56]
Uma declaração da American Heart Association (AHA) sobre cardiomiopatias dilatadas recomenda a biópsia em adultos "com suspeita clínica de miocardite aguda inexplicada que requerem suporte inotrópico ou assistência circulatória mecânica e para aqueles com bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo 2 ou acima, taquicardia ventricular sintomática ou sustentada, ou falha em responder a um tratamento clínico baseado em diretrizes dentro de 1 a 2 semanas".[58] As diretrizes de 2022 sobre insuficiência cardíaca (IC) em adultos da AHA/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America (HFSA) declaram que "a biópsia endomiocárdica pode ser vantajosa para os pacientes com insuficiência cardíaca nos quais um diagnóstico histológico, como miocardite, puder influenciar as decisões de tratamento".[59] Uma declaração conjunta da Heart Failure Association of European Society of Cardiology (ESC), HFSA e Japanese HF Society recomenda a BEM "nos pacientes com miocardite fulminante/aguda que apresentarem choque cardiogênico ou IC aguda e disfunção ventricular esquerda (VE), com ou sem arritmias ventriculares e/ou anomalias de condução malignas". Elas também recomendam considerar a BEM nos “pacientes hemodinamicamente estáveis com sintomas clínicos e critérios diagnósticos (alterações eletrocardiográficas, níveis elevados de troponina, achados de imagem) sugestivos de miocardite, na ausência de doença arterial coronariana significativa”.[61]
Em crianças, a RNM cardíaca substituiu a BEM tradicional como modalidade diagnóstica preferencial por ser não invasiva.[15] No entanto, a BEM mantém indicações específicas, particularmente na confirmação de diagnósticos como miocardite linfocítica, miocardite de hipersensibilidade e miocardite de células gigantes, em que a avaliação histopatológica informa diretamente o manejo clínico. A imuno-histoquímica aumentou consideravelmente a capacidade de avaliar a presença de células inflamatórias.[15]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Achados histológicos em um paciente com miocardite de células gigantes. A: necrose miocárdica grave e substituição fibrótica dos cardiomiócitos com tecido de granulação e fibrose está presente em uma seção da parede ventricular esquerda anterolateral; B: uma borda demarcada nítida entre o miocárdio vital e necrótico é vista, confirmada por coloração imuno-histoquímica adicional para mioglobina; C: na borda inflamatória, células consistindo de células gigantes multinucleadas proeminentes, macrófagos, linfócitos e granulócitos eosinofílicos são vistas em estreita proximidade com o miocárdio vital; D: coloração imuno-histoquímica para o complemento 4d é positiva em todos os vasos, sugestiva de ativação da cascata do complementoDe: Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].
Resultado
achados histopatológicos de infiltrados celulares miocárdicos ± necrose miocárdica
angiografia coronariana
Exame
Deve ser realizado quando os sintomas manifestos e os achados forem indistinguíveis das síndromes coronarianas agudas.
Resultado
achados normais ou insignificantes na angiografia coronariana são comuns na miocardite e descartam infarto do miocárdio (IAM)
tomografia por emissão de pósitrons com 18F-fluordesoxiglucose-tomografia computadorizada (FDG-PET-CT)
Exame
Ajuda a diagnosticar miocardite ao fornecer informações metabólicas de inflamação como aumento da captação de FDG. A FDG-PET-CT FDG é útil na miocardite crônica, onde a ressonância nuclear magnética cardíaca não possui a mesma precisão que na miocardite aguda.[71]
A FDG-PET-CT também é uma ferramenta diagnóstica valiosa para sarcoidose cardíaca e pode facilitar a diferenciação da miocardite de células gigantes.[72] Na sarcoidose cardíaca que se manifesta com miocardite, a FDG-PET-CT normalmente revela captação do traçador nos pulmões, linfonodos e tecido miocárdico. Além disso, a FDG-PET-CT pode ajudar a detectar miocardite no contexto de doenças autoimunes sistêmicas, onde o acúmulo anormal do traçador pode ser observado no miocárdio, bem como em outros órgãos afetados, como a parede da aorta em certas formas de vasculite.[67]
Resultado
detecção de inflamação
ressonância nuclear magnética (RNM) cardíaca
Exame
Pode ser realizada quando se tentar diferenciar miocardite de doença isquêmica do coração por meio de achados típicos na RNM.[16][57][62] Em alguns casos, os achados da RNM cardíaca também podem ser úteis na determinação da etiologia da miocardite.[69]
Os critérios de consenso de Lake Louise foram atualizados em 2018 para propor que a presença de achados em T2 e T1 fornece uma evidência forte de inflamação miocárdica.[70]
Em crianças, a RNM cardíaca substituiu a BEM como modalidade diagnóstica preferencial por ser não invasiva.[15] O principal objetivo da RNM cardíaca em crianças é identificar a lesão do miocárdio e diferenciar a miocardite aguda das cardiomiopatias não inflamatórias.[15]
Resultado
o realce global precoce sugere miocardite, enquanto o realce tardio com gadolínio sugere isquemia miocárdica ou cicatriz; presença de espessamento pericárdico ou inflamação concomitante
reação em cadeia da polimerase viral
teste genético
Exame
A predisposição genética é cada vez mais reconhecida como um fator de risco para miocardite.[55] O ACC recomenda aconselhamento e testes genéticos para todos os pacientes que consentirem, seguidos de rastreamento em cascata de membros da família caso seja identificada uma variante patogênica, para facilitar a detecção precoce, o acompanhamento e o manejo de parentes em risco.[56]
Resultado
pode identificar variantes patogênicas
Novos exames
BEM orientada por RNM
Exame
Ainda está em fase de desenvolvimento, precisando de validação em estudos maiores.
A BEM orientada por RNM é uma nova tecnologia promissora que parece aumentar significativamente a sensibilidade da BEM no diagnóstico de miocardite.[73]
Resultado
achados histopatológicos de infiltrados celulares miocárdicos ± necrose miocárdica
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