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adultos não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado

1ª linha – esquema de abstinência clinicamente supervisionado: buprenorfina ± naloxona

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esquema de abstinência clinicamente supervisionado: buprenorfina ± naloxona

A abstinência clinicamente supervisionada (anteriormente conhecida como desintoxicação) envolve farmacoterapia de curto prazo para controlar os sintomas, mas não é recomendada como tratamento independente devido ao alto risco de recaída e superdosagem; a terapia de manutenção contínua com apoio psicossocial é o padrão de cuidados.[67][70] A abstinência supervisionada pode ocorrer após a estabilização com terapia de manutenção ou ser usada precocemente com a transição para terapia de substituição assim que a abstinência começar. A abstinência não é necessária antes de iniciar a manutenção, exceto com naltrexona, que requer abstinência prévia.[67][70] O tratamento deve ser individualizado por meio de tomada de decisão compartilhada. Em indivíduos selecionados, estáveis e bem apoiados, que buscam abstinência, a abstinência supervisionada pode ser aceitável dentro de um plano estruturado que ofereça suporte psicossocial contínuo.[67][70]​​[97]​​ Os pacientes devem ser informados de que a tolerância pós-abstinência é reduzida, aumentando o risco de superdosagem, e devem ser orientados a retornar ao tratamento se o uso de opioides for retomado ou previsto.[70]

A buprenorfina é uma opção de primeira linha para a abstinência clinicamente supervisionada.[67][70]​​[97][100][101]​​​​ A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III. Para pacientes que atualmente são dependentes de opioides, não inicie o tratamento com buprenorfina até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides.[67] O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado.[69] Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[69]

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A dose é ajustada de acordo com os sinais e sintomas de abstinência. A dose deve ser suficiente para permitir que os pacientes interrompam o uso de opioides. Evidências sugerem que doses ≥16 mg/dia podem ser mais eficazes do que doses mais baixas. No entanto, há evidências limitadas para a eficácia de doses ≥24 mg/dia.[67] Consulte um especialista ou seus protocolos locais para obter mais orientações sobre a dosagem.

Protocolos de microdosagem usando pequenas doses sucessivas (ou seja, 2 mg) podem ser apropriados para pacientes que tomam opioides com alta lipofilicidade, como a fentanila, pois eles permitem um deslocamento lento do receptor opioide.[34]

Não existem dados suficientes sobre a duração do esquema de retirada gradual com buprenorfina com estudos variando de 36 horas a 13 dias.[103][168][169]

Quando a buprenorfina é interrompida abruptamente, a duração exata da abstinência não é conhecida e pode variar consideravelmente de um paciente para outro. Após receber doses de 8 mg/dia por 10 dias (sem redução gradual), foram relatados sintomas leves que atingem a intensidade máxima em 3 a 5 dias e que desaparecem após 10 dias.[105]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adultos não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na abstinência clinicamente supervisionada, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbações do sono).[69]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[69] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é oferecido principalmente durante a fase de manutenção; no entanto, apoio e tranquilização devem ser fornecidos durante a abstinência clinicamente supervisionada, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais complementares que possam tornar a abstinência mais eficaz. Por exemplo, tratamentos psicossociais, como manejo de contingência, podem reduzir as taxas de abandono da abstinência clinicamente supervisionada.[111] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada por um médico. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

1ª linha – esquema de abstinência clinicamente supervisionado: metadona

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esquema de abstinência clinicamente supervisionado: metadona

A abstinência clinicamente supervisionada (anteriormente conhecida como desintoxicação) envolve farmacoterapia de curto prazo para controlar os sintomas, mas não é recomendada como tratamento independente devido ao alto risco de recaída e superdosagem; a terapia de manutenção contínua com apoio psicossocial é o padrão de cuidados.[67][70] A abstinência supervisionada pode ocorrer após a estabilização com terapia de manutenção ou ser usada precocemente com a transição para terapia de substituição assim que a abstinência começar. A abstinência não é necessária antes de iniciar a manutenção, exceto com naltrexona, que requer abstinência prévia.[67][70] O tratamento deve ser individualizado por meio de tomada de decisão compartilhada. Em indivíduos selecionados, estáveis e bem apoiados, que buscam abstinência, a abstinência supervisionada pode ser aceitável dentro de um plano estruturado que ofereça suporte psicossocial contínuo.[67][70]​​[97]​​ Os pacientes devem ser informados de que a tolerância pós-abstinência é reduzida, aumentando o risco de superdosagem, e devem ser orientados a retornar ao tratamento se o uso de opioides for retomado ou previsto.[70]

A metadona é uma opção de primeira linha alternativa à buprenorfina para abstinência supervisionada.[67][70]​​​[97][100][101]​​ A metadona é um medicamento controlado de nível II.

A metadona não precipita a abstinência e pode ser iniciada sem um período prévio de abstinência, mas a indução deve ser cautelosa, começando com doses baixas e ajuste lento para evitar superdosagem acidental. É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física proveniente de histórias autorrelatadas e do risco subsequente de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a metadona tem um efeito aditivo aos opioides já presentes.[67][70]

A dose deve ser ajustada de acordo com os sintomas de abstinência. A dose inicial não deve ultrapassar 30 a 40 mg/dia no primeiro dia. O ideal é que o paciente seja observado 3 a 4 horas após a dose inicial, quando os níveis máximos são atingidos. A dose pode ser aumentada até, no máximo, 10 mg/dia caso o paciente não se sinta bem após 3 a 4 horas.

Os aumentos de dose durante a indução devem ser graduais, com exames de urina para detecção de drogas para monitorar o uso de substâncias ilícitas e avaliações regulares.

Os níveis de metadona no sangue podem ajudar a otimizar a dosagem. Níveis >1.29 micromol/L (>400 nanogramas/mL) são considerados ideais para fornecer tolerância cruzada a opioides ilícitos. A proporção entre o pico (4 horas depois da dose) e o vale (24 horas depois da última dose) é considerada importante para determinar a dosagem fracionada em metabolizadores rápidos. A proporção ideal entre o pico e o vale é 2 ou menos. Proporções maiores sugerem metabolismo rápido e exigem dosagem fracionada.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[170][171]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[68]

A metadona pode prolongar o intervalo QT e os pacientes devem ser informados sobre o risco potencial de arritmia.[67] Uma história de cardiopatia estrutural, arritmia ou síncope deve ser colhida.[67] Um ECG deve ser realizado para pacientes de alto risco.[67]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na abstinência clinicamente supervisionada, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[69]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[69] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é oferecido principalmente durante a fase de manutenção; no entanto, apoio e tranquilização devem ser fornecidos durante a abstinência clinicamente supervisionada, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais complementares que possam tornar a abstinência mais eficaz. Por exemplo, tratamentos psicossociais, como manejo de contingência, podem reduzir as taxas de abandono da abstinência clinicamente supervisionada.[111][112]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada por um médico. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

2ª linha – esquema de abstinência clinicamente supervisionado: clonidina ou lofexidina ± naltrexona

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2ª linha – 

esquema de abstinência clinicamente supervisionado: clonidina ou lofexidina ± naltrexona

A abstinência clinicamente supervisionada (anteriormente conhecida como desintoxicação) envolve farmacoterapia de curto prazo para controlar os sintomas, mas não é recomendada como tratamento independente devido ao alto risco de recaída e superdosagem; a terapia de manutenção contínua com apoio psicossocial é o padrão de cuidados.[67][70] A abstinência supervisionada pode ocorrer após a estabilização com terapia de manutenção ou ser usada precocemente com a transição para terapia de substituição assim que a abstinência começar. A abstinência não é necessária antes de iniciar a manutenção, exceto com naltrexona, que requer abstinência prévia.[67][70] O tratamento deve ser individualizado por meio de tomada de decisão compartilhada. Em indivíduos selecionados, estáveis e bem apoiados, que buscam abstinência, a abstinência supervisionada pode ser aceitável dentro de um plano estruturado que ofereça suporte psicossocial contínuo.[67][70]​​[97]​​ Os pacientes devem ser informados de que a tolerância pós-abstinência é reduzida, aumentando o risco de superdosagem, e devem ser orientados a retornar ao tratamento se o uso de opioides for retomado ou previsto.[70]

Clonidina e lofexidina são agonistas do receptor alfa-2-adrenérgico que reduzem a resposta do sistema nervoso simpático (isto é, transmissão noradrenérgica) à abstinência de opioides. Elas são consideradas agentes de segunda linha para abstinência supervisionada.[67][70]​ A clonidina geralmente não é recomendada para a abstinência clinicamente supervisionada pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido.[97]​ A lofexidina é um análogo estrutural da clonidina e geralmente está associada a menos efeitos colaterais.[69] No entanto, pode não suprimir os sintomas de abstinência tão completamente quanto a clonidina e, portanto, pode contribuir para uma pior retenção do tratamento.[69]

As doses comuns de opioides devem ser administradas um dia antes da abstinência clinicamente supervisionada, com opioides descontinuados abruptamente no dia em que a clonidina ou lofexidina é iniciada.

Os adesivos transdérmicos de clonidina também podem ser usados para a abstinência clinicamente supervisionada, mas necessitam de suplementação oral com clonidina durante os primeiros 2 dias. Eles não são muito usados.

Estudos constataram que a adição do antagonista opioide naltrexona à clonidina pode diminuir a duração da abstinência sem aumentar o desconforto.[109][110]​ Depois da abstinência concluída, os pacientes devem passar para o tratamento de manutenção com naltrexona.

Opções primárias

clonidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

lofexidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Opções secundárias

clonidina transdérmica: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

clonidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

e

naltrexona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

lofexidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

e

naltrexona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adultos não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
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terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na abstinência clinicamente supervisionada, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[69]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[69] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é oferecido principalmente durante a fase de manutenção; no entanto, apoio e tranquilização devem ser fornecidos durante a abstinência clinicamente supervisionada, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais complementares que possam tornar a abstinência mais eficaz. Por exemplo, tratamentos psicossociais, como manejo de contingência, podem reduzir as taxas de abandono da abstinência clinicamente supervisionada.[111][112]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada por um médico. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

adolescentes não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado

1ª linha – esquema de abstinência clinicamente supervisionado: buprenorfina ± naloxona

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adolescentes não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
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esquema de abstinência clinicamente supervisionado: buprenorfina ± naloxona

A abstinência clinicamente supervisionada (anteriormente conhecida como desintoxicação) envolve farmacoterapia de curto prazo para controlar os sintomas. Em adultos, não é recomendada como tratamento independente devido ao alto risco de recaída e superdosagem; a terapia de manutenção com apoio psicossocial é o padrão de cuidados.[67][70]​ Em adolescentes, princípios semelhantes podem ser aplicados, embora a base de evidências sobre a farmacoterapia em adolescentes não seja extensa.[67][144]

Essa é uma área especializada, e as decisões de tratamento devem ser orientadas por consultas com especialistas; os adolescentes com transtorno relacionado ao uso de opioides geralmente se beneficiam de serviços desenvolvidos especificamente para eles.[67]

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

A buprenorfina geralmente é preferida à metadona para indução e manutenção em adolescentes por causa de seu perfil de segurança, exceto nos casos de resposta prévia inadequada à buprenorfina.

Para pacientes que atualmente são dependentes de opioides, não inicie o tratamento com buprenorfina até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides.[67] O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado.[69] Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[69]

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A dose é ajustada de acordo com os sinais e sintomas de abstinência. A dose deve ser suficiente para permitir que os pacientes interrompam o uso de opioides. Evidências sugerem que doses ≥16 mg/dia podem ser mais eficazes do que doses mais baixas. No entanto, há evidências limitadas para a eficácia de doses ≥24 mg/dia.[67] Consulte um especialista ou seus protocolos locais para obter mais orientações sobre a dosagem.

Protocolos de microdosagem usando pequenas doses sucessivas (ou seja, 2 mg) podem ser apropriados para pacientes que tomam opioides com alta lipofilicidade, como a fentanila, pois eles permitem um deslocamento lento do receptor opioide.[34]

Não existem dados suficientes sobre a duração do esquema de retirada gradual com buprenorfina com estudos variando de 36 horas a 13 dias.[168][169]

Quando a buprenorfina é interrompida abruptamente, a duração exata da abstinência não é conhecida e pode variar consideravelmente de um paciente para outro. Após receber doses de 8 mg/dia por 10 dias (sem redução gradual), foram relatados sintomas leves que atingem a intensidade máxima em 3 a 5 dias e que desaparecem após 10 dias.[105]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adolescentes não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
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terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na abstinência clinicamente supervisionada, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[69]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[69] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é oferecido principalmente durante a fase de manutenção; no entanto, apoio e tranquilização devem ser fornecidos durante a abstinência clinicamente supervisionada, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais complementares que possam tornar a abstinência mais eficaz.[111] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada por um médico. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

2ª linha – esquema de abstinência clinicamente supervisionado: metadona

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adolescentes não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
2ª linha – 

esquema de abstinência clinicamente supervisionado: metadona

A abstinência clinicamente supervisionada envolve farmacoterapia de curto prazo para controlar os sintomas. Em adultos, não é recomendada como tratamento independente devido ao alto risco de recaída e superdosagem; a terapia de manutenção com apoio psicossocial é o padrão de cuidados.[67][70]​ Em adolescentes, princípios semelhantes podem ser aplicados, embora a base de evidências sobre a farmacoterapia em adolescentes não seja extensa.[67][144]​ Essa é uma área especializada, e as decisões de tratamento devem ser orientadas por consultas com especialistas; os adolescentes com transtorno relacionado ao uso de opioides geralmente se beneficiam de serviços desenvolvidos especificamente para eles.[67]

A metadona é um medicamento controlado de nível II.

O tratamento com metadona geralmente não é administrado como uma opção de tratamento de primeira linha em pessoas com <18 anos. Nos EUA, o tratamento com metadona em pacientes <18 anos é permitido somente se eles tiverem apresentado recaída do uso de opioides após duas tentativas documentadas de abstinência clinicamente supervisionada ou reabilitação de curto prazo.[146][147]

A metadona não precipita a abstinência e pode ser iniciada sem um período prévio de abstinência, mas a indução deve ser cautelosa, começando com doses baixas e ajuste lento para evitar superdosagem acidental. É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física proveniente de histórias autorrelatadas e do risco subsequente de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a metadona tem um efeito aditivo aos opioides já presentes.[67][70]

A dose deve ser ajustada de acordo com os sintomas de abstinência. A dose inicial não deve ultrapassar 30 a 40 mg/dia no primeiro dia. O ideal é que o paciente seja observado 3 a 4 horas após a dose inicial, quando os níveis máximos são atingidos. A dose pode ser aumentada até, no máximo, 10 mg/dia caso o paciente não se sinta bem após 3 a 4 horas.

Os aumentos de dose durante a indução devem ser graduais, com exames de urina para detecção de drogas para monitorar o uso de substâncias ilícitas e avaliações regulares.

Os níveis de metadona no sangue podem ajudar a otimizar a dosagem. Níveis >1.29 micromol/L (>400 nanogramas/mL) são considerados ideais para fornecer tolerância cruzada a opioides ilícitos. A proporção entre o pico (4 horas depois da dose) e o vale (24 horas depois da última dose) é considerada importante para determinar a dosagem fracionada em metabolizadores rápidos. A proporção ideal entre o pico e o vale é 2 ou menos. Proporções maiores sugerem metabolismo rápido e exigem dosagem fracionada.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[170][171]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[68]

A metadona pode prolongar o intervalo QT e os pacientes devem ser informados sobre o risco potencial de arritmia.[67] Uma história de cardiopatia estrutural, arritmia ou síncope deve ser colhida.[67] Um ECG deve ser realizado para os pacientes de alto risco.[67]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

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adolescentes não gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
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terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na abstinência clinicamente supervisionada, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[69]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[69] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é oferecido principalmente durante a fase de manutenção; no entanto, apoio e tranquilização devem ser fornecidos durante a abstinência clinicamente supervisionada, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais complementares que possam tornar a abstinência mais eficaz.[111] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada por um médico. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado

1ª linha – esquema de abstinência clinicamente supervisionado: metadona

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gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
1ª linha – 

esquema de abstinência clinicamente supervisionado: metadona

A metadona é um medicamento controlado de nível II.

A abstinência clinicamente supervisionada (anteriormente conhecida como desintoxicação) geralmente não é recomendada durante a gravidez devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[82][149][150]​​​​ ​ Entretanto, se for absolutamente necessária, a abstinência clinicamente supervisionada deve ser realizada em um cenário hospitalar. Ela envolve farmacoterapia de curto prazo para controlar os sintomas, mas não é recomendada como tratamento independente devido ao alto risco de recidiva e superdosagem; a terapia de manutenção com apoio psicossocial é o padrão de assistência.[67][70]

A metadona é uma opção de primeira linha para a abstinência.​[151][172][173]​​

A metadona não precipita a abstinência e pode ser iniciada sem um período prévio de abstinência, mas a indução deve ser cautelosa, começando com doses baixas e ajuste lento para evitar superdosagem acidental. É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física proveniente de histórias autorrelatadas e do risco subsequente de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a metadona tem um efeito aditivo aos opioides já presentes.[67][70]

A dose deve ser ajustada de acordo com os sintomas de abstinência. A dose inicial não deve ultrapassar 30 a 40 mg/dia no primeiro dia. O ideal é que o paciente seja observado 3 a 4 horas após a dose inicial, quando os níveis máximos são atingidos. A dose pode ser aumentada até, no máximo, 10 mg/dia caso o paciente não se sinta bem após 3 a 4 horas.

Os aumentos de dose durante a indução devem ser graduais, com exames de urina para detecção de drogas para monitorar o uso de substâncias ilícitas e avaliações regulares.

Os níveis de metadona no sangue podem ajudar a otimizar a dosagem. Níveis >1.29 micromol/L (>400 nanogramas/mL) são considerados ideais para fornecer tolerância cruzada a opioides ilícitos. A proporção entre o pico (4 horas depois da dose) e o vale (24 horas depois da última dose) é considerada importante para determinar a dosagem fracionada em metabolizadores rápidos. A proporção ideal entre o pico e o vale é 2 ou menos. Proporções maiores sugerem metabolismo rápido e exigem dosagem fracionada.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[170][171]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[68]

A metadona pode prolongar o intervalo QT e os pacientes devem ser informados sobre o risco potencial de arritmia.[67] Uma história de cardiopatia estrutural, arritmia ou síncope deve ser colhida.[67] Um ECG deve ser realizado para os pacientes de alto risco.[67]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para o alívio sintomático. Os tratamentos são geralmente os mesmos para mulheres não gestantes; no entanto, certos medicamentos devem ser evitados ou usados apenas quando os benefícios superam os riscos. Consulte um especialista para obter mais orientações sobre a seleção de terapias de suporte adequadas em gestantes.

É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada por um médico. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

1ª linha – esquema de abstinência clinicamente supervisionado: buprenorfina ± naloxona

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1ª linha – 

esquema de abstinência clinicamente supervisionado: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A monoterapia com buprenorfina foi previamente recomendada para gestantes para evitar qualquer exposição pré-natal potencial à naloxona.[82] No entanto, estudos avaliando buprenorfina em combinação com naloxona não encontraram efeitos adversos em gestantes.[82]

Em geral, a abstinência clinicamente supervisionada não é recomendada durante a gravidez devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[82][149]​​​​ ​ Entretanto, se for absolutamente necessária, a abstinência clinicamente supervisionada deve ser realizada em um cenário hospitalar. Ela envolve farmacoterapia de curto prazo para controlar os sintomas, mas não é recomendada como tratamento independente devido ao alto risco de recidiva e superdosagem; a terapia de manutenção com apoio psicossocial é o padrão de assistência.[67][70]

A buprenorfina é uma alternativa de primeira linha para a metadona.[82]​​​[151]

Para pacientes que atualmente são dependentes de opioides, não inicie o tratamento com buprenorfina até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides.[67] O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado.[69] Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[69]

Diversas séries de casos pequenos examinaram concentrações de buprenorfina materna em leite humano. As quantidades de buprenorfina no leite humano são pequenas e provavelmente não apresentam efeitos negativos de curto prazo no desenvolvimento do neonato.[158]

A dose é ajustada de acordo com os sinais e sintomas de abstinência. A dose deve ser suficiente para permitir que os pacientes interrompam o uso de opioides. Evidências sugerem que doses ≥16 mg/dia podem ser mais eficazes do que doses mais baixas. No entanto, há evidências limitadas para a eficácia de doses ≥24 mg/dia.[67] Consulte um especialista ou seus protocolos locais para obter mais orientações sobre a dosagem.

Protocolos de microdosagem usando pequenas doses sucessivas (ou seja, 2 mg) podem ser apropriados para pacientes que tomam opioides com alta lipofilicidade, como a fentanila, pois eles permitem um deslocamento lento do receptor opioide.[34]

Não existem dados suficientes sobre a duração do esquema de retirada gradual com buprenorfina com estudos variando de 36 horas a 13 dias.[168][169]

Quando a buprenorfina é interrompida abruptamente, a duração exata da abstinência não é conhecida e pode variar consideravelmente de um paciente para outro. Após receber doses de 8 mg/dia por 10 dias (sem redução gradual), foram relatados sintomas leves que atingem a intensidade máxima em 3 a 5 dias e que desaparecem após 10 dias.[105]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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gestantes em programa de abstinência hospitalar/ambulatorial clinicamente supervisionado
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para o alívio sintomático. Os tratamentos são geralmente os mesmos para mulheres não gestantes; no entanto, certos medicamentos devem ser evitados ou usados apenas quando os benefícios superam os riscos. Consulte um especialista para obter mais orientações sobre a seleção de terapias de suporte adequadas em gestantes.

É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada por um médico. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

adultos não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce

1ª linha – terapia de manutenção: metadona

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adultos não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
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terapia de manutenção: metadona

Preferencial se a buprenorfina e a metadona forem igualmente adequadas e para pacientes com dependência de opioides em doses muito altas.[90][116]​​[118] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Tem a maior e mais antiga base de evidências de todas as abordagens de tratamento para o transtorno relacionado ao uso de opioides.[70]

Um medicamento controlado de nível II.

A metadona não precipita a abstinência e pode ser iniciada sem um período prévio de abstinência, mas a indução deve ser cautelosa, começando com doses baixas e ajuste lento. É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física proveniente de histórias autorrelatadas e do risco subsequente de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a metadona tem um efeito aditivo aos opioides já presentes.[67][70]​ Assim que uma dose estável é alcançada após a indução, com base na abstinência da fissura e na eliminação da abstinência, a fase de manutenção começa. Normalmente, durante a manutenção é solicitado que os pacientes compareçam diariamente ao programa de tratamento para a administração da dose e aconselhamento sobre a metadona.[70][122]

Doses mais altas de metadona (>60 mg/dia) são superiores a doses mais baixas para manutenção.[106] Uma dose de 60 a 100 mg/dia é o recomendada para tratamento. Doses mais altas podem ser consideradas para indivíduos com uso contínuo de substâncias ilícitas, mas os dados são limitados e a razão de risco/benefício deve ser considerada com cuidado.[174]

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[170][171]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[68] O uso concomitante de benzodiazepínicos ou álcool é comum em pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides e aumenta o risco de depressão respiratória. No entanto, o tratamento com agonistas opioides não deve ser suspenso apenas devido ao uso de benzodiazepínicos, dado o alto risco associado ao transtorno relacionado ao uso de opioides não tratado. Recomenda-se o cuidado coordenado entre prescritores (com consentimento do paciente). Os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de depressão respiratória e superdosagem ao combinar metadona com álcool, benzodiazepínicos ou outros depressores do sistema nervoso central. Avalie a necessidade de abstinência clinicamente supervisionada ou redução gradual de álcool ou benzodiazepínicos.[70][123]​​

O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adultos não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[136]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[68][70]​​[139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window​

Embora a metadona tenha se mostrado efetiva no controle da fissura inicial, os pacientes continuam correndo o risco de fissura induzida por estímulos associados ao uso de opioides.[175]

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[176][177]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas e reduz o risco de HIV.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor do que o aconselhamento uma vez por semana para pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tratadas com manutenção com buprenorfina.[178]

1ª linha – terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

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adultos não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
1ª linha – 

terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

Agente de primeira linha para terapêutica de manutenção com perfil de efeito adverso relativamente seguro e propriedades de agonista parcial, exceto em pacientes com dependência de opioides em doses muito altas.[67][70]​​[101][116][119]​​[124]​

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

Para pacientes que atualmente são dependentes de opioides, não inicie o tratamento com buprenorfina até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides.[67] O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado.[69] Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[69]

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona. A frequência da dosagem depende da formulação utilizada e de fatores específicos do paciente.

Para pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides moderado a grave que precisam de tratamento rápido, a buprenorfina pode ser administrada por injeção subcutânea. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou uma injeção semanal e mensal de buprenorfina de liberação prolongada para o transtorno relacionado ao uso de opioides moderado a grave, a fim de eliminar a necessidade de administração diária. A formulação semanal é adequada para pacientes que estão iniciando o tratamento com uma dose única de buprenorfina transmucosa (isto é, sublingual ou bucal) ou que já estão recebendo buprenorfina, enquanto a versão mensal é para pacientes que já estão estabilizados com buprenorfina.

O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.[67][70]​

Pode ser usado para desintoxicar pacientes em manutenção com metadona, para a transição para manutenção com buprenorfina ou para uma fase livre de medicamentos. Pacientes que tomam doses mais baixas de metadona (por exemplo, 30-40 mg/dia ou menos) geralmente toleram a transição para buprenorfina com desconforto relativamente mínimo, enquanto pacientes que tomam doses mais altas de metadona podem sentir desconforto significativo na transição entre os medicamentos.[67] Portanto, recomenda-se um esquema de retirada gradual cuidadoso para a metadona antes de iniciar o tratamento com buprenorfina.[70] Não inicie o tratamento com buprenorfina até que o paciente manifeste sinais de abstinência de opioides.[70]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adultos não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[136]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados ao programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[68][70]​​​[139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window​

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[176][177]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas e reduz o risco de HIV.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor do que o aconselhamento uma vez por semana para pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tratadas com manutenção com buprenorfina.[178]

2ª linha – terapêutica de manutenção: naltrexona

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adultos não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
2ª linha – 

terapêutica de manutenção: naltrexona

Antes de iniciar qualquer formulação de naltrexona, os pacientes devem ficar abstinentes de opioides por um período de tempo adequado; isso geralmente é alcançado por meio de abstinência clinicamente supervisionada prévia.[70]​ Um teste de desafio com naloxona pode ser considerado antes do início da terapia de manutenção com naltrexona para verificar a abstinência de opioides, se houver incerteza clínica.[67][70]​ O paciente pode então passar da terapia de abstinência supervisionada para a terapia de manutenção com naltrexona. A manutenção com naltrexona pode ser uma opção valiosa para aqueles que desejam descontinuar o uso de opioides, mas estão motivados a continuar a farmacoterapia.[70] Também é um tratamento para o transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e, portanto, pode ser útil quando essa é uma condição concomitante.[70] Consulte Transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas.

Uma formulação parenteral de naltrexona de liberação prolongada está disponível e é considerada uma opção de tratamento útil por causa da ausência do risco de dependência física. Os pacientes devem estar dispostos a receber injeções intramusculares mensais.[70]

Uma revisão Cochrane concluiu que a naltrexona parenteral mostra efeitos mistos e incertos em relação aos desfechos da dependência de opioides, com possíveis benefícios em relação à naltrexona oral e ao tratamento usual, mas pode aumentar os eventos adversos em comparação com os agonistas opioides; ainda existem lacunas significativas nas evidências.[125] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Outros estudos sugerem que, quando iniciada, a naltrexona de liberação prolongada é tão segura e efetiva quanto a buprenorfina associada a naloxona oral.[126][127]

Em um ensaio clínico randomizado e controlado, adultos dependentes de opioides que concluíram a abstinência clinicamente supervisionada e que estavam buscando tratamento voluntariamente e receberam essa formulação tiveram mais dias sem opioides em comparação com aqueles que receberam placebo, e descobriu-se que ela foi geralmente bem tolerada.[91][179]​ 

A formulação de liberação prolongada pode ser usada com segurança em pacientes com infecções crônicas leves a moderadas pelo vírus da hepatite C e/ou HIV e é administrada uma vez ao mês.[130]

A preferência do paciente por naltrexona oral é baixa por causa da falta de efeitos agonistas. Isso leva à redução da adesão ao tratamento e baixas taxas de retenção, o que limita seu uso no ambiente clínico. Consequentemente, seu uso é pouco frequente, e a orientação de especialistas recomenda não usar naltrexona oral, exceto em certas circunstâncias limitadas (por exemplo, para aqueles que não têm permissão para receber tratamento com agonistas opioides).[70]​ Uma revisão Cochrane não encontrou nenhum benefício da naltrexona por via oral sobre o placebo e ausência de tratamento na retenção, no uso indevido de opioides ou nos efeitos colaterais.[135]

O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

Opções primárias

naltrexona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adultos não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[136]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[68][70]​​[139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window​

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[176][177]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas e reduz o risco de HIV.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor do que o aconselhamento uma vez por semana para pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tratadas com manutenção com buprenorfina.[178]

adolescentes não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce

1ª linha – terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

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adolescentes não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
1ª linha – 

terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

A buprenorfina geralmente é preferencial à metadona para a manutenção em adolescentes por causa de seu perfil de segurança, exceto nos casos de resposta prévia inadequada à buprenorfina.

Para pacientes que atualmente são dependentes de opioides, não inicie o tratamento com buprenorfina até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides.[67] O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado.[69] Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[69]

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona. A frequência da dosagem depende da formulação utilizada e de fatores específicos do paciente.

O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.[67][70]

Pode ser usado para desintoxicar pacientes em manutenção com metadona, para a transição para manutenção com buprenorfina ou para uma fase livre de medicamentos. Pacientes que tomam doses mais baixas de metadona (por exemplo, 30-40 mg/dia ou menos) geralmente toleram a transição para buprenorfina com desconforto relativamente mínimo, enquanto pacientes que tomam doses mais altas de metadona podem sentir desconforto significativo na transição entre os medicamentos.[67]​ Portanto, recomenda-se um esquema de retirada gradual cuidadoso para a metadona antes de iniciar o tratamento com buprenorfina.[70] Não inicie o tratamento com buprenorfina até que o paciente manifeste sinais de abstinência de opioides.[70]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adolescentes não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
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terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os adolescentes precisam de apoio com acomodação segura, educação, relacionamentos familiares, mitigação de fatores de risco para autolesão e tratamento de outras dependências comórbidas. É necessário tratamento individual e em grupo ou familiar.

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[136]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados ao programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[68][70]​​[139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window​

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[176][177]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor do que o aconselhamento uma vez por semana para pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tratadas com manutenção com buprenorfina.[178]

2ª linha – terapia de manutenção: metadona

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adolescentes não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
2ª linha – 

terapia de manutenção: metadona

Um medicamento controlado de nível II.

O tratamento com metadona geralmente não é administrado como uma opção de tratamento de primeira linha em pessoas com <18 anos. Nos EUA, o tratamento com metadona em pacientes <18 anos é permitido somente se eles tiverem apresentado recaída do uso de opioides após duas tentativas documentadas de abstinência clinicamente supervisionada ou reabilitação de curto prazo.[146][147]

A metadona não precipita a abstinência e pode ser iniciada sem um período prévio de abstinência, mas a indução deve ser cautelosa, começando com doses baixas e ajuste lento. É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física proveniente de histórias autorrelatadas e do risco subsequente de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a metadona tem um efeito aditivo aos opioides já presentes.[67][70]

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[170][171]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[68] O uso concomitante de benzodiazepínicos ou bebidas alcoólicas é comum em pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides e aumenta o risco de depressão respiratória. No entanto, o tratamento com agonistas opioides não deve ser suspenso apenas devido ao uso de benzodiazepínicos, dado o alto risco associado ao transtorno relacionado ao uso de opioides não tratado. Recomenda-se o cuidado coordenado entre prescritores (com consentimento do paciente). Os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de depressão respiratória e superdosagem ao combinar metadona com bebidas alcoólicas, benzodiazepínicos ou outros depressores do sistema nervoso central. Avalie a necessidade de abstinência clinicamente supervisionada ou redução gradual de álcool ou benzodiazepínicos.[70][123]

O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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adolescentes não gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os adolescentes precisam de apoio com acomodação segura, educação, relacionamentos familiares, mitigação de fatores de risco para autolesão e tratamento de outras dependências comórbidas. É necessário tratamento individual e em grupo ou familiar.

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[136]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados ao programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[68][70]​​[139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window​

Embora a metadona tenha se mostrado efetiva no controle da fissura inicial, os pacientes continuam correndo o risco de fissura induzida por estímulos associados ao uso de opioides.[175]

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[176][177]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor do que o aconselhamento uma vez por semana para pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tratadas com manutenção com buprenorfina.[178]

gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce

1ª linha – terapia de manutenção: metadona

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terapia de manutenção: metadona

Um medicamento controlado de nível II.

Em geral, a abstinência clinicamente supervisionada não é recomendada durante a gravidez devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[82][149]​ Entretanto, se for absolutamente necessária, a abstinência clinicamente supervisionada deve ser realizada em ambiente hospitalar.

A metadona é uma opção de primeira linha para manutenção na gravidez.[151][172][173]​​ Há evidências limitadas que sugerem que a metadona pode estar associada a uma taxa maior de malformação congênita em comparação à buprenorfina.[152][153]​ No entanto, seu uso pode ser considerado durante a gravidez.[70]

A metadona não precipita a abstinência e pode ser iniciada sem um período prévio de abstinência, mas a indução deve ser cautelosa, começando com doses baixas e ajuste lento. É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física proveniente de histórias autorrelatadas e do risco subsequente de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a metadona tem um efeito aditivo aos opioides já presentes.[67][70]

Assim que uma dose estável é atingida após a indução, com base na supressão da fissura e na eliminação da abstinência, a fase de manutenção começa. Normalmente, durante a manutenção é solicitado que os pacientes compareçam diariamente ao programa de tratamento para a administração da dose e aconselhamento sobre a metadona.[70][122]

Doses mais altas de metadona (>60 mg/dia) são superiores a doses mais baixas para manutenção.[106] Uma dose de 60 a 100 mg/dia é o recomendada para tratamento. Doses mais altas podem ser consideradas para indivíduos com uso contínuo de substâncias ilícitas, mas os dados são limitados e a razão de risco/benefício deve ser considerada com cuidado.[174] A metadona pode causar síndrome de abstinência neonatal.

As mulheres tratadas com uma dose estável de metadona antes da gestação podem precisar de ajustes na dose, sobretudo no terceiro trimestre, embora isso não seja necessário para todas as mulheres e deva ser determinado de maneira individual. O metabolismo pode ficar acelerado durante a gestação, principalmente no terceiro trimestre, e, nesse caso, a dose fracionada (em vez de diária) pode ser melhor para controlar os sintomas de abstinência (e pode estar associada à redução do risco da síndrome de abstinência neonatal).[82]

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[170][171]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[68] O uso concomitante de benzodiazepínicos ou álcool é comum em pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides e aumenta o risco de depressão respiratória. No entanto, o tratamento com agonistas opioides não deve ser suspenso apenas devido ao uso de benzodiazepínicos, dado o alto risco associado ao transtorno relacionado ao uso de opioides não tratado. Recomenda-se o cuidado coordenado entre prescritores (com consentimento do paciente). Os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de depressão respiratória e superdosagem ao combinar metadona com álcool, benzodiazepínicos ou outros depressores do sistema nervoso central. Avalie a necessidade de abstinência clinicamente supervisionada ou redução gradual de álcool ou benzodiazepínicos.[70][123]

O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

Em geral, o aleitamento materno deve ser estimulado em mulheres que recebem tratamento estável com opioides agonistas, que não fazem uso de substâncias ilícitas e que não apresentam nenhuma outra contraindicação (por exemplo, HIV).[82]​​​ As mulheres devem ser aconselhadas a suspender o aleitamento materno caso apresentem uma recidiva do transtorno relacionado ao uso de opioides.

Os bebês nascidos de mães que usaram opioides durante a gestação (inclusive metadona) devem ser monitorados após o nascimento por um pediatra para avaliar se apresentam síndrome de abstinência neonatal, que pode ser desenvolvida pelos neonatos logo após o nascimento.[82]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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gestantes após abstinência clinicamente supervisionada ou elegíveis para terapia de manutenção inicial ou precoce
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[136]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

As pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais voltados para dar suporte a mães, bebês, pais e/ou famílias. As terapias incluem entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[68][70]​​[139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window​

Embora a metadona tenha se mostrado efetiva no controle da fissura inicial, os pacientes continuam correndo o risco de fissura induzida por estímulos associados ao uso de opioides.[175]

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[176][177]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor do que o aconselhamento uma vez por semana para pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tratadas com manutenção com buprenorfina.[178]

1ª linha – terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

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terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III. Em geral, a abstinência clinicamente supervisionada não é recomendada durante a gravidez devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[82][149][150]​​​​ Entretanto, se for absolutamente necessária, a abstinência clinicamente supervisionada deve ser realizada em um cenário hospitalar.

A buprenorfina (com ou sem naloxona) é uma opção alternativa de primeira linha para manutenção na gravidez.[82]​​​[151]

Para pacientes que atualmente são dependentes de opioides, não inicie o tratamento com buprenorfina até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides.[67]​ O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado.[69] Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[69]

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A monoterapia com buprenorfina foi previamente recomendada para gestantes para evitar qualquer exposição pré-natal potencial à naloxona.[82] No entanto, estudos avaliando buprenorfina em combinação com naloxona não encontraram efeitos adversos em gestantes.[82]

Diversas séries de casos pequenos examinaram concentrações de buprenorfina materna em leite humano. As quantidades de buprenorfina no leite humano são pequenas e provavelmente não apresentam efeitos negativos de curto prazo no desenvolvimento do neonato.[158]

A frequência da dosagem depende da formulação utilizada e de fatores específicos do paciente.

O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.[67][70]

As gestantes que recebem tratamento com metadona não devem mudar para buprenorfina devido a um risco considerável de abstinência.[82]

O aleitamento materno deve ser estimulado em mulheres que recebem tratamento estável com opioides agonistas, que não fazem uso de drogas ilícitas e que não apresentam nenhuma outra contraindicação (por exemplo, HIV).[82]​​​ As mulheres devem ser aconselhadas a suspender o aleitamento materno caso apresentem uma recidiva do transtorno relacionado ao uso de opioides.

Os bebês nascidos de mães que usaram opioides durante a gestação (inclusive buprenorfina) devem ser monitorados após o nascimento por um pediatra para avaliar se apresentam síndrome de abstinência neonatal, que pode ser desenvolvida pelos neonatos logo após o nascimento.[82]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

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Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[136]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados ao programa de manutenção.

As pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais voltados para dar suporte a mães, bebês, pais e/ou famílias. As terapias incluem entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[68][70]​​[139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window​

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[176][177]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor do que o aconselhamento uma vez por semana para pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tratadas com manutenção com buprenorfina.[178]

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