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GeneesmiddelenverslavingPublicada por: Domus Medica | SSMGÚltima publicação: 2011Assuétude aux médicamentsPublicada por: Domus Medica | SSMGÚltima publicação: 2011O diagnóstico do transtorno relacionado ao uso de opioides é clínico e, portanto, uma história completa e um exame psiquiátrico e físico são essenciais para fazer um diagnóstico e estabelecer a gravidade do transtorno relacionado ao uso de opioides. Exames laboratoriais apropriados podem confirmar o uso de substâncias e podem ser necessários para confirmar ou avaliar complicações associadas. A prioridade clínica imediata é identificar e encaminhar adequadamente qualquer problema clínico ou psiquiátrico urgente, incluindo superdosagem.[67] Consulte Superdosagem de opioides.
Caso contrário, após estabelecer um diagnóstico de transtorno relacionado ao uso de opioides, é importante verificar se há outros transtornos comórbidos relacionados ao uso de substâncias (maconha, benzodiazepínicos e cocaína são as mais comuns em pessoas que fazem uso indevido de opioides), bem como quaisquer doenças clínicas ou psiquiátricas comórbidas, como transtorno bipolar, TDAH, depressão maior, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade.[31][33] A confirmação clínica desses diagnósticos deve ser feita por um psiquiatra na ausência de rastreamento positivo para abuso de substâncias por meio de análise toxicológica. Realize a coleta de uma história social para avaliar questões sociais que podem necessitar de contribuição profissional; por exemplo, situação de vida, profissional e risco de danos (por exemplo, abuso físico, emocional ou sexual por um membro da família ou parceiro íntimo).[68]
História
Realize o diagnóstico de transtorno relacionado ao uso de opioides de acordo com os critérios de diagnóstico relevantes; por exemplo, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, texto revisado (DSM-5-TR) ou Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, 11ª revisão [CID-11]).[1][2] Consulte Critérios.
Quadro clínico
Os pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides podem apresentar constipação crônica, perda de peso ou sintomas de tolerância ou abstinência. A tolerância pode se manifestar como redução aos efeitos agradáveis dos opioides ou efeitos adversos como náusea e sedação. Eles podem ser observados após apenas 2 a 3 dias de uso contínuo de opioides, e o indivíduo talvez queira aumentar o consumo do medicamento para obter efeitos reforçadores semelhantes do medicamento.
Os sintomas de abstinência podem ocorrer no mesmo dia ou até 72 horas depois da última dose de opioide, dependendo da meia-vida da substância em questão. Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[69] As manifestações iniciais incluem espirros, bocejo e sono agitado. As manifestações mais graves incluem náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, dorsalgia, espasmo muscular, rubores quentes e frios e insônia. A duração dos sintomas de abstinência também está correlacionada com a meia-vida do opioide, com a abstinência da heroína durando 4 a 5 dias, em comparação com 7 a 14 dias, ou às vezes mais, para a metadona.[69]
Exame físico
Um exame físico completo é recomendado como parte do processo de avaliação inicial, idealmente antes de iniciar a farmacoterapia ou logo depois.[67][70]
Procure por sinais específicos de uso de opioides. Os sinais dependerão de o paciente ter intoxicação aguda, ter um problema mais crônico, ter uma superdosagem ou estar no estado de abstinência.
Intoxicação por opioides: sonolência, estupor, alterações de humor (por exemplo, euforia seguida por apatia e disforia), retardo psicomotor, cognição comprometida, depressão respiratória, fala indistinta e comprometimento da memória e da atenção.[2] A miose pode estar ausente se a intoxicação for devida a opioides sintéticos, como a fentanila.[2] Na intoxicação grave, pode ocorrer coma.[2]
Transtorno relacionado ao uso de opioides: miose, sedação ou evidência de picadas de agulha, cicatrizes ou necrose da pele no local da injeção.
Superdosagem de opioides: inconsciência, pupilas contraídas, apneia (<10 respirações por minuto) ou frequência de pulso muito lenta (<40 batimentos por minuto).
Abstinência de opioides: humor depressivo ou disfórico, fissura por um opioide, ansiedade, náuseas ou vômitos, cólicas abdominais, dores musculares, bocejos, transpiração, ondas de calor e frio, hipersonia (tipicamente na fase inicial) ou insônia, diarreia, piloereção e pupilas dilatadas.[2] O uso de uma medida estruturada, por exemplo, a escala clínica de abstinência de opiáceos (COWS), pode ajudar a padronizar a documentação de sinais e sintomas.[70] [ Escala Clínica de Abstinência de Opioides (COWS) para adultos e adolescentes Opens in new window ] Os neonatos de mães dependentes de opioides geralmente apresentam convulsões durante o período de abstinência.
Escala de Gravidade da Dependência
A Escala de Gravidade de Dependência (ASI) é uma entrevista estruturada muito conhecida desenvolvida para avaliar a gravidade do problema do paciente em sete áreas de funcionamento: estado clínico, status profissional/de apoio, uso de drogas, uso de bebidas alcoólicas, status legal, relações familiares/sociais e estado psiquiátrico. Addiction Severity Index Opens in new window
Pontuações compostas que variam de 0 (gravidade mínima) a 1 (gravidade máxima) são fornecidas em cada área para refletir a gravidade do problema nos últimos 30 dias. Eles se baseiam em subconjuntos de itens que foram consistentemente associados ao desfecho do tratamento. Uma pontuação maior na ASI indica uma necessidade maior de tratamento.
A ASI é o instrumento clínico mais usado nos programas de tratamento de dependência nos EUA, sendo usada para planejamento do tratamento e acompanhamento.[71] Uma versão breve da ASI (ASI-Lite) e uma versão computadorizada também estão disponíveis.
Testes de substâncias na urina e na saliva
Um exame de urina ou saliva para detecção de substâncias deve ser solicitado inicialmente se houver suspeita clínica de uso de substâncias, como adjuvante à entrevista de rastreamento.[70] É necessário um contexto claro e o consentimento esclarecido do paciente.[34] Testar outras substâncias, como cocaína, benzodiazepínicos e metanfetamina, além de testar opioides, é clinicamente importante porque essas e outras substâncias, especialmente benzodiazepínicos, podem complicar o tratamento do transtorno relacionado ao uso de opioides. Além disso, transtornos concomitantes relacionados ao uso de substâncias exigirão planos de tratamento separados.[70]
O Drug Screen 9 (DS-9) é um dos imunoensaios mais comuns e verifica a presença na amostra de urina de opioides (oxicodona, hidrocodona, hidromorfona, morfina e codeína somente), cocaína, maconha, benzodiazepínicos, fenciclidina, anfetaminas e barbitúricos. O exame terá resultado "positivo" para opioides em pessoas que fazem o uso indevido de opioides; no entanto, ele não identificará especificamente qual opioide foi ingerido.
Os exames no local de atendimento podem ser apropriados em algumas circunstâncias (por exemplo, na unidade básica de saúde) como exame de rastreamento inicial. Eles são realizados em uma amostra de urina ou saliva coletada em um ambiente como o consultório de um médico. Os exames no local de atendimento usam tecnologias de imunoensaio bem estabelecidas para detecção de substâncias. A principal vantagem dos exames no local de atendimento sobre os exames laboratoriais de rastreamento, como o DS-9, é que os resultados ficam disponíveis em aproximadamente 10 minutos. Esse retorno rápido permite que os profissionais discutam os resultados com o paciente durante a visita ao consultório e tomem decisões clínicas e ajam adequadamente naquele dia. Os exames no local de atendimento também são baratos e relativamente fáceis de usar com treinamento mínimo. Apesar desses benefícios, os exames laboratoriais são mais precisos em geral e fornecem estimativas quantitativas de substâncias e de seus metabólitos.[72]
Um exame positivo deve ser seguido por um exame de urina confirmatório devido a limitações de sensibilidade aos opioides (os imunoensaios de rotina geralmente não detectam opioides sintéticos ou semissintéticos [por exemplo, fentanila, metadona, meperidina, tramadol]). Certos medicamentos (por exemplo, antibióticos) também podem interferir no exame de rastreamento e produzir resultados falso-positivos. O exame de urina confirmatório para opioides por cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massa é o exame mais específico e sensível para identificar opioides.[72] Esse exame identificará o opioide específico na urina.
Os tempos de detecção para opioides na urina são de 48 a 72 horas para a maioria dos opioides, com exceção da metadona, que pode ser detectada até 7 dias depois do uso.[73][74] Um exame positivo confirmatório para opioides deve levar a uma avaliação abrangente do transtorno relacionado ao uso de opioides caso não haja nenhuma prescrição válida de opioides.
Substâncias de uso indevido, incluindo opioides, também podem ser detectadas em outros fluidos corporais, como suor, e no cabelo. Apesar disso, os exames de substâncias na urina e na saliva continuam sendo os exames mais validados e clinicamente aceitáveis até o momento.
Outros exames laboratoriais
Outros exames que devem ser solicitados inicialmente incluem eletrólitos séricos, hemograma completo, ureia/creatinina e testes da função hepática (TFHs). Devido ao risco de desnutrição associada, é útil avaliar a função hematológica e os eletrólitos. Os TFHs e da função renal são importantes para avaliar se são necessários ajustes de dosagem para os tratamentos medicamentosos. A American Society of Addiction Medicine recomenda exames para tuberculose, hepatite e HIV em todos os pacientes.[67]
Investigações para outras infecções sexualmente transmissíveis devem ser consideradas; por exemplo, reagina plasmática rápida para sífilis.[67] Todas as mulheres com potencial para engravidar devem realizar um teste de gravidez.[67] As hemoculturas são indicadas quando existem sinais ou sintomas sugestivos de septicemia (por exemplo, febre alta, estado mental alterado e mudança nos sinais vitais) ou endocardite infecciosa (por exemplo, febre com sopro cardíaco).
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