Transtorno relacionado ao uso de opioides

O diagnóstico de transtorno relacionado ao uso de opioides é clínico e, portanto, uma história completa e exames médicos e psiquiátricos, além dos exames laboratoriais apropriados, são fundamentais para se fazer um diagnóstico. Após se estabelecer um diagnóstico de transtorno relacionado ao uso de opioides, é importante determinar se há transtornos relacionados ao uso de outras substâncias ou problemas clínicos e psiquiátricos comórbidos. Uma história social também deve ser colhida para avaliar a situação de vida, a situação profissional e o risco de dano (por exemplo, abuso físico, emocional ou sexual por um membro da família ou parceiro íntimo).[40]Mitchell C, Dolan N, Dürsteler KM. Management of dependent use of illicit opioids. BMJ. 2020 Mar 9;368:m710. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32152035?tool=bestpractice.com

História

O diagnóstico de transtorno relacionado ao uso de opioides deve ser realizado de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, texto revisado (DSM-5-TR).[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.

Duas ou mais das seguintes manifestações devem ter ocorrido em um período de 12 meses:

• Ingerir quantidades maiores de opioides ou por um período mais longo que o pretendido

• Desejo persistente de eliminar ou esforços malsucedidos de controlar o uso

• Grande quantidade de tempo utilizado para obter, usar ou se recuperar após o uso

• Fissura, forte desejo ou necessidade de fazer uso da substância

• Falha ao cumprir obrigações no trabalho, na escola ou em casa em razão do uso recorrente de opioides

• Uso contínuo apesar dos problemas sociais ou interpessoais, persistentes ou recorrentes, causados ou agravados pelo uso de opioides

• Abandono ou redução de atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais em decorrência do uso de opioides

• Uso recorrente de opioides em situações fisicamente perigosas

• Uso contínuo de opioides apesar dos problemas físicos ou psicológicos causados ou agravados pelo seu uso

• Tolerância (aumento acentuado na quantidade para atingir a intoxicação ou efeito desejado; diminuição acentuada do efeito com o uso continuado da mesma quantidade)

• Síndrome de abstinência manifestada após abandono do uso de opioides ou uso de opioides (ou substância intimamente relacionada) para aliviar ou evitar sintomas de abstinência.

Os critérios de tolerância e abstinência não são considerados para aqueles que utilizam opioides apenas com supervisão médica apropriada.

A gravidade do transtorno relacionado ao uso de opioides é classificada como leve (presença de 2-3 sintomas), moderada (4-5 sintomas) ou grave (6 ou mais sintomas).

Um indivíduo estará em remissão inicial quando nenhum dos critérios de transtorno relacionado ao uso de opioides for atendido em pelo menos 3 meses, mas por menos de 12 meses (com exceção de fissura, forte desejo ou necessidade de usar opioides), mas todos os critérios de transtorno relacionado ao uso de opioides tiverem sido satisfeitos previamente. A remissão sustentada é alcançada quando nenhum dos critérios de transtorno relacionado ao uso de opioides é atendido em algum momento durante um período de 12 meses ou mais (com exceção de fissura, forte desejo ou necessidade de usar opioides), mas todos os critérios de transtorno relacionado ao uso de opioides foram satisfeitos previamente.

Também é importante especificar se um indivíduo com transtorno relacionado ao uso de opioides está em terapia de manutenção, como ingestão de um agonista prescrito (metadona), agonista parcial (buprenorfina), agonista/antagonista (buprenorfina/naloxona) ou antagonista completo (naltrexona).

Deve-se especificar se o indivíduo está em um ambiente onde os opioides são restritos, isto é, em um ambiente controlado (por exemplo, presídios supervisionados e livres de substâncias, comunidades terapêuticas e unidades hospitalares trancadas).

De acordo com a classificação de transtornos mentais, comportamentais ou do neurodesenvolvimento da classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde da Organização Mundial da Saúde, 11ª revisão (CID-11), o diagnóstico de condições devidas ao uso de opioides é categorizado em três síndromes patológicas, cada uma definida por um conjunto de características essenciais:[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases

Dependência de opioides

Um padrão de uso recorrente episódico ou contínuo de opioides com evidência de regulação comprometida do uso de opioides que se manifesta por dois ou mais dos seguintes:

• Comprometimento do controle sobre o uso de opioides (ou seja, início, frequência, intensidade, duração, interrupção, contexto)

• O aumento da precedência do uso de opioides sobre outros aspectos da vida, incluindo a manutenção da saúde e as atividades e responsabilidades diárias, de modo que o uso de opioides continue ou aumente apesar da ocorrência de danos ou consequências negativas (por exemplo, interrupção repetida de relacionamentos, consequências ocupacionais ou escolares, impacto negativo sobre a saúde)

• Características fisiológicas indicativas de neuroadaptação à substância, incluindo:

  • Tolerância aos efeitos dos opioides ou necessidade de usar quantidades crescentes de opioides para obter o mesmo efeito

  • Sintomas de abstinência após a cessação ou a redução no uso de opioides, ou

  • Uso repetido de opioides ou substâncias farmacologicamente semelhantes para prevenir ou aliviar sintomas de abstinência.

As características de dependência geralmente são evidentes por um período de pelo menos 12 meses, mas o diagnóstico pode ser feito se o uso for contínuo (diariamente ou quase diariamente) por pelo menos 3 meses.

Intoxicação por opioides

• Perturbações temporárias e clinicamente significativas na consciência, cognição, percepção, afeto, comportamento ou coordenação que se desenvolvem durante ou logo após o consumo ou administração de opioides.

• Os sintomas devem ser compatíveis com os efeitos farmacológicos conhecidos dos opioides, e sua intensidade está intimamente relacionada à quantidade de opioides consumidos.

• As características presentes podem incluir sonolência, estupor, alterações de humor (por exemplo, euforia seguida por apatia e disforia), retardo psicomotor, cognição comprometida, depressão respiratória, fala indistinta e comprometimento da memória e da atenção. Na intoxicação grave, pode ocorrer coma. Um sinal físico característico é a constrição da pupila, mas este sinal pode estar ausente quando a intoxicação for devida a opioides sintéticos.

• Os sintomas de intoxicação são limitados no tempo e diminuem à medida que os opioides são eliminados do corpo.

• Os sintomas não são melhor explicados por outra afecção clínica ou por outro transtorno mental.

Supressão de opioides

• Presença de um conjunto clinicamente significativo de sintomas, comportamentos e/ou características fisiológicas que ocorre após a cessação ou redução do uso de opioides em indivíduos que desenvolveram dependência de opioides ou usaram opioides por um período prolongado ou em grandes quantidades. A abstinência de opioides pode ocorrer quando os opioides prescritos (por exemplo, oxicodona, morfina) foram usados a doses terapêuticas padrão.

• As características presentes podem incluir humor depressivo ou disfórico, fissura por um opioide, ansiedade, náuseas ou vômitos, cólicas abdominais, dores musculares, bocejos, transpiração, ondas de calor e frio, hipersonia (tipicamente na fase inicial) ou insônia, diarreia, piloereção e pupilas dilatadas.

• A gravidade e o curso temporal da abstinência são influenciados por muitos fatores que incluem o tipo de opioide recebido; sua meia-vida e duração de ação; a quantidade, a frequência e a duração do uso de opioides antes da cessação ou redução do uso; experiência prévia de abstinência de opioides; e expectativas da gravidade da síndrome.

• Os sintomas não são melhor explicados por outra afecção clínica ou por outro transtorno mental.

O uso de opioides torna-se um transtorno quando o padrão de uso causa danos à saúde física ou mental da pessoa ou resulta em comportamento que leva dano a outras pessoas.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases O dano à saúde do indivíduo ocorre devido ao comportamento relacionado à intoxicação, efeitos tóxicos diretos ou secundários nos órgãos e sistemas do corpo, ou a uma via de administração prejudicial.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases  Os danos à saúde de outras pessoas incluem qualquer forma de dano físico, incluindo trauma ou transtorno mental atribuível ao comportamento de intoxicação.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases  O DSM-5-TR e a CID-11 classificam o transtorno relacionado ao uso de opioides quando um padrão prejudicial de uso é evidente por um período de 12 meses ou pelo menos 1 mês se o uso for contínuo.[1]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed, text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2022.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases

Um alto nível de suspeita deve ser mantido para o uso concomitante de outras substâncias (maconha, benzodiazepínicos e cocaína são as mais comuns entre os usuários de opioides), bem como qualquer comorbidade psiquiátrica, como transtorno bipolar, TDAH, depressão maior, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade.[17]Callaly T, Trauer T, Munro L, et al. Prevalence of psychiatric disorder in a methadone maintenance population. Aust N Z J Psychiatry. 2001 Oct;35(5):601-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11551274?tool=bestpractice.com [18]Krausz M, Degkwitz P, Kuhne A, et al. Comorbidity of opiate dependence and mental disorders. Addict Behav. 1998 Nov-Dec;23(6):767-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9801715?tool=bestpractice.com [19]Milby JB, Sims MK, Khuder S, et al. Psychiatric comorbidity: prevalence in methadone maintenance treatment. Am J Drug Alcohol Abuse. 1996 Feb;22(1):95-107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8651147?tool=bestpractice.com [20]Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA. 1990 Nov 21;264(19):2511-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2232018?tool=bestpractice.com A confirmação clínica desses diagnósticos deve ser feita por um psiquiatra na ausência de rastreamento positivo para abuso de substâncias por meio de análise toxicológica.

Quadro clínico

Os pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides podem apresentar constipação crônica, perda de peso ou sintomas de tolerância ou abstinência. A tolerância pode se manifestar como redução aos efeitos agradáveis dos opioides ou efeitos adversos como náusea e sedação. Eles podem ser observados após apenas 2 ou 3 dias de uso contínuo de opioides, e o indivíduo talvez queira aumentar o consumo do medicamento para obter efeitos reforçadores semelhantes do medicamento.

Os sintomas de abstinência podem ocorrer no mesmo dia ou até 72 horas depois da última dose de opioide, dependendo da meia-vida da substância em questão. Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[41]Srivastava AB, Mariani JJ, Levin FR. New directions in the treatment of opioid withdrawal. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1938-48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7385662 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32563380?tool=bestpractice.com As manifestações iniciais incluem espirros, bocejo e sono agitado. As manifestações mais graves incluem náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, dorsalgia, espasmo muscular, rubores quentes e frios e insônia. A duração dos sintomas de abstinência também está correlacionada com a meia-vida do opioide, com a abstinência da heroína durando 4 a 5 dias, em comparação com 7 a 14 dias, ou às vezes mais, para a metadona.[41]Srivastava AB, Mariani JJ, Levin FR. New directions in the treatment of opioid withdrawal. Lancet. 2020 Jun 20;395(10241):1938-48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7385662 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32563380?tool=bestpractice.com

Exame físico

O médico deve procurar sinais específicos do uso de opioides. Os sinais dependerão de o paciente ter intoxicação aguda, ter um problema mais crônico, ter uma overdose ou estar no estado de abstinência.

• Intoxicação por opioides: sonolência, estupor, alterações de humor (por exemplo, euforia seguida por apatia e disforia), retardo psicomotor, cognição comprometida, depressão respiratória, fala indistinta e comprometimento da memória e da atenção.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases  A miose pode estar ausente se a intoxicação for devida a opioides sintéticos, como a fentanila.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases Na intoxicação grave, pode ocorrer coma.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases

• Transtorno relacionado ao uso de opioides: miose, sedação ou evidência de picadas de agulha, cicatrizes ou necrose da pele no local da injeção.

• Superdosagem de opioides: inconsciência, pupilas contraídas, apneia (<10 respirações por minuto) ou frequência de pulso muito lenta (<40 batimentos por minuto).

• Abstinência de opioides: humor depressivo ou disfórico, fissura por um opioide, ansiedade, náuseas ou vômitos, cólicas abdominais, dores musculares, bocejos, transpiração, ondas de calor e frio, hipersonia (tipicamente na fase inicial) ou insônia, diarreia, piloereção e pupilas dilatadas.[2]World Health Organization. International statistical classification of diseases and health related problems (ICD). 11th revision. Jan 2022 [Internet publication]. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases Os bebês nascidos de mães dependentes de opioides geralmente apresentam convulsões durante o período de abstinência.

Escala de Gravidade da Dependência

A Escala de Gravidade de Dependência (ASI) é uma entrevista estruturada muito conhecida desenvolvida para avaliar a gravidade do problema do paciente em sete áreas de funcionamento: estado clínico, status profissional/de apoio, uso de drogas, uso de bebidas alcoólicas, status legal, relações familiares/sociais e estado psiquiátrico. Addiction Severity Index Opens in new window

Pontuações compostas que variam de 0 (gravidade mínima) a 1 (gravidade máxima) são fornecidas em cada área para refletir a gravidade do problema nos últimos 30 dias. Eles se baseiam em subconjuntos de itens que foram consistentemente associados ao desfecho do tratamento. Uma pontuação maior na ASI indica uma necessidade maior de tratamento.

A ASI é o instrumento clínico mais usado nos programas de tratamento de dependência nos EUA, sendo usada para planejamento do tratamento e acompanhamento.[42]McLellan AT, Luborsky L, Woody GE, et al. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients. The Addiction Severity Index. J Nerv Ment Dis. 1980 Jan;168(1):26-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7351540?tool=bestpractice.com Uma versão breve da ASI (ASI-Lite) e uma versão computadorizada também estão disponíveis.

Testes de substâncias na urina e na saliva

Um exame de urina ou na saliva para detecção de substâncias deverá ser solicitado inicialmente se houver suspeita clínica de uso de substâncias.

O Drug Screen 9 (DS-9) é um dos imunoensaios mais comuns e verifica a presença na amostra de urina de opioides (oxicodona, hidrocodona, hidromorfona, morfina e codeína somente), cocaína, maconha, benzodiazepínicos, fenciclidina, anfetaminas e barbitúricos. O exame terá resultado positivo para opioides nos indivíduos que abusaram de opioides; no entanto, ele não identificará especificamente qual opioide foi ingerido.

Os exames no local de atendimento podem ser apropriados em algumas circunstâncias (por exemplo, na unidade básica de saúde) como exame de rastreamento inicial. Eles são realizados em uma amostra de urina ou saliva coletada em um ambiente como o consultório de um médico. Os exames no local de atendimento usam tecnologias de imunoensaio bem estabelecidas para detecção de substâncias. A principal vantagem dos exames no local de atendimento sobre os exames laboratoriais de rastreamento, como o DS-9, é que os resultados ficam disponíveis em aproximadamente 10 minutos. Esse retorno rápido permite que os profissionais discutam os resultados com o paciente durante a visita ao consultório e tomem decisões clínicas e ajam adequadamente naquele dia. Os exames no local de atendimento também são baratos e relativamente fáceis de usar com treinamento mínimo. Apesar desses benefícios, os exames laboratoriais são mais precisos em geral e fornecem estimativas quantitativas de substâncias e de seus metabólitos.[43]Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Clinical drug testing in primary care: technical assistance publication series TAP 32. 2012 [internet publication]. https://store.samhsa.gov/sites/default/files/d7/priv/sma12-4668.pdf

Um exame positivo deve ser seguido por um exame de urina confirmatório devido a limitações de sensibilidade aos opioides (os imunoensaios de rotina geralmente não detectam opiáceos sintéticos ou semissintéticos [por exemplo, fentanila, metadona, propoxifeno, meperidina, tramadol, pentazocina]). Certos medicamentos (por exemplo, antibióticos) também podem interferir no exame de rastreamento e produzir resultados falso-positivos. O exame de urina confirmatório para opioides por cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massa é o exame mais específico e sensível para identificar opioides.[43]Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Clinical drug testing in primary care: technical assistance publication series TAP 32. 2012 [internet publication]. https://store.samhsa.gov/sites/default/files/d7/priv/sma12-4668.pdf Esse exame identificará o opioide específico na urina.

Os tempos de detecção para opioides na urina são de 48 a 72 horas para a maioria dos opioides, com exceção da metadona, que pode ser detectada até 7 dias depois do uso.[44]Moeller KE, Lee KC, Kissack JC. Urine drug screening: practical guide for clinicians. Mayo Clin Proc. 2008 Jan;83(1):66-76. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)61120-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18174009?tool=bestpractice.com [45]Mayo Clinic Laboratories. Methadone [internet publication]. https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/drug-book/specific-drug-groups/methadone Um exame positivo confirmatório para opioides deve levar a uma avaliação abrangente do transtorno relacionado ao uso de opioides caso não haja nenhuma prescrição válida de opioides.

Com os avanços tecnológicos, os medicamentos de abuso, incluindo os opioides, também podem ser detectados em outros fluidos corporais, como suor e no cabelo. Apesar disso, os exames de substâncias na urina e na saliva continuam sendo os exames mais validados e clinicamente aceitáveis até o momento.

Outros exames laboratoriais

Outros exames que devem ser solicitados inicialmente incluem eletrólitos séricos, hemograma completo, ureia/creatinina e testes da função hepática (TFHs). Devido ao risco de desnutrição associada, é útil avaliar a função hematológica e os eletrólitos. Os TFHs e da função renal são importantes para avaliar se é necessário fazer ajustes na dosagem do medicamento. A American Society of Addiction Medicine recomenda exames para tuberculose, hepatite e HIV em todos os pacientes.[46]American Society of Addiction Medicine. The ASAM national practice guideline for the treatment of opioid use disorder: 2020 focused update. 2020 Mar/Apr;14(2S suppl 1):1-91. https://sitefinitystorage.blob.core.windows.net/sitefinity-production-blobs/docs/default-source/guidelines/npg-jam-supplement.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32511106?tool=bestpractice.com

Investigações para outras infecções sexualmente transmissíveis devem ser consideradas: por exemplo, reagina plasmática rápida para sífilis.[46]American Society of Addiction Medicine. The ASAM national practice guideline for the treatment of opioid use disorder: 2020 focused update. 2020 Mar/Apr;14(2S suppl 1):1-91. https://sitefinitystorage.blob.core.windows.net/sitefinity-production-blobs/docs/default-source/guidelines/npg-jam-supplement.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32511106?tool=bestpractice.com Todas as mulheres com potencial para engravidar devem realizar um teste de gravidez.[46]American Society of Addiction Medicine. The ASAM national practice guideline for the treatment of opioid use disorder: 2020 focused update. 2020 Mar/Apr;14(2S suppl 1):1-91. https://sitefinitystorage.blob.core.windows.net/sitefinity-production-blobs/docs/default-source/guidelines/npg-jam-supplement.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32511106?tool=bestpractice.com As hemoculturas são indicadas quando existem sinais ou sintomas sugestivos de septicemia (por exemplo, febre alta, estado mental alterado e mudança nos sinais vitais) ou endocardite infecciosa (por exemplo, febre com sopro cardíaco).