Transtorno relacionado ao uso de opioides

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O tratamento do transtorno relacionado ao uso de opioides requer uma abordagem multidisciplinar, geralmente é de longo prazo (possivelmente para toda a vida) e envolve a modificação de comportamentos profundamente arraigados por meio do uso de farmacoterapia de manutenção e tratamentos psicossociais. Há evidências extensas e de alta qualidade que apoiam a combinação de farmacoterapia de manutenção com tratamento psicossocial para o manejo ideal do transtorno relacionado ao uso de opioides, tanto para suprimir o uso ilícito de opioides quanto para manter as pessoas em tratamento.[67][70][89][90][91][92] Observe que a terminologia para o tratamento do transtorno relacionado ao uso de opioides varia internacionalmente; nos EUA, a farmacoterapia de manutenção é cada vez mais conhecida como "medicação para o transtorno relacionado ao uso de opioides" (MOUD), mas também pode ser conhecida como tratamento assistido por medicamentos (MAT) ou terapia de substituição de opioides (OST) em algumas partes do mundo.

É importante observar que o tratamento eficaz é individualizado com base nas necessidades e preferências do paciente, e que não existe uma abordagem única para todos.[93] Apesar das fortes evidências a favor do tratamento farmacológico de longo prazo, algumas pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides se recuperam com sucesso por meio de autoabandono, grupos de apoio ou programas de tratamento com ou sem farmacoterapia.[70] A avaliação da motivação do paciente para a mudança e evidências de apoio familiar e social são importantes durante o planejamento do tratamento. O envolvimento e a retenção no tratamento de transtornos relacionados ao uso de substâncias podem ser um grande desafio clínico; é recomendado que os profissionais da saúde envolvam proativamente as pessoas que se beneficiariam do tratamento em todos os estágios de prontidão para a mudança, incluindo aquelas que não estiverem interessadas ou estiverem ambivalentes sobre receber tratamento.[94]

Os profissionais não especializados devem consultar e procurar a supervisão de um médico experiente no tratamento da dependência antes de prescreverem farmacoterapias para pacientes com transtornos relacionados ao uso de opioides, principalmente em populações especiais como adolescentes, gestantes e adultos mais velhos.

Nos idosos, é importante avaliar o comprometimento cognitivo ou a demência, pois isso pode afetar o tratamento, a adesão terapêutica e o pós-tratamento. A história atual de medicamentos, incluindo medicamentos fitoterápicos e suplementos, deve ser completamente revisada para evitar potenciais interações medicamentosas.[95] Além disso, as doses dos tratamentos medicamentosos podem precisar ser ajustadas com base na idade, índice de massa corporal, função renal, função hepática e estado nutricional (albumina) do paciente. O armazenamento seguro de tratamentos medicamentosos para o transtorno relacionado ao uso de opioides é crucial para evitar superdosagem acidental ou intencional, principalmente se houver crianças na casa.

Nos EUA, os níveis de serviço para o tratamento de transtorno relacionado ao uso de opioides devem seguir as diretrizes locais para determinar se o paciente é adequado para intervenção inicial, tratamento ambulatorial, tratamento ambulatorial intensivo, hospitalização parcial, tratamento residencial, paciente hospitalizado ou tratamento intensivo de paciente hospitalizado com controle médico.[96]

A farmacoterapia para o transtorno relacionado ao uso de opioides pode ser utilizada em curto ou longo prazo como parte de uma abstinência supervisionada por um médico (anteriormente conhecida como desintoxicação) ou tratamento de manutenção. O tratamento de manutenção envolve:[70]

Indução (transição do uso ativo de opioides ou abstinência precoce para farmacoterapia)
Estabilização (ajuste de dose para aliviar os sintomas de abstinência e as fissuras)
Manutenção de longo prazo (tratamento contínuo em dose terapêutica)

Ambas as abordagens exigem indução e estabilização seguras, monitoramento e dosagem cuidadosos e atenção à tolerância e aos sintomas de abstinência. Embora os princípios de indução e estabilização se sobreponham, a manutenção visa estabilizar os pacientes em farmacoterapia de longo prazo, enquanto a abstinência busca a redução gradual. A abstinência isolada na ausência de manutenção contínua não é recomendada devido ao alto risco de recaída e superdosagem devido à tolerância reduzida (veja abaixo).[67][70] Alguns princípios importantes de tempo se aplicam a ambas as abordagens farmacológicas.

Momento seguro e início do tratamento farmacológico: princípios gerais

Os tratamentos medicamentosos de primeira linha para a abstinência clinicamente supervisionada e para o tratamento de manutenção são a buprenorfina (um agonista opioide parcial) e a metadona (um agonista opioide total). A naltrexona, um antagonista opioide, é uma opção de segunda linha para manutenção.[70] As diferenças farmacológicas entre esses tratamentos são importantes ao planejar o momento seguro da indução, seja para manutenção ou abstinência clinicamente supervisionada. A administração prematura de buprenorfina ou de naltrexona na presença de opioides residuais pode ser perigosa e causar abstinência precipitada:[67][70]

A naltrexona requer abstinência completa de opioides (pelo menos 7 dias após opioides de ação curta e 10 a 14 dias após opioides de ação longa) para evitar abstinência precipitada. Esse período de abstinência é normalmente alcançado por meio de abstinência clinicamente supervisionada com um agonista opioide ou agonista parcial.
A buprenorfina não requer abstinência completa prévia, mas é importante que a indução comece somente após o aparecimento de sintomas moderados de abstinência em pessoas fisiologicamente dependentes de opioides, para evitar desencadear uma abstinência precipitada. Alguns médicos, incluindo os autores deste tópico, recomendam esperar por um escore na COWS de 13 ou mais antes de iniciar a buprenorfina, embora as evidências para orientar o limite específico sejam limitadas.[67] O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado. Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.
A metadona não precipita a abstinência e pode ser iniciada sem um período prévio de abstinência, mas a indução deve ser cautelosa, começando com doses baixas e ajuste lento. É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física proveniente de histórias autorrelatadas e do risco subsequente de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser monitorados cuidadosamente, visto que a metadona tem um efeito aditivo aos opioides já presentes.[67][70]

Abstinência clinicamente supervisionada

A abstinência supervisionada (anteriormente conhecida como desintoxicação) não é recomendada como tratamento independente devido às altas taxas de recaída e ao aumento do risco de superdosagem devido à tolerância reduzida; o tratamento de manutenção contínuo, em combinação com tratamento psicossocial, é o padrão de cuidados.[67][70] A abstinência clinicamente supervisionada pode ocorrer após a estabilização com terapia de manutenção, ou pode ser usada precocemente, com transição para terapia de manutenção (por exemplo, buprenorfina ou metadona) assim que os sintomas de abstinência começarem. Não é necessária antes de iniciar o tratamento de manutenção, exceto com naltrexona, que requer um período de abstinência de opioides previamente, o que na prática geralmente é alcançado com a abstinência supervisionada.[67][70]

A abstinência supervisionada é preferível à interrupção abrupta de opioides, o que aumenta os riscos de sintomas graves e complicações.[67] A abstinência ultrarrápida (por exemplo, sob anestesia) não é recomendada devido aos riscos graves.[67][70][97]

As decisões de tratamento são individualizadas e centradas no paciente, usando tomada de decisão compartilhada.[67] Em indivíduos selecionados e clinicamente estáveis que buscam abstinência, a abstinência supervisionada pode ser aceitável dentro de um plano estruturado que ofereça suporte contínuo e assistência psicossocial.[70][97] Os pacientes devem ser informados de que a tolerância diminui após a abstinência, aumentando o risco de superdosagem, e devem ser aconselhados a retomar o tratamento imediatamente se o uso de opioides for retomado ou considerado.[70]

A abstinência pode ser realizada em pacientes ambulatoriais ou hospitalizados, dependendo da gravidade da intoxicação e dos sintomas de abstinência, presença de comorbidades clínicas e questões de segurança.[67]

A duração ideal da abstinência clinicamente supervisionada não está clara.[70] Ensaios clínicos têm levado ao desenvolvimento de protocolos semipadronizados.[98] Existem duas estratégias de abstinência baseadas em evidências: substituição e esquema de retirada gradual do agonista opioide (isto é, metadona e buprenorfina com ou sem naloxona) e uso de um agonista alfa-2-adrenérgico (isto é, clonidina [uso off-label] ou lofexidina) com ou sem naltrexona.[97][99] [ ] Metadona (isolada) ou buprenorfina (com ou sem naloxona) são tratamentos de primeira linha para abstinência supervisionada.[67][70][97][100] A clonidina e a lofexidina (com ou sem naltrexona) são consideradas agentes de segunda linha.[67][70]

Buprenorfina (com ou sem naloxona)

Uma opção de primeira linha para a abstinência clinicamente supervisionada em adultos.[67][70][97][100][101]
Para pacientes que atualmente são dependentes de opioides, não inicie o tratamento com buprenorfina até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides.[67]
Disponível como comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina, ou como comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona (um antagonista do receptor opioide mu).
O tratamento combinado de buprenorfina/naloxona foi desenvolvido para impedir o uso indevido parenteral de buprenorfina.[102] Quando administrado como comprimido sublingual, os efeitos opioides da buprenorfina dominam e bloqueiam a abstinência de opioides.[102] Se os comprimidos sublinguais forem esmagados e injetados, os efeitos da naloxona dominam e podem precipitar os sintomas de abstinência.[102]
Não está claro se uma rápida redução na dose de buprenorfina é mais efetiva que uma redução lenta e se isso depende do contexto da supressão.[103]
Vantagens: menor risco de superdosagem letal em comparação à metadona, apropriada para início em casa, tem longa duração de ação e os sintomas de abstinência são relativamente leves e menos graves que os da metadona.[34][104][105][106] A eficácia da buprenorfina provavelmente é similar a doses reduzidas de metadona, mas não está claro se os sintomas de abstinência se resolvem mais rapidamente com a buprenorfina.[103][107] A buprenorfina é superior à clonidina ou lofexidina e comparável à metadona em termos de taxas de finalização e desconforto com a abstinência para a abstinência de opioides.[103] [ ]
Desvantagens: potencial para uso indevido, foi relatado que causa depressão respiratória fatal quando combinada com benzodiazepínicos e bebidas alcoólicas.[69]

Metadona

Uma opção de primeira linha alternativa para a abstinência clinicamente supervisionada em adultos.[67][70][97][100][101] Demonstrou ser segura, e eficaz para abstinência se usada adequadamente.[108]
Existem dois tipos de métodos de abstinência: um método de curto prazo (<30 dias), para opioides de ação mais curta, e um método de longa duração (>180 dias)., para pacientes que fazem manutenção com metadona.
A indução é a fase mais crítica do tratamento e envolve um ajuste lento e cuidadoso para evitar possível superdosagem acidental. A fase de indução dura até o paciente passar a tomar uma dose estável por 5-7 dias.
Vantagens: esquema de retirada gradual mais suave que os opioides de curta duração (devido à meia-vida maior), e os sintomas de abstinência são mais leves, porém prolongados em comparação com os da heroína.
Desvantagens: potencial para uso indevido, possivelmente uma redução gradual mais longa do que com buprenorfina ou agonistas alfa-2-adrenérgicos, não segura na superdosagem e requer monitoramento mais próximo do que com buprenorfina devido à meia-vida mais longa e risco de depressão respiratória, e precisa ser dispensada em uma clínica licenciada no EUA.[34][69]

Clonidina ou lofexidina (com ou sem naltrexona)

Os agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina [uso off-label], lofexidina) são considerados agentes de segunda linha para a abstinência clinicamente supervisionada.[67][70] A clonidina geralmente não é recomendada para a abstinência clinicamente supervisionada pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido.[97]
Eles reduzem a resposta do sistema nervoso simpático (isto é, transmissão noradrenérgica) à abstinência de opioides, reduzindo os sintomas de abstinência autonômica. A lofexidina é um análogo estrutural da clonidina e geralmente está associada a menos efeitos colaterais.[69]
As doses comuns de opioides devem ser administradas um dia antes da abstinência clinicamente supervisionada, com opioides descontinuados abruptamente no dia em que a clonidina ou lofexidina é iniciada.
Estudos constataram que a adição do antagonista opioide naltrexona à clonidina pode diminuir a duração da abstinência sem aumentar o desconforto.[109][110]
A lofexidina pode não suprimir os sintomas de abstinência tão completamente quanto a clonidina e, portanto, pode contribuir para uma pior retenção do tratamento.[69][99]
Vantagens: menor potencial de uso indevido, pode ser usada em ambientes de tratamento que proíbem o uso de substâncias controladas, menor duração do tratamento e prevenção de sintomas residuais de abstinência em longo prazo que podem ocorrer com a metadona.[69]
Desvantagens: mais efeitos adversos do medicamento, maior taxa de desistência e maior desconforto com a abstinência (particularmente hipotensão e sedação) em comparação com agonistas opioides.[69][99][107]

Terapias de suporte

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na abstinência clinicamente supervisionada, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.
A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para o alívio sintomático, por exemplo:[69]
- Ibuprofeno para cãibras musculares
- Subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais
- Trazodona para perturbações do sono
Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[69] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.
O aconselhamento psicossocial é oferecido principalmente durante a fase de manutenção; no entanto, apoio e tranquilização devem ser fornecidos durante a abstinência clinicamente supervisionada, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais complementares que possam tornar a abstinência mais eficaz. Por exemplo, tratamentos psicossociais, como manejo de contingência, podem reduzir as taxas de abandono da abstinência supervisionada.[111][112] [ ]
É fortemente recomendável uma avaliação contínua da probabilidade de suicídio durante todo o período de abstinência supervisionada. Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Farmacoterapia de manutenção

Os objetivos do tratamento de longo prazo são múltiplos e incluem abstinência de substâncias ilícitas, prevenção de recaídas, redução do risco de HIV e hepatite C, redução da mortalidade, restauração da funcionalidade perturbada pelo uso de opioides e diminuição da criminalidade.[113][114] Na prática, isso pode ser alcançado por meio de tratamento medicamentoso que previne ou reduz a abstinência e a fissura por opioides, e que também pode atenuar e bloquear os efeitos dos opioides ilícitos.[70] É altamente recomendável continuar o tratamento de manutenção após a conclusão da abstinência clinicamente supervisionada (se isso tiver ocorrido) devido ao alto risco de recaída.[67][70]

Dados de estudos observacionais sugerem que a mortalidade por todas as causas pode ser reduzida em até 50% entre pessoas com dependência de opioides que estão incluídas em qualquer forma de tratamento com agonista de opioides.[115] Evidências substanciais indicam que o tratamento assistido por farmacoterapia é essencial para a maioria dos pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides.[116] O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.[67][70]

A escolha da farmacoterapia para o tratamento de manutenção é determinada pelas preferências do paciente, história de resposta ao tratamento e avaliação médica dos efeitos de curto e longo prazo do tratamento medicamentoso contínuo.[67][70]

A terapia de manutenção com buprenorfina (TMB) pode reduzir o uso indevido de opioides em comparação com o placebo. No entanto, uma revisão Cochrane revelou que a terapia de manutenção com metadona (TMM) foi mais eficaz do que a TMB em doses médias e altas na retenção de pacientes em tratamento.[90] [ ] A metadona e buprenorfina estão associadas a uma taxa de mortalidade por todas as causas e mortalidade relacionada à superdosagem consideravelmente mais baixa quando os participantes estão em tratamento, comparado a quando não estão em tratamento.[117] Estudos transversais sugerem que a taxa de mortalidade com TMB pode ser menor que aquela taxa com TMM.

Metadona

Uma opção de primeira linha para terapia de manutenção; pode ser preferencial se tanto a buprenorfina como a metadona forem igualmente adequadas.[90][116][118] [ ] Tem a maior e mais antiga base de evidências de todas as abordagens de tratamento para o transtorno relacionado ao uso de opioides.[70] A alta biodisponibilidade sistêmica oral e a longa meia-vida transformam-na em um agente efetivo para manutenção.[119] A metadona pode estar associada a um risco menor de descontinuação do que a buprenorfina.[90][120][121]
A indução deve começar com uma dose baixa e aumentar gradualmente com monitoramento diário ao longo de dias ou semanas. A abordagem recomendada para a dosagem é "começar com uma dose baixa e ir devagar". A dosagem é altamente individualizada, visto que a biodisponibilidade, a depuração e a meia-vida da metadona variam consideravelmente entre os pacientes. Pessoas com baixa ou nenhuma tolerância a opioides precisarão de uma dose inicial menor que a usual.[70]
Assim que uma dose estável é atingida após a indução (com base na supressão da fissura e na eliminação da abstinência), a fase de manutenção começa. Normalmente, é solicitado que os pacientes compareçam diariamente ao programa de tratamento para a administração da dose e aconselhamento sobre a metadona.[70][122]
Pacientes que apresentarem bons resultados poderão ser autorizados a levar a metadona para casa para administração sem supervisão, dependendo da legislação relevante e das orientações clínicas em sua área.
As primeiras 4 semanas de tratamento com metadona estão associadas a um risco maior de morte (por todas as causas), comparadas ao resto do tratamento. Esse risco mais alto de mortalidade é reduzido pelo envolvimento persistente com o tratamento de substituição de opioides e aumentou com o abandono do tratamento, o que indica a necessidade de promover o envolvimento com o tratamento durante esse mês "de ouro" inicial.[117]
O uso concomitante de benzodiazepínicos ou bebidas alcoólicas é comum em pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides e aumenta o risco de depressão respiratória. No entanto, o tratamento com agonistas opioides não deve ser suspenso apenas devido ao uso de benzodiazepínicos, dado o alto risco associado ao transtorno relacionado ao uso de opioides não tratado. Recomenda-se o cuidado coordenado entre prescritores (com consentimento do paciente). Os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de depressão respiratória e superdosagem ao combinar metadona com bebidas alcoólicas, benzodiazepínicos ou outros depressores do sistema nervoso central. Avalie a necessidade de abstinência clinicamente supervisionada ou redução gradual de álcool ou benzodiazepínicos.[70][123]

Buprenorfina

Uma opção de primeira linha para terapia de manutenção.[67][70][101][116][119][124]
Propriedades importantes que a tornam uma boa candidata para a terapia de manutenção incluem: menos dependência física e menor gravidade dos sintomas de abstinência em comparação com a metadona e a heroína; devido ao efeito teto na depressão respiratória e à baixa biodisponibilidade sistêmica, ela tem potencial reduzido para produzir superdosagem letal, ao contrário da metadona, que permite flexibilidade de dosagem. A frequência da dosagem depende da formulação utilizada e de fatores específicos do paciente.
Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona. O tratamento combinado de buprenorfina/naloxona foi desenvolvido para impedir o uso indevido parenteral de buprenorfina.[102] Quando administrado como comprimido sublingual, os efeitos opioides da buprenorfina dominam e bloqueiam a abstinência de opioides.[102] Se os comprimidos sublinguais forem esmagados e injetados, os efeitos da naloxona dominam e podem precipitar os sintomas de abstinência.[102]
Para os pacientes que atualmente são dependentes de opioides, a buprenorfina não deve ser iniciada até que haja sinais objetivos de abstinência leve a moderada de opioides, para reduzir o risco de abstinência precipitada.[67]
Para pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides moderado a grave que precisam de tratamento rápido, a buprenorfina pode ser administrada por injeção subcutânea. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou uma injeção semanal e mensal de buprenorfina de liberação prolongada para o transtorno relacionado ao uso de opioides moderado a grave, a fim de eliminar a necessidade de administração diária. A formulação semanal é adequada para pacientes que estão iniciando o tratamento com uma dose única de buprenorfina transmucosa (isto é, sublingual ou bucal) ou que já estão recebendo buprenorfina, enquanto a versão mensal é para pacientes que já estão estabilizados com buprenorfina.
A buprenorfina também pode ser usada para desintoxicar pacientes da manutenção com metadona e fazer a transição para a manutenção com buprenorfina ou uma fase livre de medicamentos. Os pacientes que tomam doses mais baixas de metadona geralmente toleram a transição para buprenorfina com desconforto relativamente mínimo, enquanto pacientes que tomam doses mais altas de metadona podem sentir desconforto significativo na transição entre os medicamentos.[67] Portanto, recomenda-se um esquema de retirada gradual cuidadoso para a metadona antes de iniciar o tratamento com buprenorfina.[70] Não inicie o tratamento com buprenorfina até que o paciente manifeste sinais de abstinência de opioides.[70]
Considere cuidadosamente o cenário para o início da buprenorfina com base em fatores individuais do paciente; nos EUA, tanto o início no consultório quanto em casa é possível.

Naltrexona parenteral

Um antagonista puro do receptor mu-opioide que não provoca dependência nem produz euforia. Uma formulação parenteral de naltrexona de liberação prolongada está disponível e é considerada uma opção de tratamento útil após a abstinência clinicamente supervisionada devido à ausência de risco de dependência física.[101] Os pacientes devem estar dispostos a receber injeções intramusculares mensais.[70]
Para os pacientes que desejam descontinuar o uso de opioides, mas estão motivados a continuar a farmacoterapia, o tratamento de manutenção com naltrexona é uma opção valiosa.[70] Também é um tratamento para o transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e, portanto, pode ser útil quando essa é uma condição concomitante.[70]
Uma revisão Cochrane concluiu que a naltrexona parenteral mostra efeitos mistos e incertos em relação aos desfechos da dependência de opioides, com possíveis benefícios em relação à naltrexona oral e ao tratamento usual, mas pode aumentar os eventos adversos em comparação com os agonistas opioides; ainda existem lacunas significativas nas evidências.[125] [ ]
Outros estudos sugerem que, quando iniciada, a naltrexona de liberação prolongada é tão segura e eficaz quanto a buprenorfina associada a naloxona oral.[126][127]
Em um ensaio clínico, adultos dependentes de opioides que concluíram a abstinência clinicamente supervisionada e que estavam buscando tratamento voluntariamente e receberam essa formulação tiveram mais dias sem opioides em comparação com aqueles que receberam placebo, e descobriu-se que ela foi geralmente bem tolerada.[91] Os ensaios clínicos de naltrexona injetável com liberação prolongada demonstram um padrão consistente de eficácia clínica para manutenção da abstinência, adesão à farmacoterapia, manutenção da retenção, proteção contra reestabelecimento de dependência física de opioides e possivelmente redução de fissura por opioides em alguns indivíduos, enquanto demonstra boa segurança e tolerabilidade.[128][129]
Antes de iniciar qualquer formulação de naltrexona, os pacientes devem ficar abstinentes de opioides por um período de tempo adequado após a conclusão da abstinência de opioides; isso geralmente é alcançado por meio da abstinência clinicamente supervisionada.[70]
Um teste de desafio com naloxona pode ser considerado antes do início da terapia de manutenção com naltrexona para verificar a abstinência de opioides, se houver incerteza clínica.[67][70]
A formulação pode ser usada com segurança em pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides, incluindo aqueles com infecções crônicas leves a moderadas por vírus da hepatite C e/ou HIV, e é administrada uma vez ao mês.[130]

Naltrexona oral

A preferência do paciente por naltrexona oral é baixa por causa da falta de efeitos agonistas. Isso leva à redução da adesão ao tratamento e baixas taxas de retenção, o que limita seu uso no ambiente clínico. Consequentemente, seu uso é pouco frequente, e a orientação de especialistas recomenda não usar naltrexona oral, exceto em certas circunstâncias limitadas (por exemplo, para aqueles que não têm permissão para receber tratamento com agonistas opioides).[70]
Descobriu-se que elas são efetivas no tratamento de grupos específicos de indivíduos extremamente motivados como enfermeiros, médicos e prisioneiros em programas de liberação.[131][132][133][134]
Uma revisão sistemática Cochrane não encontrou nenhum benefício da naltrexona oral sobre o placebo ou ausência de tratamento na retenção, uso indevido de opioides ou efeitos colaterais.[135]

Terapias de suporte

Intervenções psicossociais e monitoramento com exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade), devem ocorrer como parte da terapêutica de manutenção.[136][137]
As intervenções psicossociais são categorizadas em cuidados "padrão" e "aprimorados".[68] As intervenções do padrão de cuidados oferecidas por um profissional principal podem incluir entrevistas motivacionais, estabelecimento de metas, planejamento de recuperação e manejo de contingência.[68][112][138] O cuidado aprimorado é oferecido se houver uma resposta desfavorável ao padrão de cuidados, ou para pacientes com necessidades mais complexas.[68] Isso pode incluir um programa de reabilitação residencial com terapia cognitivo-comportamental de alta intensidade.[68] Os grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos também podem ser benéficos, de preferência dentro de um grupo que apoie a farmacoterapia.[70][139] UK Narcotics Anonymous Opens in new window
Programas de autocontrole da dor baseados nos princípios de atenção plena e terapia cognitivo-comportamental podem dar suporte a reduções moderadas no uso de opioides.[140][141]
Para o uso de substâncias entre os pais, uma revisão Cochrane revelou que as intervenções psicossociais abordando tanto a competência parental quanto o uso indevido de substâncias podem ter o maior impacto na abstinência (evidência de baixa qualidade).[142]
O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento para HIV, bem como rastreamento do vírus da hepatite e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Adolescentes

Em geral, os jovens precisam de monitoramento mais rigoroso e supervisão regular de adultos. Geralmente, os adolescentes com transtorno relacionado ao uso de opioides se beneficiam de serviços desenvolvidos especificamente para eles.[67] Também existem as questões de consentimento e confidencialidade com os adolescentes, as quais são diferentes dos adultos. O envolvimento da família e/ou dos pais é fundamental para a avaliação e o tratamento dos adolescentes. Antes de começar o tratamento farmacológico, é importante estabelecer um ambiente seguro para a reabilitação de adolescentes. Especialistas experientes devem ser os principais profissionais envolvidos no início do tratamento e na supervisão dos não especialistas na continuidade do tratamento.

A combinação de buprenorfina com intervenções comportamentais é mais eficaz no tratamento de adolescentes dependentes de opioides que a combinação de clonidina e intervenções comportamentais.[143] No entanto, pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a eficácia e a segurança do tratamento de longo prazo com buprenorfina para jovens com transtorno relacionado ao uso de opioides.[144][145]

A buprenorfina geralmente é preferida à metadona para indução e manutenção em adolescentes por causa de seu perfil de segurança, exceto nos casos de resposta prévia inadequada à buprenorfina. Parece que os adolescentes com transtorno relacionado ao uso de opioides estabelecido devem ser tratados de modo semelhante aos adultos com relação à indução e estabilização e manutenção de mais longa duração com buprenorfina.

O tratamento com metadona geralmente não é administrado como uma opção de tratamento de primeira linha em pessoas com menos de 18 anos. Ao prescrever medicamentos para o transtorno relacionado ao uso de opioides em adolescentes, os médicos devem estar cientes de que as restrições de idade, os requisitos de consentimento e os critérios de prescrição variam não apenas de acordo com o país e a jurisdição, mas também de acordo com o medicamento específico usado. Por exemplo, nos EUA, o tratamento com metadona em pacientes <18 anos é permitido somente se eles tiverem apresentado recaída do uso de opioides após duas tentativas documentadas de abstinência clinicamente supervisionada ou reabilitação de curto prazo.[146][147]

Embora a buprenorfina e a metadona sejam os medicamentos mais comumente usados para o transtorno relacionado ao uso de opioides em adolescentes, outros tratamentos, incluindo aqueles usados em adultos, podem às vezes ser usados na prática, dependendo da disponibilidade local e do contexto clínico, sob orientação especializada.[67]

Os tratamentos de suporte usuais também devem ser considerados.

Gestação: manejo pré-natal

As gestantes com transtorno relacionado ao uso de opioides têm mais complicações obstétricas e neonatais.[148] Em geral, a abstinência clinicamente supervisionada não é recomendada durante a gravidez devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[82][149][150] Entretanto, se for absolutamente necessária, a abstinência clinicamente supervisionada deve ser realizada em um cenário hospitalar.

A metadona e a buprenorfina (com ou sem naloxona) são os medicamentos de primeira escolha para a abstinência ou terapia de manutenção.[82][151]

Há evidências limitadas que sugerem que a metadona pode estar associada a uma taxa maior de malformação congênita em comparação à buprenorfina.[152][153] No entanto, seu uso pode ser considerado durante a gravidez.[70] A metadona pode causar síndrome de abstinência neonatal. As mulheres tratadas com uma dose estável de metadona antes da gestação podem precisar de ajustes na dose, sobretudo no terceiro trimestre, embora isso não seja necessário para todas as mulheres e deva ser determinado de maneira individual. O metabolismo pode ficar acelerado durante a gestação, principalmente no terceiro trimestre, e, nesse caso, a dose fracionada (em vez de diária) pode ser melhor para controlar os sintomas de abstinência (e pode estar associada à redução do risco da síndrome de abstinência neonatal).[82]

A buprenorfina com ou sem naloxona é uma alternativa de primeira linha à metadona.[82][151] A monoterapia com buprenorfina foi previamente recomendada para gestantes para evitar qualquer exposição pré-natal potencial à naloxona.[82] No entanto, estudos avaliando buprenorfina em combinação com naloxona não encontraram efeitos adversos em gestantes.[82] A buprenorfina parece ter um risco menor, porém ainda significativo, de síndrome de abstinência neonatal (SAN) em comparação com a metadona.[154][155][156] Também parece resultar em aumento do peso ao nascer devido à gestação mais longa em comparação com o tratamento com metadona.[157] No entanto, deve-se observar que as participantes tratadas com buprenorfina no estudo precisaram se apresentar para a dosagem diária e receberam intervenções psicossociais mais intensas que as que costumam receber cuidados padronizados na comunidade.[157] Diversas séries de casos pequenos examinaram concentrações de buprenorfina materna em leite humano. As quantidades de buprenorfina no leite humano são pequenas e provavelmente não apresentam efeitos negativos de curto prazo no desenvolvimento do neonato.[158]

Uma revisão sistemática e metanálise de 2020 não encontraram diferenças significativas nos desfechos da gravidez entre mulheres que receberam buprenorfina/naloxona em comparação com monoterapia com metadona ou buprenorfina.[159] Da mesma forma, uma revisão Cochrane publicada no mesmo ano revelou que a metadona e a buprenorfina são comparáveis em eficácia e segurança na gravidez.[160]

As gestantes que recebem tratamento com metadona não devem mudar para buprenorfina devido a um risco considerável de abstinência.[82]

Os dados são insuficientes para recomendar o início de naltrexona na gravidez.[70][83][152] No entanto, a naltrexona pode ser mantida em pacientes que já estão em terapia e que engravidam após uma avaliação cuidadosa e discussão de riscos/benefícios.[83]

A farmacoterapia auxiliar em doses terapêuticas pode ser necessária para o alívio sintomático. Os tratamentos são geralmente os mesmos para mulheres não gestantes; no entanto, certos medicamentos devem ser evitados ou usados apenas quando os benefícios superam os riscos. Por exemplo, a ondansetrona não deve ser utilizada como agente de primeira linha no tratamento do vômito em gestantes, por causa do possível maior risco de fenda palatina com sua utilização durante o primeiro trimestre de gravidez.[161][162][163] Consulte um especialista para obter mais orientações sobre a seleção de terapias de suporte adequadas em gestantes.

Gravidez: parto e manejo pós-parto

O controle da dor aguda é desafiador nessa população devido ao medo entre os profissionais e as pacientes de desencadear uma recidiva e o fato de que as pacientes geralmente têm alta tolerância aos analgésicos opioides.[83]

As mulheres devem ser encorajadas a receber uma epidural ou raquiperidural combinada no início do trabalho de parto ou assim que as contrações se tornarem desconfortáveis.[83] O óxido nitroso por via inalatória deve ser evitado durante o parto, pois pode ser menos eficaz em mulheres dependentes de opioides e está associado a um risco aumentado de sedação quando administrado concomitantemente a opioides.[83]

O tratamento de primeira linha para a dor pós-parto é o paracetamol oral ou intravenoso.[83] Se a dor persistir por mais de 24 horas, um agonista opioide completo, como fentanila ou hidromorfona, pode ser considerado.[83]

Em geral, o aleitamento materno deve ser estimulado em mulheres que recebem tratamento estável com opioides agonistas, que não fazem uso de substâncias ilícitas e que não apresentam nenhuma outra contraindicação (por exemplo, HIV).[82]

As mulheres com transtorno relacionado ao uso de opioides podem precisar de cuidados pré-natais adicionais; por exemplo, exames expandidos para IST e ultrassonografias adicionais para avaliar o peso fetal.[82] Os bebês nascidos de mães que usaram opioides durante a gestação (inclusive metadona e buprenorfina) devem ser monitorados após o nascimento por um pediatra para avaliar se apresentam síndrome de abstinência neonatal, que pode ser desenvolvida pelos neonatos logo após o nascimento.[82]

Duração do tratamento farmacológico e descontinuação do tratamento

Não há limite de tempo recomendado para o tratamento farmacológico para o transtorno relacionado ao uso de opioides. O tratamento contínuo com buprenorfina ou metadona está associado a melhores desfechos do que a abstinência clinicamente supervisionada.[164] No entanto, alguns pacientes podem optar por interromper a terapia com agonistas opioides reduzindo gradualmente a dose. Garanta que os pacientes que descontinuam o tratamento farmacológico sejam informados sobre os riscos associados à superdosagem de opioides, principalmente se retornarem ao uso ilícito de opioides.[67] Discuta alternativas de tratamento (por exemplo, com outro agonista opioide ou um antagonista opioide) com todos os pacientes que desejam descontinuar o tratamento de manutenção. Para os pacientes que desejam descontinuar o uso de opioides, mas estão motivados a continuar a farmacoterapia, o tratamento de manutenção com naltrexona é uma opção valiosa.[70]

A metadona produz uma forte dependência física. A descontinuação da manutenção com metadona pode levar a uma síndrome de abstinência prolongada que pode durar mais de 4 semanas. Para a abstinência da manutenção com metadona, a programação de redução gradual depende dos motivos para a abstinência. As diretrizes sobre redução gradual variam de acordo com o país e o cenário clínico. Para pacientes estáveis, algumas evidências sugerem que um esquema de retirada gradual lenta (<5%/semana) melhora os desfechos e aumenta a possibilidade de abstinência.[165][166][167] Alguns estudos sugerem que apenas uma minoria de pacientes que descontinua a metadona permanecem abstinentes em longo prazo, principalmente sem apoio psicossocial contínuo.[98] O esquema de retirada gradual e a descontinuação da buprenorfina também costumam ser um processo lento, geralmente realizado ao longo de vários meses ou anos; recomenda-se um monitoramento rigoroso e os pacientes devem ser encorajados a permanecer em tratamento para que haja monitoramento contínuo após o ponto de descontinuação.[67]

Os pacientes que desejam reduzir gradualmente o uso de agonistas opioides devem receber apoio psicossocial e para recuperação.[70] Ofereça conselhos sobre prevenção de superdosagem com naloxona e incentive os pacientes a retomarem o tratamento medicamentoso rapidamente caso retornem ao uso de opioides.[67][70] As primeiras 4 semanas após o abandono do tratamento de manutenção estão associadas a um risco mais alto de morte que o restante do tempo sem tratamento, o que indica a necessidade de focar em estratégias clínicas nesse período para mitigar esse risco.[117]

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