Esclerose múltipla

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Os principais objetivos do tratamento são prevenir a incapacidade e melhorar a qualidade de vida. O tratamento é geralmente dividido em três categorias principais: manejo do agravamento agudo/recidivas, terapia modificadora da doença e manejo sintomático. A terapia modificadora da doença deve ser manejada por um neurologista.

Intervenções não farmacológicas, como treinamento cognitivo e intervenções psicológicas, podem também ser benéficas para pacientes com esclerose múltipla (EM), particularmente com relação a desfechos de qualidade de vida.[46][47] Os resultados devem ser interpretados com cautela; estudos adicionais, com melhor elaboração, são necessários para avaliar a efetividade das intervenções não farmacológicas.[48][49] [ ]

Manejo do quadro agudo de recidivas

O primeiro passo no manejo de agravamento agudo e/ou recidiva é certificar-se de que não há doença ou infecção concomitante. Pacientes com EM costumam sentir agravamento da doença durante infecções do trato urinário (que podem ser assintomáticas), sinusite, infecção viral, celulite e outras infecções da pele, ou febres por qualquer causa. Infecções subjacentes devem ser tratadas adequadamente.[50][51]

Se a recidiva afetar a função (por exemplo, deterioração da visão ou visão dupla, dificuldade para caminhar ou dificuldade de usar a mão em decorrência de problemas de coordenação ou fraqueza), tratamento com alta dose de metilprednisolona e retirada gradual oral podem ser oferecidos se não forem contraindicados por infecção ou hipertensão ou diabetes mal controlada.[52][53] Não se sabe se este tratamento tem algum efeito de longo prazo sobre a incapacidade, mas frequentemente se observa melhora dos sintomas. A via de administração padrão é a intravenosa; no entanto, se ela não for possível, a administração de altas doses por via oral também pode ser considerada e não é inferior à administração intravenosa.[54] Existem vários esquemas orais; um especialista deve ser consultado ao escolher um esquema oral.

Em casos de distúrbios do espectro da neuromielite óptica, o tratamento com corticosteroides intravenosos em altas doses é o tratamento de primeira linha. Um esquema de retirada gradual oral mais longo pode ser necessário para prevenir a recidiva, especialmente para pacientes soropositivos para autoanticorpos antiglicoproteína mielina-oligodendrócito. Para obter mais informações, consulte nosso tópico sobre Mielite transversa.

Pacientes com recidiva aguda grave ou incapacidade com rápida progressão podem se beneficiar de plasmaférese ou plasmaférese associada a corticosteroides. intravenosos.[55]

Terapia modificadora da doença - síndrome clinicamente isolada (SCI)

Existem evidências que dão suporte à redução do risco de progressão para EM clinicamente definida com tratamento imunomodulatório da SCI.[56]

As terapias modificadoras da doença para pacientes com primeiro episódio clínico e características na ressonância magnética (RNM) condizentes com EM incluem glatirâmer, betainterferona 1b, betainterferona 1a, teriflunomida, fumarato de dimetila e fumarato de diroximel. [ ] [ ] Nos EUA, o fingolimode e o siponimode também podem ser usados.

Terapia modificadora da doença - EM remitente recidivante (EMRR)

A terapia modificadora da doença deve ser considerada para todos os pacientes com esclerose múltipla (EM) remitente recidivante.[15][57] No entanto, alguns pacientes podem ter uma evolução benigna ou estar em uma faixa etária (geralmente, >55 anos) em que os benefícios da terapia modificadora da doença possam ser menos claros.

Preparações com betainterferona, glatirâmer, fumarato de dimetila, fumarato de diroximel e teriflunomida são geralmente consideradas agentes de primeira linha.[58][59][60][61][62] [ ] [ ] [Evidência B] Em alguns países, o fingolimode e o siponimode também podem ser usados como um agente de primeira linha. No entanto, o fingolimode, o siponimode, o natalizumabe, o ocrelizumabe, o cladribine e o alentuzumabe são comumente reservados para os pacientes que apresentarem doença mais agressiva e/ou não tiverem tolerado ou respondido a agentes modificadores da doença prévios.[58][59][63][64][65][66][67]

Em pacientes com EMRR, investigações adicionais são necessárias para determinar se os desfechos de longo prazo são mais favoráveis quando o tratamento é iniciado com: medicamentos moderadamente eficazes e mais seguros, com intensificação conforme necessário; ou terapias modificadoras da doença de maior eficácia desde o início.[68][69][70]

Betainterferona e glatirâmer

Acredita-se que as preparações com betainterferona e glatirâmer interfiram na formação de novas placas desmielinizantes no sistema nervoso central. Revisões sistemáticas e metanálises indicam que elas reduzem as taxas de recidiva em aproximadamente 30%.[71][72] Uma metanálise de rede concluiu que a betainterferona e o glatirâmer reduzem as taxas de recidiva e retardam a progressão, com eficácia comparável, embora houvesse um alto risco de viés entre os estudos.[73] Dados observacionais de longo prazo (mediana de 21 anos de inscrição em ensaios clínicos randomizados e controlados) sugerem que o tratamento precoce com betainterferona 1b está associado a prolongamento da sobrevida em pacientes inicialmente virgens de tratamento com EMRR.[74]

As preparações com betainterferona são metabolizadas no fígado e requerem monitoramento periódico do hemograma completo e da função hepática. O glatirâmer não tem os efeitos colaterais das interferonas, que são semelhantes aos da gripe, mas pode levar 6-9 meses para fazer efeito clínico.[75][76] A tolerabilidade e a adesão às preparações com betainterferona e glatirâmer parecem não diferir acentuadamente.[77]

Reações no local da injeção e um amplo espectro de eventos adversos cutâneos generalizados são frequentemente relatados com essas terapias modificadoras de doença, em particular as formulações subcutâneas.[78] Entretanto, a maioria é leve e não requer cessação da terapia.

O glatirâmer está disponível em diferentes formulações subcutâneas que podem ser administradas uma vez ao dia ou três vezes por semana.[79] A betapeginterferona 1a também está disponível em formulação subcutânea e é administrada a cada 2 semanas.[80][81]

Fumarato de dimetila

Uma terapia modificadora da doença oral que reduz as taxas anuais de recidiva em cerca de 40% a 50% quando comparada com o placebo.[82][83]

O monitoramento das contagens sanguíneas é necessário durante a terapia com fumarato de dimetila. Possíveis efeitos adversos incluem rubor no corpo inteiro, eventos gastrointestinais e cefaleia. [ ] O rubor em todo o corpo pode continuar ao longo do tratamento, embora possa ser controlado com o uso de aspirina. Os efeitos adversos relacionados ao trato gastrointestinal geralmente são transitórios, com duração de aproximadamente 8 semanas após o início do fumarato de dimetila; eles diminuem com a administração do medicamento com alimentos, particularmente os que contenham algum tipo de gordura ou óleo. Tratamentos de venda livre para pirose e dispepsia podem ser usados para ajudar a aliviar os efeitos adversos gastrointestinais.

Foram relatados casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) em pacientes que fazem uso de fumarato de dimetila; a linfopenia persistente parece ser um fator de risco.[84] Recomenda-se monitoramento de contagens de linfócitos a cada 6 meses durante a terapia.

Casos clinicamente significativos de lesão hepática em pacientes tratados com fumarato de dimetila foram relatados.[85] O início variou de poucos dias a vários meses após o começo do tratamento. Os testes da função hepática devem ser obtidos na linha basal e considerados em intervalos de 6 a 12 meses.

Fumarato de diroximel

O fumarato de diroximel, um agente administrado por via oral, é semelhante ao fumarato de dimetila, com eficácia comparável. Ambos os medicamentos têm o mesmo metabólito ativo (fumarato de monometila).[86]

Em um estudo aberto de fase 3, o fumarato de diroximel foi associado a menores taxas de eventos adversos gastrointestinais do que o fumarato de dimetila.[87] O risco de casos clinicamente significativos de lesão hepática deve ser considerado em pacientes que fazem uso do fumarato de diroximel; os testes da função hepática devem ser monitorados durante o tratamento.

Teriflunomida

A teriflunomida é um imunossupressor oral seletivo com propriedades anti-inflamatórias. Comprovou-se que ele reduz as taxas anuais de recidiva em cerca de 31% quando comparado com o placebo.[88] [ ]

O monitoramento com exames de sangue é necessário durante a terapia; especificamente, o teste da função hepática (todos os meses por 6 meses) e o exame basal para detecção de tuberculose. Pacientes que tomam teriflunomida podem apresentar eventos gastrointestinais como náuseas e diarreia e pressão arterial elevada, assim como afinamento/queda de cabelos, nos primeiros 8 meses do tratamento.

A teriflunomida é um teratogênio potencial; deve-se descartar a gravidez antes de iniciar o tratamento, devendo-se usar contracepção durante o tratamento. Deve-se realizar um procedimento de eliminação do medicamento antes de tentar conceber.

Fingolimode

Modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P), cujo mecanismo de ação envolve impedir a saída de linfócitos dos linfonodos.[89] O fingolimode demonstrou reduzir significativamente as taxas anuais de recidiva em comparação com o placebo, melhorar outros desfechos na RNM, melhorar a qualidade de vida e ter um perfil de segurança aceitável.[90] [ ]

O fingolimode é um agonista não seletivo de S1P e está associado a possíveis efeitos adversos fora do alvo, inclusive bradicardia persistente, broncoconstrição e edema macular. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido estipula várias contraindicações relativas ao uso do fingolimode em pacientes com distúrbios cardíacos preexistentes.[91]

Os pacientes precisam de um eletrocardiograma (ECG) e de exame oftalmológico, de preferência que inclua tomografia de coerência óptica, antes de iniciar o fingolimode. O ECG é repetido 6 horas após a dose inicial de fingolimode. Os protocolos exatos referentes ao primeiro monitoramento da dose variam, mas devem envolver o monitoramento da frequência cardíaca quanto a bradicardia. A dose inicial deve ser administrada em ambiente com recursos disponíveis para o tratamento da bradicardia sintomática.

Os pacientes necessitam de hemograma completo periódico e monitoramento da função hepática. A repetição da tomografia de coerência óptica ocorre 3-4 meses após o início da medicação. Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de cefaleias graves, as quais podem decorrer de vasoespasmo, e de problemas pulmonares como dispneia e redução da capacidade vital.[89][92] Há relatos de agravamento intenso da EM após a interrupção do fingolimode; a doença pode se tornar muito pior do que antes do início ou durante o uso da medicação. Embora rara, pode ocorrer incapacidade permanente. Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente quanto à presença de evidências de exacerbação do quadro clínico após a interrupção do tratamento.[93]

Existe o potencial de reativação fatal de infecções pelo vírus do herpes em pacientes que recebem fingolimode.[89][92] Há relatos de LEMP em pacientes que tomam fingolimode. Deve ser feita uma RNM inicial, bem como RNMs de rotina durante o tratamento.[3]

Casos de carcinoma basocelular foram relatados em pacientes que tomam fingolimode, e o medicamento é contraindicado em pacientes com carcinoma basocelular.

Siponimode

Modulador do receptor de S1P para uso oral com mecanismo de ação semelhante ao do fingolimode. O siponimode foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento de adultos com formas recidivantes de EM, inclusive EMRR (e síndrome clinicamente isolada e doença progressiva secundária ativa). Uma extensão randomizada de um estudo de fase 2 relatou que a atividade da doença foi baixa em pacientes com EMRR durante 24 meses de tratamento com siponimode.[94]

Os possíveis efeitos adversos do siponimode incluem aumento do risco de infecção, edema macular, linfopenia e redução transitória da frequência cardíaca. O siponimode modula seletivamente o receptor tipo 1 e tipo 5 de S1P 1 e, portanto, pode estar associado à redução do risco de efeitos adversos induzidos pela ativação do receptor de S1P3.[95]

Cladribina

Age depletando gradualmente os linfócitos T e B. Um ensaio de fase 3 controlado com placebo relatou redução significativa das taxas de recidiva em 2 anos em doentes com EMRR que foram randomizados para tratamento com cladribina oral.[96]

Os efeitos adversos incluem linfopenia e aumento do risco de infecção (preocupação específica para infecções de herpes). A cladribina pode aumentar o risco de malignidade e dano fetal; não pode ser usada por pacientes com malignidade atual ou por mulheres e homens com potencial reprodutivo que não planejem usar um tipo de contracepção eficaz.

A cladribina oral está aprovada pela FDA dos EUA para o tratamento de formas recidivantes de EM em adultos, inclusive EMRR. É licenciada pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento de pacientes adultos com EM recidivante altamente ativa.

Natalizumabe

Anticorpo monoclonal administrado por infusão intravenosa a cada 4 semanas. Reduz as taxas anuais de recidiva em mais de 60% em pacientes com EMRR ou EM progressiva secundária.[97]

O natalizumabe está associado ao aumento do risco de LEMP. Acredita-se que os fatores associados a esse aumento de risco incluam positividade para anticorpos do vírus John Cunningham (JCV), particularmente com títulos mais elevados do anticorpo, duração do tratamento com natalizumabe e exposição prévia a quimioterapia ou agentes imunossupressores (sem incluir corticosteroides).[98][99] Já foram publicadas recomendações de painéis de especialistas sobre a estratificação e o monitoramento contínuo do risco de LEMP associado ao natalizumabe.[100] Há evidências de que a incidência de LEMP entre pacientes com EM que tomam natalizumabe diminuiu desde a introdução do teste de JCV e das recomendações de estratificação de risco.[101] Uma RNM inicial deve ser realizada, bem como a RNM de rotina durante o tratamento.[3]

Ocrelizumabe

Anticorpo monoclonal anti-CD20 humanizado aprovado pela FDA e pela EMA para o tratamento de formas recidivantes de EM.[102][103] Metanálises de rede indicam que o ocrelizumabe é, pelo menos, tão eficaz quanto outras terapias modificadoras de doenças atualmente aprovadas para EM recidivante, com perfil de segurança semelhante.[104][105]

O ocrelizumabe pode causar reações relativas à infusão, que podem ser graves e aumentar o risco de infecção. Também pode aumentar o risco de malignidades, principalmente câncer de mama.

Rituximabe

Um anticorpo monoclonal anti-CD20 humano usado off-label para o tratamento da EM em alguns países.[106] Há evidências em favor da eficácia e segurança do rituximabe em pacientes com EMRR.[107][108]

Alentuzumabe

Anticorpo monoclonal direcionado contra o antígeno CD52, o alentuzumabe é aprovado para uso em pacientes adultos com EMRR.[109][110][111] Ele é administrado em infusão intravenosa por dois ciclos de tratamento separados por 12 meses. Uma revisão Cochrane concluiu que, em comparação com a betainterferona 1a, o alentuzumabe reduziu a proporção de pacientes com EMRR que apresentaram recidivas, progressão da doença, alteração na escala expandida do estado de incapacidade e desenvolvimento de novas lesões em T2 à RNM ao longo de 24-36 meses.[112] [ ]

Efeitos adversos raros e graves, alguns fatais, relatados em até 3 dias após a infusão de alemtuzumabe, incluem isquemia miocárdica, infarto do miocárdio, hemorragia cerebral, dissecção arterial cérvico-cefálica, hemorragia alveolar pulmonar e trombocitopenia.[113] As doenças mediadas imunologicamente podem ocorrer muitos meses após o tratamento. Também foram relatados riscos de reações graves e com risco de vida à infusão, infecções e um aumento do risco de neoplasias malignas, incluindo câncer de tireoide, melanoma e distúrbios linfoproliferativos.[112] [ ] Casos graves de AVC e rupturas no revestimento interno das artérias da cabeça e do pescoço (dissecção arterial cérvico-cefálica) foram relatados em pacientes logo após o tratamento com alentuzumabe (geralmente dentro de 1 dia). Esta intercorrência pode causar incapacidade permanente e até mesmo morte.[114] Os profissionais de saúde devem considerar a interrupção do alentuzumabe nos pacientes que desenvolverem sinais dessas condições.

O alentuzumabe deve ser administrado em um hospital com acesso imediato a instalações de terapia intensiva e especialistas que possam gerenciar reações adversas graves. Os sinais vitais devem ser monitorados antes e durante cada infusão, os testes de função hepática devem ser realizados antes e durante o tratamento e os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais de ativação imune patológica. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e sintomas dessas condições a cada infusão e aconselhados a procurar atendimento médico imediato caso apresentem sintomas.[115]

Por causa do seu perfil de segurança, o alentuzumabe é aprovado pela FDA para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada a dois ou mais medicamentos indicados para o tratamento da EM. Na Europa, o uso de alentuzumabe é restrito aos pacientes com EMRR que é altamente ativa apesar de tratamento adequado com pelo menos uma terapia modificadora da doença, ou se a doença apresentar agravamento rápido, com um mínimo de duas recidivas incapacitantes em 1 ano e imagens cerebrais mostrando novo dano. O alentuzumabe não deve ser usado em pacientes com certas doenças hemorrágicas, cardíacas ou circulatórias.[115]

Gravidez e período pós-parto: terapia modificadora da doença

É importante discutir o planejamento familiar e a gravidez com mulheres e meninas em idade fértil, iniciando junto com ou logo após o diagnóstico de EM.[116] A EM não afeta a fertilidade, devendo-se usar contracepção quando a gravidez não for desejada.

Há incertezas em relação aos possíveis riscos a neonatos em decorrência do uso de medicamentos modificadores da doença antes da concepção e durante a gravidez. Para todos os medicamentos, o risco de possíveis danos ao neonato deve ser ponderado em relação ao risco de recidiva em cada paciente.[57] As diretrizes da Association of British Neurologists descrevem considerações com medicamentos e circunstâncias específicos.[116]

Dados prospectivos indicam que, entre as gestantes com EM (a quem só foram autorizados ciclos curtos de glicocorticoides para tratamento da EM durante a gravidez), o risco de recidiva é menor durante a gravidez do que na linha basal.[117] No entanto, aproximadamente 1 em cada 4 mulheres apresentou recidiva nos primeiros 3 meses após o parto.[117] Postula-se que o aleitamento materno durante o período pós-parto pode reduzir a recidiva em pacientes com EM, mas são necessárias investigações adicionais.[118]

Recomendações sobre agentes específicos

A EMA recomenda que, por causa do risco de malformações congênitas importantes, o fingolimode não seja usado em gestantes ou em mulheres em idade fértil que não façam uso de contracepção eficaz. Caso a mulher engravide durante o uso de fingolimode, o medicamento deve ser interrompido, e a gravidez deve ser monitorada rigorosamente.[119]

A cladribina pode aumentar o risco de dano fetal e, por isso, não pode ser usada por mulheres em idade fértil que não façam uso de contracepção eficaz.

A teriflunomida é um teratogênio potencial. Deve-se realizar um procedimento de eliminação do medicamento antes de tentar conceber.

Terapia modificadora da doença - EM progressiva

Pacientes com progressão rápida da doença ou que apresentam um misto de progressão e recidivas podem ser tratados com muitos dos medicamentos usados para EMRR.

EM progressiva secundária

Os seguintes medicamentos são aprovados pela FDA para formas recidivantes da EM, inclusive doença progressiva secundária ativa: siponimode, cladribina, betainterferona 1a, betainterferona 1b, natalizumabe, mitoxantrona, fingolimode, teriflunomida, fumarato de dimetila, fumarato de diroximel e alentuzumabe. O siponimode é a única terapia com eficácia demonstrada em um grande ensaio clínico randomizado e controlado de pacientes com EM progressiva secundária.[120]

Em um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado realizado com pacientes com EM progressiva secundária, o siponimode reduziu o risco de progressão da deficiência, comparado com o placebo (uma porcentagem mais baixa, estatisticamente significativa, de pacientes com progressão confirmada de deficiência em 3 meses no grupo do siponimode).[120]

A metilprednisolona intravenosa (aprovada pela FDA para o tratamento de exacerbações agudas da EM), administrada seguindo um protocolo de doses múltiplas, tem sido usada regularmente com alguns benefícios em pacientes com EM progressiva secundária. No entanto, não existe consenso em relação à dosagem ideal. Ela pode ser considerada em pacientes que não têm outras opções de tratamento, mas o benefício deve ser ponderado em relação aos possíveis efeitos adversos.

A cladribina reduziu as recidivas e a atividade da lesão na RNM em um estudo randomizado de fase 2, com duração de 96 semanas, realizado com pacientes com EM recidivante ativa para os quais a interferona não foi eficaz.[121] No entanto, pacientes com EM progressiva secundária compunham apenas uma pequena porcentagem da população experimental.

Preparações com betainterferona parecem não prevenir o desenvolvimento de incapacidade física permanente na doença progressiva secundária.[122][123]

O natalizumabe não reduziu a progressão da incapacidade no desfecho composto primário de um ensaio clínico duplo-cego de fase 3, randomizado e controlado por placebo, realizado com pacientes com EM progressiva secundária.[124] No entanto, reduziu o agravamento dos membros superiores.[124]

A mitoxantrona demonstrou reduzir quase à metade as taxas anuais de recidiva em pacientes com EMRR e EM progressiva secundária. Contudo, é pouco tolerada por causa dos efeitos colaterais relacionados ao trato gastrointestinal e à fadiga. A mitoxantrona tem o potencial de causar efeitos adversos sérios, inclusive cardiotoxicidade (que requer o monitoramento regular da fração de ejeção ventricular esquerda) e leucemia mielogênica aguda e, portanto, é raramente utilizada.[125][126] Deve-se fazer um monitoramento rigoroso da função hepática e das contagens sanguíneas em pacientes que recebem a mitoxantrona; nem a mitoxantrona nem outros imunossupressores sistêmicos devem ser usados em pacientes com infecções do trato urinário frequentes ou com doença concomitante.[127]

Esclerose múltipla (EM) progressiva primária

O ocrelizumabe, aprovado pela FDA para o tratamento da EM progressiva primária, foi associado a menores taxas de progressão clínica e de RNM do que o placebo em um ensaio de fase 3 realizado com pacientes com EM progressiva primária.[103] No entanto, o ocrelizumabe não foi estudado em pacientes com mais de 55 anos de idade ou naqueles com incapacidade grave (escala expandida do estado de incapacidade >6.5). Assim, na Europa, é aprovado apenas na EM progressiva primária de fase inicial.[128]

Outros medicamentos que têm sido usados incluem a ciclofosfamida, o metotrexato e a azatioprina, mas não há consenso em relação aos benefícios deles na EM progressiva primária.[129] Esses medicamentos podem ser usados em locais onde o ocrelizumabe não está disponível.

Manejo sintomático - fadiga

Tratamento não farmacológico

Os médicos devem obter um hemograma completo com níveis diferenciais, hormônio estimulante da tireoide, vitamina B12 e vitamina D, bem como um breve histórico do sono, antes de pressupor que o paciente tenha fadiga relacionada à EM.
Alguns pacientes com EM que relatam fadiga simplesmente não estão dormindo o suficiente ou têm hábitos e higiene do sono de má qualidade ou ingerem quantidades excessivas de cafeína. Outros pacientes têm perturbações do sono em decorrência de depressão, pernas inquietas, espasticidade, dor ou frequência vesical, e devem receber tratamento adequado para essas condições. O uso de cafeína e de álcool pode ter efeitos vesicais e causar perturbação do sono. Alguns pacientes apresentam distúrbios do sono concomitantes, como apneia do sono.
A maioria dos pacientes com EM beneficia de programas de exercícios regulares, que promovem um sono reparador e reduzem a fadiga.[130][131] [ ] [ ] O treinamento de resistência progressivo é uma ferramenta de reabilitação que pode ajudar a reduzir a fadiga.[132]
Alguns pacientes com fadiga podem se beneficiar de terapias de mente-corpo, como ioga e relaxamento, ou da terapia cognitivo-comportamental. Embora as evidências que dão suporte ao uso dessas terapias em pacientes com EM sejam limitadas, elas são relativamente seguras e podem ser usadas em conjunto com o tratamento farmacológico.[133][134][135]

Tratamento farmacológico

Se o paciente continuar a relatar fadiga após abordagens não farmacológicas, pode-se experimentar a amantadina. Os efeitos colaterais incluem livedo reticular e perturbações ocasionais dos processos cognitivos.
Medicamentos alternativos são modafinila ou armodafinila.[136][137]
Embora não tenha sido demonstrado que o metilfenidato e a anfetamina e/ou dextroanfetamina sejam efetivos nos ensaios, alguns pacientes respondem favoravelmente a eles na prática.

Manejo sintomático - comprometimento da marcha

Tratamento não farmacológico

Vários esquemas de fisioterapia melhoram a marcha e o equilíbrio em pacientes com EM, em particular naqueles com níveis leves a moderados de incapacidade.[138][139][140] O treinamento progressivo de resistência pode ajudar a melhorar o equilíbrio.[132]

Uma revisão sistemática constatou que o treinamento em realidade virtual é pelo menos tão eficaz quanto o treinamento convencional para melhorar o equilíbrio e a marcha em pessoas com EM.[141]

Tratamento farmacológico

A fampridina pode ser usada para melhorar a resistência da marcha e pode aumentar a velocidade da marcha.[142][143] Ensaios clínicos e vigilância pós-comercialização indicam aumento do risco de convulsões relacionado à dose de fampridina.[143] As doses devem ser administradas com 12 horas de intervalo. Os pacientes devem ter níveis normais de creatinina e não apresentar história de convulsões antes de iniciar a fampridina.[144] Os profissionais de saúde devem monitorar a ocorrência de convulsões em pacientes que tomam a fampridina e fornecer orientação adequada ao paciente.

Manejo sintomático - sintomas sensitivos

Os pacientes com EM relatam, com frequência, parestesias e outras sensações desagradáveis. Estas não precisam ser tratadas com medicamentos, mas podem ser assim tratadas se os sintomas incomodarem o paciente ou interferirem em suas funções.[145]

Exacerbações ou recidivas que envolvem somente sintomas sensitivos, como parestesias, não requerem corticosteroides intravenosos e podem ser tratadas com doses baixas de anticonvulsivantes, como a gabapentina ou os derivados carbamazepínicos mais novos.[146]

Podem ocorrer vários tipos de dor em pacientes com EM: neuralgia do trigêmeo, disestesias dolorosas, espasmos tônicos dolorosos e outras dores relacionadas à espasticidade, e dor musculoesquelética. A dor central ou neuropática pode ser tratada com medicação anticonvulsivante e antidepressiva.[147]

Manejo sintomático - espasticidade

Pacientes com EM frequentemente têm aumento do tônus muscular, principalmente nas pernas. Esse aspecto pode ser bastante desagradável e doloroso, perturbando o sono com cãibras nas panturrilhas e prejudicando a deambulação.

A primeira linha de manejo é procurar um fisioterapeuta experiente, que é a pessoa mais indicada para recomendar exercícios de alongamento leves.

O tratamento da constipação e disfunção vesical também pode ser útil.

O baclofeno pode ser usado para tratar a espasticidade. Os efeitos colaterais incluem fadiga, confusão mental e manifestação de fraqueza muscular subjacente, o que resulta em pacientes que relatam aumento da fraqueza. As bombas intratecais que fornecem uma taxa constante ou variável de baclofeno são opções para:

os pacientes em cadeira de rodas ou acamados, nos quais a espasticidade limite a capacidade de se sentar em uma cadeira ou realizar a higiene pessoal, e
determinados pacientes ambulatoriais, que são afetados pelos efeitos colaterais de medicamentos antiespasmódicos administrados em alta dose por via oral.

A tizanidina ajuda na espasticidade, mas é mais sedativa que o baclofeno.[148] Portanto, pode ser útil ao deitar. A tizanidina pode afetar a função hepática e baixar a pressão arterial. Não deve ser usada com ciprofloxacino, que potencializa sua ação.[149]

Clonazepam ou gabapentina podem ser muito úteis para espasmos e pernas inquietas ao deitar.

Injeções localizadas de toxina botulínica demonstraram ser efetivas no tratamento antiespasmódico associado à EM, com benefício máximo geralmente obtido com fisioterapia concomitante. O tratamento da espasticidade com injeções de toxina botulínica deve ponderar o possível benefício dos sintomas com a possível diminuição da força funcional.[150][151][152]

Canabinoides podem ser eficazes no tratamento dos sintomas de espasticidade na EM.[153][154][155][156] O College of Family Physicians of Canada recomenda que os médicos considerem o uso de canabinoides medicinais para espasticidade refratária na EM e especifica o spray de aplicação oromucosa delta-9-tetraidrocanabinol/canabidiol (também conhecidos como nabiximóis) como o canabinoide medicinal de escolha.[157] O National Institute of Health and Care Excellence na Inglaterra recomenda o spray de aplicação oromucosa delta-9-tetraidrocanabinol/canabidiol para tratar a espasticidade moderada a grave em adultos com EM nos quais outros tratamentos farmacológicos para espasticidade não tenham sido eficazes.[158]

Manejo sintomático - disfunção urinária

Não há consenso atualmente sobre o manejo da disfunção urinária ("bexiga neurogênica") em pacientes com EM, e este tópico permanece controverso.[159] Além disso, a natureza progressiva da EM pode tornar o manejo dos sintomas, como a disfunção urinária, difícil e complexo.

A otimização do manejo da bexiga pode exigir consultas a um urologista, neurologista ou uroginecologista para a realização de exames e tratamento, mas algumas medidas simples podem ser muito úteis.

Pacientes com EM devem limitar a ingestão de cafeína e "águas vitaminadas", pois estas são fontes significativas de irritação vesical, o que causa polaciúria.

A função da bexiga pode melhorar com o manejo da constipação e o esvaziamento cronometrado simples.

Alguns pacientes com EM e disfunção urinária podem se beneficiar de terapias de mente-corpo, como ioga e relaxamento.[160] Eles são relativamente seguros, embora com evidências de suporte limitadas, e podem ser usados em conjunto com o manejo farmacológico.[133][134]

As infecções assintomáticas da bexiga são um grande problema na EM, particularmente se os pacientes têm retenção urinária; medidas preventivas, como aumento da ingestão de líquidos e antibióticos profiláticos, podem ser necessárias. Apesar de haver poucos dados de suporte na literatura médica, alguns pacientes constataram que o consumo de cápsulas de arando (cranberry, oxicoco) reduz substancialmente a incidência de infecções do trato urinário.

A oxibutinina e outros agentes, como solifenacina, darifenacina, tolterodina, fesoterodina e tróspio, podem ser utilizados para reduzir a polaciúria, mas deve-se avaliar se há resíduo pós-miccional antes de receitar esses agentes.

Injeções de toxina botulínica foram eficazes no tratamento do excesso de atividade do músculo detrusor e para redução da frequência, urgência e incontinência urinárias.[150][161][162] O autocateterismo intermitente geralmente é necessário após esse tratamento.

Manejo sintomático - tremor

Pacientes com EM podem apresentar vários tipos de tremores. É importante diferenciar tremores verdadeiros de clônus (do tornozelo ou do joelho), que seria manejado como espasticidade; sintomas paroxísticos, que responderiam melhor a anticonvulsivantes; ou tremores por causas variadas, como ansiedade ou hipertireoidismo.

O tremor mais incapacitante e difícil de manejar na EM é o cerebelar, que pode envolver a cabeça, o tronco e os membros, assim como a voz. Em casos graves, o tremor isoladamente impede a deambulação e, muitas vezes, inibe o desempenho de atividades da vida diária, como vestir-se, fazer a higiene pessoal e alimentar-se.

As intervenções farmacológicas mais comuns são com propranolol, primidona e clonazepam. Deve-se ter cautela com cada uma dessas terapias por causa dos possíveis efeitos colaterais. O propranolol pode produzir hipotensão e depressão. A primidona pode ser muito sedativa e é, portanto, frequentemente iniciada com uma dose única à noite, que pode ser aumentada para um esquema de dosagem de 3 vezes ao dia, dependendo da resposta clínica. O clonazepam também é sedativo e pode induzir hábito. Em geral, inicia-se com uma dose baixa, que pode ser ajustada para doses mais altas dependendo da resposta clínica.[163][164]

Canulação venosa periférica – Vídeo de demonstração

Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.

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