Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

adolescente

1ª linha – tranquilização

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AGUDA
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adolescente
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varicocele subclínica ou grau I
1ª linha – 

tranquilização

Nenhum tratamento ativo é necessário. Deve-se tranquilizar os pacientes e seus familiares ou cuidadores.

1ª linha – observação

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AGUDA
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adolescente
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varicocele grau II ou III: diferença de tamanho <20% ou testículos simétricos
1ª linha – 

observação

A observação com exames físicos seriais é a abordagem mais adequada para adolescentes com testículos simétricos (ou com diferença entre os testículos <20%) e com uma varicocele de grau II ou III. O grau da varicocele não prediz a necessidade de intervenção cirúrgica.[24]​

Os pacientes e seus pais ou cuidadores devem ser orientados sobre a potencial redução da fertilidade mais tarde, se a varicocele não for tratada.[58] Há evidências de que a correção de varicocele em adolescentes aumenta o volume do testículo afetado e a concentração de espermatozoides.[59][60] No entanto, faltam estudos que incluam desfechos de longo prazo (como fertilidade), e não há consenso sobre o momento ideal para o tratamento.[54][59]

1ª linha – reparo da varicocele

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AGUDA
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adolescente
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varicocele de grau II ou III: assimétrico (>2 cm³ ou >20% de diferença), ou com dor significativa, ou parâmetros de sêmen anormais
1ª linha – 

reparo da varicocele

A indicação primária para o tratamento nessa faixa etária é a suspensão do crescimento testicular (>2 cm³ ou 20% de diferença no tamanho entre o testículo normal e o afetado). Dor significativa é rara e representa indicação para tratamento.[57]

A obtenção de uma amostra de sêmen de um adolescente pode ser um desafio, e a abordagem deve ser individualizada para cada caso. Entretanto, se disponível, uma análise de sêmen anormal em um adolescente mais velho pode ser uma indicação para consideração de reparo.[24][54]

As técnicas de reparo da varicocele incluem: embolização; escleroterapia anterógrada ou retrógrada; e ligadura (aberta retroperitoneal, inguinal, laparoscópica ou microcirúrgica subinguinal).[32][46]​​ O tratamento da varicocele eliminará completamente mais de 90% das varicoceles (98% se a abordagem subinguinal microscópica for usada).[30][47]

A escolha da técnica é influenciada pela experiência do cirurgião e pela história cirúrgica do paciente. Se o paciente tiver passado por cirurgia inguinal prévia, uma abordagem subinguinal microcirúrgica pode ser mais apropriada para garantir que a artéria testicular seja preservada (a fim de evitar atrofia). Embora a abordagem subinguinal microcirúrgica seja preferencial em adultos, pesquisas adicionais são necessárias para confirmar a técnica ideal em adolescentes.[24][52]

Nesses pacientes, o objetivo do reparo da varicocele é permitir a recuperação do crescimento testicular ipsilateral e melhorar potencialmente a saúde testicular geral. Há evidências de que a correção de varicocele em adolescentes aumenta o volume do testículo afetado e a concentração de espermatozoides.[59][60]​

Os pacientes podem esperar 50% a 80% de chance de recuperação do crescimento ipsilateral do testículo afetado após a cirurgia; isso pode levar até 6 meses.[56] Faltam estudos que incluam desfechos de longo prazo (como fertilidade).[54][59]

adultos

1ª linha – tranquilização

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AGUDA
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adultos
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varicocele subclínica ou grau I com parâmetros de sêmen normais
1ª linha – 

tranquilização

Após ficar demonstrado que os parâmetros de sêmen estão normais, esses pacientes podem ser informados de que não é necessário realizar nenhum tratamento ativo.

1ª linha – observação

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AGUDA
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adultos
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varicocele grau II ou III: assintomático ou com parâmetros de sêmen normais
1ª linha – 

observação

Homens adultos com uma varicocele assintomática palpável e parâmetros de sêmen normais podem ser observados com análises de sêmen seriais a cada 1 ou 2 anos.[30]

Para homens com infertilidade inexplicada, parâmetros anormais de sêmen e varicocele clinicamente palpável, o reparo da varicocele é recomendado.[26]​[32]​​​

1ª linha – reparo da varicocele

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AGUDA
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adultos
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varicocele grau II ou III e sintomático; ou graus I a III com parâmetros de sêmen anormais
1ª linha – 

reparo da varicocele

Dor pode ocorrer em até 30% dos homens com varicoceles clinicamente significativas.[40]​ Quando ocorre, o reparo deve ser considerado.[57]

Para homens com infertilidade inexplicada, parâmetros anormais de sêmen e varicocele clinicamente palpável, o reparo das varizes é recomendado.[26]​[32]​

Uma melhora nos parâmetros de sêmen, principalmente na concentração e motilidade, pode ser observada com o reparo de qualquer varicocele clinicamente palpável.[34]​​[46]​​[49]​​​ O grau de melhora, no entanto, provavelmente depende do tamanho da varicocele.​​[65]

Historicamente, o reparo de uma varicocele para aumentar a fertilidade era aconselhado somente quando a parceira tinha uma forma tratável de infertilidade que poderia permitir a concepção natural. No entanto, alguns pacientes agora podem buscar a reparação ainda que o casal esteja planejando usar técnicas de reprodução assistida, dada a possibilidade de melhores desfechos de gravidez e nascidos vivos.[61][62][63]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda a oferta de reparo cirúrgico da varicocele como tratamento para fertilidade.[64]

Embora antes fosse considerada uma causa incomum de hipogonadismo, a varicocele tem sido cada vez mais associada à disfunção das células de Leydig.[1]​[31]​​​​ Para homens com varicocele palpável e hipogonadismo, o reparo cirúrgico pode melhorar o nível de testosterona.[66]​ A varicocelectomia pode ser oferecida a esses pacientes, embora devam ser orientados sobre a ausência de estudos robustos, prospectivos e randomizados.[32]

As técnicas de reparo incluem: embolização; escleroterapia anterógrada ou retrógrada; e ligadura (aberta retroperitoneal, inguinal, laparoscópica ou microcirúrgica subinguinal).[32]​ O tratamento da varicocele eliminará completamente mais de 90% das varicoceles (98% se a abordagem subinguinal microscópica for usada).[30][47]​

A ligadura de varicocele subinguinal microcirúrgica tem taxas menores de complicação e recorrência, em comparação com as abordagens percutânea ou não microcirúrgica aberta; também apresenta maior probabilidade que outras técnicas cirúrgicas de aumentar a taxa de gravidez.[34][49][50]​​[51]

A escolha da técnica é influenciada pela experiência do cirurgião e pela história cirúrgica do paciente. Se o paciente tiver passado por cirurgia inguinal prévia, uma abordagem subinguinal microcirúrgica pode ser mais apropriada para garantir que a artéria testicular seja preservada (a fim de evitar atrofia testicular).[48]

Atualmente, a maioria dos urologistas emprega uma abordagem cirúrgica inguinal ou subinguinal com a assistência de um microscópio cirúrgico. A embolização percutânea pode estar associada a menor dor pós-operatória; no entanto, as taxas de recorrência são mais altas.[49]

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