Abordagem

O tratamento da varicocele, quando necessário, é o reparo cirúrgico ou não cirúrgico. A decisão de realizar o reparo depende tanto da idade do paciente quanto do impacto na fertilidade.

Técnicas de reparo de varicocele

As opções de tratamento incluem: embolização; escleroterapia anterógrada ou retrógrada; e ligadura (aberta retroperitoneal, inguinal, laparoscópica ou microcirúrgica subinguinal).[32][46] O tratamento da varicocele eliminará completamente mais de 90% das varicoceles (98% se a abordagem subinguinal microscópica for usada).[30][47]

A escolha da técnica é influenciada pela experiência do cirurgião e pela história cirúrgica do paciente. Se o paciente já tiver realizado uma cirurgia inguinal prévia, uma abordagem subinguinal microcirúrgica poderá ser melhor para garantir que a artéria testicular seja completamente preservada (a fim de evitar atrofia testicular).[48]

Atualmente, a maioria dos urologistas emprega uma abordagem cirúrgica inguinal ou subinguinal com a assistência de um microscópio cirúrgico. A embolização percutânea pode estar associada a menor dor pós-operatória; no entanto, as taxas de recorrência são mais altas.[49]

A ligadura de varicocele subinguinal microcirúrgica tem taxas menores de complicação e recorrência, em comparação com as abordagens percutânea ou não microcirúrgica aberta; também apresenta maior probabilidade de aumentar a taxa de gravidez.[34][49][50][51]​​​​​​​​ Embora a abordagem subinguinal microcirúrgica seja preferencial em adultos, pesquisas adicionais são necessárias para confirmar a técnica ideal em adolescentes.[24][52]

Adolescentes com varicocele

Para adolescentes com varicocele subclínica ou de grau I, nenhum tratamento é necessário. Deve-se tranquilizar os pacientes e seus familiares ou cuidadores.

A observação com exames físicos seriais é a abordagem mais adequada para adolescentes com testículos simétricos (ou com diferença entre os testículos <20%) e com um varicocele de grau II ou III. O grau da varicocele não é preditivo da necessidade de intervenção cirúrgica.[24]​

Indicações para tratamento da varicocele em adolescentes

Os dados disponíveis não sugerem que a varicocele em adolescentes é progressiva.[53]​ Dessa forma, a indicação primária para o tratamento nessa faixa etária é a suspensão do crescimento testicular. O examinador deve acompanhar o tamanho testicular em exames físicos anuais.[24]​ Caso seja detectada uma discrepância de tamanho, um exame físico confirmatório deve ser realizado 6 meses depois, pois, às vezes, o crescimento normal e assíncrono pode causar assimetria.[54]​ Um estudo mostrou que, entre os garotos adolescentes que apresentam varicocele grau II ou III e testículos de tamanho igual, cerca de 25% desenvolverão por fim uma suspensão do crescimento testicular.[55]

A indicação mais comumente aceita para a correção da varicocele em adolescentes é uma diferença de tamanho >2 cm³ ou de 20% entre o testículo afetado e o normal. Nesses pacientes, o objetivo do reparo da varicocele é permitir a recuperação do crescimento testicular ipsilateral e melhorar potencialmente a saúde testicular geral. Os pacientes podem esperar 50% a 80% de chance de recuperação do crescimento ipsilateral do testículo afetado após a cirurgia; isso pode levar até 6 meses.[56] ​Dor significativa é rara e representa indicação para reparo.[57]

A obtenção de uma amostra de sêmen de um adolescente pode ser um desafio, e a abordagem deve ser individualizada para cada caso. Entretanto, se disponível, uma análise de sêmen anormal em um adolescente mais velho pode ser uma indicação para consideração de reparo.[24][54]

Os pacientes e seus pais ou cuidadores devem ser orientados sobre a potencial redução da fertilidade mais tarde, se a varicocele não for tratada.[58] Há evidências de que a correção de varicocele em adolescentes aumenta o volume do testículo afetado e a concentração de espermatozoides.[59][60]​ No entanto, faltam estudos que incluam desfechos de longo prazo (como fertilidade), e não há consenso sobre o momento ideal para o tratamento.[54][59]

Adultos com varicocele

Para varicocele subclínica ou de grau I, nenhum tratamento é necessário. Se a fertilidade for uma preocupação, deve-se oferecer a análise de sêmen. Homens adultos com uma varicocele assintomática palpável e achados de sêmen normais podem ser observados com análises de sêmen seriais a cada 1 ou 2 anos.[30]

Historicamente, o reparo de uma varicocele para aumentar a fertilidade masculina era aconselhado somente quando a parceira tinha uma forma tratável de infertilidade que poderia permitir a concepção natural. No entanto, alguns pacientes agora podem buscar a reparação ainda que o casal esteja planejando usar técnicas de reprodução assistida, dada a possibilidade de melhores desfechos de gravidez e nascidos vivos.[61][62][63]​ No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda a oferta de reparo cirúrgico da varicocele como tratamento para fertilidade.[64]

Embora a varicocelectomia cirúrgica seja controversa, revisões limitadas a pacientes com varicocele palpável e parâmetros anormais de sêmen sugerem que o procedimento melhora os parâmetros de sêmen, particularmente a concentração e a motilidade.[34][46][49]​​​​ O grau de melhora, no entanto, provavelmente depende do tamanho da varicocele.[65] Para homens com infertilidade inexplicada, parâmetros anormais de sêmen e varicocele clinicamente palpável, o reparo da varicocele é recomendado.[26]​[32]​​​

Dor pode ocorrer em até 30% dos homens com varicoceles clinicamente significativas.[40]​ Quando ocorre, o reparo deve ser considerado.[57]

Embora antes fosse considerada uma causa incomum de hipogonadismo, a varicocele tem sido cada vez mais associada à disfunção das células de Leydig.[1]​[31]​​​​ Para homens com varicocele palpável e hipogonadismo, o reparo cirúrgico pode melhorar o nível de testosterona.[66]​ A varicocelectomia pode ser oferecida a esses pacientes, embora devam ser orientados sobre a ausência de estudos robustos, prospectivos e randomizados.[32]

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