Abordagem
Adolescentes com varicocele geralmente realizarão uma consulta com o médico da atenção primária para um exame físico de rotina. Um paciente adulto com varicocele geralmente é assintomático e costuma procurar ajuda após tentativas frustradas de concepção, quando buscam uma avaliação para infertilidade. O diagnóstico geralmente é clínico, embora estudos radiológicos como ultrassonografia possam ser úteis quando houver dúvidas sobre o diagnóstico ou se o exame clínico for difícil: por exemplo, devido a um escroto pequeno ou obesidade.
Avaliação clínica em adolescentes
Durante o exame, o paciente deve estar em decúbito dorsal; um exame geniturinário completo deve ser realizado avaliando o estágio de Tanner, o tamanho testicular, a presença ou ausência de massa testicular ou preenchimento do cordão espermático, a consistência dos testículos e a comparação do tamanho relativo. É fundamental examinar o paciente na posição ortostática para verificação de hérnias ou varicoceles, mais comuns no hemiescroto esquerdo. Se houver preenchimento do cordão ou indícios de varicocele, o paciente deve ser instruído a realizar a manobra de Valsalva (tentar exalar ar com força com as vias aéreas fechadas). Se houver suspeita ou presença de uma varicocele, o paciente deve ser encaminhado a um urologista para avaliação adicional, medição dos testículos e confirmação da varicocele e do grau.
É fundamental que um exame em decúbito dorsal também seja realizado para garantir a drenagem da varicocele na posição de decúbito. Quando o varicocele não diminui na posição supina, deve-se considerar a realização de outros exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) ou exame de ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome e pelve ou ultrassonografia retroperitoneal, para descartar a presença de massa abdominal ou retroperitoneal que cause obstrução física do retorno venoso testicular. Da mesma forma, uma varicocele do lado direito isoladamente é rara em adolescentes e também deve levantar suspeita de uma massa compressiva retroperitoneal ou pélvica (embora isso seja raro).[25]
Avaliação clínica em adultos
Uma história completa deve incluir a determinação se houve alguma infertilidade associada, desconforto escrotal ou perda no tamanho testicular.
O diagnóstico requer um exame escrotal detalhado que é realizado melhor quando o paciente está relaxado e confortável em uma sala aquecida. É essencial permitir que os músculos cremastéricos do paciente estejam completamente relaxados antes do exame físico. Com o paciente na posição ortostática, a maioria das varicoceles moderadas ou grandes é prontamente visível por visualização direta ou palpação. Palpação e/ou inspeção do cordão espermático sobre os testículos pode revelar a aparência patognomônica de "saco de vermes". A manobra de Valsalva pode ser necessária para revelar varicoceles pequenas (grau I/II), as quais podem exigir certa experiência para o diagnóstico. O exame dos testículos com paquímetros ou orquidômetros pode determinar assimetria e atrofia testicular.
Nos casos em que haja possibilidade de infertilidade, deve-se considerar o encaminhamento a um especialista em fertilidade masculina. Assim como em adolescentes, uma varicocele que não drena na posição supina, ou uma varicocele isolada do lado direito, deve levantar preocupação quanto a uma massa abdominal ou retroperitoneal e justifica uma avaliação mais aprofundada com exames de imagem apropriados (tomografia computadorizada [TC] ou ressonância nuclear magnética [RNM] do abdome e da pelve, ou ultrassonografia retroperitoneal), embora uma análise retrospectiva tenha descoberto que a lateralidade da varicocele não estava significativamente associada ao diagnóstico de câncer em homens.[26][27]
Investigações
O exame físico é o exame diagnóstico primário para o varicocele.
ultrassonografia escrotal
A ultrassonografia Doppler é um adjuvante útil para identificar varicoceles em homens maiores, nos quais o exame do escroto seja um desafio por causa do espessamento da pele do saco escrotal ou em decorrência da quantidade elevada de tecido escrotal. Ela também pode detectar varicoceles subclínicas. A ultrassonografia pode ser útil para obter uma medida inicial precisa para exames seriais subsequentes, mas o custo potencial da ultrassonografia deve ser considerado antes de solicitar o seu uso de rotina.[28] Um exame de ultrassonografia para varicocele deve incluir imagens com o paciente na posição ortostática, pois as veias dilatadas podem não ser prontamente visíveis na posição supina. Embora a ultrassonografia possa ser uma ferramenta útil, sua utilidade é limitada pela falta de padronização para a técnica de exame, os critérios de diagnóstico ou a classificação.[29]
Análise do sêmen e hormônio folículo-estimulante (FSH) sérico
Análises do sêmen (em duas ou três ocasiões separadas) e a avaliação dos níveis séricos do FSH e da testosterona ajudam a avaliar a função testicular. A produção anormal de esperma no contexto de um FSH elevado é condizente com comprometimento da espermatogênese (devido ao varicocele e/ou a outras causas). Entretanto, a elevação do FSH (com ou sem teste de estímulo com hormônio liberador de gonadotrofina) nem sempre está correlacionada com parâmetros de sêmen anormais ou com a fertilidade. É importante observar que níveis de FSH na faixa superior-normal do intervalo de referência são considerados anormais em homens com parâmetros de sêmen deficientes. Níveis reduzidos de testosterona sugerem esteroidogênese deficiente. Homens com testosterona baixa e sintomas relacionados também podem ser diagnosticados com um varicocele. O varicocele é uma causa potencial de produção reduzida de testosterona em homens.[30]
As diretrizes do EUA sugerem que homens adultos com uma varicocele assintomática palpável e parâmetros de sêmen normais possam ser observados com análises seriais de sêmen a cada 1 a 2 anos para identificar aqueles que podem, por fim, exibir sinais de função testicular comprometida.[31]
Teste de fragmentação de DNA de esperma
Cada vez mais utilizado na avaliação da infertilidade masculina.
A fragmentação do DNA do esperma está associada à infertilidade masculina.[32] A avaliação do índice de fragmentação do DNA (IFD) do esperma, em combinação com a análise convencional do sêmen, pode facilitar a precisão do diagnóstico da infertilidade masculina.[33] Além disso, evidências emergentes indicam que o reparo da varicocele pode estar associado à melhora do IFD e à probabilidade de gravidez.[34][35][36][37] A melhora nos parâmetros do esperma é variável e depende de fatores do paciente, incluindo grau de varicocele, idade, parâmetros do esperma pré-tratamento e níveis hormonais.[38] Na presença de várias possíveis causas para comprometimento de parâmetros de sêmen ou em caso de infertilidade apesar de parâmetros de sêmen normais, exames auxiliares, como IFD, podem determinar se a varicocele deve ser tratada.[39]
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