Abordagem
Adolescentes com varicocele geralmente realizarão uma consulta com o médico da atenção primária para um exame físico de rotina. Um paciente adulto com varicocele geralmente é assintomático e costuma procurar ajuda após tentativas frustradas de concepção, quando buscam uma avaliação para infertilidade. O diagnóstico geralmente é clínico, embora estudos radiológicos como ultrassonografia possam ser úteis quando houver dúvidas sobre o diagnóstico ou se o exame clínico for difícil: por exemplo, devido a um escroto pequeno ou obesidade.
Avaliação clínica em adolescentes
Durante o exame, o paciente deve estar em decúbito dorsal; um exame geniturinário completo deve ser realizado avaliando o estágio de Tanner, o tamanho testicular, a presença ou ausência de massa testicular ou preenchimento do cordão espermático, a consistência dos testículos e a comparação do tamanho relativo. É fundamental examinar o paciente na posição ortostática para verificação de hérnias ou varicoceles, mais comuns no hemiescroto esquerdo. Se houver preenchimento do cordão ou indícios de varicocele, o paciente deve ser instruído a realizar a manobra de Valsalva (tentar exalar ar com força com as vias aéreas fechadas). Se houver suspeita ou presença de uma varicocele, o paciente deve ser encaminhado a um urologista para avaliação adicional, medição dos testículos e confirmação da varicocele e do grau.
É fundamental que um exame em posição supina também seja realizado para garantir a drenagem da varicocele na posição de decúbito. Quando uma varicocele não diminui na posição supina, exames de imagem (por exemplo, tomografia computadorizada [TC] ou ressonância nuclear magnética [RNM] do abdome e da pelve, ou ultrassonografia retroperitoneal) são considerados para descartar massa abdominal ou retroperitoneal que cause obstrução física do retorno venoso testicular.
Uma varicocele do lado direito isolada é rara em adolescentes e deve levantar suspeita de uma massa compressiva retroperitoneal ou pélvica (embora isso seja raro).[25]
Avaliação clínica em adultos
Uma história completa deve incluir a determinação se houve alguma infertilidade associada, desconforto escrotal ou perda no tamanho testicular.
O diagnóstico requer um exame escrotal detalhado que é realizado melhor quando o paciente está relaxado e confortável em uma sala aquecida. É essencial permitir que os músculos cremastéricos do paciente estejam completamente relaxados antes do exame físico. Com o paciente na posição ortostática, a maioria das varicoceles moderadas ou grandes é prontamente visível por visualização direta ou palpação. Palpação e/ou inspeção do cordão espermático sobre os testículos pode revelar a aparência patognomônica de "saco de vermes". A manobra de Valsalva pode ser necessária para revelar varicoceles pequenas (grau I/II), as quais podem exigir certa experiência para o diagnóstico. O exame dos testículos com paquímetros ou orquidômetros pode determinar assimetria e atrofia testicular.
Nos casos em que haja possibilidade de infertilidade, deve-se considerar o encaminhamento a um especialista em fertilidade masculina. Uma varicocele que não drena na posição supina, ou uma varicocele grande e isolada (grau 3) do lado direito, deve levantar preocupação de uma massa abdominal ou retroperitoneal e justifica avaliação adicional com exames de imagem apropriados (TC ou RNM do abdome e da pelve, ou ultrassonografia retroperitoneal).
Exames de imagem não são recomendados rotineiramente para varicoceles pequenas ou moderadas do lado direito.[26] Uma análise retrospectiva descobriu que a lateralidade da varicocele não estava significativamente associada ao diagnóstico de câncer em homens.[27]
Investigações
O exame físico é o exame diagnóstico primário para o varicocele.
ultrassonografia escrotal
A ultrassonografia Doppler é um adjuvante útil para identificar varicoceles em homens obesos, nos quais o exame do escroto seja um desafio por causa do espessamento da pele do saco escrotal ou em decorrência da quantidade elevada de tecido escrotal. Ela também pode detectar varicoceles subclínicas. A ultrassonografia pode ser útil para obter uma medida inicial precisa para exames seriais subsequentes, mas o custo potencial da ultrassonografia deve ser considerado antes de solicitar o seu uso de rotina.[28] Um exame de ultrassonografia para varicocele deve incluir imagens com o paciente na posição ortostática, pois as veias dilatadas podem não ser prontamente visíveis na posição supina. Embora a ultrassonografia possa ser uma ferramenta útil, sua utilidade é limitada pela falta de padronização para a técnica de exame, os critérios de diagnóstico ou a classificação.[29]
Análise do sêmen e hormônio folículo-estimulante (FSH) sérico
Análises do sêmen (em duas ou três ocasiões separadas) e a avaliação dos níveis séricos do FSH e da testosterona ajudam a avaliar a função testicular em adultos.[30] A produção anormal de espermatozoides no contexto de um FSH elevado é condizente com comprometimento da espermatogênese (devido ao varicocele e/ou a outras causas). Entretanto, a elevação do FSH (com ou sem teste de estímulo com hormônio liberador de gonadotrofina) nem sempre está correlacionada com parâmetros de sêmen anormais ou com a fertilidade. Os níveis de FSH na faixa superior-normal do intervalo de referência são considerados anormais em homens com parâmetros de sêmen deficientes.
A obtenção de uma amostra de sêmen de um adolescente pode ser um desafio, e a abordagem deve ser individualizada para cada caso. O teste de FSH não é realizado rotineiramente em adolescentes; não há consenso quanto ao seu uso.[24]
Concentração anormal de espermatozoides e/ou motilidade anormal de espermatozoides podem ajudar a identificar homens com maior probabilidade de se beneficiar da correção cirúrgica.[26] Análises seriadas de sêmen a cada 1-2 anos podem ser usadas para monitorar sinais de função testicular prejudicada em homens com varicocele que atualmente não necessitam de tratamento.[30]
Níveis reduzidos de testosterona sugerem esteroidogênese deficiente. Homens com testosterona baixa e sintomas relacionados também podem ser diagnosticados com um varicocele. O varicocele é uma causa potencial de produção reduzida de testosterona em homens.[31]
Teste de fragmentação de DNA de esperma
Cada vez mais utilizado na avaliação da infertilidade masculina.
A fragmentação do DNA do esperma está associada à infertilidade masculina.[32] A avaliação do índice de fragmentação do DNA (IFD) do esperma, em combinação com a análise convencional do sêmen, pode facilitar a precisão do diagnóstico da infertilidade masculina.[33]
Há evidências que sugerem que o reparo da varicocele pode estar associado à melhora do IFD e à probabilidade de gestação.[34][35][36][37]
A melhora nos parâmetros espermáticos após o reparo da varicocele é variável e depende de fatores do paciente, incluindo grau da varicocele, idade, parâmetros espermáticos pré-tratamento e níveis hormonais.[38] Na presença de várias possíveis causas para comprometimento de parâmetros de sêmen ou em caso de infertilidade apesar de parâmetros de sêmen normais, exames auxiliares, como IFD, podem determinar se a varicocele deve ser tratada.[39]
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