Abordagem

A maioria dos pacientes com IgAV requer apenas analgesia adequada e tratamento de suporte. Normalmente, a IgAV apresenta resolução espontânea ao longo de semanas a meses; a recuperação completa ocorre em 94% das crianças.[35] O objetivo primário é, portanto, fornecer tratamento sintomático.

Corticosteroides e/ou imunossupressores podem ser indicados para envolvimento renal, vasculite cerebral, hemorragia pulmonar, outras manifestações de risco de vida de vasculite e orquite. O envolvimento gastrointestinal ou cutâneo moderado a grave pode necessitar de corticoterapia. Não é recomendado prescrever um corticosteroide para prevenir inflamação renal subsequente.​[36][37]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Esta seção se concentra apenas no manejo de crianças. A discussão sobre o manejo de adultos está além do escopo deste tópico.

Manejo de nefrite

Corticosteroides geralmente são indicados para crianças com nefrite por IgAV comprovada por biópsia.[29] Os imunossupressores podem ser usados como agentes poupadores de corticosteroides ou como terapia de segunda linha. Não há evidências para dar suporte ao uso de um imunossupressor específico; azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida ou um inibidor de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo) são todos usados clinicamente.[33][36]​​​​[38]​ Na presença de proteinúria persistente, um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II pode prevenir ou limitar a lesão glomerular secundária.[7][29]​

Estratégias específicas de tratamento dependem da gravidade da nefrite. Os pacientes devem ser encaminhados a um nefrologista ao iniciar o tratamento para nefrite por IgAV.

Nefrite leve: TFG normal e proteinúria leve ou moderada

Na nefrite leve comprovada por biópsia, para a maioria dos médicos o tratamento de primeira linha é a prednisolona oral. As evidências de suporte, no entanto, são de baixa qualidade.[29]

Azatioprina ou micofenolato podem ser considerados como agentes poupadores de corticosteroides ou como tratamento de segunda linha.[29] A metilprednisolona intravenosa com dose em pulsos raramente é necessária para nefrite leve por IgAV.

Casos leves associados à proteinúria persistente podem ser tratados com um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, em combinação com imunossupressão ou isoladamente.[7]​​[29][33] Embora esses agentes sejam normalmente usados em combinação com terapia imunossupressora, as diretrizes do Reino Unido sugerem que eles podem ser considerados como tratamento de primeira linha sem terapia imunossupressora em casos leves associados à proteinúria persistente, mesmo que não tenham atingido o limite para uma biópsia renal.[33]​​​

nefrite moderada: <50% crescênticas na biópsia renal e TFG prejudicada ou proteinúria grave persistente

Metilprednisolona intravenosa em dose pulsada e/ou prednisolona oral devem ser usadas como tratamento de primeira linha em pacientes com nefrite por IgAV moderada.[29] A metilprednisolona intravenosa em dose pulsada é indicada para manifestações graves de IgAV em órgãos ou com risco de vida.[29]

Azatioprina, micofenolato, um inibidor de calcineurina ou ciclofosfamida intravenosa podem ser usados como parte do tratamento de primeira linha como um agente poupador de corticosteroides ou como um tratamento de segunda linha, sujeito às características clínicas e achados histopatológicos da biópsia renal.​[29][33]​​ A ciclofosfamida intravenosa geralmente é reservada para casos mais graves.

Um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II deve ser adicionado em casos de proteinúria persistente.[7][29][33]​​​

Nefrite grave: >50% de crescentes na biópsia renal e TFG comprometida ou proteinúria persistente grave

A nefrite grave por IgAV é tratada de maneira similar às vasculites sistêmicas graves de pequenos vasos, como vasculites associadas ao ANCA. Um imunossupressor em combinação com um corticosteroide intravenoso e/ou oral é recomendado para induzir a remissão.[29]

Evidências de estudos observacionais não controlados sugerem que a metilprednisolona intravenosa com dose em pulsos pode melhorar os desfechos.[39][40]

Não há evidências para dar suporte a uma preferência em relação ao imunossupressor.[33][36][38] A diretriz SHARE (Single Hub and Access point for Paediatric Rheumatology in Europe) recomenda a ciclofosfamida como primeira linha para indução de remissão.[29] A azatioprina, um inibidor da calcineurina, ou o micofenolato podem ser usados como opções de segunda linha.[29][33]​​​

Uma vez alcançada a remissão com a terapia de indução, a terapia de manutenção é recomendada. A azatioprina, um inibidor da calcineurina, ou o micofenolato podem ser usados em combinação com um corticosteroide oral de baixa dose para tratamento de manutenção.[29][33]

Há uma falta de evidências sobre a duração das fases de indução e manutenção, desmame do tratamento e monitoramento da resposta ao tratamento. É necessária supervisão especializada.

Um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II deve ser adicionado em casos de proteinúria persistente.[7][29][33]​

Transplante renal pode ser necessário em pacientes que evoluem para doenças renais em estágio terminal; o risco de recidiva no enxerto é baixa.[41]

Comprometimento de outros órgãos

A erupção cutânea da IgAV pode ser tratada de maneira conservadora na maioria dos casos. Um corticosteroide tópico pode ser usado para manifestações dermatológicas.

A dor nas articulações pode ser tratada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o ibuprofeno (considerado igualmente eficaz); dor abdominal leve a moderada pode ser controlada com paracetamol, repouso e cuidados de suporte.[31]​ Preocupações sobre toxicidade renal, eventos cardiovasculares e sangramento gastrointestinal muitas vezes limitam o uso de AINEs, e eles não devem ser usados como primeira linha para o controle da dor em pacientes com IgAV. Os AINEs devem ser usados na menor dose eficaz pelo menor período possível.

Pacientes com erupções cutâneas graves (como bolhas na pele ou áreas necróticas), envolvimento gastrointestinal moderado a grave ou orquite provavelmente responderão a um ciclo curto de tratamento com corticosteroides e/ou imunossupressores.[33][42][43][44]​​​​ Na prática, imunossupressores raramente são necessários para crianças sem nefrite, e há muito pouca evidência para orientar a escolha do tratamento. Recomenda-se consulta com um especialista.

Corticosteroides não são recomendados para envolvimento musculoesquelético, porque um estudo revelou que o tratamento com corticosteroides não reduziu a duração dos sintomas musculoesqueléticos.[31]

Vasculite grave

Há evidências que sugerem que os pacientes com nefrite grave por IgAV apresentam sintomas extrarrenais mais graves.[8]​ Em qualquer caso de sintomas extrarrenais graves, como vasculite com risco de órgãos ou risco de vida (incluindo vasculite cerebral ou hemorragia pulmonar), são recomendados internação hospitalar, corticosteroides intravenosos e imunossupressores.[29]

Em doenças graves e com risco imediato de vida, a plasmaférese pode ser considerada; no entanto, a ausência de um anticorpo causador pode tornar o monitoramento ativo mais desafiador do que em outras formas de vasculite.​[37][45]​​​ As evidências sobre o uso de plasmaférese em pacientes com IgAV são limitadas. Uma revisão sistemática avaliou o uso de plasmaférese em pacientes com IgAV e glomerulonefrite rapidamente progressiva. Nos relatos de casos e séries de casos incluídos, 76.3% (29/38 pacientes) alcançaram remissão e 23.6% (9/38 pacientes) evoluíram para doença renal de estágio terminal.[45]​ Séries de casos também sugerem que a plasmaférese pode ser benéfica para pacientes com complicações extrarrenais de IgAV com risco de órgãos ou risco de vida.[37][46]​​ Em casos de dor abdominal intensa ou sangramento retal, complicações como intussuscepção intestinal devem ser descartadas.[33]

doença recidivante/refratária

Doença recidivante/refratária é rara, e há evidências limitadas para seu tratamento.[33]​ Consulte um especialista para obter orientação sobre como tratar crianças com doença recidivante/refratária.

Efeitos adversos associados à terapia imunossupressora

Corticosteroides e imunossupressores estão associados a vários efeitos adversos, incluindo alguns efeitos adversos graves. Os riscos e benefícios do tratamento devem ser avaliados antes de iniciar o tratamento. Os pacientes devem ser rigorosamente monitorados durante o tratamento.

Corticosteroides

  • A corticoterapia em longo prazo pode estar associada a efeitos adversos graves, incluindo retardo de crescimento, supressão adrenal, síndrome de Cushing, glaucoma, catarata, aumento do risco de infecção, osteoporose e osteonecrose. Efeitos adversos cardiovasculares, gastrointestinais e neuropsiquiátricos também são possíveis. Medidas preventivas devem ser tomadas sempre que possível (por exemplo, gastroproteção, proteção óssea, profilaxia da pneumonia por Pneumocystis). Monitore a velocidade de crescimento em crianças.

Ciclofosfamida

  • A ciclofosfamida pode estar associada à supressão da medula óssea, toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, cistite hemorrágica e aumento do risco de infecções e neoplasia maligna. As doses devem ser tomadas pela manhã com aumento da ingestão de líquidos para prevenir cistite hemorrágica; mesna pode ser prescrito para alguns pacientes, se apropriado.

Azatioprina

  • A azatioprina pode estar associada a efeitos adversos gastrointestinais, toxicidades hematológicas relacionadas à dose, hepatotoxicidade, pancreatite e aumento do risco de infecções ou neoplasia maligna.

Micofenolato

  • O micofenolato pode estar associado a efeitos adversos gastrointestinais, supressão da medula óssea, toxicidades hematológicas e aumento do risco de infecções e neoplasia maligna.

Inibidores de calcineurina

  • Os inibidores de calcineurina podem estar associados à nefrotoxicidade, neurotoxicidade, hepatotoxicidade, hiperplasia gengival, hipertensão e aumento do risco de infecções e neoplasia maligna. Recomenda-se o monitoramento de medicamentos séricos.

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