Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

ausência de trombose venosa cerebral

início dos sintomas há menos de 4.5 horas e sem contraindicação para trombólise intravenosa

1ª linha – ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA)

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1ª linha –

ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA)

O ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA) promove a trombólise, que pode resultar em reperfusão de tecido cerebral isquêmico, mas ainda viável.

A administração precoce de alteplase intravenosa é recomendada para determinados pacientes que atendem aos critérios definidos para trombólise.[119] O início precoce da trombólise intravenosa (ou seja, até 4.5 horas do início dos sintomas, se não houver contraindicação) está associado com melhores desfechos funcionais.[143][144] Em um estudo de coorte retrospectivo realizado com mais de 61,000 pacientes com 65 anos de idade ou mais com AVC isquêmico agudo, um menor tempo porta-agulha foi associado com uma taxa menor de mortalidade por todas as causas e de reinternação por todas as causas a 1 ano.[144] Ensaios clínicos com alteplase sugerem que a janela de oportunidade ideal para trombólise para pacientes com AVC isquêmico agudo e sem contraindicações é de até 4.5 horas após o início dos sintomas neurológicos.[119][145] Para pacientes com AVC agudo grave, a meta de tempo entre a chegada ao pronto-socorro e o início da administração intravenosa de alteplase (se indicada) é de 60 minutos.[117][146] Alteplase está aprovado nos EUA para uso em até 3 horas e na Europa para uso em até 4.5 horas desde o início dos sintomas de AVC. O edema orolingual, embora seja uma complicação rara, é potencialmente grave.

A glicemia deve ser normalizada antes de iniciar o tratamento com alteplase.[119] A administração não deve ser protelada em decorrência de testes adicionais, a não ser que haja suspeita de contraindicação específica que deva ser descartada.

Na situação frequente em que o início dos sintomas não foi testemunhado, deve-se presumir que o tempo de início seja o momento em que se observou que o paciente estava bem.

A American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam o tratamento com alteplase:[119]

(1) Em até 3 horas após o início dos sintomas de AVC ou após a última vez em que o paciente reconhecidamente esteve bem ou em estado basal: pacientes clinicamente elegíveis com ≥18 (igualmente recomendado para pacientes com idade <80 e >80 anos); pacientes com sintomas de AVC grave ou sintomas de AVC leve, mas incapacitantes

(2) Em até 3.0 a 4.5 horas após o início dos sintomas de AVC ou após a última vez em que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos: pacientes ≤80 anos de idade; aqueles sem história de diabetes e AVC; aqueles com escore basal ≤25 na escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS); aqueles que não fazem uso de nenhum anticoagulante oral; aqueles sem evidências, em exame de imagem, de lesão isquêmica que envolva mais de um terço do território da artéria cerebral média.

A AHA/ASA recomendam que os candidatos a trombólise intravenosa com alteplase sejam: pacientes cuja pressão arterial possa ser reduzida com segurança para <185/110 mmHg com agentes anti-hipertensivos; aqueles com níveis iniciais de glicose >50 mg/dL; pacientes com alterações isquêmicas iniciais na TC sem contraste de extensão leve a moderada (que não seja hipodensidade evidente); pacientes que receberam monoterapia ou terapia combinada antiplaquetária antes do AVC, desde que o benefício da alteplase supere o possível aumento do risco de hemorragia intracerebral sintomática; pacientes com doença renal em estágio terminal recebendo hemodiálise e com TTPa normal.[119]

Outras recomendações para o tratamento com alteplase podem ser encontradas nas diretrizes da AHA/ASA.[119]

As diretrizes da AHA/ASA estabelecem que, para pacientes clinicamente elegíveis ≥18 anos de idade, a administração de alteplase dentro de 3 horas é igualmente recomendada para pacientes ≤80 e >80 anos de idade.[119][156] Embora o uso de alteplase tenha sido limitado a indivíduos com menos de 80 anos de idade, evidências mostram que os pacientes com mais de 80 anos obtêm os mesmos benefícios (redução da mortalidade ou da dependência, desfechos funcionais melhores) do alteplase que aqueles com menos de 80 anos, principalmente se tratados até 3 horas após o AVC.[143][157][158]

A tenecteplase é pelo menos tão segura e efetiva quanto a alteplase.[147][148][149][150] As American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam considerar a tenecteplase como uma alternativa à alteplase nos pacientes com comprometimento neurológico leve e ausência de oclusão intracraniana importante.[119]

O paciente (se competente,) ou seu representante pela tomada de decisões (se presente), deve ser informado sobre os benefícios e riscos da trombólise intravenosa. Um consentimento verbal ou escrito deve ser obtido se possível. Na situação frequente em que o paciente não está em condições de tomar decisões sobre o tratamento e familiares ou responsáveis pela tomada de decisões não tenham sido identificados ou abordados no momento certo, é justificável proceder com a alteplase em um paciente adulto elegível com AVC isquêmico incapacitante.[119] Se o paciente não tiver capacidade para decidir, se não houver diretrizes antecipadas (que ofereçam orientações sobre essa situação geralmente imprevista) e se não houver um representante autorizado, as intervenções podem ser realizadas com base na ética e na presunção de consentimento; ou seja, com base na ideia de que indivíduos razoáveis consentiriam com o tratamento se pudessem opinar. O risco iminente de incapacidade significativa também justifica o tratamento de emergência nessas circunstâncias.[151]

Os tomadores de decisão devem ser informados de que o tratamento com r-tPA está associado a um melhor desfecho em cerca de 1 em 3 indivíduos tratados, e a um desfecho pior em aproximadamente 3 em 100 indivíduos tratados.[152] De modo geral, uma em cada oito pessoas tratadas com r-tPA apresenta uma recuperação completa, ou quase completa, pois de outra forma teria ficado incapacitada.[153] A ausência de evidências definitivas sobre a eficácia da trombólise e da terapia endovascular em pacientes com incapacidade pré-mórbida ou demência resulta em decisões difíceis sobre o uso dessas terapias. Uma abordagem pragmática caso a caso é recomendada para esses pacientes.[154]

Opções primárias

alteplase: dose total de 0.9 mg/kg por via intravenosa; administrar 10% da dose em bolus, com os 90% restantes infundidos ao longo de 1 hora, dose máxima total de 90 mg

Opções secundárias

tenecteplase: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia antiagregante plaquetária

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associado a –

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com AVC isquêmico devem ser tratados com aspirina.[119] Pacientes que receberam alteplase geralmente não devem iniciar o uso de aspirina antes de 24 horas. Só se deve prescrever aspirina depois que uma TC do crânio mostrar a ausência de hemorragia intracraniana.[119][159][237]

Para pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou ataque isquêmico transitório (AIT), as diretrizes das AHA/ASA recomendam aspirina, clopidogrel ou a combinação de aspirina associada a dipiridamol de liberação prolongada para prevenção secundária do AVC isquêmico.[102] Em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico recente menor (escore NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), a AHA/ASA recomenda que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21-90 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[102][119][160][161] O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado nos EUA pela Food and Drug Administration (FDA) para reduzir o risco de AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo com escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção do AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal

A terapia antiagregante plaquetária com aspirina ou clopidogrel (isolada ou com fechamento do forame oval patente) é recomendada para a prevenção secundária de AVC em pacientes com AVC isquêmico criptogênico secundário ao forame oval patente (FOP).[190] Em pacientes com alto risco de escore embolia paradoxal (RoPE), o fechamento do FOP reduz a recorrência de AVC, comparado ao tratamento clínico isolado.[192][193][194][195][196]

Todos os pacientes com AVC prévio devem ser tratados com um medicamento antitrombótico por tempo indefinido se não houver contraindicação relativa a sangramento, independente da presença ou do fechamento do FOP. Para pacientes com menos de 60 anos, o fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária provavelmente é benéfico para a prevenção do AVC secundário, comparado à terapia anticoagulante.[191] O fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária é preferível à terapia antiagregante plaquetária isolada, se a anticoagulação for contraindicada ou recusada.[191][197] Consulte Forame oval patente.

Em pacientes com AVC ou AIT causado por 50% a 99% de estenose de uma artéria intracraniana principal, a aspirina é preferencialmente recomendada em relação à varfarina para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente e morte vascular.[24][102] Em pacientes com AVC ou AIT recente (dentro de 30 dias) atribuível a estenose grave (70% a 99%) de uma artéria intracraniana principal, a adição de clopidogrel à aspirina por até 90 dias é recomendada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente nos pacientes com baixo risco de transformação hemorrágica.[24][102] Em pacientes com AVC menor recente (em 24 horas) ou AIT de alto risco e estenose concomitante ipsilateral >30% de uma artéria intracraniana principal, a adição de ticagrelor à aspirina por até 30 dias pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente.[102] A endarterectomia da artéria carótida (EAC) e a colocação de stent na artéria carótida (CSAC) podem ser indicadas em pacientes selecionados. Consulte Estenose da artéria carótida.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientações sobre a escolha de um esquema e de dosagens de antiplaquetários adequados.

associado a – estatina de alta intensidade

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associado a –

estatina de alta intensidade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento com estatinas com efeitos hipolipemiantes intensivos é recomendado para pacientes com AVC isquêmico ou AIT para reduzir o risco de AVC ou de eventos cardiovasculares.[102][205] O tratamento com estatina não deve ser iniciado imediatamente. Há um consenso de que é seguro iniciar as estatinas após 48 horas.[132] O tratamento com estatina deve ser mantido em indivíduos que já fazem uso de estatinas.[132]

Há evidências de que a taxa de eventos cardiovasculares recorrentes ou AVC é menor em pacientes cuja lipoproteína de baixa densidade (LDL) é controlada para <70 mg/dL em comparação com aqueles com LDL entre 90 e 110 mg/dL.[24][206] O monitoramento de enzimas hepáticas é recomendado para pacientes que recebem estatinas. Recomenda-se cautela ao prescrever estatinas de alta intensidade a pacientes com história de hemorragia intracerebral.

Em pacientes com AVC isquêmico sem nenhuma doença coronariana conhecida, nenhuma origem cardíaca principal de embolia e colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, a atorvastatina é indicada para reduzir o risco de recorrência de AVC.[102]

Em pacientes com AVC ou AIT e hiperlipidemia, a adesão às mudanças no estilo de vida e os efeitos do medicamento redutor de LDL-C devem ser avaliados pela medição dos lipídios em jejum e indicadores de segurança apropriados 4-12 semanas após o início da estatina ou ajuste de dose. Essa avaliação deve ser repetida a cada 3-12 meses posteriormente, com base na necessidade de avaliar a adesão ou a segurança.[102]

Opções primárias

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A internação em uma unidade dedicada a AVC, em comparação à internação em um serviço de clínica médica e cirurgia geral, está associada à melhora na sobrevida e menor incapacidade em 1 ano.[222][223] [ ] As unidades de AVC devem incluir equipes multidisciplinares com médicos, equipe de enfermagem e fisioterapeutas especializados em AVC. Supõe-se que melhorar os cuidados de suporte, evitar complicações, como infecção, e iniciar a terapia de reabilitação mais precocemente sejam alguns dos mecanismos que fazem com que as unidades de AVC obtenham desfechos melhores.

O suplemento de oxigênio deve ser fornecido somente quando a saturação for <94%. O uso liberal de oxigênio está associado a uma maior mortalidade nos pacientes gravemente doentes.[207][208] Pacientes com redução do nível de consciência ou hipoxemia refratária podem precisar de intubação com ventilação mecânica.[119][209]

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

O manejo da pressão arterial (PA) no AVC isquêmico agudo permanece controverso devido às evidências conflitantes e à ausência de ensaios clínicos controlados em grande escala.[119] Muitos pacientes com AVC isquêmico apresentam elevação inicial da pressão arterial. A redução da PA pode reduzir a pressão de perfusão cerebral e promover a extensão do AVC.[119][213] No entanto, as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam o tratamento precoce da hipertensão quando necessário devido a comorbidades (por exemplo, evento coronariano agudo concomitante, insuficiência cardíaca aguda, dissecção da aorta, pós-fibrinólise, hemorragia intracerebral sintomática). O manejo nessas situações deve ser individualizado, mas, em geral, a redução inicial da PA em 15% é uma meta razoável.[119]

A hipoglicemia pode causar lesão cerebral e deve ser evitada. Um ensaio clínico randomizado constatou que, em pacientes com AVC isquêmico agudo e hiperglicemia, o controle agressivo dos níveis de glicose com infusões de insulina intravenosa não resultou em uma diferença significativa nos desfechos funcionais favoráveis em 90 dias, comparado ao controle de glicose padrão, mas foi associado à hipoglicemia grave em um número maior de pacientes (2.6%).[216] A hipoglicemia pode ser bem controlada com injeções de insulina subcutâneas frequentes, com base em uma escala móvel.[217]

A hiperglicemia foi associada a desfecho desfavorável e ao risco de transformação hemorrágica no AVC isquêmico.[119][138][139][140] O tratamento da glicose sanguínea significativamente elevada é recomendado, pois as evidências indicam que a hiperglicemia hospitalar persistente durante as primeiras 24 horas após o AVC isquêmico agudo está associada a desfechos mais desfavoráveis que a normoglicemia.[119]

A febre pode estar associada a desfechos desfavoráveis em pacientes com AVC.[119][218] Portanto, é razoável instituir um tratamento para febre, apesar de sua efetividade não ter sido demonstrada em ensaios clínicos controlados.[119][219][220][221]

associado a – avaliação da deglutição

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associado a –

avaliação da deglutição

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O comprometimento da deglutição é comum no AVC e está associado a aumento do risco de pneumonia por aspiração e morte.[225][226] As diretrizes corroboram a realização de teste de deglutição à beira do leito antes de comer e de beber, apesar de não fornecerem dados específicos sobre a administração e a interpretação do teste.[119]

A abordagem sensata consiste da suspensão da ingestão oral caso se observe tosse ou voz embargada após a deglutição de pequeno volume de água.

Os pacientes que não puderem ser alimentados por via oral devem receber fluidos e alimentação enteral por tubo nasogástrico, nasoduodenal ou de gastrostomia percutânea. [ ]

Considerar – trombectomia mecânica

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Considerar –

trombectomia mecânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções endovasculares incluem dispositivos mecânicos de remoção de coágulos, como trombectomia com stent autoexpansível e trombólise intra-arterial. O início das intervenções endovasculares deve ser realizado o mais rápido possível.[119] Trombólise intravenosa com alteplase até 4.5 horas após o início dos sintomas associada a trombectomia mecânica até 6 horas do início dos sintomas é o procedimento padrão para tratar AVCs causados pela oclusão de grandes vasos em pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade.[119][132][166]Sacks D, Baxter B, Campbell BCV, et al. Multisociety consensus quality improvement revised consensus statement for endovascular therapy of acute ischemic stroke: from the American Association of Neurological Surgeons (AANS), American Society of Neuroradiology (ASNR), Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe (CIRSE), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), Congress of Neurological Surgeons (CNS), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Stroke Organization (ESO), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), Society of Interventional Radiology (SIR), Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS), and World Stroke Organization (WSO). J Vasc Interv Radiol. 2018 Apr;29(4):441-53.[167][168] Ensaios clínicos e dados de registro comprovaram a eficácia dessa abordagem.[169][170][171][172]

Pacientes que atendem a todos os critérios a seguir podem ser tratados com trombectomia com stent autoexpansível: escore 0 a 1 na escala de incapacidade de Rankin modificada pré-AVC; a causa do AVC é a oclusão da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média (M1) proximal; ≥18 anos de idade; escore ≥6 na Escala de AVC do National Institutes of Health (NIH); escore ≥6 na Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS); e podem iniciar terapia endovascular (punção da virilha) até 6 horas após o início dos sintomas.[119]

Pode-se considerar a trombectomia com stent autoexpansível em pacientes de AVC isquêmico fora desses critérios se usada até 6 horas após o início dos sintomas; por exemplo, pacientes com oclusão circular anterior que não podem ser tratados com trombólise intravenosa; pacientes com oclusão de outros vasos, como a porção M2 ou M3 da artéria cerebral média, das artérias cerebrais anteriores, artérias vertebrais, artéria basilar ou artéria cerebral posterior; pacientes com escore <6 na ASPECTS.[119] No entanto, existem poucas evidências nesses pacientes.

Cateter guia de balão proximal ou cateter de calibre largo, em vez de apenas um cateter guia cervical, juntamente com trombectomia com stent autoexpansível, também pode ser útil em determinados pacientes cuidadosamente selecionados.[119] Uma intervenção adjuvante (por exemplo, trombólise intra-arterial) também pode ser útil para chegar a uma reperfusão aceitável, se realizada até 6 horas após o início dos sintomas. No entanto, não há intervenções trombolíticas intra-arteriais aprovadas para uso em casos de AVC.

Para pacientes que atendem aos critérios para trombectomia mecânica, o exame de imagem não invasivo de vasos das artérias intracranianas é recomendado durante a avaliação por imagem inicial.[119] Uma penumbra adequada na TC de perfusão ou ressonância magnética de perfusão é essencial antes da trombectomia.

Considerar – anticoagulação

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Considerar –

anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é uma opção para a prevenção secundária do AVC em grupos de pacientes específicos com AVC isquêmico criptogênico secundário ao forame oval patente (FOP).[190] Todos os pacientes com AVC prévio devem ser tratados com um medicamento antitrombótico por tempo indefinido se não houver contraindicação relativa a sangramento, independente da presença ou do fechamento do FOP. Para pacientes com menos de 60 anos, o fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária provavelmente é benéfico para a prevenção do AVC secundário, comparado à terapia anticoagulante.[191] O fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária é preferível à terapia antiagregante plaquetária isolada, se a anticoagulação for contraindicada ou recusada.[191][197] O fechamento de um FOP pode ser indicado em alguns pacientes. Consulte Forame oval patente.

Considerar – profilaxia de tromboembolismo venoso + mobilização precoce

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profilaxia de tromboembolismo venoso + mobilização precoce

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tromboembolismo venoso é a causa de cerca de 10% das mortes por AVC.[227]

A compressão pneumática intermitente das pernas é recomendada para reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP)/tromboembolismo venoso em pacientes de AVC incapazes de andar.[119][228][229] Meias elásticas de compressão não são recomendadas.[119][228]

Os benefícios da heparina subcutânea profilática em pacientes com AVC isquêmico agudo não estão bem estabelecidos; ela reduz os índices de TVP e embolia pulmonar, mas também está associada a um aumento considerável na taxa de hemorragia, sem efeitos significativos sobre a mortalidade ou o estado funcional e acompanhamento final.[119]

As diretrizes observam que pode haver um subgrupo de pacientes para os quais os benefícios de redução do risco de tromboembolismo venoso com heparina são maiores que o aumento do risco de sangramento intracraniano e extracraniano.[119][228] Não há uma ferramenta de predição para identificar esses pacientes, mas aqueles considerados de alto risco para tromboembolismo venoso incluem os pacientes com paralisia completa da perna, tromboembolismo venoso prévio, desidratação ou comorbidades (como neoplasia maligna ou sepse), ou fumantes atuais ou recentes.[119][132][228]

A mobilização precoce é recomendada para pacientes com AVC, mas uma mobilização intensa muito precoce (por exemplo, várias sessões fora do leito) até 24 horas desde o início do AVC não deve ser realizada.[119][230] Embora a mobilização precoce possa diminuir o risco de tromboembolismo venoso ao reduzir a estase venosa, isso não foi demonstrado em ensaios clínicos controlados.[228] Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

início dos sintomas há mais de 4.5 horas, ou não elegível ou com contraindicação para trombólise intravenosa

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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1ª linha –

terapia antiagregante plaquetária

As diretrizes recomendam que os pacientes com AVC isquêmico recebam aspirina, sejam ou não elegíveis para ativador de plasminogênio tecidual recombinante intravenoso (r-tPA).[119]

Em pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico recente menor (escore NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam que a terapia antiagregante plaquetária dupla (aspirina associada a clopidogrel) seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21-90 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[102][119][160][161]

O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado nos EUA pela FDA para reduzir o risco de AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo com escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados do estudo e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado a aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramento fatal e não fatal. Para pacientes com AVC isquêmico agudo e um escore NIHSS <5, o uso de ticagrelor associado a aspirina por 30 dias reduziu os eventos isquêmicos recorrentes em um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo e duplo cego. No entanto, o sangramento intenso foi mais frequente com ticagrelor associado a aspirina que com aspirina isolada.[164] Em pacientes chineses com AVC menor e AIT de alto risco (escore NIHSS <3) portadores do alelo de perda de função CYP2C19, o uso de ticagrelor associado a aspirina reduziu modestamente o risco de AVC em 90 dias, em comparação com clopidogrel associado a aspirina. O tratamento combinado ocorreu por 21 dias, seguido de ticagrelor ou clopidogrel isolado por até 90 dias.[165]

A terapia antiagregante plaquetária com aspirina ou clopidogrel (isolada ou com fechamento do forame oval patente [FOP]) é recomendada para a prevenção secundária de AVC em pacientes com AVC isquêmico criptogênico secundário ao FOP.[190] Todos os pacientes com AVC prévio devem ser tratados com um medicamento antitrombótico por tempo indefinido se não houver contraindicação relativa a sangramento, independente da presença ou do fechamento do FOP. Para pacientes com menos de 60 anos, o fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária provavelmente é benéfico para a prevenção do AVC secundário, comparado à terapia anticoagulante.[191] O fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária é preferível à terapia antiagregante plaquetária isolada, se a anticoagulação for contraindicada ou recusada.[191][197] Consulte Forame oval patente.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientações sobre a escolha de um esquema e de dosagens de antiplaquetários adequados.

associado a – estatina de alta intensidade

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associado a –

estatina de alta intensidade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

associado a – avaliação da deglutição

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associado a –

avaliação da deglutição

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A abordagem sensata consiste da suspensão da ingestão oral caso se observe tosse ou voz embargada após a deglutição de pequeno volume de água.

Os pacientes que não puderem ser alimentados por via oral devem receber fluidos e alimentação enteral por tubo nasogástrico, nasoduodenal ou de gastrostomia percutânea. [ ]

Considerar – trombectomia mecânica

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Considerar –

trombectomia mecânica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam trombectomia com stent autoexpansível em relação à trombólise intra-arterial e outros dispositivos de trombectomia mecânica (por exemplo, stents autoexpansíveis concêntricos) como terapia endovascular de primeira linha para o AVC isquêmico agudo; no entanto, dispositivos que não sejam os de trombectomia com stent autoexpansível podem ser aceitáveis em algumas circunstâncias.[119] Uma revisão sistemática constatou que, mesmo em pacientes com AVCs leves decorrentes de obstrução de grandes vasos que não eram elegíveis para trombólise intravenosa com alteplase, a trombectomia mecânica resultou em melhores desfechos funcionais em 90 dias e sugeriu que esse tratamento pode ter um papel importante para pacientes não elegíveis para alteplase intravenoso.[173] Análises de três ensaios clínicos randomizados controlados (1,092 pacientes) não detectaram diferenças nos desfechos funcionais de pacientes elegíveis para trombólise intravenosa com oclusão aguda de grandes vasos que recebem tratamento endovascular direto, em comparação com o tratamento endovascular precedido de trombólise intravenosa.[174] Os autores observaram que, como a incerteza da maioria dos endpoints continua grande e os dados disponíveis não são suficientes para descartar a possibilidade de benefícios ou danos gerais, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais.[174] Um ensaio clínico randomizado subsequente (539 pacientes) constatou que o tratamento endovascular isolado não foi superior nem não inferior a alteplase intravenoso, seguido pelo tratamento endovascular direto, em relação ao desfecho de incapacidade 90 dias após o AVC, sem diferença na taxa de hemorragia.[175] O risco de complicações com sequelas para pacientes da trombectomia mecânica foi estimado em, aproximadamente, 15%; essas complicações devem ser minimizadas e controladas efetivamente para maximizar os benefícios da trombectomia.[176]

A anestesia geral durante a trombectomia endovascular está associada a piores desfechos do paciente, comparado com um cenário sem anestesia geral (com ou sem sedação).[177]

As diretrizes da AHA/ASA estabelecem que: (1) a trombectomia é recomendada até 6-16 horas desde a "última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos" em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo, que apresentam oclusão de grandes vasos na circulação anterior e atendem a outros critérios de elegibilidade DAWN ou DEFUSE 3; e (2) a trombectomia é razoável até 16-24 horas desde a última vez que o paciente estava bem sem os sintomas ou sinais típicos em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo, que apresentam oclusão de grandes vasos na circulação anterior e atendem a outros critérios de elegibilidade DAWN.[119][178][179]

Considerar – anticoagulação

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Considerar –

anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte Forame oval patente.

Considerar – profilaxia de tromboembolismo venoso + mobilização precoce

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profilaxia de tromboembolismo venoso + mobilização precoce

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tromboembolismo venoso é a causa de cerca de 10% das mortes por AVC.[227]

com trombose venosa cerebral

1ª linha – anticoagulação

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1ª linha –

anticoagulação

O tratamento com anticoagulantes deve ser iniciado assim que o diagnóstico de trombose venosa cerebral (TVC) for confirmado.[83] Deve-se buscar a orientação de especialistas sobre a escolha entre heparina de baixo peso molecular (HBPM) e heparina não fracionada. A American Heart Association e a European Stroke Organisation sugerem preferencialmente a HBPM em relação à heparina não fracionada devido a administração mais prática, efeito anticoagulante mais previsível, menor risco de trombocitopenia, eficácia da HBPM e taxas mais baixas de complicações hemorrágicas.[8][198] A presença de hemorragia venosa não constitui uma contraindicação para a anticoagulação.[8][199][200] Para a prevenção subsequente da TVC, a duração do tratamento depende do número de episódios de TVC e se há uma causa subjacente conhecida identificada. A duração do tratamento deve ser discutida com um hematologista. Os anticoagulantes orais usados para a TVC incluem os antagonistas da vitamina K como a varfarina (faixa de INR de 2.0 a 3.0), e os anticoagulantes orais diretos como apixabana, edoxabana, rivaroxabana ou dabigatrana. Os AODs parecem ser uma opção alternativa segura e efetiva aos AVKs, de acordo com estudos randomizados abertos retrospectivos e prospectivos.[8][201][202][203][204]

Consulte os protocolos locais para obter orientações sobre a escolha de um esquema e de dosagens de anticoagulantes adequados.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

associado a – avaliação da deglutição

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associado a –

avaliação da deglutição

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A abordagem sensata consiste da suspensão da ingestão oral caso se observe tosse ou voz embargada após a deglutição de pequeno volume de água.

Os pacientes que não puderem ser alimentados por via oral devem receber fluidos e alimentação enteral por tubo nasogástrico, nasoduodenal ou de gastrostomia percutânea. [ ]

Considerar – trombectomia direta ou trombólise intracoágulo

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Considerar –

trombectomia direta ou trombólise intracoágulo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em casos selecionados de TVC, as terapias endovasculares (trombectomia direta ou trombólise intracoágulo com ativador de plasminogênio tecidual recombinante [r-tPA]) podem ser consideradas por uma equipe multidisciplinar.[83] Devido à ausência de estudos controlados (e desfechos desfavoráveis nas metanálises), as terapias endovasculares são reservadas para os pacientes com evidência de propagação do trombo, para os indivíduos com deterioração neurológica apesar da terapia medicamentosa, ou para aqueles com contraindicações à anticoagulação.[8]

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Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Algoritmo de tratamento

ausência de trombose venosa cerebral

ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA)

Opções primárias

Opções secundárias

terapia antiagregante plaquetária

estatina de alta intensidade

Opções primárias

cuidados de suporte

avaliação da deglutição

trombectomia mecânica

anticoagulação

profilaxia de tromboembolismo venoso + mobilização precoce

terapia antiagregante plaquetária

estatina de alta intensidade

Opções primárias

cuidados de suporte

avaliação da deglutição

trombectomia mecânica

anticoagulação

profilaxia de tromboembolismo venoso + mobilização precoce

com trombose venosa cerebral

anticoagulação

cuidados de suporte

avaliação da deglutição

trombectomia direta ou trombólise intracoágulo