Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico é uma síndrome, não uma doença. É causado por uma redução crítica transitória ou permanente no fluxo sanguíneo cerebral decorrente da estenose ou oclusão arterial. A identificação de mecanismos e etiologias subjacentes é importante, uma vez que permitem iniciar uma terapia adequada para diminuir o risco de AVC recorrente.

Um esquema de classificação de AVC isquêmico desenvolvido para o estudo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) fornece um algoritmo para determinar o mecanismo de AVC, com implicações quanto à identificação das etiologias subjacentes:[3]

A aterosclerose em artérias de grosso calibre afeta a carótida extracraniana ou as artérias vertebrais, ou, menos comumente, as artérias intracranianas principais. É um local para formação de trombo que, então, emboliza para locais distais e/ou obstrui o vaso.
O AVC de pequenos vasos (lacunar) é causado por oclusão trombótica de uma pequena artéria penetrante afetada por lipo-hialinose (acúmulo de lipídeos decorrente de envelhecimento e hipertensão), resultando em um infarto <1.5 cm no território de perfusão do pequeno vaso afetado.
O cardioembolismo resulta de uma formação de trombo no coração, que então emboliza para a circulação intracraniana e é associado a doenças cardíacas, como a fibrilação atrial. Uma quantidade cada vez maior de evidências sugere que placa aterosclerótica aórtica é outra fonte potencial de formação de trombo com embolização.
AVCs de outras etiologias determinadas podem ser causados por várias doenças dos vasos intracranianos e extracranianos (por exemplo, dissecção, vasculite, trombose venosa) ou do sistema hematológico (por exemplo, anemia falciforme, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo e outros estados hipercoaguláveis).
AVCs de etiologias indeterminadas, apesar de uma investigação exaustiva, não são incomuns. O Northern Manhattan Stroke Study revelou que em 32% dos AVCs a etiologia é desconhecida.[20]

Independente da etiologia, um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ocorre quando o suprimento de sangue para uma região vascular cerebral é seriamente reduzido em decorrência da estenose crítica ou oclusão de uma artéria cerebral. Uma minoria dos AVCs isquêmicos é causada por trombose sinusal cerebral ou por trombose venosa cortical. Isso é frequentemente associado com um estado protrombótico (hipercoagulabilidade ou hiperagregabilidade), resultando em insuficiência venosa e fluxo sanguíneo reduzido.

Fisiopatologicamente, um AVC isquêmico pode ser amplamente classificado como:

Patologias vasculares primárias (por exemplo, aterosclerose, aterosclerose de arco aórtico, dissecação arterial, enxaqueca ou vasculite) que reduzem diretamente a perfusão cerebral e/ou resultam em embolização de artéria para artéria (ou seja, estenose ou oclusão de uma artéria distal por um êmbolo originado em uma artéria proximal)

Patologias cardíacas (por exemplo, fibrilação atrial, isquemia ou infarto do miocárdio, forame oval patente) que levam a uma oclusão arterial cerebral decorrente do embolismo

Patologias hematológicas (por exemplo, estados protrombóticos caracterizados por hipercoagulabilidade ou hiperagregabilidade) que precipitam diretamente uma trombose cerebrovascular (particularmente venosa) ou facilitam uma formação venosa sistêmica ou um trombo intracardíaco e cardioembolismo.

Sistema de classificação do Oxford Community Stroke Project (também conhecido como classificação de Bamford ou Oxford)[2]

Classifica o AVC isquêmico com base na apresentação inicial dos sintomas e sinais clínicos. Esse sistema não requer imagens para classificar o AVC; em vez disso, é um diagnóstico puramente clínico.

AVC total da circulação anterior
AVC parcial da circulação anterior
AVC na circulação posterior
Síndrome lacunar

Critérios TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)[3]

Classificação de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico de acordo com fisiopatologia:

Aterosclerose em artéria de grosso calibre

Infarto no território de uma artéria extracraniana ou intracraniana com estenose >50% e nenhuma outra causa provável de AVC.

Cardioembolismo

Infarto na presença de pelo menos 1 problema cardíaco fortemente associado com AVC, como a fibrilação atrial.

Oclusão de pequenos vasos

Infarto com <1.5 cm de diâmetro no território de um pequeno vaso sanguíneo penetrante.

AVC de outra etiologia determinada

Por exemplo, infarto cerebral causado por vasculite, dissecção arterial e estados hipercoaguláveis.

AVC de etiologia indeterminada

Infarto dentro um quadro clínico de 2 ou mais etiologias potenciais diferentes, nenhuma etiologia apesar de avaliação diagnóstica completa ou uma avaliação incompleta.

Critérios TOAST modificados para classificação das causas de AVC[4]

Este algoritmo informatizado foi validado para classificar os AVCs isquêmicos em subtipos de acordo com o mecanismo fisiopatológico. As categorias são:

Aterosclerose em artéria de grosso calibre
Embolia cárdio-aórtica
Oclusão de artéria de pequeno calibre
Outras causas
Causas indeterminadas.

Causas indeterminadas são divididas em:

Desconhecida - AVC embólico de fonte indeterminada
Desconhecida - múltiplas causas
Desconhecida – avaliação incompleta.

Cada subtipo, exceto pelo grupo indeterminado, é subdividido com base na importância da evidência, como:

Evidente
provável
Possível.

Etiologia

Fisiopatologia

Classificação