Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico

Exame

Solicite imagens cerebrais o mais rápido possível (no máximo 1 hora após a chegada ao hospital).[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​ A TC de crânio sem contraste é a investigação de escolha no AVC agudo.

Use a tomografia computadorizada para diferenciar entre AVC isquêmico e AVC hemorrágico; o que deve ser feito antes de iniciar a trombólise no AVC isquêmico e antes de reverter a anticoagulação na hemorragia intracerebral induzida por anticoagulação.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

• Somente profissionais de saúde com treinamento adequado devem interpretar imagens de AVC agudo para decisões de trombólise ou trombectomia.

Lembre-se de que o AVC isquêmico é um diagnóstico clínico baseado em sinais e sintomas; uma tomografia computadorizada normal não descarta um AVC - particularmente nas primeiras horas após um AVC, a tomografia computadorizada pode ser normal ou mostrar alterações isquêmicas muito sutis.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste mostrando infarto ganglionar basal isolado esquerdo subagudo com efeito de massa protuberante frontal esquerdaCortesia do BMJ Case Reports 2009; (doi:10.1136/bcr.10.2008.1139) [Citation ends].

Exame

A hipoglicemia mimetiza o AVC; a hiperglicemia tem sido associada a sangramento intracerebral e piores desfechos clínicos em pacientes tratados com trombólise intravenosa.[69]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 [70]Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418. https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31662037?tool=bestpractice.com  Você precisa descartar ambos antes de administrar a trombólise.

Exame

Descarta distúrbios eletrolíticos (por exemplo, hiponatremia) como causa de um início repentino de sinais neurológicos.

Exame

Descarta insuficiência renal, pois ela pode ser uma contra-indicação potencial para algumas intervenções para o AVC.

Exame

Para descartar um infarto do miocárdio concomitante.

Exame

Para descartar anemia ou trombocitopenia antes do início de uma possível trombólise, anticoagulantes ou antitrombóticos.

Exame

Para descartar arritmia cardíaca (como fibrilação atrial) ou isquemia, que são relativamente comuns no AVC isquêmico.[82]Best JG, Bell R, Haque M, et al. Atrial fibrillation and stroke: a practical guide. Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):208-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30826740?tool=bestpractice.com

Nas pessoas que seriam elegíveis para tratamento de prevenção secundária para fibrilação atrial ou flutter:[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

• Realize monitoramento prolongado com ECG (pelo menos 24 horas)

• Considere o monitoramento prolongado com ECG sequencial ou contínuo com um adesivo externo, gravador portátil ou gravador de loop implantável em pessoas nas quais nenhuma outra causa de AVC foi encontrada, especialmente se tiverem um padrão de isquemia cerebral em imagens cerebrais sugestivo de cardioembolismo.

Exame

Para descartar coagulopatia. Não atrase a trombólise (por exemplo, aguardando os resultados do teste) se o paciente não tiver uma história de uso de anticoagulantes, coagulopatia ou uma condição que possa levar à coagulopatia.[70]Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418. https://www.doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31662037?tool=bestpractice.com

Exame

Considere uma análise toxicológica sérica se você suspeitar da ingestão de substâncias tóxicas. Os sinais e sintomas podem mimetizar um AVC.

Exame

Considere a ressonância magnética ponderada por difusão com sequências específicas do AVC (imagem ponderada por difusão [IPD] com imagem ponderada por suscetibilidade [IPS] ou imagem ponderada em T2*) se o diagnóstico permanecer incerto apesar da tomografia computadorizada.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) Imagem por ressonância magnética nuclear (RNM) ponderada em T1 sem contraste. (B) IRM ponderada em T1 pós-contraste mostrando aumento mínimo nos vasos leptomeníngeos sobre a região frontal direita. (C) Imagem ponderada por difusão (IPD) mostrando uma área hiperintensa na região frontal direita. (D) Mapa de coeficiente de difusão aparente (CDA) mostra lesão hipointensa, indicando difusão restrita que se correlaciona com uma alta intensidade na IPD e difusão exponencial. (E) O valor de ADC é 0.22 x 10³ mm²/segundo, correspondendo a um infarto hiperagudoDo acervo pessoal do Dr. Eric E. Smith; usado com permissão [Citation ends].

Exame

Solicite uma angiotomografia computadorizada (ATG) em pacientes com suspeita de oclusão de grandes vasos que são candidatos à trombectomia após a TC sem contraste.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

Não adie a terapia com trombólise intravenosa (se indicado) esperando a realização da ATG ou aguardando os resultados.[71]White PM, Bhalla A, Dinsmore J, et al. Standards for providing safe acute ischaemic stroke thrombectomy services (September 2015). Clin Radiol. 2017 Feb;72(2):175.e1-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27974152?tool=bestpractice.com  Na prática, os hospitais que realizam a ATG rotineiramente no AVC agudo realizam trombólise sem esperar pelo relatório da ATG; eles revisam a TC simples inicial ao mesmo tempo que realizam a ATG.[71]White PM, Bhalla A, Dinsmore J, et al. Standards for providing safe acute ischaemic stroke thrombectomy services (September 2015). Clin Radiol. 2017 Feb;72(2):175.e1-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27974152?tool=bestpractice.com

Use ATG preferencialmente em vez de ARM, pois a ATG oferece resultados mais rápidos.[69]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

Se o paciente for um potencial candidato à trombectomia (ou seja, início dos sintomas de 6 a 24 horas), além da trombólise, solicite uma ATG com contraste após (ou com) a TC ou RNM da cabeça para confirmar a oclusão da circulação proximal anterior.[69]National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. Apr 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

Exame

Adicione imagens de perfusão por TC (ou equivalente em RM) em caso de trombectomia (no máximo 1 hora após a chegada ao hospital) em pacientes com AVC com apresentação tardia para os quais a reperfusão é potencialmente indicada.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​ Estudos têm apoiado o uso do escaneamento da perfusão nos pacientes para estender a janela de trombectomia para além de 6 horas.[87]Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-18. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1713973 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29364767?tool=bestpractice.com [88]Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1706442 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29129157?tool=bestpractice.com [89]Snelling B, Mccarthy DJ, Chen S, et al. Extended window for stroke thrombectomy. J Neurosci Rural Pract. 2019 Apr-Jun;10(2):294-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31001020?tool=bestpractice.com

• As diretrizes do Reino Unido recomendam trombectomia (± trombólise) para pessoas que estavam bem pela última vez entre 6 horas e 24 horas antes (incluindo AVCs) com oclusão confirmada da circulação proximal anterior ou posterior, se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme demonstrado pela imagem de perfusão.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem de rotulagem de spin arterial de ressonância nuclear magnética (RNM) mostrando hipoperfusão extensa no hemisfério cerebral direito. Há uma clara incompatibilidade entre difusão e perfusãoDo acervo pessoal do Dr. Eric E. Smith; usado com permissão [Citation ends].

Exame

Pacientes com AVC isquêmico que, após avaliação especializada, são considerados candidatos à intervenção carotídea devem ter a imagem da carótida realizada dentro de 24 horas após a avaliação. Isso inclui ultrassonografia duplex carotídea ou angiografia por TC ou angiografia por RM.[64]Royal College of Physicians; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Royal College of Physicians of Ireland. National clinical guideline for stroke for the United Kingdom and Ireland. Apr 2023 [internet publication]. https://www.strokeguideline.org/app/uploads/2023/04/National-Clinical-Guideline-for-Stroke-2023.pdf ​ Consulte seu protocolo local sobre a escolha do exame. A ultrassonografia duplex das carótidas é mais comumente usada.

Consulte Estenose da artéria carótida.

Exame

Se você suspeitar de embolia cardio-aórtica, considere uma ecocardiografia transtorácica com contraste (ETT) para avaliar as fontes cardíacas e aórticas do êmbolo.[90]Cohen A, Donal E, Delgado V, et al. EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 May 10;22(6):e24-e57. https://www.doi.org/10.1093/ehjci/jeab008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33709114?tool=bestpractice.com Se nenhuma fonte for identificada na ETT, use a ecocardiografia transesofágica (ETE) com contraste em pacientes selecionados.[90]Cohen A, Donal E, Delgado V, et al. EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 May 10;22(6):e24-e57. https://www.doi.org/10.1093/ehjci/jeab008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33709114?tool=bestpractice.com

• A embolia cardioaórtica para o cérebro é responsável por, aproximadamente, 15% a 30% dos AVCs isquêmicos.[3]Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al; TOAST Investigators. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial (TOAST - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Stroke. 1993 Jan;24(1):35-41. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.STR.24.1.35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7678184?tool=bestpractice.com [91]Kamel H, Healey JS. Cardioembolic Stroke. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-26. https://www.doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.308407 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28154101?tool=bestpractice.com