Reteplase
A reteplase é outro ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA) atualmente aprovada nos EUA e na Europa para o infarto agudo do miocárdio (IAM). No entanto, ensaios clínicos mostram resultados promissores em pacientes com AVC isquêmico. Um ensaio clínico randomizado aberto de fase 2 na China mostrou que a reteplase foi bem tolerada em pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de 4.5 horas do início, com um perfil de eficácia semelhante ao da alteplase.[275]Li S, Wang X, Jin A, et al. Safety and efficacy of reteplase versus alteplase for acute ischemic stroke: a phase 2 randomized controlled trial. Stroke. 2024 Feb;55(2):366-75.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.123.045193
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38152962?tool=bestpractice.com
Não houve diferenças estatisticamente significativas para as taxas de morte e hemorragia intracraniana sintomática no grupo da reteplase em dose baixa, no grupo da reteplase em dose alta e no grupo da alteplase.[275]Li S, Wang X, Jin A, et al. Safety and efficacy of reteplase versus alteplase for acute ischemic stroke: a phase 2 randomized controlled trial. Stroke. 2024 Feb;55(2):366-75.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.123.045193
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38152962?tool=bestpractice.com
Um ensaio clínico prospectivo de não inferioridade de fase 3, também na China, constatou que a reteplase teve mais probabilidade que a alteplase de resultar em um desfecho funcional excelente (definido como um escore de 0 ou 1 na escala de Rankin modificada (intervalo de 0 [sem deficit neurológico, sem sintomas ou completamente recuperado] a 6 [morte]) a 90 dias após o AVC nos pacientes de até 4.5 horas após o início dos sintomas.[276]Li S, Gu HQ, Li H, et al. Reteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2024 Jun 27;390(24):2264-73.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2400314
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38884332?tool=bestpractice.com
A incidência de eventos adversos e de qualquer hemorragia intracraniana a 90 dias foi maior com a reteplase que com a alteplase, mas a incidência de morte e hemorragia intracraniana sintomática em até 36 horas após o início da doença foi semelhante em ambos os grupos.[276]Li S, Gu HQ, Li H, et al. Reteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2024 Jun 27;390(24):2264-73.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2400314
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38884332?tool=bestpractice.com
Prouroquinase recombinante (rhPro-UK)
A rhPro-UK é um novo agente trombolítico que atua como um ativador específico do plasminogênio. Um ensaio clínico randomizado e controlado de fase 3 na China revelou que a rhPro-UK não foi inferior à alteplase em até 4.5 horas após o início do AVC para alcançar desfechos funcionais excelentes, sem diferença entre os grupos nos desfechos de segurança.[277]Li S, Gu HQ, Feng B, et al. Safety and efficacy of intravenous recombinant human prourokinase for acute ischaemic stroke within 4·5 h after stroke onset (PROST-2): a phase 3, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2025 Jan;24(1):33-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39617030?tool=bestpractice.com
O grupo de rhPro-UK apresentou uma taxa semelhante de hemorragias intracranianas sintomáticas, mas menos casos de sangramento sistêmico que o grupo da alteplase.[277]Li S, Gu HQ, Feng B, et al. Safety and efficacy of intravenous recombinant human prourokinase for acute ischaemic stroke within 4·5 h after stroke onset (PROST-2): a phase 3, open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2025 Jan;24(1):33-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39617030?tool=bestpractice.com
A frequência de hemorragias intracranianas sintomáticas em até 36 horas foi menor no grupo da rhPro-UK que no grupo da alteplase.[278]Song H, Wang Y, Ma Q, et al. Efficacy and safety of recombinant human prourokinase in the treatment of acute ischemic stroke within 4.5 hours of stroke onset: a phase 3 randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2023 Jul 3;6(7):e2325415.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10370258
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37490291?tool=bestpractice.com
A mortalidade por todas as causas em até 7 dias não diferiu entre os grupos.[278]Song H, Wang Y, Ma Q, et al. Efficacy and safety of recombinant human prourokinase in the treatment of acute ischemic stroke within 4.5 hours of stroke onset: a phase 3 randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2023 Jul 3;6(7):e2325415.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10370258
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37490291?tool=bestpractice.com
A rhPro-UK está aprovada na China para o tratamento do IAM, mas ainda não está disponível em outros países.
Edaravone
Acredita-se que edaravone atue como varredor de radicais livres. A administração intravenosa de edaravone foi associada à melhora dos desfechos em pacientes com AVC e é recomendada para o tratamento do AVC isquêmico agudo pelas diretrizes chinesas e japonesas de cuidados relativos ao AVC.[279]Wang Y, Liu M, Pu C. 2014 Chinese guidelines for secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack. Int J Stroke. 2017 Apr;12(3):302-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28381199?tool=bestpractice.com
[280]Xu J, Wang A, Meng X, et al. Edaravone dexborneol versus edaravone alone for the treatment of acute ischemic stroke: a phase III, randomized, double-blind, comparative trial. Stroke. 2021 Mar;52(3):772-80.
https://www.doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.031197
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33588596?tool=bestpractice.com
Edaravone não está aprovado para AVC isquêmico nos EUA e na Europa.
Novas técnicas de reabilitação
Um dispositivo que usa o controle da interface cérebro-computador de um exoesqueleto movido por robótica pode ajudar os sobreviventes de AVC a recuperarem a função das mãos e dos braços. O dispositivo está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para pacientes com 18 anos ou mais, no pós-AVC por pelo menos 6 meses, para facilitar a reeducação muscular e para manter ou aumentar a amplitude de movimento. Um exoesqueleto (órtese de mão robótica) abre e fecha a mão afetada usando a energia espectral produzida por sinais eletroencefalográficos (EEG) do hemisfério não afetado associada a movimentos imaginados na mão do membro parético.[281]Bundy DT, Souders L, Baranyai K, et al. Contralesional brain-computer interface control of a powered exoskeleton for motor recovery in chronic stroke survivors. Stroke. 2017 Jul;48(7):1908-15.
https://www.doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.016304
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28550098?tool=bestpractice.com
Cilostazol
Essa é uma nova opção para o AVC isquêmico agudo, comparável à aspirina quanto a eficácia e segurança.[282]Kamal AK, Naqvi I, Husain MR, et al. Cilostazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events after stroke of arterial origin. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD008076.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008076.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249700?tool=bestpractice.com
[283]Huang HP, Lin WH, Chen SG, et al. Comparative efficacy and safety of nine anti-platelet therapies for patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a mixed treatment comparisons. Mol Neurobiol. 2017 Mar;54(2):1456-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26846361?tool=bestpractice.com
[
]
How do cilostazol and aspirin compare for the prevention of vascular events after stroke of arterial origin?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.497/fullMostre-me a resposta Ficou comprovado que a terapia antiagregante plaquetária dupla de longo prazo com aspirina associada a cilostazol é eficaz e segura para a prevenção secundária em pacientes com alto risco de AVC isquêmico no Japão.[284]Toyoda K, Uchiyama S, Yamaguchi T, et al; CSPS.com Trial Investigators. Dual antiplatelet therapy using cilostazol for secondary prevention in patients with high-risk ischaemic stroke in Japan: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2019 Jun;18(6):539-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31122494?tool=bestpractice.com
Em pacientes com AVC ou ataque isquêmico transitório atribuível a 50% a 99% de estenose de uma artéria intracraniana importante, a adição de cilostazol à aspirina ou clopidogrel pode ser considerada para reduzir o risco de AVC recorrente.[113]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-467.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STR.0000000000000375
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34024117?tool=bestpractice.com
Rivaroxabana associada a aspirina
Em um ensaio clínico, rivaroxabana em baixas doses associada a aspirina foi relacionada a uma proteção significativa contra AVC futuro, comparada a aspirina isolada ou rivaroxabana isolada, em indivíduos com história de doença arterial coronariana ou doença arterial periférica e AVC prévio.[129]Sharma M, Hart RG, Connolly SJ, et al. Stroke outcomes in the COMPASS Trial. Circulation. 2019 Feb 26;139(9):1134-45.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035864
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30667279?tool=bestpractice.com
Tirofiban
O tirofibano, um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, inibe a função plaquetária ao bloquear a ligação das plaquetas ao fibrinogênio.[31]Bushnell C, Kernan WN, Sharrief AZ, et al. 2024 guideline for the primary prevention of stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2024 Dec;55(12):e344-424.
https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/STR.0000000000000475
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39429201?tool=bestpractice.com
No ensaio clínico RESCUE BT, o tirofibano não demonstrou benefício quando administrado antes da trombectomia intra-arterial para tratar a oclusão de grandes vasos em até 24 horas após o início.[285]RESCUE BT Trial Investigators, Qiu Z, Li F, et al. Effect of intravenous tirofiban vs placebo before endovascular thrombectomy on functional outcomes in large vessel occlusion stroke: the RESCUE BT randomized clinical trial. JAMA. 2022 Aug 9;328(6):543-53.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9364124
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35943471?tool=bestpractice.com
Entretanto, no ensaio clínico RESCUE BT 2, o uso do tirofibano por 2 dias demonstrou maior probabilidade de um desfecho excelente do que a aspirina em baixa dose, com uma taxa de hemorragias intracerebrais ligeiramente superior no tratamento de AVCs com oclusão de vasos não grandes ou médios nas quatro situações a seguir: inelegível para trombólise ou trombectomia e em até 24 horas após a última vez em que o paciente estava sabidamente bem; progressão dos sintomas de AVC de 24 a 96 horas após o início; deterioração neurológica precoce após trombólise; trombólise sem melhora em 4 a 24 horas.[286]Zi W, Song J, Kong W, et al. Tirofiban for stroke without large or medium-sized vessel occlusion. N Engl J Med. 2023 Jun 1;388(22):2025-36.
https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa2214299
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37256974?tool=bestpractice.com