Abordagem

Uma avaliação e diagnóstico rápidos são fundamentais para o sucesso do tratamento do AVC isquêmico. Priorize a estabilização do paciente pelo manejo de qualquer insuficiência de vias aéreas, respiratória e circulatória que requeira tratamento urgente; continue oferecendo cuidados de suporte conforme a necessidade (consulte a seção "Cuidados de suporte"). Os objetivos do tratamento são:

  • Restaurar o fluxo sanguíneo

  • Suportar o metabolismo energético no tecido isquêmico

  • Tratar complicações de edema relacionado ao AVC

  • Prevenir complicações médicas agudas comuns.

Trombólise intravenosa

Consulte a seção "Candidatos a trombólise intravenosa" para obter recomendações sobre quais pacientes são elegíveis para tratamento com trombólise intravenosa.

Atualmente, há duas formulações de ativador de plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA) disponíveis para o tratamento do AVC isquêmico: alteplase e tenecteplase. Ambas estão aprovadas nos EUA e na Europa para o tratamento do AVC isquêmico agudo. A tenecteplase é semelhante à alteplase, mas é mais específica para a fibrina, mais resistente ao inibidor do ativador de plasminogênio e tem uma duração de ação mais longa.

A alteplase e a tenecteplase promovem trombólise e, portanto, recanalização e reperfusão. A administração precoce da alteplase ou da tenecteplase intravenosas é recomendada para determinados pacientes que atendem aos critérios definidos para trombólise.[135]​ A tenecteplase é pelo menos tão segura e efetiva quanto a alteplase.[162][163][164][165][166][167][168]​ O início precoce da trombólise intravenosa (ou seja, em até 4.5 horas do início dos sintomas, se não houver contraindicação) está associado a melhores desfechos funcionais.[162][169][170]​​​ Em um estudo retrospectivo de coorte realizado com mais de 61,000 pacientes com 65 anos de idade ou mais com AVC isquêmico agudo, um menor tempo porta-agulha foi associado com menores taxas de mortalidade por todas as causas e de reinternação por todas as causas em 1 ano.[170]​ A trombólise intravenosa não deve ser adiada por exames adicionais, a menos que haja suspeita de uma contraindicação específica que deva ser descartada. A glicose sanguínea deve ser normalizada antes de se iniciar a trombólise.[135]​ O edema orolingual, embora seja uma complicação rara, é potencialmente grave.

Na situação frequente em que o início dos sintomas não foi testemunhado, deve-se presumir que o tempo de início seja o momento em que se observou que o paciente estava bem.

Ensaios clínicos com alteplase para trombólise em pacientes com AVC isquêmico agudo e sem contraindicações sugerem que a janela de oportunidade para o tratamento é de 4.5 horas após o início dos sintomas neurológicos.[135][171]​ Para os pacientes com AVC agudo grave, a meta de tempo entre a chegada ao pronto-socorro e o início da administração intravenosa de alteplase ou tenecteplase (se indicadas) é de 60 minutos.[130][172]

A American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomenda o uso da alteplase com 4.5 horas do início conhecido dos sintomas de AVC e recomenda considerar a tenecteplase como uma alternativa à alteplase nos pacientes com comprometimento neurológico leve e sem oclusão intracraniana grave.[135]​ Isso se baseia em diretrizes publicadas antes da aprovação da tenecteplase nos EUA, e você deve consultar os protocolos locais para a escolha do agente trombolítico.

Embora o benefício com tenecteplase tenha sido demonstrado em pacientes que se apresentaram até 4.5 horas após o início, deve-se ter cautela em pacientes com AVC menor (escore NIHSS de 0 a 5) que se apresentaram entre 4.5 e 12 horas do início do AVC.[168][173]​

Na Europa, a alteplase é aprovada para uso entre 4.5 e 9 horas após o início conhecido ou em até 9 horas do ponto médio do sono nos pacientes que tiverem acordado com sintomas de desequilíbrio de núcleo/perfusão na TC ou RNM.[174][175]​ Na Europa, a tenecteplase é recomendada para uso em até 4.5 horas após o início conhecido de um AVC isquêmico agudo.[162][174][175]​

O paciente (se competente) ou seu representante pela tomada de decisões (se presente), deve ser informado sobre os benefícios e riscos da trombólise intravenosa. Um consentimento verbal ou escrito deve ser obtido, se possível. Na situação frequente em que o paciente não está em condições de tomar decisões sobre o tratamento, e os familiares ou responsáveis pela tomada de decisões não tiverem sido identificados ou abordados no momento certo, é justificável proceder com a trombólise intravenosa em um paciente adulto elegível com AVC isquêmico incapacitante.[135]​ Se o paciente não tiver capacidade para decidir, se não houver diretrizes antecipadas (que ofereçam orientações sobre essa situação geralmente imprevista) e se não houver um representante autorizado, as intervenções podem ser realizadas com base na ética e na presunção de consentimento; ou seja, com base na ideia de que indivíduos razoáveis consentiriam com o tratamento se pudessem opinar. O risco iminente de incapacidade significativa também justifica o tratamento de emergência nessas circunstâncias.[176]​ Uma incapacidade funcional (cognitiva e/ou clínica) grave pode minimizar os benefícios potenciais da intervenção endovascular.[177]

Os tomadores de decisão devem ser informados de que o tratamento com trombólise intravenosa está associado a um melhor desfecho em cerca de 1 em cada 3 indivíduos tratados, e a um desfecho mais desfavorável em aproximadamente 3 em cada 100 indivíduos tratados.[178]​ No geral, 1 em cada 8 pessoas tratadas com trombólise intravenosa tem uma recuperação completa ou quase completa, e que de outra forma teriam ficado incapacitadas.[154] A ausência de evidências definitivas sobre a eficácia da trombólise e da terapia endovascular em pacientes com incapacidade ou demência pré-mórbidas resulta em dificuldades nas decisões sobre o uso dessas terapias. Uma abordagem pragmática caso a caso é recomendada para esses pacientes.[179]

Contraindicações à trombólise intravenosa

São contraindicações à alteplase previstas nas diretrizes da AHA/ASA:[135]

Contraindicações absolutas:

  • Início dos sintomas >9 horas[180]

  • A TC revela hemorragia intracraniana aguda

  • História de trauma cranioencefálico grave

  • Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide

  • Pacientes com plaquetas <100,000/mm³, razão internacional normalizada (INR) >1.7, TTP ativada (TTPa) >40 segundos ou tempo de protrombina >15 segundos

  • O paciente recebeu uma dose de heparina com baixo peso molecular nas 24 horas anteriores

  • Evidências de sangramento ativo ao exame físico

  • Sintomas condizentes com endocardite infecciosa

  • Associação conhecida ou suspeita entre o AVC isquêmico aguda e a dissecção do arco aórtico

Contraindicações relativas:

  • História de AVC prévio nos 3 meses anteriores

  • História pregressa de hemorragia intracraniana

  • História de cirurgia intracraniana/intraespinhal nos últimos 3 meses

  • O paciente está fazendo uso de agentes antiplaquetários que inibem o receptor da glicoproteína IIb/IIIa

  • História de neoplasia intracraniana intra-axial

  • História de malignidade gastrointestinal ou evento de sangramento recente nos últimos 21 dias

  • História de cirurgia de grande porte ou trauma grave nos 14 dias anteriores

  • O paciente está fazendo uso de inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos do fator Xa, a não ser que exames de laboratório como TTPa, INR, contagem plaquetária, tempo de coagulação da ecarina, tempo de trombina ou testes adequados da atividade direta do fator Xa estejam normais ou o paciente não tenha recebido uma dose desses agentes há >48 horas (presumindo que a função de metabolização renal esteja normal).

Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para saber sobre as contraindicações ao uso de tenecteplase, pois elas podem ser diferentes daquelas da alteplase.

Candidatos a trombólise intravenosa

Segundo as diretrizes da AHA/ASA, as recomendações para tratamento com alteplase intravenosa são:[135]

  • Até 4.5 horas após o início dos sintomas de AVC ou a última vez em que o paciente estava sabidamente bem ou em seu estado basal:

    • Pacientes com sintomas de AVC graves ou sintomas de AVC leves, mas debilitantes

    • Aqueles sem história de diabetes mellitus e AVC

    • Aqueles com escore basal ≤25 na escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS)

    • Aqueles que não fazem uso de nenhum anticoagulante oral

    • Aqueles sem evidências, em exame de imagem, de lesão isquêmica que envolva mais de um terço do território da artéria cerebral média

    • Pacientes cuja pressão arterial possa ser reduzida com segurança para <185/110 mmHg com agentes anti-hipertensivos

    • Pacientes com níveis iniciais de glicose >50 mg/dL

    • Pacientes com alterações isquêmicas iniciais em TC sem contraste de extensão leve a moderada (que não seja hipodensidade franca)

    • Pacientes que se submeteram a monoterapia antiplaquetária ou terapia combinada antes do AVC, desde que o benefício da alteplase supere o possível aumento do risco de hemorragia intracerebral sintomática

    • Pacientes com doença renal em estágio terminal em hemodiálise e com TTPa normal.

Outras recomendações para o tratamento com trombólise intravenosa com alteplase podem ser encontradas nas diretrizes da AHA/ASA.[135]

Normalização dos níveis glicêmicos

Os níveis de glicose devem estar >50 mg/dL antes de se iniciar o tratamento. Para obter mais informações, consulte a seção "Cuidados de suporte" abaixo.

Redução da pressão arterial

A pressão arterial deve estar <185/110 mmHg antes de iniciar o tratamento com alteplase intravenoso.[135]​ Para obter mais informações, consulte a seção "Cuidados de suporte" abaixo.

Pacientes com deficits importantes e pacientes idosos

Ao tratar um paciente com deficits importantes, a probabilidade de desfecho favorável diminui quando há aumento do risco de hemorragia após uma trombólise.[135]​ Evidências mostram que os pacientes com mais de 80 anos obtêm tanto benefício (redução de morte ou dependência, melhores desfechos funcionais) da alteplase intravenosa quanto aqueles com menos de 80 anos, especialmente se tratados em até 3 horas após o AVC.[169][181][182]

Essas diretrizes da AHA/ASA sobre elegibilidade para a alteplase foram publicadas antes da aprovação da tenecteplase nos EUA. Você deve consultar um especialista para obter orientação sobre os critérios de elegibilidade para a tenecteplase.

Aspirina e terapia antiagregante plaquetária dupla

As diretrizes recomendam que os pacientes com AVC isquêmico recebam aspirina, sejam ou não elegíveis para alteplase.[135]​ No entanto, se for administrada trombólise intravenosa, deve-se adiar a utilização da aspirina por 24 horas, e ela deve ser prescrita somente após a demonstração de ausência de hemorragia intracraniana na TC de crânio.[135][183]

A administração precoce (por exemplo, em 24 horas) de aspirina em pacientes com AVC isquêmico agudo tratados com alteplase, não mostrou nenhuma melhora significativa nos desfechos em 3 meses.[183]

Pacientes com AVC pequeno

Para pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou ataque isquêmico transitório (AIT), as diretrizes das AHA/ASA recomendam aspirina, clopidogrel ou a combinação de aspirina associada a dipiridamol de liberação prolongada para prevenção secundária do AVC isquêmico.[113]​ Nos pacientes com um AVC isquêmico não cardioembólico menor recente (escore NIHSS ≤3) ou AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), a AHA/ASA recomenda que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente em até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos dentro de 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21-90 dias, seguida por uma terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.[113][135][184][185]​ O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para reduzir o risco de AVC nos pacientes com AVC isquêmico agudo com escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção do AVC em adultos que tiverem tido um AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi suspenso em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado a aspirina na prevenção do AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatais e não fatais.

Evidências que dão suporte à terapia antiagregante plaquetária dupla

Uma metanálise constatou que a terapia antiagregante plaquetária dupla com clopidogrel associado a aspirina dentro de 24 horas após um AVC isquêmico de pequeno porte (escore NIHSS ≤3; pacientes não candidatos à trombólise intravenosa) ou alto risco de AIT reduziu em 2% o risco absoluto de AVC subsequente, em comparação com a aspirina isolada.[186]​ A mortalidade por todas as causas não diferiu entre os grupos de tratamento; o clopidogrel associado a aspirina foi relacionado a um pequeno aumento do risco absoluto de sangramento extracraniano moderado ou grave (0.2%).[186]​ Em uma segunda metanálise, o risco de AVC isquêmico recorrente em pacientes com AVC isquêmico agudo ou AIT reduziu significativamente com a administração em curto prazo (≤1 mês; RR de 0.53, IC de 95%: 0.37 a 0.78) e médio prazo (≤3 meses; RR de 0.72, IC de 95%: 0.58 a 0.90) de aspirina associada a clopidogrel em comparação com a aspirina isolada. No entanto, o tratamento combinado em longo prazo (>3 meses) não reduziu o risco de AVC isquêmico recorrente (RR de 0.81, IC de 95%: 0.63 a 1.04).[187]​ O tratamento combinado de médio prazo (RR de 2.58, IC de 95%: 1.19 a 5.60) e de longo prazo (RR de 1.87, IC de 95%: 1.36 a 2.56) aumentou significativamente o risco de sangramento importante, o que não ocorreu no tratamento de curto prazo (RR de 1.82, IC de 95%: 0.91 a 3.62).[187]​ Em um ensaio clínico aberto e randomizado em pacientes chineses com AVC isquêmico agudo leve a moderado, o clopidogrel associado a aspirina foi superior à aspirina isolada na redução da deterioração neurológica precoce em 7 dias. A deterioração neurológica precoce ocorreu em 72 de 1502 (4.8%) no grupo de terapia antiagregante plaquetária dupla versus 95 de 1413 (6.7%) no grupo da aspirina isolada (diferença de risco de −1.9%; IC de 95%: −3.6 a −0.2; P = 0.03). Foram encontrados eventos hemorrágicos semelhantes entre os 2 grupos.[188]

O estudo THALES de 11,016 pacientes (nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou necessitou de anticoagulação) demonstrou que, em comparação com aspirina isolada, o tratamento duplo com ticagrelor associado a aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias (4.0% vs. 4.7%).[189]​ Os sangramentos graves ocorreram com mais frequência com o ticagrelor associado a aspirina do que com a aspirina isolada (0.5% vs. 0.1%), incluindo as hemorragias intracranianas (0.4% vs. 0.1%). Para os pacientes com AVC recente com escore NIHSS <5, o ticagrelor associado a aspirina por 30 dias foi mais efetivo para prevenir o AVC isquêmico recorrente que a aspirina isolada.[189]

Para os pacientes com AVC isquêmico agudo e um escore NIHSS <5, o uso de ticagrelor associado a aspirina por 30 dias reduziu os eventos isquêmicos recorrentes em um ensaio clínico randomizado, duplo cego e controlado por placebo. No entanto, o sangramento intenso foi mais frequente com o ticagrelor associado a aspirina que com a aspirina isolada.[189]

Algumas diretrizes recomendam o teste do genótipo CYP2C19 para avaliar se o clopidogrel é um medicamento antiplaquetário adequado para as pessoas que tiverem sofrido um AVC isquêmico ou AIT recente.[190] Ao interpretar os resultados dos testes, a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos e deve ser levada em consideração.

Em pacientes chineses com AVC menor e AIT de alto risco (escore NIHSS <3) portadores do alelo de perda de função CYP2C19, o uso de ticagrelor associado a aspirina reduziu modestamente o risco de AVC em 90 dias, em comparação com clopidogrel associado a aspirina. O tratamento combinado ocorreu por 21 dias, seguido de ticagrelor ou clopidogrel isolado por até 90 dias.[191]​ Esses resultados foram replicados em pacientes com alelos de perda de função do CYP2C19 na China, classificados como AVC embólico de fonte indeterminada (ESUS).[192]

Intervenções endovasculares

Como ocorre com a trombólise intravenosa, o início das intervenções endovasculares deve ser realizado o quanto antes possível.[135]​ A trombólise intravenosa em até 4.5 horas após o início dos sintomas associada a trombectomia mecânica em até 6 horas do início dos sintomas é o procedimento padrão para tratar os AVCs causados pela oclusão de grandes vasos nos pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade.[135][193][194]​ Ensaios clínicos e dados de registros comprovaram a eficácia dessa abordagem.[195][196][197][198]​ O risco de complicações com sequelas para os pacientes pela trombectomia mecânica foi estimado em, aproximadamente, 15%; essas complicações devem ser minimizadas e controladas efetivamente para maximizar os benefícios da trombectomia.[199]

As diretrizes da AHA/ASA determinam que pacientes elegíveis para alteplase sejam tratados com alteplase mesmo quando forem possíveis candidatos à terapia endovascular com trombectomia com stent autoexpansível.[135]​ Não é necessário observar pacientes quanto a uma resposta clínica à alteplase intravenosa antes do uso da terapia endovascular.[135]

As diretrizes da AHA/ASA sugerem que pacientes que atendam a todos os seguintes critérios sejam submetidos à trombectomia com stent autoexpansível:[135]

  • Escore 0-1 na escala de incapacidade de Rankin modificada antes do AVC

  • Apresentam oclusão causativa da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média (M1) proximal

  • Idade ≥18 anos

  • Escore NIHSS ≥6

  • Pontuação ≥6 na Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)

  • Podem iniciar a terapia endovascular (punção da virilha) até 6 horas após o início dos sintomas.

A trombectomia endovascular com stent autoexpansível também pode ser considerada para os pacientes com idade <18 anos, ou com um escore na escala de incapacidade de Rankin modificada >1, se iniciada em até 6 horas após o início dos sintomas, mas os benefícios potenciais não estão claros, pois há uma ausência de evidências nesses pacientes.[135][177]

  • Trombectomia sem trombólise intravenosa: o papel da trombectomia isolada sem trombólise intravenosa (por exemplo, quando há contraindicações para a trombólise) ainda não foi determinado se um AVC por oclusão de grandes vasos tiver sido identificado em até 4.5 horas após o início. Os ECRCs da trombectomia endovascular direta ≤4.5 horas após o início do AVC não demonstraram não inferioridade à terapia-ponte (trombólise intravenosa antes da trombectomia endovascular) para a independência funcional.[200][201][202]

    • A AHA/ASA recomenda a trombectomia intra-arterial sem trombólise intravenosa para os pacientes que se apresentarem entre 4.5 e 6.0 horas após o início do AVC[135]

    • Evidências/pesquisas subsequentes sugerem que os pacientes que se apresentam de 6 a 24 horas após o início do AVC (último estado normal conhecido) e que atendem a critérios de elegibilidade específicos também podem se beneficiar da trombectomia intra-arterial sem trombólise intravenosa.[177][203][204][205]​

  • Dispositivos de trombectomia: as intervenções endovasculares incluem os dispositivos mecânicos de remoção de coágulos, como o stent autoexpansível, e a trombólise intra-arterial. As diretrizes da AHA/ASA recomendam a trombectomia com stent autoexpansível preferencialmente à trombólise intra-arterial e a outros dispositivos de trombectomia mecânica (por exemplo, stents autoexpansíveis concêntricos) como terapia endovascular de primeira linha para o AVC isquêmico agudo; no entanto, dispositivos que não sejam os de trombectomia com stent autoexpansível podem ser aceitáveis em algumas circunstâncias.[135]​ O uso de um cateter-guia de balão proximal ou cateter de grosso calibre, em vez de apenas um cateter-guia cervical, juntamente com os stents autoexpansíveis, também pode ser útil em determinados pacientes cuidadosamente selecionados.[135]​ Além disso, pode ser razoável usar uma intervenção adjuvante (por exemplo, trombólise intra-arterial) para se chegar a uma reperfusão aceitável, se ela for realizada em até 6 horas após o início dos sintomas. No entanto, não há intervenções trombolíticas intra-arteriais aprovadas para o uso em casos de AVC.

  • Anestesia e controle da pressão arterial: a preferência por realizar a trombectomia sob anestesia geral ou com sedação consciente varia entre os centros. Embora alguns estudos tenham levantado preocupações de que a anestesia geral possa levar a desfechos mais desfavoráveis, dados mais recentes sugerem que os pacientes tratados com anestesia geral podem alcançar desfechos funcionais melhores.[206][207][208]​​ Entretanto, mais evidências são necessárias para determinar a melhor/ideal escolha de sedação. Devem-se considerar fatores do paciente ao se determinar a adequação para anestesia geral.[207][209]​ A redução intensiva da pressão arterial sistólica alvo para <120 mmHg deve ser evitada após uma trombectomia endovascular.[210]​ O ENCHANTED2 (Second Enhanced Control of Hypertension and Thrombectomy Stroke Study) foi interrompido precocemente devido ao aumento de desfechos desfavoráveis, deterioração neurológica precoce e incapacidade grave a 90 dias no grupo com uma meta intensiva de pressão arterial sistólica <120 mmHg, em comparação com um grupo com meta menos intensiva (140-180 mmHg).[211][212]​​ O ensaio clínico randomizado OPTIMAL-BP também foi encerrado precocemente devido a preocupações de segurança.[213]​ Ele descobriu que o manejo intensivo da PA por 24 horas (manejo intensivo da PA [meta de PA sistólica <140 mmHg; n = 155]) ou manejo convencional (meta de PA sistólica 140-180 mmHg; n = 150) levou a uma menor probabilidade de independência funcional a 3 meses em comparação ao manejo convencional da PA.[213]​

  • Imagem pré-trombectomia: para os pacientes que atendem aos critérios para trombectomia mecânica, a imagem vascular não invasiva das artérias intracranianas é recomendada durante a avaliação de imagem inicial.[135]​ A TC sem contraste deve ser a modalidade de imagem predominante para a seleção de pacientes, pois é rápida e facilmente disponível. A trombectomia endovascular está associada a melhores desfechos funcionais e a menor mortalidade nos pacientes com AVC isquêmico agudo por oclusão de grandes vasos com infarto extenso estabelecido e identificado por uma TC sem contraste.[203][214]​​

  • Tratamento inicial com trombólise intra-arterial: há apenas evidências preliminares da eficácia da trombólise intra-arterial adjuvante.[215][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dados dos ensaios clínicos DAWN e DEFUSE-3 (fluxo sanguíneo cerebral [FSC]; tempo até o máximo [Tmáx]; artéria carótida interna [ACI]; artéria cerebral média [ACM])Criado no BMJ Knowledge Centre utilizando dados de Dawn-Nogueira et al. N Engl J Med. 2018 378(1):11-21 and Defuse-Albers et al. N Engl J Med. 2018 22;378(8):708-18 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@128c8f8e

  • Trombectomia para grandes infartos: a opinião consensual de especialistas do American College of Radiology recomenda não usar uma intervenção endovascular quando houver evidência de um infarto irreversível grande no território do vaso índice, uma vez que a probabilidade de dano relacionado ao procedimento devido à reperfusão resultando em transformação hemorrágica pode ser maior do que naqueles com um infarto basal menor.[177]​ No entanto, dados recentes de ensaios conduzidos internacionalmente sugerem que a trombectomia pode ser útil em pacientes selecionados com grandes AVCs isquêmicos (isto é, escore do Alberta Stroke Program Early CT [ASPECTS] de 0 a 5 na TC sem contraste ou RNM-IPD).[203][204][214]​​​[216]​​[217]​​[218]​ Estes estudos foram conduzidos em pacientes com idades entre 18 e 85 anos com AVC isquêmico agudo devido à oclusão de um grande vaso e infartos de grandes vasos que receberam trombectomia intra-arterial de <6 a 24 horas após o início. Os resultados de todos os estudos mostraram um melhor desfecho funcional e um ligeiro aumento nas hemorragias intracranianas, mas nenhuma diferença na mortalidade.

Anticoagulação

De modo geral, não se recomenda a anticoagulação urgente em pacientes não selecionados com AVC isquêmico, com o objetivo de melhorar desfechos de AVC agudo.[135]​ As metanálises não foram capazes de demonstrar redução na incapacidade relacionada ao AVC nos pacientes com AVC isquêmico agudo tratados com anticoagulantes, porém mostraram um aumento no risco de transformação hemorrágica do AVC, particularmente nos pacientes com AVCs de maiores volumes.[219]

Pacientes com fibrilação atrial

O momento ideal para iniciar a anticoagulação nos pacientes com fibrilação atrial após um AVC isquêmico agudo ou AIT não está claro. As diretrizes da AHA/ASA recomendam iniciar a anticoagulação oral 4-14 dias após o início dos sintomas de AVC. No entanto, dados recentes sugerem que o início precoce de um anticoagulante oral direto (AOD), como apixabana, edoxabana, rivaroxabana ou dabigatrana, dentro de 4 dias não é inferior ao início tardio para desfechos que incluíram AVC isquêmico e hemorragia intracraniana sintomáticos.[220][221][222]

Nos pacientes com fibrilação atrial não valvar e AVC ou AIT, a anticoagulação oral (por exemplo, um AOD ou varfarina) é recomendada para reduzir o risco de AVC recorrente, independentemente de o padrão de fibrilação atrial ser paroxístico, persistente ou permanente.[113]​ Recomendam-se os AODs em vez da varfarina nos pacientes com AVC ou AIT e fibrilação atrial que não têm estenose mitral moderada a grave ou uma valva cardíaca mecânica.[113] Ensaios clínicos randomizados de grande porte mostraram que os AODs reduzem clinicamente o risco de AVC trombótico com menos risco de sangramento, em comparação com antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina).[113]

A faixa de razão normalizada internacional (INR) para pacientes que recebem varfarina é 2.0 a 3.0.[113][223]​ Um escore validado deve ser usado para se avaliar o risco de sangramento do paciente; se for alto, o paciente deverá ser acompanhado de maneira mais estrita.[224][225]​ Consulte Fibrilação atrial de início recente.

AVC ou AIT com estenose de uma artéria intracraniana principal

Em pacientes com AVC ou AIT causado por 50% a 99% de estenose de uma artéria intracraniana principal, a aspirina é preferencialmente recomendada em relação à varfarina para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente e morte vascular.[24][113]

Em pacientes com AVC ou AIT dentro de 30 dias atribuível a estenose grave (70% a 99%) de uma artéria intracraniana principal, a adição de clopidogrel à aspirina por até 90 dias é recomendada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente em pacientes com baixa risco de transformação hemorrágica.[24][113]

Em pacientes com AVC menor ou AIT de alto risco em 24 horas e estenose concomitante ipsilateral >30% de uma artéria intracraniana principal, a adição de ticagrelor à aspirina por até 30 dias pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente.[113]​ O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado nos EUA pela FDA para reduzir o risco de AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo com um escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. Na Europa, um pedido à EMA para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção do AVC em adultos que tiverem tido um AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi suspenso em dezembro de 2021. Com base nos dados dos estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado a aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal.

Endarterectomia da artéria carótida (EAC) e colocação de stent na artéria carótida (CSAC)

Em pacientes com estenose da artéria carótida sintomática (isto é, AIT ou AVC não incapacitante) nos últimos 6 meses e estenose da artéria carótida ipsilateral grave (70% a 99%), a EAC é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro. Isso é adequado apenas se o risco de morbidade perioperatória e de mortalidade for estimado em <6%.[113]​

Em pacientes com menos de 68 anos e com estenose da carótida sintomática (ou seja, AIT ou AVC não incapacitante), a CSAC é preferível à EAC se o grau de estenose for entre 50% e 69% (conforme determinado pela angiografia digital por subtração). Isso é adequado apenas se o risco perioperatório de morbidade e de mortalidade for <6%. A EAC ou a CSAC é benéfica para pacientes com estenose de 70% a 99% sem oclusão proximal. Não foi encontrada nenhuma evidência de benefícios em pacientes com estenose de <50% ou oclusão proximal.[45][46][226]

Em pacientes com mais de 68 anos e com AIT ou AVC isquêmico e estenose da artéria carótida moderada ipsilateral (50% a 69%) (conforme documentado por exame de imagem por cateter ou não invasivo), a EAC é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro. Isso é adequado apenas se o risco perioperatório de morbidade e de mortalidade for <6%. Fatores específicos do paciente, como idade, sexo e comorbidades, também afetarão a elegibilidade para EAC.[113]

A EAC e a CSAC mostraram benefícios similares na prevenção do AVC em um ensaio clínico randomizado e controlado. A colocação de stent tendeu a ser mais efetiva nos pacientes com menos de 68 anos, e a endarterectomia tendeu a ser mais efetiva nos pacientes com mais de 68 anos. A colocação de stent foi associada a um número um pouco maior de AVCs, e a endarterectomia foi associada a um número um pouco maior de infartos do miocárdio e danos ao 12º nervo craniano.[227]​ A durabilidade da colocação de stents na artéria carótida foi comprovada em um acompanhamento de 10 anos; a taxa de sobrevida foi um pouco menor no grupo de colocação de stents que no grupo da endarterectomia (provavelmente devido a diferenças peri-procedimento no risco).[228]

Consulte Estenose da artéria carótida.

Forame oval patente (FOP)

Fechamento do FOP (com terapia antiagregante plaquetária), terapia antiagregante plaquetária isolada ou anticoagulantes isolados são opções para a prevenção secundária de AVC em pacientes com AVC isquêmico criptogênico secundário ao FOP.[229]​ As opções antiplaquetárias incluem a aspirina ou o clopidogrel.[230]​ Nos pacientes com alto risco de escore de embolia paradoxal (RoPE), o fechamento do FOP reduz a recorrência do AVC, comparado ao tratamento clínico somente.[231][232][233][234]

Em pacientes com menos de 60 anos com FOP e infarto aparentemente embólico, sem nenhum outro mecanismo de AVC identificado, os médicos podem recomendar o fechamento. Essa decisão deve sempre incluir uma discussão dos potenciais benefícios (redução do risco absoluto de AVC recorrente de 3.4% em 5 anos) e riscos (taxa de complicação periprocedimento de 3.9% e aumento da taxa absoluta de fibrilação atrial não periprocedimento de 0.33% ao ano).[229]

O fechamento do FOP pode ser considerado se nenhuma outra causa de AVC for identificada e houver uma grande derivação com dilatação aneurismática septal.[229]​ O fechamento do FOP pode ser considerado em outras populações, como um paciente com idade entre 60-65 anos com um grau muito limitado de fatores de risco vasculares tradicionais (ou seja, hipertensão, diabetes, hiperlipidemia ou tabagismo) e nenhum outro mecanismo de AVC detectado após uma avaliação detalhada, inclusive com monitoramento prolongado para fibrilação atrial.[229]

Todos os pacientes com AVC prévio devem ser tratados com um antitrombótico por tempo indefinido se não houver contraindicação hemorrágica, independentemente da presença ou fechamento de um FOP.

Para pacientes com menos de 60 anos, o fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária provavelmente é benéfico para a prevenção do AVC secundário, comparado à terapia anticoagulante.[230]​ O fechamento do FOP associado à terapia antiagregante plaquetária é preferível à terapia antiagregante plaquetária isolada, se a anticoagulação for contraindicada ou recusada.[230][235]

A fibrilação atrial é mais frequente em pacientes com FOP fechado, mas, na maioria dos casos, é transitória.[233][235]

Consulte Forame oval patente.

Pacientes com trombose venosa cerebral (TVC)

A trombose venosa cerebral (TVC) pode causar hemorragia venosa intracerebral, AVC isquêmico, edema cerebral, desvio na linha média e elevação da pressão intracraniana. O tratamento com anticoagulantes deve ser iniciado assim que o diagnóstico de TVC for confirmado.[8][91]​ Deve-se buscar a orientação de um especialista sobre a escolha entre heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada. A American Heart Association e a European Stroke Organisation sugerem preferencialmente a HBPM em relação à heparina não fracionada devido a administração mais prática, efeito anticoagulante mais previsível, menor risco de trombocitopenia, eficácia da HBPM e taxas mais baixas de complicações hemorrágicas.[8][236]​ A presença de hemorragia venosa não constitui uma contraindicação para a anticoagulação.[8][76][237]​ Para a prevenção subsequente da TVC, a duração do tratamento depende do número de episódios de TVC e se há uma causa subjacente conhecida identificada. A duração do tratamento deve ser discutida com um hematologista. Os anticoagulantes orais usados para a TVC incluem os antagonistas da vitamina K como a varfarina (faixa de INR de 2.0 a 3.0), e os AODs. Os AODs parecem ser uma opção alternativa segura e efetiva aos AVKs, de acordo com estudos randomizados abertos retrospectivos e prospectivos.[8][238][239][240][241]​ Em casos selecionados de TVC, as terapias endovasculares (trombectomia direta ou a trombólise intracoágulo com trombólise intravenosa) podem ser consideradas por uma equipe multidisciplinar.[91]​ Devido à ausência de estudos controlados (e desfechos desfavoráveis nas metanálises), as terapias endovasculares são reservadas para os pacientes com evidência de propagação do trombo, para os indivíduos com deterioração neurológica apesar da terapia medicamentosa, ou para aqueles com contraindicações à anticoagulação.[8]

Estatinas

O tratamento com estatinas com efeitos hipolipemiantes intensivos é recomendado para pacientes com AVC isquêmico ou AIT para reduzir o risco de AVC ou de eventos cardiovasculares.[113][242]​ O tratamento com estatina não deve ser iniciado imediatamente. Há um consenso de que é seguro iniciar as estatinas após 48 horas.[151] O tratamento com estatina deve ser mantido em indivíduos que já fazem uso de estatinas.[151]

Há evidências de que a taxa de eventos cardiovasculares recorrentes ou AVC é menor em pacientes cuja lipoproteína de baixa densidade (LDL) é controlada para <70 mg/dL em comparação com aqueles com LDL entre 90 e 110 mg/dL.[24][243] O monitoramento de enzimas hepáticas é recomendado para pacientes que recebem estatinas. Recomenda-se cautela ao prescrever estatinas de alta intensidade a pacientes com história de hemorragia intracerebral.

  • Em pacientes com AVC isquêmico sem nenhuma doença coronariana conhecida, nenhuma origem cardíaca principal de embolia e colesterol LDL (LDL-C) >100 mg/dL, a atorvastatina é indicada para reduzir o risco de recorrência de AVC.[113]

  • Nos pacientes com AVC ou AIT e hiperlipidemia, a adesão às mudanças no estilo de vida e os efeitos dos medicamentos redutores do LDL–C devem ser avaliados pela medição dos lipídios em jejum e pelos indicadores de segurança apropriados 4-12 semanas após o início ou ajuste de dose da estatina. Essa avaliação deve ser repetida a cada 3-12 meses posteriormente, com base na necessidade de avaliação da adesão ou da segurança.[113]

Terapias hipolipemiantes adicionais podem ser necessárias em certos pacientes.

Cuidados de suporte

Simultaneamente à avaliação aguda para trombólise e/ou trombectomia, as seguintes etapas devem ser adotadas:

  • Dar suporte à oxigenação sanguínea. Deve ser fornecido suplemento de oxigênio somente quando a saturação sanguínea de oxigênio for <94%. O uso liberal de oxigênio está associado a uma maior mortalidade nos pacientes agudamente enfermos.[244][245]​ Os pacientes com redução do nível de consciência ou hipoxemia refratária podem precisar de intubação com ventilação mecânica.[135][246]

    Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
    Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

    Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

    Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
    Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

    Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

  • Dê suporte à pressão arterial sistêmica. O manejo da pressão arterial no AVC isquêmico agudo é controverso devido às evidências conflitantes e à ausência de ensaios clínicos controlados em grande escala.[135]​ Muitos pacientes com AVC isquêmico se apresentam com uma pressão arterial elevada. A redução da pressão arterial pode reduzir a pressão de perfusão cerebral e promover uma extensão do AVC.[135][250]​ No entanto, as diretrizes da AHA/ASA recomendam o tratamento precoce da hipertensão quando necessário devido às comorbidades. As comorbidades particulares incluem evento coronariano agudo concomitante, insuficiência cardíaca aguda, dissecção da aorta, hemorragia intracerebral sintomática pós-fibrinólise ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia. O manejo desses pacientes deve ser individualizado, mas em geral uma redução inicial da pressão arterial em 15% é uma meta razoável.[135]​ É necessário que a pressão arterial esteja <185/110 mmHg antes de se iniciar a alteplase intravenosa. Constatou-se que a redução intensiva da pressão arterial sistólica para 130-140 mmHg em até 1 hora antes do tratamento com alteplase é segura, mas ela não pareceu melhorar os desfechos clínicos em comparação a uma pressão desejada de <180 mmHg.[251][252]

  • Normalize o nível glicêmico (necessário antes de iniciar alteplase intravenoso).

    • A hipoglicemia pode causar lesão cerebral, e deve ser evitada. Um ensaio clínico randomizado constatou que, em pacientes com AVC isquêmico agudo e hiperglicemia, o controle agressivo dos níveis de glicose com insulina intravenosa não resultou em uma diferença significativa nos desfechos funcionais favoráveis a 90 dias comparado ao controle glicêmico padrão, mas foi associado a hipoglicemia grave em um número maior de pacientes (2.6%).[253]​ A hipoglicemia pode ser bem controlada com injeções frequentes de insulina subcutâneas, com base em uma escala móvel.[254]

    • A hiperglicemia foi associada a desfecho desfavorável e ao risco de transformação hemorrágica no AVC isquêmico.[135][157][158][159]​ Recomenda-se o tratamento das glicemias significativamente elevadas, pois evidências indicam que uma hiperglicemia hospitalar persistente durante as primeiras 24 horas após um AVC isquêmico agudo está associada a desfechos mais desfavoráveis que a normoglicemia.[135]

  • Reduza a febre. A febre pode estar associada a desfechos desfavoráveis em pacientes com AVC.[135][255]​ Portanto, é razoável instituir um tratamento para a febre, apesar de sua efetividade não ter sido demonstrada em ensaios clínicos controlados.[135][256][257][258]

Essas medidas, ainda que sua efetividade não tenha sido demonstrada em ensaios clínicos, podem retardar a evolução ou prevenir extensão do AVC ao otimizar a oferta de substratos energéticos e o metabolismo energético dos tecidos.

Após a avaliação e tratamento no pronto-socorro, os pacientes com AVC isquêmico devem ser transferidos para uma unidade especializada em AVC. Essas unidades melhoram o desfecho funcional do AVC e a sobrevida.[135][259][260] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ As unidades de AVC devem ter equipes multidisciplinares que incluam médicos, equipe de enfermagem e profissionais de reabilitação especializados em AVC. Supõe-se que melhorar os cuidados de suporte, evitar complicações, como infecção, e iniciar a terapia de reabilitação mais precocemente sejam alguns dos mecanismos que fazem com que as unidades de AVC obtenham desfechos melhores.

Suporte nutricional, terapia de reabilitação (fisioterapia, terapia ocupacional e/ou fonoterapia, conforme indicado), prevenção de aspiração (avaliação da deglutição) e prevenção de trombose venosa profunda (TVP)/tromboembolismo venoso são todos necessários na fase subaguda de cuidados hospitalares. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

O comprometimento da deglutição é comum no AVC e está associado a aumento do risco de pneumonia por aspiração e morte.[261][262]​ As diretrizes apoiam a realização de um teste de deglutição à beira do leito antes de comer ou beber, apesar de não fornecerem dados específicos sobre a administração e a interpretação do teste.[135]​ Uma abordagem razoável consiste da suspensão da ingestão oral caso se observe tosse ou voz embargada após a deglutição de um pequeno volume de água. Os pacientes que não puderem ser alimentados por via oral devem receber fluidos isotônicos (para reduzir o risco de edema cerebral) e alimentação enteral por sonda nasogástrica, nasoduodenal ou de gastrostomia percutânea. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)

O tromboembolismo venoso é a causa de cerca de 10% das mortes por AVC.[263]

A compressão pneumática intermitente das pernas é recomendada para reduzir o risco de TVP/tromboembolismo venoso em pacientes de AVC incapazes de andar.[135][264][265]​ Não se recomendam meias elásticas de compressão.[135][264]

Os benefícios da heparina subcutânea profilática em pacientes com AVC isquêmico agudo não estão bem estabelecidos; ela reduz os índices de TVP e embolia pulmonar, mas também está associada a um aumento considerável na taxa de hemorragia, sem efeitos significativos sobre a mortalidade ou o estado funcional e acompanhamento final.[135]​ As diretrizes observam que pode haver um subgrupo de pacientes para os quais os benefícios da redução do risco de tromboembolismo venoso com a heparina são maiores que o aumento do risco de sangramento intracraniano e extracraniano.[135][264]​ Não há uma ferramenta de predição para identificar esses pacientes, mas aqueles considerados de alto risco para tromboembolismo venoso incluem os pacientes com paralisia completa da perna, tromboembolismo venoso prévio, desidratação ou comorbidades (como neoplasia maligna ou sepse), ou fumantes no presente ou recentes.[135][264]

A mobilização precoce é recomendada para pacientes com AVC, mas uma mobilização intensa muito precoce (por exemplo, várias sessões fora do leito) até 24 horas desde o início do AVC não deve ser realizada.[135][266]​ Embora a mobilização precoce possa diminuir o risco de tromboembolismo venoso ao reduzir a estase venosa, isso não foi demonstrado em ensaios clínicos controlados.[264]

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

Reabilitação

Recomenda-se reabilitação precoce após AVC.[267]​ No entanto, a mobilização muito precoce de alta intensidade em até 24 horas após o início do AVC não deve ser realizada, pois pode reduzir as chances de um desfecho favorável a 3 meses.[135]

  • Devido à lesão neurológica, muitos pacientes com AVC apresentam deambulação e mobilidade limitadas, o que reduz a qualidade de vida.

  • O objetivo da reabilitação é possibilitar ao paciente a volta a uma vida social e/ou ocupacional aceitável.

A fonoaudiologia é fundamental para aumentar o grau de comunicação funcional. Cerca de um terço dos pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral (AVC) desenvolvem afasia.[268]​ Diferenças no desfecho funcional ao se compararem esquemas terapêuticos específicos (ou seja, intensidade, posologia e duração) estão sendo investigadas. Sabe-se que as pessoas submetidas a tratamentos altamente intensivos têm uma maior incidência de abandono precoce da terapia.[269]​ A prática mental descreve um método de treinamento que usa o ensaio cognitivo de atividades para melhorar o desempenho dessas atividades; um indivíduo repetidamente ensaia mentalmente uma ação ou tarefa em sua imaginação (por exemplo, pegar uma xícara ou estender o braço) sem realizar fisicamente a ação ou tarefa. Ensaios clínicos randomizados e controlados apoiam o uso da prática mental, além do tratamento de reabilitação física convencional, na melhora do comprometimento dos membros superiores após um AVC.[270]

A realidade virtual e videogames interativos surgiram como novas abordagens de tratamento na reabilitação do AVC. Uma metanálise constatou que a realidade virtual pode melhorar a função dos membros superiores e atividades da vida diária, quando usada como adjuvante aos cuidados habituais (para aumentar o tempo geral de terapia); no entanto, a realidade virtual e os videogames interativos não foram mais benéficos que a terapia convencional. Não há evidências suficientes para chegar a conclusões relativas ao efeito da realidade virtual e dos videogames interativos sobre a velocidade da marcha, equilíbrio, participação ou qualidade de vida.[271]​ O Gait Exercise Assist Robot (GEAR) pode levar a melhoras clinicamente significativas no equilíbrio e na função dos membros inferiores em pacientes com AVC infratentorial.[272]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal