Recomendações
Urgente
Tempo é cérebro” - o AVC isquêmico é uma emergência.
O início precoce das estratégias de reperfusão (trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica) dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, se não for contraindicado, está associado a melhores resultados funcionais.[65][66][67]
Trate qualquer insuficiência das vias aéreas, respiratória e circulatória que exija tratamento urgente. Em particular:
Considere a intubação endotraqueal para pacientes que não conseguem proteger suas vias aéreas ou para aqueles que apresentam uma pontuação ≤ 8 na Escala de Coma de Glasgow. Isso deve ser feito por um anestesista ou por uma equipe treinada do departamento de emergência.[101]
Forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[102] Embora o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomende iniciar o uso de oxigênio somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 95%, as evidências mais recentes sugerem que, em pacientes com AVC, não há benefícios em iniciar a oxigenoterapia quando a SpO₂ é ≥ 93% e isso pode causar danos.[69][102]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia. As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO 2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[103] Uma SpO 2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[104]
Não forneça oxigênio rotineiramente a pessoas que não são hipóxicas.[69]
Avalie o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. Em pacientes com diminuição do nível de consciência ou coma, descarte urgentemente hemorragias e simulações de AVC cerebral, como convulsões.
Interne todas as pessoas com suspeita de AVC diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo) o mais rápido possível; as diretrizes do Reino Unido recomendam fazer isso dentro de 4 horas após a apresentação ao hospital.[69]
A trombólise intravenosa deve ser administrada (se não for contraindicada) se o tratamento for iniciado o mais rápido possível dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas E se a hemorragia intracraniana tiver sido descartadapor imagem.[67][69]
Pacientes com AVC isquêmico agudo, independentemente da idade ou gravidade do AVC, que se soube que estavam bem pela última vez mais de 4,5 horas antes, também devem ser considerados para trombólise em determinadas circunstâncias - consulte Informações adicionais.[64]
Não adie a trombólise intravenosa (se indicada) enquanto aguarda os resultados ou aguarda a realização dos testes, a menos que suspeite de contraindicações que devam ser descartadas primeiro (por exemplo, hipoglicemia, coagulopatia) ou durante o monitoramento para melhorar ainda mais.[71][72] A reperfusão (via trombólise, trombectomia ou ambas) é uma intervenção urgente.
Descarte hipoglicemia e hiperglicemia antes de administrar trombólise; a hipoglicemia é uma simulação do AVC e a hiperglicemia está associada a sangramento intracerebral e piores resultados clínicos.[69][70]
A National Clinical Guideline for Stroke de 2023 para o Reino Unido e Irlanda recomenda considerar a trombólise com alteplase ou tenecteplase em pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de 4,5 horas após o início conhecido.[64] Isso é apoiado pelo NICE.[105]
Na comunidade: providencie a internação de emergência imediata em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) para qualquer pessoa com:
Sintomas neurológicos persistentes com suspeita de AVC agudo (ou ataque isquêmico transitório emergente [AIT])[64][69]
Sintomas neurológicos resolvidos que tem um distúrbio hemorrágico ou está tomando um anticoagulante porque a hemorragia deve ser descartada.[64]
Em pessoas com suspeita de AIT, siga as recomendações que constam em Ataque isquêmico transitório.
Principais recomendações
Monitore a temperatura e mantenha a fisiologia corporal normal.[64][106]
Administre um antipirético (por exemplo, paracetamol) em pacientes com temperatura elevada.
Não use hipotermia terapêutica (ou seja, resfriamento ativo) para reduzir o risco de danos cerebrais secundários.[69]
Mantenha a concentração de glicose sanguínea entre 4 e 11 mmol/L.[69]
Administre insulina e glicose intravenosas a todos os adultos com diabetes tipo 1 com AVC ameaçado ou real. Siga seu protocolo local.[69]
Administre tratamento anti-hipertensivo somente se houver uma emergência hipertensiva com uma ou mais das seguintes condições concomitantesgraves:[69]
Encefalopatia hipertensiva
Nefropatia hipertensiva
Insuficiência cardíaca hipertensiva/infarto do miocárdio
Dissecção da aorta
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
Nas pessoas que seriam elegíveis para tratamento de prevenção secundária para fibrilação atrial ou flutter:[64]
Realize monitoramento prolongado com ECG (pelo menos 24 horas)
Considere o monitoramento prolongado com ECG sequencial ou contínuo com um adesivo externo, gravador portátil ou gravador de loop implantável em pessoas nas quais nenhuma outra causa de AVC foi encontrada, especialmente se tiverem um padrão de isquemia cerebral em imagens cerebrais sugestivo de cardioembolismo.
Monitore o paciente em busca de sinais de pressão intracraniana elevada (PIC). Repita a tomografia computadorizada (TC) da cabeça imediatamente se você suspeitar de PIC elevada, que pode se apresentar como:
Um nível reduzido de consciência
Cefaleia intensa
Náuseas/vômitos
Um aumento repentino na pressão arterial.
Encaminhe imediatamente a um neurocirurgião quaisquer pacientes com grandes infartos do território da artéria cerebral média e aqueles com grandes infartos afetando o cerebelo.[64][70] Esses tipos de AVC têm uma mortalidade muito alta se a intervenção neurocirúrgica urgente for adiada.[70]
Consulte imediatamente um neurologista ou neurocirurgião se o paciente tiver convulsões não controladas ou recorrentes, ou estado epiléptico. A escolha do anticonvulsivante dependerá das características do paciente.[70] Veja Estado de mal epiléptico.
Siga o protocolo do seu hospital. Levetiracetam e valproato de sódio são comumente usados.
A trombectomia mecânica deve ser realizada:[64]
Omais rápido possível e dentro de 6 horas do início dos sintomas (junto com trombólise intravenosa, se não for contra-indicada e dentro da janela de tempo licenciada) em pacientes que confirmaram a oclusão da circulação anterior proximal.
Assim que possível em pacientes que se soube que estavam bem pela última vez entre 6 e 24 horas antes (incluindo AVCs) e sem deficiência anterior (pontuação 0 ou 1 modificada da Escala de Rankin [mRS]) combinada com trombólise, se elegível:
Aqueles que confirmaram a oclusão da circulação anterior proximal (ICA e/ou M1) causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação de 6 ou mais da National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]). [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão.
Entre 6 e 12 horas: uma pontuação de tomografia computadorizada precoce (ASPECTS) do Programa de AVC de Alberta de 3 ou mais, independentemente do tamanho do núcleo do infarto.
Entre 12 e 24 horas: uma pontuação ASPECTS de 3 ou mais e incompatibilidade de perfusão de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de mais de 15 mL, independentemente do tamanho do núcleo do infarto.
A trombectomia deve ser considerada juntamente com a trombólise(senão for contra-indicada e dentro da janela de tempo licenciada) o mais rápido possível para pacientes que se sabe que estão bem até 24 horas antes (incluindo acidentes vasculares cerebrais):[69]
Que confirmaram a oclusão da circulação posterior proximal (ou seja, artéria cerebral basilar ou posterior)
E
Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão.
Deve-se ter cuidado ao considerar a trombectomia mecânica em pacientes com início entre 12 e 24 horas e/ou com idade superior a 80 anos, devido à escassez de dados nesses grupos.[64]
Os candidatos à trombectomia isolada incluem pacientes que não podem receber trombólise (por exemplo, com contraindicações, incluindo cirurgia recente, uso atual de anticoagulação).[64]
Ofereça aspirina (ou um agente antiplaquetário alternativo se o paciente for alérgico ou intolerante à aspirina) o mais rápido possível e definitivamente dentro de 24 horas a todos os pacientes nos quais a hemorragia intracerebral tenha sido descartada por imagem.[69]
Não use o tratamento anticoagulante rotineiramente para tratar o AVC agudo.[69]
Não inicie o tratamento com estatinas imediatamente.Normalmente, seria apropriado iniciar o tratamento com estatinas quando o paciente pudesse engolir a medicação com segurança, e há consenso de que é seguro iniciar o tratamento com estatinas após 48 horas.[64][69]
Ofereça terapia com estatinas de alta intensidade (a menos que seja contraindicada ou que a investigação não confirme nenhuma evidência de aterosclerose).[64]
Continue o tratamento com estatinas em pessoas que já estão recebendo estatinas.[69]
Considere aumentar a intensidade ou a dose de estatina se o paciente não estiver tomando estatina de alta intensidade na dose máxima tolerada.[63]
“Tempo é cérebro” - o AVC isquêmico é uma emergência.
O início precoce das estratégias de reperfusão (trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica) dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, se não for contraindicado, está associado a melhores resultados funcionais.[65][66]
Os objetivos do tratamento são:
Restaurar o fluxo sanguíneo
Suportar o metabolismo energético no tecido isquêmico
Trate as complicações do edema relacionado ao AVC, como pressão intracraniana elevada, e evite complicações agudas comuns, como aquelas associadas à terapia de reperfusão aguda (por exemplo, angioedema orolingual secundário à alteplase). Veja Complicações.
Pessoas com AVC isquêmico incapacitante são candidatas ao tratamento hiperagudo com trombólise, trombectomia mecânica ou ambos.
Para aqueles com AVC isquêmico não incapacitante (ou seja, AVC leve [NIHSS ≤3]), consulte Tratamento inicial não urgente, abaixo.
Estabilização
Gerencie qualquer insuficiência respiratória, respiratória e circulatória que exija tratamento urgente. Em particular:
Considere a intubação endotraqueal para pacientes que não conseguem proteger suas vias aéreas ou para aqueles que apresentam um nível de consciência deprimido (pontuação ≤ 8 da Escala de Coma de Glasgow). Isso deve ser feito por um anestesista ou por uma equipe treinada do departamento de emergência.[101]
Forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cairabaixo de 93%. [102] Embora o NICE no Reino Unido recomende iniciar o uso de oxigênio somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 95%, as evidências mais recentes sugerem que, em pacientes com AVC, não há benefícios em iniciar a oxigenoterapia quando a SpO₂ é ≥ 93% e isso pode causar danos.[69][102]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia. As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ alvo > 96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[103] Uma SpO₂ alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[104]
Não forneça oxigênio rotineiramente a pessoas que não são hipóxicas.[69]
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal em adultos não hipercápnicos com doenças agudas.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO₂ de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[104][108]
As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 95% no contexto de exacerbações graves da asma.[109]
Uma revisão sistemática incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicados em 2018 descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤ 96%).[103] A mortalidade hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal versus no grupo de terapia conservadora (IC 95% 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR 1,14, IC 95% 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio e parada cardíaca, além de pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas e pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou fazendo cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia e crise falciforme).[102]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[110]
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada em um alvo.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não era definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[111]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[112][113][114]
Encaminhe para uma unidade de AVC hiperagudo ou agudo
no hospital
Interne todas as pessoas com suspeita de AVC diretamente em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) o mais rápido possível; as diretrizes do Reino Unido recomendam fazer isso dentro de 4 horas após a apresentação ao hospital.[69]
Isso é para iniciar a trombólise o mais rápido possível (se indicado) e ajudar a prevenir complicações.[64][69]
Evidência: unidades de AVC hiperagudo
Pessoas que tiveram um AVC têm maior probabilidade de estarem vivas, independentes e morarem em casa 1 ano após o AVC se receberem cuidados em uma unidade de internação aguda de AVC, em comparação com cuidados alternativos menos organizados. O cuidado em uma enfermaria dedicada ao AVC parece ser a abordagem mais eficaz.
A diretriz clínica nacional do Royal College of Physicians do Reino Unido de 2016 sobre AVC, posteriormente atualizada em 2023 (a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda), citou uma revisão Cochrane de 2013 da Stroke Unit Trialists' Collaboration para apoiar sua recomendação de internar pacientes com suspeita de AVC agudo em uma unidade de AVC hiperagudo.[64]
Esta revisão Cochrane (data de pesquisa em janeiro de 2013) avaliou o efeito do atendimento organizado em unidades de AVC para pacientes internados em comparação com formas alternativas menos organizadas de atendimento para pessoas com AVC agudo.[115]
Incluiu 28 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs), envolvendo um total de 5855 pacientes internados no hospital com AVC (usando uma definição clínica de AVC: déficit neurológico focal devido à doença cerebrovascular, excluindo hemorragia subaracnoide e hematoma subdural).
Os resultados de cuidados organizados em unidades de AVC versus cuidados alternativos (enfermarias gerais ou unidades mistas de reabilitação) mostraram que os pacientes em unidades de AVC tiveram um “risco de morte” reduzido, “morte ou cuidados institucionalizados” e “morte ou dependência” no acompanhamento final (mediana de 1 ano).
Essas conclusões foram confirmadas em uma versão mais recente (2020) desta revisão Cochrane, que incluiu 29 ensaios clínicos randomizados e controlados (n = 5902), novos dados de resultados de ensaios recentes e avaliação adicional por meio de metanálise de rede.[116]
[ 
]
Na comunidade
Providencie a internação de emergência imediata em uma unidade de AVC hiperagudo (ou agudo, dependendo da disponibilidade) para qualquer pessoa com:
Sintomas neurológicos persistentes com suspeita de AVC agudo (ou ataque isquêmico transitório emergente)[64][69]
Sintomas neurológicos resolvidos que tem um distúrbio hemorrágico ou está tomando um anticoagulante porque a hemorragia deve ser descartada.[64]
A European Stroke Organisation (ESO) emitiu uma recomendação fraca de tenecteplase em vez de alteplase para pacientes dentro de 4,5 horas após AVC isquêmico e tratamento pré-hospitalar com uma unidade móvel de AVC, a fim de aumentar a taxa de reperfusão precoce e reduzir o tempo entre a imagem e o início do tratamento.[107]
trombólise
Siga seus protocolos locais para obter recomendações sobre trombólise intravenosa.
As diretrizes do Reino Unido e da ESO recomendam administrar alteplase intravenosa (ativador do plasminogênio tecidual recombinante) a pacientes elegíveis, se não for contra-indicada e:[64][67][69][117]
O tratamento é iniciado o mais rápido possível dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas do AVC
E
A hemorragia intracraniana foi descartada usando técnicas de imagem apropriadas.
Diretrizes recentes recomendam considerar a trombólise com tenecteplase como uma alternativa igual à alteplase em pacientes com AVC isquêmico agudo dentro de 4,5 horas após o início conhecido.[64][67][105] Tenecteplase não é recomendada para pacientes com AVC isquêmico ao despertar do sono ou de início desconhecido que não sejam submetidos a imagens cerebrais além da tomografia computadorizada.[64][107]
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda que pacientes com AVC isquêmico agudo, independentemente da idade ou gravidade do AVC, que foram conhecidos pela última vez bem mais de 4,5 horas antes, sejam considerados para trombólise com alteplase se a hemorragia intracraniana tiver sido descartada e:[64]
O tratamento pode ser iniciado entre 4,5 e 9 horas após o início conhecido, ou dentro de 9 horas após o ponto médio do sono, quando eles acordam com sintomas
E
Há evidências do potencial de salvar o tecido cerebral na perfusão por TC ou RNM (incompatibilidade de IPD-FLAIR [RNM ponderada por difusão e incompatibilidade de RNM com recuperação de inversão atenuada por fluido]).
Isso deve ocorrer independentemente de eles terem uma grande oclusão arterial e precisarem de trombectomia mecânica.[64]
A ESO recomenda ainda a trombólise intravenosa para:[67]
Pacientes que foram atendidos pela última vez bem 4,5 a 9 horas antes (horário de início conhecido), com incompatibilidade entre núcleo e perfusão de tomografia computadorizada ou ressonância magnética e para os quais a trombectomia mecânica não está indicada ou não está planejada
Pacientes com AVC isquêmico agudo ao despertar do sono, que foram vistos pela última vez bem mais de 4,5 horas antes, que têm ressonância magnética incompatível com IPD-FLAIR e para os quais a trombectomia mecânica não está indicada ou não está planejada.
Consulte as informações de prescrição para contraindicações à trombólise com alteplase ou tenecteplase. Os exemplos incluem cirurgia recente e uso atual de anticoagulação.
Não atrase o tratamento com alteplase ou tenecteplase enquanto aguarda os resultados ou aguarda a realização dos testes, a menos que suspeite de contraindicações que devam ser descartadas primeiro (por exemplo, hipoglicemia, coagulopatia) ou durante o monitoramento para melhorar ainda mais.[71][72]
Considere reduzir a pressão arterial para 185/110 mmHg ou menos em pessoas candidatas à trombólise intravenosa.[69][118]
Evidência: Trombólise com alteplase ou tenecteplase dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas
A alteplase e a tenecteplase melhoram os resultados funcionais após AVC isquêmico agudo se administradas dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas. Ambos têm um risco aumentado semelhante de hemorragia intracraniana, mas isso não parece afetar a morte ou a dependência em 3 meses.
Uma revisão sistemática Cochrane (publicada em 2014) avaliou a trombólise em comparação com o placebo para pacientes com AVC isquêmico agudo. Incluiu 27 ensaios (n=10.187); a maioria das evidências veio do uso de alteplase (12 ensaios; n=7012).[65]
Houve uma redução significativa na morte ou dependência até o final do acompanhamento quando a alteplase foi administrada até 6 horas após o início (8 ensaios clínicos randomizados e controlados [ECRCs]; n=6729; OR 0.84, IC 95% 0.77 a 0.93; heterogeneidade significativa)
No entanto, o tratamento em 3 horas foi substancialmente mais benéfico e não houve heterogeneidade (6 ECRCs; n = 1779; OR 0.65 IC 95% 0.54 a 0.80).
Em 2012, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido (NICE) atualizou suas orientações sobre alteplase, após uma avaliação técnica, para estender a janela de tratamento de 3 horas para até 4,5 horas após o início dos sintomas.[117] Essa janela de tratamento também é apoiada pela National Clinical Guideline for Stroke no Reino Unido e na Irlanda.[64]
A decisão do NICE foi baseada principalmente no terceiro Estudo Cooperativo Europeu de AVC Agudo (ECASS III).[119]
821 pessoas com AVC isquêmico agudo foram randomizadas para receber alteplase ou placebo.
A alteplase aumentou a proporção de pessoas com um resultado favorável (pontuação 0-1 da escala Rankin modificada [mRS]; 52.4% com alteplase versus 45.2% com placebo; RR 1.16, IC 95% 1.01 a 1.34).
Houve um risco aumentado de hemorragia intracraniana com alteplase (27.0% versus 17.6%, P=0.001) incluindo hemorragia intracraniana sintomática (2.4% com alteplase versus 0.3% com placebo; RR 4.82, IC 95% 1.06 a 21.87).
Não houve diferença estatisticamente significativa em outros eventos adversos graves ou na mortalidade por todas as causas em 3 meses (7.7% com alteplase versus 8.4% com placebo, P = 0.68).
Em uma análise adicional do NICE pelo Grupo de Revisão de Evidências, não houve diferença significativa na morte ou dependência em 90 dias (RR 0.87, IC 95% 0.73 a 1.05), embora tenha havido uma tendência de um melhor resultado com a alteplase.[120]
A NICE observou em sua avaliação técnica que o fabricante excluiu o terceiro International Stroke Trial (IST-3) em sua apresentação porque incluía dados que iam além da então atual autorização de mercado da alteplase no Reino Unido.
Em 2024, o NICE publicou uma orientação recomendando que a tenecteplase deveria ser usada como uma alternativa à alteplase, onde é a opção mais barata.[105]
Esta decisão foi baseada na eficácia e segurança semelhantes da tenecteplase à alteplase, demonstradas em dois ensaios clínicos randomizados e controlados, AcT (N = 1577) e EXTEND-IA TNK Parte 1 (N = 204).
Uma comparação de custos considerando custos de administração, dosagens, preço por dose e arranjos comerciais sugeriu que a tenecteplase custou menos do que a alteplase.
O comitê também observou que, antes da orientação oficial, a tenecteplase estava sendo usada off-label devido à administração mais fácil e rápida em comparação com a alteplase.
A National Clinical Guideline for Stroke de 2023 para o Reino Unido e Irlanda e as diretrizes da European Stroke Organisation de 2023 também recomendam o uso de tenecteplase como alternativa à alteplase em pacientes com AVC isquêmico agudo.[64][107]
Evidência: Trombólise com alteplase após 4,5 horas do início dos sintomas
Em 2023, a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda atualizou a orientação sobre a alteplase para estender a janela de tratamento de 4,5 horas para até 9 horas após o início dos sintomas, ou dentro de 9 horas após o ponto médio do sono, se os pacientes também tiverem evidências de imagem do potencial de salvar o tecido cerebral.[64] As evidências que sustentam essa recomendação vieram de duas fontes: um grande ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) e uma metanálise de dados de pacientes individuais.[121][122]
O teste WAKE-UP
Este foi um ECRC multicêntrico (70 centros; 8 países europeus) comparando a alteplase intravenosa guiada por ressonância magnética com placebo em pessoas (18 a 80 anos) após um AVC isquêmico agudo com tempo de início desconhecido. No estudo, 503 pessoas foram randomizadas (alteplase [n=254] ou placebo [n=249]).
O início dos sintomas foi superior a 4,5 horas e incluiu aqueles que acordaram com sintomas de AVC ou não conseguiram identificar o início dos sintomas e tinham uma lesão isquêmica visível na imagem ponderada por difusão de ressonância magnética, mas sem hiperintensidade parenquimatosa na recuperação de inversão atenuada por fluido (FLAIR) (indicando que o AVC ocorreu aproximadamente nas últimas 4,5 horas).
Pessoas que tiveram uma área de infarto maior que um terço do território da artéria cerebral média, trombectomia planejada ou uma pontuação > 25 do NIHSS foram excluídas.
O estudo encontrou um resultado favorável (definido como uma pontuação de 0 ou 1 na escala Rankin modificada [mRS] em 90 dias) em 53.3% no grupo alteplase versus 41.8% no grupo placebo (razão de chances ajustada [OR] 1.61, IC 95% 1.09 a 2.36; P = 0.02; NNT = 9).
4.1% no grupo da alteplase morreram versus 1.2% no grupo placebo (OR 3.38, IC 95% 0.92 a 12.52; P = 0.07).
A taxa de hemorragia intracraniana sintomática foi de 2% no grupo da alteplase versus 0.4% no grupo do placebo (OR 4.95, IC 95% 0.57 a 42.87; P=0.15).
O WAKE-UP foi encerrado antecipadamente com base na cessação do financiamento.
metanálise de dados individuais de pacientes
A segunda fonte de evidência que sustenta a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda, diretriz para recomendação de AVC sobre esta questão foi uma metanálise para apoiar o uso de imagens de perfusão para estender a janela de tempo para o tratamento da trombólise.[64][122] Os pesquisadores conduziram uma revisão sistemática e uma metanálise de dados de participantes individuais de três ensaios: EXTEND, ECASS-4 e um subconjunto do estudo EPITHET.[123][124][125]
211 pacientes no grupo alteplase e 199 pacientes no grupo placebo com dados de avaliação de mRS em 3 meses foram incluídos na análise do desfecho primário.
Mais pacientes com penumbra definida por tomografia computadorizada ou ressonância magnética entre 4,5 e 9 horas após o início ou com AVC cerebral tiveram um resultado benéfico com a alteplase intravenosa em comparação com o placebo (aumento absoluto de 7% no excelente resultado em 3 meses).
A hemorragia intracerebral sintomática foi mais comum no grupo da alteplase (5%) versus no grupo placebo (< 1%) (OR 9.7, IC 95% 1.23 a 76.55; P=0.031), mas a mortalidade não diferiu entre os grupos (14% versus 9%; OR 1.55, IC 95% 0.81 a 2.96; P=0.19).
Revisão sistemática Cochrane
Uma revisão sistemática Cochrane de 2021 (não citada como apoio a esta recomendação na Diretriz Clínica Nacional de AVC para o Reino Unido e Irlanda) descobriu que, em pacientes selecionados com AVC isquêmico agudo, o tratamento trombolítico intravenoso da oclusão de grandes vasos melhorou o resultado funcional sem aumentar o risco de morte (resultados semelhantes foram observados com a trombectomia endovascular). No entanto, um possível risco aumentado de hemorragia intracraniana sintomática associada ao tratamento trombolítico não pode ser descartado.[126]
O efeito do tratamento trombolítico intravenoso no AVC da metanálise foi moderado (razão de risco 1.13, IC 95% 1.01 a 1.26) e menor do que o efeito observado no estudo WAKE-UP, que contribuiu com o maior número de participantes.
Os revisores destacaram a questão de que quatro dos ensaios incluídos foram encerrados precocemente, incluindo o estudo WAKE UP, que é uma fonte potencial de preconceito.
Tenecteplase não é recomendada para pacientes com AVC isquêmico ao despertar do sono ou de início desconhecido que não sejam submetidos a imagens cerebrais além da tomografia computadorizada.[64][107]
No Reino Unido, a trombólise só deve ser administrada dentro de um serviço de AVC bem organizado por uma equipe treinada na administração de trombólise e no monitoramento de complicações.[64][69] A equipe treinada no pronto-socorro também pode administrar a trombólise, desde que o paciente possa ser tratado em um serviço de AVC agudo.[69]
Pacientes com mais de 80 anos com AVC leve ou grave também se beneficiam do tratamento com trombólise.[64][127]
trombectomia mecânica
A decisão de oferecer trombectomia mecânica (intervenção endovascular) deve ser tomada por médicos com experiência no uso de trombólise para AVC e na interpretação de imagens relevantes.[69][127] O procedimento só deve ser realizado por especialistas devidamente treinados, com experiência regular em intervenções endovasculares intracranianas, com instalações adequadas e apoio neurocientífico.[86]
Pacientes elegíveis para trombectomia mecânica devem receber trombólise intravenosa prévia o mais rápido possível (a menos que contraindicados), independentemente de terem se apresentado a um centro de AVC agudo ou a um centro de trombectomia.[64][128][129][130]
Os candidatos à trombectomia isolada incluem aqueles que não podem receber trombólise (por exemplo, com contraindicações, incluindo cirurgia recente, uso atual de anticoagulação).[64][127]
As diretrizes do Reino Unido recomendam para pessoas com AVC isquêmico agudo:[64]
Oferecendo trombectomia mecânica:
Assim que possível e dentro de 6 horas após o início dos sintomas (junto com trombólise intravenosa, se não for contra-indicada e dentro da janela de tempo licenciada) para pacientes sem deficiência prévia (pontuação 0 ou 1 da escala Rankin modificada [mRS]) com oclusão confirmada da circulação anterior proximal e oclusão da grande artéria intracraniana proximal causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação NIHSS de 6 ou mais). [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Assim que possível, para pacientes que se soube que estavam bem pela última vez entre 6 e 24 horas antes (incluindo AVCs) e sem deficiência anterior (pontuação 0 ou 1 da Escala de Rankin modificada [mRS]) combinada com trombólise, se elegíveis:
Que confirmaram a oclusão da grande artéria intracraniana proximal (ICA e/ou M1) causando um déficit neurológico incapacitante (pontuação NIHSS de 6 ou mais) [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
E
Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão:
Entre 6 e 12 horas: uma pontuação ASPECTS de 3 ou mais, independentemente do tamanho do infarto central
Entre 12 e 24 horas: uma pontuação ASPECTS de 3 ou mais e incompatibilidade de perfusão de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de mais de 15 mL, independentemente do tamanho do núcleo do infarto.
Considerando a trombectomia junto com a trombólise intravenosa (quando não contraindicada e dentro da janela de tempo licenciada) omais rápido possível em pacientes que se sabe que estavam bem até 24 horas antes (incluindo AVCs ao despertar):
Que confirmaram a oclusão da circulação posterior proximal(ou seja, artéria cerebral basilar ou posterior)
E
Se houver potencial para salvar o tecido cerebral, conforme mostrado pela imagem de perfusão.
Deve-se ter cuidado ao considerar a trombectomia mecânica em pacientes com início entre 12 e 24 horas e/ou com idade superior a 80 anos, devido à escassez de dados nesses grupos.[64]
As diretrizes da ESO recomendam oferecer para pessoas com AVC isquêmico agudo causado pela circulação anterior a oclusão de grandes vasos:
Trombectomia mecânica e melhor tratamento médico - incluindo trombólise intravenosa sempre que indicada (acima do melhor tratamento médico) dentro de 6 horas após o início dos sintomas para melhorar o resultado funcional.[127]
Trombectomia mecânica e o melhor tratamento médico - incluindo trombólise intravenosa sempre que indicada (apenas acima do melhor tratamento médico) entre 6 e 24 horas a partir do último momento conhecido e cumprindo os critérios de seleção de DEFUSE-3 (6-16 horas desde a última vez que se conhece bem) ou DAWN (6-24 horas desde o último momento conhecido) após o início dos sintomas para melhorar o resultado funcional.[127] Esses critérios incluem medidas específicas do volume central do infarto e do volume da penumbra.
Trombectomia mecânica e trombólise intravenosa (apenas com trombectomia mecânica) dentro de 4,5 horas após o reconhecimento dos sintomas após o AVC isquêmico de despertar em pacientes selecionados. Os critérios de elegibilidade de imagem para trombólise intravenosa incluem incompatibilidade entre ressonância magnética e DWI-FLAIR ou incompatibilidade entre núcleo de perfusão e penumbra.[131]
Evidência: trombectomia mecânica no AVC de circulação anterior
A trombectomia mecânica é um tratamento eficaz do AVC agudo para pacientes selecionados com oclusões da grande artéria proximal como adjuvante à trombólise intravenosa e para aqueles pacientes com contraindicações à trombólise intravenosa, mas não à trombectomia mecânica (por exemplo, cirurgia recente, uso de anticoagulantes).
Trombectomia mecânica em 6 horas
Devido ao desenvolvimento de novas técnicas de neurointervenção, vários ensaios clínicos randomizados multicêntricos (RCTs) nesta área foram publicados. Em sua revisão de evidências para trombectomia mecânica em 6 horas, a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda cita uma metanálise individual de 2016 de cinco ensaios envolvendo 1287 pacientes (634 designados para trombectomia endovascular, 653 designados para tratamento padrão), que descobriu que a terapia endovascular mostrou melhorias significativas nos resultados funcionais em 90 dias.[64][132]
Esses ensaios clínicos randomizados e controlados (REVASCAT, MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE e SWIFT-PRIME) avaliaram os efeitos do tratamento endovascular além da trombólise, em comparação com o tratamento padrão (trombólise intravenosa administrada isoladamente em 4,5 horas) em pacientes de “apresentação precoce” (normalmente em 6 horas) com AVC comprovado de oclusão de grandes artérias. Os ensaios incluíram apenas pacientes com pontuação de 2 ou menos na Escala Rankin modificada antes do AVC (mRS).[133][134][135][136][137]
A metanálise de dados individuais de pacientes desses cinco ensaios pela colaboração HERMES concluiu:[132]
A trombectomia mecânica aumenta a chance de estar em uma categoria menos deficiente em 90 dias (diferença de um ponto nas mRS) em mais de duas vezes (razão de chances [OR] 2.26, IC 95% 1.67 a 3.06; P < 0.0001).[138] O número necessário para tratar um paciente adicional com incapacidade reduzida de pelo menos um ponto na mRS com trombectomia endovascular versus controle foi 3 (arredondado para o número inteiro) (razão de chances comum ajustada [RCc] 2.49, IC de 95% 1.76 a 3.53; P < 0.0001).
Os ensaios foram heterogêneos na seleção de pacientes (idade, pontuação do NIHSS); critérios de imagem (em particular, se a identificação de tecido cerebral recuperável na neuroimagem era um critério de inclusão do estudo ou não); inclusão de pacientes para os quais a trombólise intravenosa era contraindicada; e tempo de início para o tratamento endovascular (de no máximo 6 a 12 horas).
Os pesquisadores levaram em consideração a heterogeneidade dos estudos na metodologia estatística escolhida e ajustaram as diferenças na análise de subgrupos.
Todos os ensaios com uma janela de tempo estendida exigiram a identificação por imagem do potencial de salvar o tecido cerebral antes da randomização.
Um artigo de opinião sobre a metanálise aponta que os resultados nos grupos-controle dos cinco ensaios individuais foram marcadamente diferentes (a mortalidade variou de 12% a 22%; a excelente recuperação funcional [definida por escores de mRS de 0-1] variou de 6% a 28%).[139]
Após a apresentação dos resultados do MR CLEAN, que mostrou o benefício da trombectomia, a maioria dos outros estudos interrompeu o recrutamento precocemente (EXTEND IA, SWIFT PRIME, REVASCAT, ESCAPE). Alguns ensaios conduziram uma análise interina; outros reconheceram que não tinham poder suficiente.[69] Outros dois ensaios (THRACE, THERAPY) foram interrompidos prematuramente após uma revisão provisória desencadeada pelos resultados dos ensaios HERMES.[69][140][141]
Trombectomia mecânica após 6 horas
Em sua revisão de evidências para trombectomia após 6 horas, a National Clinical Guideline for Stroke no Reino Unido e Irlanda cita dois ECRCs de pacientes com um grande núcleo isquêmico que anteriormente não eram elegíveis para ensaios de trombectomia após 6 horas.[64] Ambos os ensaios foram interrompidos precocemente para fins de eficácia.
SELECT2 (n=352)[142]
Este estudo designou pacientes em uma proporção de 1:1 para trombectomia endovascular associada a assistência médica ou assistência médica isolada. Houve um benefício significativo da trombectomia mecânica associada a assistência médica (em comparação com a assistência médica isolada) até 24 horas após o início em pacientes de 18 a 85 anos com uma pontuação mRS pré-AVC de 0 ou 1 que apresentaram uma oclusão proximal da grande artéria e uma pontuação ASPECTS de 3-5 ou um núcleo de infarto de >50 mL.
Aproximadamente 20% dos pacientes tratados com trombectomia associada a assistência médica alcançaram independência funcional (mRS 0-2) em comparação com 7% naqueles alocados para assistência médica isolada (risco relativo [RR] 2.97, IC de 95% 1.60 a 5.51). O resumo desses resultados da National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda cita um NNT = 8 para esse desfecho.[64]
A mortalidade foi semelhante nos dois grupos, mas a trombectomia endovascular foi associada a complicações vasculares.
ANGEL-ASPECT (n=456)[143]
Este estudo também demonstrou um benefício significativo da trombectomia mecânica em comparação com o tratamento clínico isolado em pacientes com idade entre 18 e 80 anos com uma pontuação mRS pré-AVC de 0 ou 1 e uma oclusão da artéria carótida interna/segmento M1 da artéria cerebral média (ICA/M1) e pontuação ASPECTS 3-5 ou um núcleo de infarto de 70-100 mL que se apresenta dentro de 24 horas após o início.
O resumo desses resultados da National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda cita que a trombectomia aumentou a proporção de pacientes com independência funcional (mRS 0-2) para 30% em comparação com 11.6% no grupo que recebeu assistência médica isolada com um NNT = 6 para esse desfecho.[64]
No entanto, a trombectomia em pacientes com grandes infartos cerebrais foi associada a uma maior proporção de hemorragias intracranianas (n=113 [49.1%]) em comparação com cuidados médicos isolados (n=39 [17.3%]).
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda conclui que SELECT2, ANGEL-ASPECT e DEFUSE-3 (que avaliaram a trombectomia em 6-16 horas com seleção por imagem de perfusão) fornecem evidências robustas para selecionar indivíduos para trombectomia mecânica com base em imagens de perfusão (particularmente incompatibilidade de perfusão >15 mL) em pacientes que se apresentam entre 12 e 24 horas após o início.[64][87][142][143] Após a busca de evidências da National Clinical Guideline for Stroke no Reino Unido e na Irlanda, a metanálise de seis estudos fortalece a evidência do benefício da trombectomia endovascular em pacientes com evidência de isquemia cerebral reversível na janela de tempo de 6 a 24 horas.[144]
Evidência: trombectomia mecânica no AVC da circulação posterior
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda que pacientes com AVC isquêmico agudo da circulação posterior até 12 horas após o início sejam considerados para trombectomia mecânica (combinada com trombólise, se elegíveis) se tiverem uma oclusão da artéria vertebral ou basilar intracraniana confirmada e sua pontuação no NIHSS for 10 ou mais, combinada com uma pontuação PC-ASPECTS e índice PonsMidbrain favoráveis. Deve-se ter cautela ao considerar a trombectomia mecânica em pacientes que se apresentam entre 12 e 24 horas após o início e/ou com idade superior a 80 anos, devido à escassez de dados nesses grupos.[64]
A diretriz cita quatro ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) para dar suporte a suas recomendações.
FUNDAMENTOS[145]
O estudo BASICS, um ECRC multicêntrico aberto, comparou a terapia endovascular com o atendimento médico padrão em pacientes (n=300) dentro de 6 horas após um AVC devido à oclusão da artéria basilar.
Um desfecho funcional favorável ocorreu em 68 dos 154 pacientes (44.2%) no grupo endovascular e 55 dos 146 pacientes (37.7%) no grupo de assistência médica (razão de risco 1.18, IC de 95% 0.92 a 1.50).
Embora a terapia endovascular e a terapia medicamentosa não tenham diferido significativamente em relação a um desfecho funcional favorável, os pesquisadores afirmam que amplos intervalos de confiança para o desfecho primário sugerem que um benefício substancial da terapia endovascular não pode ser excluído.
O estudo pode ter sido influenciado pela inclusão e tratamento não consecutivos de um terço dos pacientes elegíveis fora do estudo.
BEST[146]
O estudo BEST, um ECRC multicêntrico aberto realizado na China, comparou a terapia endovascular associada a padrão de cuidados com o padrão de cuidados isolado em pacientes dentro de 8 horas após a oclusão vertebrobasilar.
Não encontrou diferença entre trombectomia e padrão de cuidados para desfechos funcionais em sua análise da intenção de tratamento. No grupo de trombectomia, 28/66 (42%) tiveram uma pontuação modificada na Escala de Rankin (mRS) de 0-3 em 90 dias versus 21/65 (32%) no grupo de padrão de cuidados (razão de chances ajustada [RC] 1.74, IC de 95% 0.81 a 3.74). Não encontrou diferença na mortalidade em 90 dias entre os grupos (22/66 [33%] com trombectomia versus 25/65 [38%] com padrão de cuidados; P=0.54).
No entanto, o estudo pode ter sido insuficiente e foi interrompido precocemente devido ao grande número de cruzamentos entre os grupos e ao recrutamento deficiente (encerrado após 131 pacientes terem sido designados aleatoriamente).
BAOCHE[147]
O estudo BAOCHE, conduzido em pacientes chineses, randomizou 217 pacientes com idade ≤80 anos entre 6 e 24 horas após o início do AVC com oclusão da artéria basilar com um NIHSS de 6 ou mais, uma pontuação PC-ASPECTS de 6 ou mais ou um Índice Pons-Midbrain de 2 ou mais para receber trombectomia associada a terapia medicamentosa ou terapia medicamentosa isolada. Ele inscreveu 82 pacientes (38%) na janela de 12 a 24 horas.
Ele descobriu que um mRS de 0-3 ocorreu em 51 pacientes (46%) no grupo de trombectomia e em 26 pacientes (24%) no grupo-controle (razão de taxa ajustada 1.81, IC de 95% 1.26 a 2.60; P<0.001).
No entanto, a trombectomia nesses pacientes foi associada a complicações do procedimento e a mais casos de hemorragia intracerebral em comparação com a terapia medicamentosa isolada.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos na mortalidade ou hemorragia intracerebral sintomática (6/102 pacientes [6%] no grupo de trombectomia e 1/88 pacientes [1%] no grupo-controle [razão de risco 5.18, IC de 95% 0.64 a 42.18]).
No entanto, como os pacientes deste estudo incluíram pacientes com oclusão da artéria basilar que se apresentaram dentro da janela de tempo de 6 a 24 horas, os pacientes do grupo de “melhor tratamento clínico" provavelmente não receberam trombólise intravenosa. Em contraste, nos ensaios BEST e BASIC, a trombólise intravenosa foi usada em 32% e 79.5% dos pacientes, respectivamente. Esse fator pode ter contribuído para a notável diferença nos resultados entre os ensaios.[148]
ATTENTION[149]
O estudo ATTENTION foi um ECRC de trombectomia endovascular versus o melhor tratamento médico para oclusão da artéria basilar em 36 centros na China.
Ele randomizou 340 pacientes para trombectomia e melhor terapia medicamentosa ou para melhor terapia medicamentosa isolada, com critérios adicionais de elegibilidade de uma pontuação NIHSS de 10 ou mais, uma pontuação PC-ASPECTS de 6 ou mais e em uma janela de tempo de até 12 horas após o início do AVC. Além disso, pacientes com mais de 80 anos de idade deveriam ter uma pontuação PC-ASPECTS de 8 ou mais e uma mRS pré-AVC de 0-1.
Aproximadamente um terço dos pacientes recebeu trombólise intravenosa.
O bom estado funcional aos 90 dias ocorreu em 104 pacientes (46%) no grupo de trombectomia e em 26 pacientes (23%) no grupo-controle (razão de taxa ajustada 2.06, IC de 95% 1.46 a 2.91; P<0.001).
No entanto, a trombectomia nesses pacientes foi associada a complicações do procedimento e a mais hemorragias intracranianas sintomáticas em 24-72 horas (12 pacientes [5%] com trombectomia versus nenhum com controle).
Após a revisão das evidências, a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda cautela ao considerar a trombectomia mecânica em pacientes que se apresentam entre 12 e 24 horas após o início e/ou com mais de 80 anos, pois há dados muito limitados para esses pacientes.[64]
Monitore de perto o estado clínico do paciente e forneça cuidados de suporte, conforme apropriado.[64] Em particular, monitore:
Nível de consciência
Glicose sanguínea
Pressão arterial
Saturações de oxigênio
Hidratação
Temperatura
Ritmo e frequência cardíacos.
Monitore o paciente quanto a complicações, como sinais de aumento da pressão intracraniana e convulsões.
Nível de consciência
Avalie e monitore o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Em pacientes com diminuição do nível de consciência ou coma, exclua urgentemente hemorragias e simulações de AVC, como convulsões. Consulte Diferenciais.
Practical tip
O AVC hemorrágico está mais frequentemente associado a convulsões, diminuição do nível de consciência e sinais de aumento da pressão intracraniana que o AVC isquêmico.
Glicose sanguínea
Monitore a glicose sanguínea regularmente. Mantenha uma concentração de glicose sanguínea entre 4 e 11 mmol/L em pessoas com AVC agudo.[69]
Evidência: Controle glicêmico no AVC agudo
Apesar da evidência de um aumento do risco de desfecho funcional desfavorável e morte em pacientes com AVC isquêmico que desenvolvem hiperglicemia pós-AVC, os dados limitados disponíveis não mostram um benefício significativo com o controle glicêmico rígido, em comparação com os cuidados habituais. Além disso, há um aumento do risco de hipoglicemia com controle glicêmico rígido.[64][69][150][151][152]
Uma revisão sistemática Cochrane não encontrou diferença significativa em termos de dependência ou morte quando a insulinoterapia intensiva foi comparada com os cuidados habituais para manter os níveis de glicose sanguínea em adultos com AVC agudo, mas as taxas de hipoglicemia foram maiores com a insulinoterapia intensiva.[153]
A revisão (data de pesquisa em setembro de 2013) incluiu 11 ensaios clínicos randomizados (ECRs), envolvendo um total de 1583 participantes (com e sem diabetes) com níveis de glicose sanguínea > 6.1 mmol/L após um AVC.
A intervenção terapêutica intensiva com insulina teve como objetivo manter a glicose sanguínea dentro da faixa normal de 4 a 7.5 mmol/L e foi iniciada nas primeiras 24 horas após o AVC isquêmico. As intervenções de controle incluíram placebo, ausência de tratamento ou controle fraco com insulina.
O nível médio de glicose sanguínea durante o tratamento foi significativamente menor no grupo de intervenção intensiva com insulina do que no grupo-controle (6.7 mmol/L versus 7.3 mmol/L; diferença média -0.63, IC de 95% -0.80 a -0.46 mmol/L).
Não houve diferença significativa entre os grupos de tratamento e controle para o desfecho primário de dependência ou morte (RC 0.99, IC de 95% 0.79 a 1.23) ou déficit neurológico final (diferença média padronizada -0.09, IC de 95%: -0.19 a +0.01).
No entanto, houve um aumento significativo na incidência de hipoglicemia sintomática no grupo de tratamento intensivo em comparação com o grupo-controle (RC 14.6, IC de 95% 6.6 a 32.2).
Os resultados de um ECRC incluindo 1151 adultos que receberam tratamento intensivo para hiperglicemia (concentração alvo de glicose sanguínea de 4.4 a 7.2 mmol/L) ou tratamento padrão (concentração alvo de glicose de 4.4 a 9.9 mmol/L) por até 72 horas não mostraram uma diferença significativa no desfecho funcional favorável em 90 dias. O tratamento foi interrompido precocemente devido a hipoglicemia ou outros eventos adversos em 11.2% dos pacientes no grupo de tratamento intensivo e em 3.2% no grupo de tratamento padrão.[152]
As diretrizes variam em suas recomendações para a faixa alvo de glicose sanguínea nessa situação.
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido sobre AVC de 2008 recomenda manter a glicose sanguínea entre 4 e 11 mmol/L (isso não foi alterado na atualização de 2022 dessa diretriz).[69]
Esta recomendação é sustentada por:
Evidências do estudo Glucose Insulin in Stroke do Reino Unido (GIST-UK), que não encontraram suporte para um controle rígido da glicose sanguínea em pacientes com níveis de glicose sanguínea leves ou moderadamente elevados após o AVC[154]
Consenso do painel de diretrizes NICE sobre a faixa de glicose recomendada.
O painel de diretrizes concordou por consenso que os pacientes com diabetes preexistente devem continuar sendo tratados de acordo com as diretrizes atuais.
A National Clinical Guideline de 2016 publicada pelo Royal College of Physicians (atualizada em 2023 como National Clinical Guideline for Stroke no Reino Unido e na Irlanda) recomendou uma faixa alvo mais ampla de 5 a 15 mmol/L, com monitoramento rigoroso para evitar hipoglicemia.[64]
Esta diretriz cita o mesmo estudo que as diretrizes NICE para dar suporte a essa recomendação.[154]
A recomendação nas diretrizes da European Stroke Organization de 2018 é sustentada por evidências de uma revisão sistemática, incluindo quase todos os mesmos estudos incluídos na revisão Cochrane de 2014 (acima).[151]
Esta diretriz faz uma recomendação fraca contra o uso rotineiro de insulina intravenosa para alcançar um controle glicêmico rígido como meio de melhorar o desfecho funcional, a sobrevivência ou o tamanho do infarto (evidência de baixa qualidade avaliada usando GRADE).[151]
Administre a insulinoterapia ideal intravenosa e glicose a todos os adultos com diabetes tipo 1 com AVC ameaçado ou real. Siga seu protocolo local.[69]
Pressão arterial
Monitore a pressão arterial regularmente e administre tratamento anti-hipertensivo somente se houver uma emergência hipertensiva com uma ou mais das seguintes condições concomitantes graves:[69]
Encefalopatia hipertensiva
Nefropatia hipertensiva
Insuficiência cardíaca hipertensiva/infarto do miocárdio
Dissecção da aorta
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda considerar a redução da pressão arterial para 185/110 mmHg ou menos em pessoas candidatas à trombólise intravenosa.[69][118] Em pacientes com AVC isquêmico agudo não tratados com trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica e pressão arterial >220/120 mmHg, a Organização Europeia de AVC afirma que a redução cuidadosa da pressão arterial (<15% de redução da pressão arterial sistólica [PAS] em 24 horas) é razoável e provavelmente segura.[118] Em pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos, retome o tratamento oral assim que o paciente estiver clinicamente estável e assim que puder engolir a medicação com segurança.[64] A redução intensiva da meta de PAS para <120 mmHg deve ser evitada após a trombectomia endovascular.[155][156][157] Em comparação com o controle convencional da pressão arterial, o controle intensivo da pressão arterial por 24 horas após a trombectomia endovascular foi associado a um aumento de desfechos ruins, deterioração neurológica precoce e menor probabilidade de independência funcional em 90 dias.[155][157]
Evidência: redução da pressão arterial
A diretriz de 2019 do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que a pressão arterial não seja reduzida rotineiramente após um AVC isquêmico, a menos que haja sérios problemas médicos coexistentes.[69]
O comitê de diretrizes NICE relatou a falta de evidências em sua análise de duas revisões Cochrane e de quatro ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais para obter benefícios na manipulação da pressão arterial usando betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio nas primeiras 72 horas do AVC isquêmico agudo em comparação com o controle/placebo. No entanto, eles concordaram que pode haver circunstâncias clínicas individuais em que o manejo ativo da hipertensão grave seria indicado.
Uma atualização da revisão Cochrane sobre antagonistas dos canais de cálcio em pessoas com AVC isquêmico agudo (data de pesquisa em fevereiro de 2018) ainda não encontrou evidências para dar suporte ao seu uso.[158]
Uma revisão sistemática Cochrane (data de pesquisa de 2014) abordou a questão de continuar ou descontinuar os esquemas anti-hipertensivos existentes em pacientes com AVC agudo.[159]
A revisão incluiu 26 estudos envolvendo um total de 17,011 adultos com AVC isquêmico agudo ou hemorragia intracerebral. As intervenções para reduzir a pressão arterial incluíram alfa-bloqueadores, inibidores da ECA, antagonistas do receptor da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio, doadores de óxido nítrico ou diuréticos semelhantes às tiazidas.
Entre os pacientes com AVC isquêmico que ainda não estavam em tratamento anti-hipertensivo, a redução da pressão arterial não alterou significativamente os seguintes desfechos: “morte ou dependência” (RC 1, IC de 95% 0.92 a 1.08; 8 estudos; n=11,015), “morte” (RC 0.95, IC de 95% 0.78 a 1.16; 10 ensaios; n=11,238), “dependência” (diferença média no Índice de Barthel 0.84, IC de 95% -3.21 a +4.89; 2 ensaios; n=3,681), “deterioração neurológica precoce” (RC 0.58, IC de 95% 0.09 a 3.82; 2 ensaios; n=3349), “tempo de permanência” (diferença média -0.03; IC de 95% -0.33 a +0.28; 2 ensaios; n=7393) ou” qualidade de vida” (diferença média na EuroQol 0.13, IC de 95% -0.14 a +0.4; 2 ensaios; n=4038).
Entre os pacientes com AVC isquêmico que já estavam tomando anti-hipertensivos que continuaram ou interromperam esse tratamento, não houve diferença significativa nos seguintes resultados: “morte ou dependência” no dia 90 (RC 1.06, IC de 95% 0.87 a 1.28; 1 estudo; n=1,832), “morte” (RC 1.24, IC de 95% 0.96 a 1.61; 1 estudo; n=1,832), “neurológico precoce deterioração” (RC 1.27, IC de 95% 0.89 a 1.82; 1 ensaio; n=2097), ou “tempo de permanência” (diferença média 1.2, IC de 95% -0.87 a +3.27; 1 ensaio; n=2097). No entanto, a “dependência” foi menor entre aqueles que interromperam o tratamento (diferença média no Índice de Barthel -3.8, IC de 95% -7.23 a -0.37; 1 estudo; n=2097) e a “qualidade de vida” foi melhor entre aqueles que interromperam o tratamento (diferença média no EuroQol -0.03, IC de 95% -0.06 a 0.00; 1 estudo; n=2097).
Saturações de oxigênio
Monitore as saturações de oxigênio e forneça oxigênio suplementar somente se a saturação de oxigênio cair abaixo de 93%.[102] Consulte Estabilização em Manejo inicial urgente acima para obter mais informações.
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia. As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO 2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[103] Uma SpO 2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[104]
Não forneça oxigênio rotineiramente a pessoas que não são hipóxicas.[69]
Hidratação
Avalie a hidratação do paciente dentro de 4 horas após sua chegada ao hospital.[69] Revise regularmente; administre conforme necessário para manter a hidratação normal.[69][64]
Temperatura
Monitore a temperatura.[64][106] Pacientes com AVC podem perder a termorregulação de forma aguda e podem precisar de intervenções mesmo na ausência de infecção.
Administre um antipirético (por exemplo, paracetamol) em pacientes com alta temperatura. Não administre antipiréticos a pacientes com temperatura normal para evitar hipertermia.[106]
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido não recomenda o uso de hipotermia terapêutica (um dispositivo de resfriamento usado para baixar a temperatura corporal de 2ºC a 4°C por várias horas imediatamente após um AVC) para reduzir o risco de danos cerebrais secundários.[160]
Ritmo e frequência cardíacos
Nas pessoas que seriam elegíveis para tratamento de prevenção secundária para fibrilação atrial ou flutter:[64]
Realize monitoramento prolongado por ECG (pelo menos 24 horas)
Considere o monitoramento prolongado por ECG sequencial ou contínuo com um adesivo externo, gravador portátil ou gravador de loop implantável em pessoas nas quais nenhuma outra causa de derrame foi encontrada, especialmente se tiverem um padrão de isquemia cerebral em imagens cerebrais sugestivo de cardioembolismo.
A fibrilação atrial é um fator de risco independente para AVC isquêmico e indica um prognóstico ruim.[29] Consulte Novo episódio de fibrilação atrial.
Pressão intracraniana
Monitore o paciente em busca de sinais de pressão intracraniana (PIC) elevada. Para obter informações sobre outras complicações, consulte Complicações.
Repita a TC de crânio imediatamente se houver suspeita de PIC elevada, que pode se manifestar como:
Um nível reduzido de consciência
Cefaleia intensa
Náuseas/vômitos
Um aumento repentino na pressão arterial.
Encaminhe imediatamente a um neurocirurgião quaisquer pacientes com grandes infartos do território da artéria cerebral média e aqueles com grandes infartos afetando o cerebelo. Esses tipos de AVC têm uma mortalidade muito alta se a intervenção neurocirúrgica urgente for protelada.[70]
Pacientes com infartos do grande território da artéria cerebral média (com risco de síndrome maligna da artéria cerebral média) podem precisar de hemicraniectomia descompressiva (remoção neurocirúrgica de parte do crânio para reduzir a pressão intracerebral).[70]
Pacientes com grandes infartos que afetam o cerebelo podem precisar de ventriculostomia (colocação de um dreno ventricular externo) ou craniectomia da fossa posterior.[70]
Practical tip
Pacientes com infartos de grande extensão afetando o cerebelo ou o território da artéria cerebral média apresentam risco de desenvolver edema ou hipertensão intracraniana. Se não for tido em conta, o edema compromete o fluxo sanguíneo e causa hérnia cerebral, que é frequentemente fatal.
De acordo com as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, a hemicraniectomia descompressiva deve ser considerada (realizada dentro de 48 horas após o início dos sintomas) em qualquer paciente que atenda a todos os seguintes critérios:[69]
Déficits clínicos que sugerem infarto no território da artéria cerebral média, com pontuação >15 no NIHSS [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Diminuição do nível de consciência, com uma pontuação de 1 ou mais no item 1a do NIHSS
Sinais na TC de um infarto de pelo menos 50% do território da artéria cerebral média:
Com ou sem infarto adicional no território da artéria cerebral anterior ou posterior do mesmo lado
ou
Com volume de infarto maior que 145 cm 3, conforme mostrado na RNM ponderada por difusão.
Evidência: hemicraniectomia descompressiva
A hemicraniectomia descompressiva reduz a mortalidade, com algumas evidências de melhores desfechos funcionais (embora os desfechos funcionais em geral sejam desfavoráveis nessa população) e um impacto variável na qualidade de vida (que geralmente é baixo com ou sem cirurgia). Não há evidências de que deva haver um limite de idade para a cirurgia, com o estado funcional pré-AVC do paciente sendo um indicador mais útil dos desfechos potenciais da cirurgia.
Tem havido muito debate sobre os benefícios líquidos da hemicraniectomia, especialmente em pacientes com mais de 60 anos, devido à possibilidade de um risco aumentado de sobreviver com uma deficiência grave, em comparação com pessoas com menos de 60 anos.
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido de 2008 recomendaram a hemicraniectomia somente em pessoas com menos de 60 anos. Isso foi atualizado em 2019 para recomendar que os pacientes, seus familiares ou cuidadores recebam informações específicas sobre os riscos e benefícios em termos de desfechos funcionais e risco de mortalidade, para que os valores e preferências pessoais, especialmente em relação à deficiência, sejam considerados na tomada de decisões compartilhada.[161] Essa recomendação atualizada seguiu novas evidências com foco na idade do paciente, em particular o estudo DESTINY II de 2014.[161]
A revisão do NICE encontrou 5 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) de pacientes com idade média de <60 anos (HeMMi, HeADDFIRST, HAMLET, DESTINY e DECIMAL).[161]
Nesses estudos, a hemicraniectomia descompressiva reduziu a mortalidade em 30 dias (1 estudo; n=32; diferença de risco 416 a menos por 1000 [IC de 95% 64 a menos a 501 a menos]; evidência de qualidade moderada avaliada usando GRADE), 6 meses (3 estudos; n=86; diferença de risco 262 a menos por 1000 [IC de 95% 76 a menos a 371 a menos]; GRADE moderado) e 1 ano (3 estudos; n=134) 134; diferença de risco 392 a menos por 1000 [IC de 95% 261 a menos a 469 a menos]; GRADE (alto).
Houve uma diferença clinicamente importante nos desfechos funcionais (pontuação de 0 a 3 na escala de Rankin modificada) em 6 meses (diferença de risco 110 a mais por 1000 [IC de 95% 68 a menos a 441 a mais]; GRADE muito baixo) ou 1 ano (diferença de risco 130 a mais por 1000 [IC de 95% 25 a menos a 392 a mais]; GRADE baixo).
Não houve diferença clinicamente importante na qualidade de vida em 1 ano, medida pela pontuação do resumo mental SF-36 (1 estudo; n=35; GRADE muito baixo) ou medida usando escalas visuais analógicas (1 estudo; n=32; GRADE baixo), mas um dano clinicamente importante da cirurgia para a escala de resumo físico SF-36 (1 estudo; n=35; GRADE baixo). No geral, os escores de qualidade de vida foram baixos em ambos os grupos.
O NICE encontrou 3 ECRCs em pacientes com idade média acima de 60 anos (incluindo DESTINY II).[161]
Nesses estudos, a hemicraniectomia descompressiva reduziu a mortalidade em 6 meses (1 estudo; n=29; diferença de risco 487 a menos por 1000 [IC de 95% 122 a menos para 579 menos]; GRADE moderado) e 1 ano (3 estudos; n=162; diferença de risco 364 a menos por 1000 [IC de 95% 227 a menos a 462 a menos]; GRADE moderado).
Não houve diferença nos desfechos funcionais entre os grupos aos 6 meses (2 estudos; n=141; diferença de risco 23 a mais por 1000 [IC de 95% 7 a menos a 159 a mais]; GRADE muito baixo), mas um benefício significativo para a cirurgia em 12 meses (3 estudos; n=165; diferença de risco 100 a mais por 1000 [IC de 95% 10 a mais a 180 a mais]; GRADE muito baixo).
A qualidade de vida foi maior 1 ano após a cirurgia (1 estudo; n=100; GRADE low). Os escores gerais de qualidade de vida foram baixos em ambos os grupos.
Em todos os ensaios em pessoas com mais de 60 anos, a cirurgia teve que ser realizada dentro de 48 horas após o início dos sintomas. Dois dos ensaios em pessoas com menos de 60 anos incluíram pessoas que foram operadas mais de 48 horas após o início dos sintomas (HeMMI 72 horas e HAMLET 96 horas). O grupo de diretrizes NICE considerou que os resultados benéficos foram, em grande parte, impulsionados por estudos que só permitiram a cirurgia até um máximo de 48 horas após o início, daí o limite de tempo para cirurgia em sua recomendação.
O comitê de diretrizes do NICE observa que houve um claro benefício de mortalidade da cirurgia em qualquer idade e que o estado pré-mórbido do paciente é mais importante do que sua idade ao tomar uma decisão sobre os riscos da cirurgia. No entanto, os sobreviventes têm uma alta probabilidade de deficiência moderada ou grave com ou sem cirurgia.
Uma revisão Cochrane subsequente (data de pesquisa de julho de 2022) incluiu nove ECRCs.[162] Apenas um ECRC (N=151) foi publicado após a revisão do NICE, e os resultados deste estudo apoiaram as evidências existentes.[162][163]
Discuta os riscos e benefícios do procedimentocom o paciente, seus familiares ou cuidadores. Leve em consideração o estado funcional do paciente antes do derrame e seus desejos e preferências.[69] Um processo compartilhado de tomada de decisão deve incluir uma discussão cuidadosa com o paciente ou seus representantes sobre o risco de sobrevivência com deficiência substancial.[164]
Convulsões
Consulte imediatamente um neurologista ou neurocirurgião se o paciente tiver convulsões não controladas ou recorrentes, ou estado epiléptico. A escolha do anticonvulsivante dependerá das características individuais do paciente.[70] Veja Estado de mal epiléptico.
Siga o protocolo do seu hospital. Na prática, o levetiracetam e o valproato de sódio são comumente usados.
Em pessoas com AVC isquêmico não incapacitante (ou seja, AVC leve) que não são candidatas ao tratamento hiperagudo com trombólise e/ou trombectomia mecânica, a prevenção secundária da avaliação e tratamento do AVC pode ser priorizada. Consulte Prevenção.
Um AVC isquêmico leve é definido como uma pontuação <3 no NIHSS e nenhum déficit neurológico incapacitante persistente.[165] [ Escore de AVC do NIH Opens in new window ]
Terapia antiagregante plaquetária
Ofereça um agente antiplaquetário o mais rápido possível, mas certamente dentro de 24 horas (a menos que seja contra-indicado) a qualquer paciente que apresente derrame agudo que tenha tido hemorragia intracerebral descartada por imagem.[69] Na prática, a administração de aspirina (ou alternativa) geralmente é protelada 24 horas após a alteplase, quando uma nova TC tiver descartado sangramento significativo.
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e a Irlanda recomenda oferecer:[64]
Aspirina (isolada) para pacientes com AVC isquêmico incapacitante. Mantenha a aspirina diariamente até 2 semanas após o início do AVC e, em seguida, inicie o tratamento antitrombótico definitivo de longo prazo. Os pacientes transferidos para cuidados domiciliares antes de 2 semanas devem iniciar o tratamento de longo prazo mais cedo.[64]
Terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e clopidogrel por 21 dias, ou aspirina e ticagrelor por 30 dias em pacientes que se apresentam dentro de 24 horas após um AVC leve e com baixo risco de sangramento. Para pacientes com AVC isquêmico leve que não são apropriados para terapia antiplaquetária dupla, administre clopidogrel em monoterapia.[64] Após a conclusão da terapia antiagregante plaquetária dupla, para prevenção em longo prazo de eventos vasculares em pessoas com AVC isquêmico sem fibrilação atrial paroxística ou permanente, o tratamento antiplaquetário único deve ser usado. Consulte Prevenção secundária.
No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no Reino Unido recomenda oferecer:[69][166]
Aspirina por via oral (para pessoas sem disfagia), ou
Aspirina por via retal ou por tubo enteral (para pessoas com disfagia).
O NICE recomenda oferecer um agente antiplaquetário alternativo para qualquer pessoa alérgica ou genuinamente intolerante à aspirina.[69] Na prática, o clopidogrel é frequentemente usado.
A European Stroke Organisation (ESO) recomenda que a aspirina e o clopidogrel sejam combinados em adultos com AVC isquêmico leve (NIHSS ≤3) dentro de 24 horas após o evento de AVC. A ESO recomenda que a terapia dupla seja continuada por 21 dias, seguida pela terapia antiagregante plaquetária única.[167] Em março de 2021, as diretrizes da ESO fizeram uma recomendação fraca com base em evidências de qualidade moderada para 30 dias de terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e ticagrelor em pessoas com AVC isquêmico leve a moderado não cardioembólico nas últimas 24 horas.[167] A ESO declarou que este esquema deve ser considerado uma alternativa à aspirina associada a clopidogrel, particularmente em pessoas conhecidas por serem intolerantes ao clopidogrel ou em pessoas com AVC moderado (NIHSS 4 ou 5) e nenhuma outra contraindicação.[167] O uso de terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e ticagrelor também é apoiado pela European Society of Cardiology.[168] No entanto, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram um AVC isquêmico leve a moderado foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados dos estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado a aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal.
O tratamento antiplaquetário pode ser contraindicado ou protelado em pacientes com sangramento ativo (por exemplo, do trato gastrointestinal).
Evidências: terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel
As diretrizes da National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda e da European Stroke Organisation recomendam considerar a terapia antiagregante plaquetária dupla (TAPD) com aspirina e clopidogrel em pacientes que se apresentam até 24 horas após um AVC leve (por exemplo, NIHSS 0-3) e com baixo risco de sangramento, seguida por terapia antiagregante plaquetária única, se não houver contraindicações.[64][167]Veja o painel abaixo para obter evidências que dão suporte à TAPD com aspirina e ticagrelor.
A National Clinical Guideline for Stroke no Reino Unido e na Irlanda cita os ensaios CHANCE e POINT para dar suporte ao uso de TAPD com aspirina e clopidogrel.[169][170][171] A orientação da European Stroke Organization também cita o estudo FASTER.[167][172]
CHANCE[169]
Este estudo foi conduzido em 114 centros na China e recrutou 5170 pacientes.
Em pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco ou AVC isquêmico leve (NIHSS 0-3), a TAPD com clopidogrel associado a aspirina iniciado até 24 horas após o início por 21 dias resultou em uma redução significativa no AVC isquêmico nos primeiros 90 dias, de 11.7% com aspirina associada a placebo versus 8.2% com aspirina associada a clopidogrel (razão de riscos [RR] 0.68, IC de 95% 0.57 a 0.81; P<0.001).
A TAPD com clopidogrel associado a aspirina não aumentou o risco de hemorragia moderada ou grave em comparação com a aspirina isolada. O benefício persistiu durante 1 ano de acompanhamento.[173]
POINT[170]
Este estudo recrutou 4881 pacientes com AIT de alto risco ou AVC isquêmico leve (NIHSS 0-3) em 269 locais internacionais na América do Norte, Europa, Austrália e Nova Zelândia.
A TAPD com clopidogrel associado a aspirina, iniciado dentro de 12 horas após o início e continuado por 90 dias, resultou em uma redução significativa do AVC isquêmico de 6.5% com aspirina isolada versus 5.0% com aspirina associada a clopidogrel (RR 0.75, IC de 95% 0.59 a 0.95; P=0.02), com a maioria dos eventos ocorrendo durante a primeira semana após o evento inicial.
O estudo foi interrompido precocemente devido a um menor risco de eventos isquêmicos graves e a um grande aumento de hemorragias graves (principalmente gastrointestinais) no grupo de TAPD, com um aumento de risco absoluto de 0.5%. Não houve diferença na hemorragia fatal ou na hemorragia intracraniana.
Postulou-se que a maior taxa de sangramento no estudo POINT, em comparação com o estudo CHANCE, se deve a uma menor duração do tratamento combinado no estudo CHANCE (21 dias no estudo CHANCE versus 90 dias no estudo POINT) e às diferenças no metabolismo do clopidogrel em pessoas asiáticas versus não asiáticas.[174]
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda e a European Stroke Organisation citam uma análise conjunta desses dois ensaios, descobrindo que o benefício da TAPD com aspirina associada a clopidogrel nesta população foi confinado aos primeiros 21 dias.[175]
FASTER[172]
Este estudo, realizado em pacientes na América do Norte, comparou a TAPD com aspirina e clopidogrel à aspirina isolada dentro de 24 horas após o início dos sintomas em pacientes com AIT ou AVC isquêmico leve.
Aos 90 dias, encontrou uma taxa de AVC de 7.1% na terapia combinada versus 10.8% com aspirina isolada (razão de risco [RR] 0.7, IC de 95% 0.3 a 1.2; redução absoluta do risco -3.8%, IC de 95% -9.4 a 1.9; P=0.19).
Houve um aumento estatisticamente não significativo no sangramento sintomático com aspirina e clopidogrel em comparação com aspirina isolada.
Uma revisão sistemática de 2018 desses três ensaios clínicos randomizados controlados por placebo (CHANCE, FASTER, POINT; n=10,447) constatou:[176]
Em comparação com a aspirina isolada, a TAPD (clopidogrel e aspirina) iniciada até 24 horas após AIT de alto risco ou AVC isquêmico leve reduziu o risco de AVC recorrente não fatal em cerca de 20 em 1000 habitantes em 90 dias (RR 0.70, IC de 95% 0.61 a 0.81; redução absoluta 1.9%).
Houve um possível aumento no sangramento extracraniano moderado a grave de 2 por 1000 habitantes.
Os revisores concluíram que a descontinuação da terapia antiagregante plaquetária dupla em 21 dias e possivelmente até 10 dias após o início provavelmente maximizaria os benefícios e minimizaria os danos.
Evidências: terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e ticagrelor
Em sua diretriz dobre TAPD, a National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda também recomenda aspirina e ticagrelor se não houver contraindicações (como uma alternativa igual ao tratamento duplo com aspirina e clopidogrel) por 30 dias em pacientes que se apresentam até 24 horas após um AVC leve (por exemplo, NIHSS 0-3) e com baixo risco de sangramento.[64]
Esta orientação é apoiada pelo ensaio clínico randomizado e controlado THALES de 11,016 pacientes com ataque isquêmico transitório de alto risco ou AVC isquêmico leve (NIHSS ≤5), nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou precisou de anticoagulação.[171]
O THALES demonstrou que, em comparação com aspirina associada a placebo, o tratamento duplo com ticagrelor e aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias.
O resultado composto primário de AVC recorrente ou morte ocorreu em 303 pacientes (5.5%) no grupo antiplaquetário duplo e em 362 pacientes (6.6%) no grupo aspirina associada a placebo (razão de risco [RR] 0.83, IC de 95% 0.71 a 0.96; P=0.02).
O AVC isquêmico ocorreu em 276 pacientes (5.0%) no grupo ticagrelor associado a aspirina e em 345 pacientes (6.3%) no grupo aspirina associada a placebo (RR 0.79, IC de 95% 0.68 a 0.93; P=0.004).
O sangramento grave foi mais frequente com ticagrelor associado a aspirina (0.5%) do que com aspirina associada a placebo (0.1%) (RR 3.00, IC de 95% 1.74 a 9.14; P=0.001), incluindo hemorragia intracraniana (0.4% com ticagrelor associado a aspirina versus 0.1% de aspirina associada a placebo) (RR 3.33, IC de 95% 1.34 a 8.28; P=0.01).
Practical tip
Algumas diretrizes recomendam o teste do genótipo CYP2C19, quando disponível, para avaliar se o clopidogrel é um agente antiplaquetário adequado para pessoas que acabaram de ter um AVC isquêmico ou um AIT.[177] O clopidogrel é menos eficaz em pessoas com alelos que produzem enzimas CYP2C19 com função completamente ausente ou diminuída. Alelos de perda de função são mais comuns em certos grupos étnicos, como pessoas com origem étnica asiática.
Ao interpretar os resultados dos testes, leve em consideração que a prevalência de diferentes genótipos do CYP2C19 pode variar entre os grupos étnicos.[177]
Ofereça um inibidor da bomba de prótons, além da aspirina, a qualquer paciente que relate dispepsia prévia associada à aspirina.[69] Um inibidor da bomba de prótons deve ser considerado para uso concomitante com terapia antiagregante plaquetária dupla para reduzir o risco de hemorragia gastrointestinal.[64]
Practical tip
Muitos AVCs isquêmicos são causados pela aterosclerose convencional, seja em vasos principais (como o arco aórtico ou as artérias carótidas) ou em vasos mais distais no próprio cérebro. Os derrames causados por aterosclerose, ruptura da placa, agregação plaquetária e oclusão dos vasos por trombo rico em plaquetas ou embolia do trombo devem ser tratados com agentes antiplaquetários.[64][69]
Anticoagulação
Não use tratamento anticoagulante rotineiramente para tratar AVC agudo.[69][178]
[ ]
[Evidência A]
Evidência: anticoagulação
Há evidências de uma revisão sistemática de que a anticoagulação precoce não apresenta nenhum benefício líquido no AVC isquêmico agudo.
Uma revisão sistemática da Cochrane (data de pesquisa em agosto de 2021) avaliou a eficácia e a segurança da anticoagulação precoce (nos primeiros 14 dias após o início; >90% em 48 horas) (com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, heparinoides, anticoagulantes orais diretos e inibidores de trombina) em pessoas com AVC isquêmico agudo presumido ou confirmado. A revisão incluiu 28 ensaios clínicos randomizados e controlados envolvendo um total de 24,025 participantes.[178]
No final do acompanhamento, os anticoagulantes não reduziram o risco de morte (RC 0.99, IC de 95% 0.90 a 1.09; 22 ensaios; 22,602 participantes) ou morte ou dependência (RC 0.98, IC de 95% 0.92 a 1.03; 13 ensaios; 22,428 participantes).
Os anticoagulantes reduziram significativamente as chances de trombose venosa profunda (RC 0.21, IC de 95% 0.15 a 0.29; 10 ensaios; 916 participantes), embora a maioria das tromboses venosas profundas detectadas fossem subclínicas e assintomáticas.
Os anticoagulantes também reduziram significativamente as chances de embolia pulmonar sintomática fatal ou não fatal (RC 0.60, IC de 95% 0.44 a 0.81; 14 ensaios; 22,544 participantes) e AVC isquêmico recorrente (RC 0.75, IC de 95% 0.65 a 0.88; 12 estudos; 21,665 participantes).
No entanto, a anticoagulação aumentou significativamente as hemorragias intracranianas sintomáticas (fatais ou não fatais) (RC 2.47, IC de 95% 1.90 a 3.21; 21 estudos, 23,221 participantes) e a hemorragia extracraniana grave (definida como sangramento grave o suficiente para causar morte ou exigir hospitalização ou transfusão; RC 2.99, IC de 95% 2.24 a 3.99; 18 estudos; 22,255 participantes).
Os autores da revisão concluíram que os dados não dão suporte ao uso rotineiro de anticoagulantes precoces no AVC isquêmico agudo.
A diretriz britânica de 2008 sobre AVC do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) fez recomendações sobre o uso de anticoagulação em pacientes com AVC com base em evidências de uma versão anterior desta revisão Cochrane (data da pesquisa 2003).[69][179]
Essas recomendações permanecem inalteradas na versão mais recente (atualização de 2022) desta diretriz NICE.[69]
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e a Irlanda destaca outras considerações sobre o uso de anticoagulação: por exemplo, em pessoas com fibrilação atrial ou flutter. Veja abaixo.
As indicações para anticoagulação em pessoas com AVC incluem:[69]
Uma fonte cardíaca de embolia
Trombose venosa cerebral
Alguns casos de dissecção arterial.
Os microssangramentos cerebrais (independentemente do número ou distribuição) não devem impedir o uso de anticoagulação.[64] A anticoagulação deve incluir medidas para reduzir o risco de sangramento, usando uma ferramenta validada para identificar fatores de risco modificáveis.[64]
Consulte Apresentações complexas, abaixo, para obter mais informações sobre o tratamento anticoagulante em apresentações complexas.
Practical tip
O paciente que recebe trombólise na apresentação não deve necessariamente afetar o início da anticoagulação. Se houvesse uma transformação hemorrágica significativa do infarto, alguns médicos atrasariam o início da anticoagulação além de 2 semanas, mas não há diretrizes claras cobrindo essa área de prática. Se houver uma recuperação completa com trombólise (ou trombectomia mecânica), a anticoagulação pode e deve ser considerada significativamente mais cedo.[69]
Em termos de profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com AVC isquêmico, pode haver algumas pessoas para as quais o risco de tromboembolismo venoso supera o risco de transformação hemorrágica.Pessoas com risco particularmente alto de tromboembolismo venoso incluem qualquer pessoa com:[69]
Paralisia completa da perna
História prévia de tromboembolismo venoso
Desidratação
Comorbidades (como doenças malignas)
Fumante atual ou recente.
Avalie regularmente o paciente se ele receber anticoagulação profilática.[69]
Practical tip
A conversão hemorrágica é mais comum em infartos maiores e naqueles que recebem anticoagulação ou alteplase. Consulte Complicações.
Apresentações complexas
Procure aconselhamento sênior para o manejo de apresentações mais complexas, como:
AVC venoso agudo
O tratamento com anticoagulação em dose total (inicialmente heparina em dose completa e depois varfarina [INR 2 a 3]) é indicado em pacientes diagnosticados com trombose venosa cerebral (incluindo aqueles com hemorragia cerebral secundária), a menos que haja comorbidades que impeçam seu uso.[69][180]
AVC associado àdissecção arterial
Tanto os anticoagulantes quanto os agentes antiplaquetários são indicados em pacientes com AVC secundário à dissecção arterial aguda.[69]
AVC associado àsíndrome antifosfolipídica
Trate da mesma forma que o AVC isquêmico agudo sem síndrome antifosfolipídica. Não há evidências suficientes para apoiar quaisquer recomendações sobre segurança e eficácia de anticoagulantes versus agentes antiplaquetários nessa subpopulação.[69]
Fibrilação atrial ou flutter atrial
A anticoagulação deve ser considerada em pessoas com AVC e fibrilação atrial paroxística, persistente ou permanente ou flutter atrial, quando o sangramento intracraniano e outras contraindicações (como hipertensão grave não controlada - pressão arterial clínica de 180/120 ou superior, que deve ser tratada primeiro) tiverem sido descartados.[64]
AVC isquêmico incapacitante
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda que pacientes com AVC isquêmico moderado a grave e fibrilação atrial ou flutter possam ser considerados para anticoagulação de 5 a 14 dias após o início do AVC moderado a grave. Enquanto isso, a aspirina deve ser usada.[64] Sempre que possível, esses pacientes devem participar de um estudo sobre o momento de início da anticoagulação após o AVC.[64]
No entanto, o NICE recomenda adiar a anticoagulação até pelo menos 2 semanas após o início dos sintomas.[69]
AVC isquêmico não incapacitante
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e Irlanda recomenda que pacientes com AVC isquêmico e fibrilação atrial ou flutter sejam considerados para anticoagulação dentro de 5 dias após o início do AVC leve.[64] Enquanto isso, a aspirina deve ser usada.[64]
O NICE recomenda adiar a anticoagulação por um intervalo, a critério do prescritor, mas no máximo 2 semanas após o início dos sintomas.[69]
O tratamento de primeira linha para pessoas com AVC isquêmico devido à fibrilação atrial não valvular deve ser a anticoagulação com um anticoagulante oral direto (AOD).[64]
Pessoas com AVC isquêmico devido à fibrilação atrial valvular/reumática ou com substituição mecânica da valva cardíaca, e aquelas com contraindicações ou intolerância ao tratamento com AOD, devem receber anticoagulação com dose ajustada de varfarina (INR-alvo 2.5, intervalo de 2.0 a 3.0) com um tempo alvo na faixa terapêutica de mais de 72%.[64]
Para pessoas com ataque isquêmico cardioembólico transitório ou AVC, para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado devido ao alto risco de sangramento:[64]
O tratamento antiplaquetário não deve ser usado como alternativa quando há contraindicações absolutas à anticoagulação (por exemplo, sangramento não diagnosticado)
Um dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo pode ser considerado uma alternativa, desde que o uso periprocessual de curto prazo da terapia antiplaquetária seja um risco aceitável.
Para pessoas com ataque isquêmico cardioembólico transitório ou AVC, para as quais o tratamento com anticoagulação é considerado inadequado por outros motivos que não o risco de sangramento:[64]
O tratamento antiplaquetário pode ser considerado para reduzir o risco de doença vaso-oclusiva recorrente.
A fibrilação atrial causa pelo menos um quinto dos AVCs isquêmicos e é um dos mais fortes fatores individuais de risco de AVC.[82]
Consulte Novo episódio de fibrilação atrial e Flutter atrial.
Pacientes com valvas protéticas e emrisco de hemorragia
Interrompa o tratamento de anticoagulação por 1 semana e substitua a aspirina.[69]
Trombose venosa profunda proximal sintomática ou embolia pulmonar
Trate com anticoagulação em vez de aspirina, a menos que haja outras contraindicações à anticoagulação.[69]
Estatinas
Não inicie o tratamento com estatinas imediatamente. Normalmente, seria apropriado iniciar o tratamento com estatinas quando o paciente pudesse engolir a medicação com segurança, e há consenso de que é seguro iniciar o tratamento com estatinas após 48 horas.[64][69]
Ofereça terapia com estatinas de alta intensidade (a menos que seja contraindicada ou que a investigação não confirme nenhuma evidência de aterosclerose) a todos os pacientes.[64]
Uma dose menor deve ser usada se houver potencial para interações medicamentosas ou um alto risco de efeitos adversos.
Use uma estatina alternativa na dose máxima tolerada se uma estatina de alta intensidade for inadequada ou não tolerada.
Continue o tratamento com estatinas em pessoas que já estão recebendo estatinas.[69] Considere aumentar a intensidade ou a dose de estatina se o paciente não estiver tomando estatina de alta intensidade na dose máxima tolerada.[63]
Pessoas com AVC isquêmico nas quais a investigação confirma que não há evidências de aterosclerose devem ser avaliadas para terapia hipolipemiante com base em seu risco cardiovascular geral.[64]
Avaliação da deglutição e nutrição
Na internação, certifique-se de que o paciente tenha sua função de deglutição avaliada por uma equipe devidamente treinada antes de receber qualquer alimento, líquido ou medicamento oral:[64][69]
Se a tela de internação indicar problemas de deglutição, garanta uma avaliação especializada dentro de 24 horas após a internação (de preferência) e não mais de 72 horas depois.
Para evitar a pneumonia por aspiração, administre alimentos, líquidos e medicamentos às pessoas com disfagia em uma forma que possa ser engolida sem aspiração, após avaliação especializada da deglutição.[69]
Inicie o suporte nutricional para pessoas em risco de desnutrição. A suplementação nutricional de rotina não é recomendada para pessoas que estão adequadamente nutridas na internação.[69]
Posicionamento ideal e mobilização precoce
Garanta que os pacientes tenham uma avaliação inicial especializada para posicionamento o mais rápido possível e dentro de 4 horas após a chegada ao hospital.[64] Avalie as necessidades clínicas individuais e as preferências pessoais para determinar a posição ideal da cabeça do paciente. Leve em consideração fatores como conforto, habilidades físicas e cognitivas e controle postural.[69] As unidades de AVC não devem ter uma política ou prática que favoreça a posição sentada ou deitada com a cabeça reta.[64] Quando deitados ou sentados, os pacientes com AVC agudo devem ser posicionados de forma a minimizar o risco de aspiração e outras complicações respiratórias, dor e subluxação no ombro, contraturas e ulceração por pressão da pele.[64]
Evidência: Posicionamento ideal
As evidências mostram que não há diferença nos desfechos quando o paciente com AVC agudo é posicionado deitado ou com a cabeça elevada. Portanto, a posição ideal deve ser adaptada individualmente para se adequar ao paciente.[181]
Há uma grande variação na prática clínica, acreditando-se que ficar deitado ajuda a manter o fluxo sanguíneo para regiões cerebrais “em risco”, mas possivelmente aumenta o risco de complicações como pneumonia. Em 2019, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido (NICE) realizou uma nova revisão sistemática de sua diretriz de AVC comparando o posicionamento de pacientes com AVC agudo deitados e sentados. A revisão incluiu dois estudos, relatados em seis artigos, ambos do tipo PROBE (estudo prospectivo, randomizado, aberto, controlado com avaliação cega de resultados).[181]
No estudo piloto HeadPoST (94 pessoas), todos os participantes tiveram AVC isquêmico agudo. O grupo de intervenção ficou deitado por 24 horas, depois de 24 a 48 horas teve suas cabeças levantadas lentamente até um máximo de 15°; após 48 horas, as cabeças foram elevadas ainda mais para o padrão de 30° ou mais. O grupo controle sentou-se com a cabeça elevada a 30° ou mais o mais rápido possível após o diagnóstico e foi mantido nessa posição por pelo menos 48 horas.[182]
No estudo completo do HeadPoST (11,093 pessoas), 8.4% dos participantes tiveram AVC hemorrágico agudo. O grupo de intervenção ficou deitado o mais rápido possível após a apresentação e por pelo menos 24 horas. O grupo de controle sentou-se com a cabeça elevada a pelo menos 30° imediatamente após a apresentação ao departamento de emergência e por pelo menos 24 horas.[183]
A revisão das diretrizes NICE relatou que:
Apesar do ensaio piloto ter constatado que havia um possível benefício em ficar deitado em termos de função aos 90 dias, o estudo completo maior não encontrou nenhuma diferença entre os grupos (Escala Rankin modificada 0 a 2; 2 estudos; n=9840; RR 1.07, IC de 95% 0.9 a 1.26; GRADE de qualidade muito baixa).
Não houve diferença clinicamente importante em AVC recorrente (2 estudos; n=11,185; evidência de qualidade moderada avaliada usando GRADE), pneumonia em 90 dias (1 estudo; n=11,093; GRADE baixa qualidade), EQ-5D para dor/desconforto em 90 dias (1 estudo; n=8830; GRADE baixa qualidade), tempo de permanência (1 estudo; n=94; GRADE baixa qualidade) ou mortalidade em 90 dias (2 estudos; n=10,945; GRADE qualidade moderada).
O comitê de diretrizes observou que um grande número de pacientes foi excluído da inscrição devido à discrição do médico (particularmente em relação à sua capacidade de tolerar a posição deitada) e que a gravidade média do AVC foi menor e não representativa da faixa de gravidade do AVC administrada nos centros de AVC do Reino Unido.
O comitê concluiu, portanto, que fatores individuais como conforto, condição médica, cuidados com a pressão, dor, habilidades físicas e cognitivas, orientação, alinhamento, controle postural e conformidade devem ser considerados ao posicionar pacientes com AVC agudo.[181]
Realize a avaliação de pacientes com dificuldades de mobilização por um profissional de saúde devidamente treinado o mais rápido possível. Certifique-se de que essa avaliação seja conduzida nas primeiras 24 horas após o início para determinar os métodos mais apropriados e seguros de transferência e mobilização.[64] Ajude o paciente a se sentar da cama, ficar em pé ou caminharassim que sua condição clínica permitir, como parte de um programa de tratamento ativo em uma unidade especializada em AVC.[69] A mobilização geralmente começa entre 24 e 48 horas após o início do AVC.[64]
[ ]
Se o paciente precisar de ajuda para se sentar da cama, ficar em pé ou caminhar, não ofereça mobilização de alta intensidade nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas.[64][69]
A mobilização de alta intensidade se refere à intervenção de mobilização muito precoce do estudo AVERT.[64][184] Inclui mobilização que: começa nas primeiras 24 horas após o início do AVC; inclui pelo menos três sessões adicionais fora da cama em comparação com os cuidados habituais; concentra-se na atividade de sentar, ficar em pé e caminhar (ou seja, fora da cama).
Evidências: mobilização precoce (dentro de 48 horas)
As diretrizes sugerem que a mobilização precoce (dentro de 48 horas) pode ser apropriada em pacientes que necessitam de assistência mínima para se mobilizar (por exemplo, aqueles que tiveram um AVC leve ou apresentam apenas disfunção de linguagem e/ou membros superiores), embora as evidências sejam limitadas.[185]
Em 2019, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido encontrou dois estudos examinando a mobilização precoce (em até 48 horas) envolvendo um total de 75 pessoas.[185][186][187]
A revisão do NICE incorporando esses dois estudos relatou que não houve diferença significativa nos desfechos de mortalidade, desfecho funcional (pontuação modificada da Escala de Rankin), deterioração neurológica, eventos adversos ou tempo de internação hospitalar (todas evidências de qualidade muito baixa avaliadas usando GRADE).
O painel de diretrizes fez uma recomendação consensual de que a mobilização deve ser considerada quando a condição clínica do paciente permitir.
Evidências: mobilização muito precoce (dentro de 24 horas)
A mobilização muito precoce não parece melhorar os desfechos, e estratégias de alta intensidade podem causar danos clínicos nos desfechos funcionais precoces, possivelmente devido à redução da perfusão cerebral. Portanto, a mobilização muito precoce não deve ser buscada ativamente. No entanto, pacientes que podem se mobilizar com pouca ou nenhuma ajuda nas primeiras 24 horas após o AVC não devem ser desencorajados a fazê-lo.[64][185]
Em 2019, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido realizou uma revisão de suas diretrizes de AVC e encontrou seis estudos examinando a mobilização muito precoce (em 24 horas) envolvendo um total de 2475 pessoas.[185]
A maioria dos dados foi do estudo AVERT III 2016.[184][188][189][190][191] Este estudo usou uma estratégia de mobilização de alta intensidade começando dentro de 24 horas após o início dos sintomas do AVC e incluindo pelo menos três sessões adicionais fora da cama (sentada, em pé ou caminhando) em comparação com os cuidados habituais.
Para desfechos funcionais, houve uma sugestão de dano clínico como resultado de uma mobilização muito precoce, com menos pacientes atingindo uma pontuação modificada da Escala de Rankin de 0 a 2 em 7 dias (2 estudos; n=191; 118 a menos por 1000 [de 223 a menos para 20 a mais], evidência de baixa qualidade avaliada usando GRADE); no entanto, não houve diferença significativa entre a mobilização muito precoce e o cuidado usual para mRS 0 a 2 em 90 dias (5 estudos; n=2377); evidência de alta qualidade avaliada usando GRADE) ou 12 meses (2 estudos; n=2152; evidência de qualidade moderada avaliada usando GRADE)
Também não houve diferença significativa entre os grupos para AVC recorrente (1 estudo; n=71; evidência de baixa qualidade avaliada usando GRADE), deterioração neurológica (1 estudo; n=138; GRADE de qualidade muito baixa), eventos adversos (2 estudos; n=209; GRADE de qualidade moderada), tempo de internação hospitalar (1 estudo; n=124; GRADE de baixa qualidade) ou mortalidade em 90 dias (6 estudos; n=2475; GRADE de qualidade moderada).
Um pequeno estudo encontrou um benefício estatisticamente significativo da mobilização muito precoce para desfechos funcionais medidos pelo índice de Barthel na alta (n=90; GRADE de qualidade moderada) e aos 90 dias (n=80; qualidade moderada do GRADE), mas o comitê de diretrizes não considerou isso clinicamente significativo.[185]
O NICE comenta que as evidências sobre mobilização muito precoce são difíceis de interpretar devido às diferenças de intensidade, tempo e tipo de mobilização usados nos ensaios, e à falta de estratificação pela capacidade inicial de mobilização independente.[185]
O consenso do comitê de diretrizes do NICE é não restringir a mobilização adequada muito precoce (dentro de 24 horas) em pessoas que se movimentam de forma independente após um AVC. Eles aconselham não iniciar uma mobilização intensa (mobilizações mais frequentes e de maior duração do que os “cuidados habituais”) nas primeiras 24 horas entre pessoas que precisam de ajuda para se sentar fora da cama, ficar em pé ou caminhar, pois isso pode reduzir a perfusão cerebral nesses pacientes.
A National Clinical Guideline for Stroke para o Reino Unido e a Irlanda faz uma recomendação semelhante de que a mobilização dentro de 24 horas após o início do AVC deve ser apenas para pacientes que necessitam de pouca ou nenhuma assistência para se mobilizar, baseando essa decisão nos resultados do estudo AVERT.[64][188]
Prevenção da trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes imóveis
Faça compressão pneumática intermitente dentro de 3 dias após a internação para a prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Administre tratamento contínuo por 30 dias ou até que o paciente esteja móvel ou tenha alta, o que ocorrer primeiro.[64]
Não administre rotineiramente heparina de baixo peso molecular ou meias de compressão graduada.[64] No entanto, na prática, a heparina de baixo peso molecular profilática pode ser considerada se a compressão pneumática intermitente for contraindicada ou não for possível.
Ofereça informações sobre AVC aos pacientes e seus familiares/cuidadores.[64] Consulte Ficha informativa ao paciente.
Realize o acompanhamento na atenção primária após a alta.
Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.
Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal