Abordagem

A causa dos sintomas em um paciente com deficits neurológicos transitórios deve ser estabelecida, e a lesão isquêmica deve ser diferenciada de uma das mimetizações do AIT. O objetivo seguinte é avaliar o paciente para o risco de eventos recorrentes precoces e determinar se a hospitalização é necessária ou se a investigação pode ser feita em ambiente ambulatorial. Uma das mais importantes intervenções a se iniciar imediatamente (após a imagem cerebral ter descartado hemorragia intracraniana) é a terapia antitrombótica. Ela deve ser iniciada no dia da avaliação inicial. Para maximizar o benefício da redução do risco de acidente vascular cerebral (AVC), é necessária intervenção precoce para todos os fatores de risco modificáveis. Evidências sugerem que a rápida avaliação e o tratamento em sistemas de cuidado bem desenhados, como clínicas especializadas em AIT, podem reduzir significativamente o risco de AVC secundário.[45][78] Os pacientes com suspeita de AIT se beneficiam da consulta neurológica precoce; de preferência no pronto-socorro ou com um acompanhamento rápido até 1 semana após o AIT.[13]

As terapias para prevenir eventos isquêmicos secundários devem ser instituídas imediatamente, com base na etiologia mais provável.

  • Agentes antiplaquetários são a terapia primária para doença aterosclerótica.

  • Anticoagulação é preferida para eventos cardioembólicos.

Devem-se iniciar modificações agressivas dos fatores de risco, incluindo:

  • Terapia com estatina[71]

  • Terapia com anti-hipertensivos

  • Modificação no estilo de vida

  • Endarterectomia ou endoprótese de carótida.

Estudos sobre agentes neuroprotetores para o tratamento do AVC isquêmico não demonstraram eficácia.[79]

Todos os pacientes devem ser aconselhados a procurar atendimento em um pronto-socorro, imediatamente, em caso de novos sintomas de AVC.

Como avaliar o risco de AVC

A rapidez é fundamental, independente do local onde a investigação e o tratamento serão realizados e de o paciente estar hospitalizado ou não. As diretrizes recomendam que isso ocorra nos primeiros 1-2 dias após o AIT ou o mais rápido possível.[47]

O AIT é reconhecido como uma urgência/emergência médica devido ao risco de AVC incapacitante subsequente. O risco de AVC nos 3 primeiros meses após um AIT é 10.5%.[80] A metade desses AVCs ocorre nos 2 primeiros dias após o AIT, o que enfatiza a estreita janela de tempo para iniciar a avaliação e as medidas de prevenção secundária.[80]

As diretrizes dos EUA recomendam que a hospitalização seja considerada para pacientes de alto risco (escore ABCD2 ≥4), AVC sub] na tomografia computadorizada, estenose extracraniana ou intracraniana presumida sintomática (>50%), infarto na ressonância nuclear magnética, AIT no último mês, problemas cardíacos agudos, inclusive arritmias, e barreiras ao rápido acompanhamento ambulatorial ou exames.[13] Além disso, a decisão relativa à internação pode ser influenciada pela falta de apoio domiciliar confiável para observar e, caso necessário, acionar os serviços médicos de emergência se houver novos sintomas de AVC.[47] Pacientes com deficits neurológicos transitórios que apresentam anormalidades nos exames de imagem de ressonância magnética ponderada por difusão têm risco elevado de AVC precoce.[81]

Escores baseados em imagem, como ABCD2, ABCD3 e ABCD3-I, podem ser usados para ajudar a prever o risco de AVC após AIT. Há algumas evidências que sugerem que o escore ABCD3-I é o mais eficaz.[57][58] Os escores ABCD2, ABCD3 ou ABCD3-I não substituem o diagnóstico individualizado, mas podem ajudar na tomada de decisão.[57][75] Evidências mostram que os escores de predição de risco usados isoladamente são ruins para discriminar os riscos baixo e alto de AVC após um AIT.[58][59]​​ Isso levou algumas diretrizes nacionais fora dos EUA, por exemplo, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, a recomendar que todas as pessoas com suspeita de AIT sejam consideradas como potencialmente de alto risco para AVC, com avaliação e investigação por um especialista dentro de 24 horas após o início dos sintomas.[43]

[ Escore ABCD2 para prever o risco de AVC após um AIT Opens in new window ]

Pacientes com AIT de pequenos vasos

A terapia antiagregante plaquetária deve ser iniciada nas primeiras 24 horas, depois de descartada a possibilidade de hemorragia intracraniana.

Para pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou AIT, as diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recomendam aspirina, clopidogrel ou aspirina/dipiridamol para prevenção secundária de AVC isquêmico.[21] Em pacientes com AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4), as diretrizes da AHA/ASA recomendam que a terapia antiagregante plaquetária dupla seja iniciada de maneira precoce (idealmente, até 12-24 horas após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias desde o início) e que seja mantida por 21 a 90 dias, seguida por terapia antiagregante plaquetária única, para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente.​[21][44]​​ Doses de ataque são recomendadas para terapia antiagregante plaquetária dupla, mas não para monoterapia.[82][83][84]​ Deve-se considerar trocar entre agentes antiplaquetários únicos após o AIT, mas não há evidências de que essa prática reduza o risco futuro de AVC.

  • Monoterapia com aspirina: o uso de aspirina em baixas doses após um AIT ou pequeno acidente vascular cerebral (AVC) reduz em 15% a 18% o risco de um segundo AVC ou morte.[85][86][87] Não parece haver um efeito de dose bem definido para a aspirina; a aspirina em dose baixa e alta reduz em 15% o risco de um segundo evento isquêmico, mas esta última está associada a mais problemas gastrointestinais.[87]

  • Aspirina/dipiridamol: uma metanálise constatou que a aspirina/dipiridamol era mais eficaz que a aspirina isoladamente para a prevenção de AVC em pacientes com AVC menor ou AIT (risco relativo [RR] 0.77, IC de 95% 0.67 a 0.89; redução aproximada do risco absoluto 2.3%).[88] No entanto, metanálises subsequentes não demonstraram que a aspirina/dipiridamol reduzisse significativamente a recorrência de AVC em comparação com a aspirina isolada em pacientes com AVC isquémico agudo ou AIT (RR 0.64, IC de 95% 0.37 a 1.10, P=0.11).[89][90] Aparentemente, a terapia dupla com aspirina/dipiridamol não aumentou o risco de sangramento importante.[90] O dipiridamol não é recomendado como monoterapia.

  • Monoterapia com clopidogrel: em comparação com a aspirina, o clopidogrel reduziu significativamente a taxa anual de um endpoint combinado de AVC, infarto do miocárdio e morte vascular em pacientes com risco de eventos isquêmicos (5.83% x 5.32%, respectivamente; RR 0.91, IC de 95% 0.84 a 0.97; P=0.043).[91] O risco de sangramento não diferiu entre os grupos de tratamento; diarreia e erupção cutânea foram relatos comuns no grupo de tratamento com clopidogrel.[91] O clopidogrel raramente pode causar púrpura trombocitopênica trombótica. O clopidogrel é o agente de escolha para pacientes alérgicos à aspirina.

  • Aspirina associada a clopidogrel: uma metanálise constatou que a terapia antiagregante plaquetária dupla com clopidogrel associado a aspirina (dentro de 24 horas após um AIT de alto risco [ABCD2 ≥4] ou acidente vascular cerebral isquêmico menor) reduziu em 2% o risco absoluto de acidente vascular cerebral subsequente em comparação com a aspirina isolada.[92] A mortalidade por todas as causas não diferiu entre os grupos de tratamento; o clopidogrel associado a aspirina foi relacionado a um pequeno aumento do risco absoluto de sangramento extracraniano moderado ou grave (0.2%).[92] Em uma segunda metanálise, o risco de AVC isquêmico recorrente em pacientes com AIT ou AVC isquêmico agudo reduziu significativamente com a administração em curto prazo (≤1 mês; RR 0.53, IC de 95% 0.37 a 0.78) e médio prazo (≤3 meses; RR 0.72, IC de 95% 0.58 a 0.90) de aspirina associada a clopidogrel em comparação com a aspirina isolada.[93] O tratamento combinado em longo prazo (>3 meses) não reduziu o risco de AVC isquêmico recorrente (RR 0.81, IC de 95% 0.63 a 1.04).[93] O tratamento combinado de médio prazo (RR 2.58, IC de 95% 1.19 a 5.60) e de longo prazo (RR 1.87, IC de 95% 1.36 a 2.56) aumentou significativamente o risco de sangramento importante, o que não ocorreu no tratamento de curto prazo (RR 1.82, IC de 95% 0.91 a 3.62).[93]

  • Ticagrelor: o esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla com ticagrelor associado a aspirina foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA para reduzir o risco de AVC nos pacientes com AVC isquêmico agudo com escore National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ≤5 ou AIT de alto risco. A escolha de adicionar ticagrelor ou clopidogrel à aspirina deve ser baseada em fatores do paciente (por exemplo, adesão ao medicamento, frequência da dose).[21] Na Europa, um pedido à European Medicines Agency (EMA) para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi retirado em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal. O estudo THALES de 11,016 pacientes (nenhum dos quais recebeu trombólise ou trombectomia ou necessitou de anticoagulação) demonstrou que, em comparação com aspirina isolada, o tratamento duplo com ticagrelor associado a aspirina reduziu o risco de AVC incapacitante ou morte em 30 dias (4.0% vs. 4.7%).[83] O sangramento grave ocorreu com mais frequência com o ticagrelor associado a aspirina do que com a aspirina isolada (0.5% vs. 0.1%), incluindo em pacientes com hemorragia intracraniana (0.4% vs. 0.1%). Para indivíduos com AVC recente com escore NIHSS <5, ticagrelor associado a aspirina por 30 dias foi mais eficaz para prevenir o AVC isquêmico recorrente que a aspirina isolada.[83]

A anticoagulação não é superior à terapia antiagregante plaquetária para a prevenção secundária de eventos vasculares após um AVC não cardioembólico ou um AIT e implica maior risco de hemorragia.[94]

Os pacientes devem também iniciar a terapia com estatina e anti-hipertensivo, se apropriado. Pacientes com estenose sintomática significativa da carótida ipsilateral (>50%) devem ser encaminhados a um cirurgião vascular para tratamento.

Pacientes com AIT cardioembólico

A terapia anticoagulante é superior à terapia antiagregante plaquetária para prevenção de AVC cardioembólico e deve ser iniciada nas primeiras 2 semanas.[95][96]​

  • Em pacientes com fibrilação atrial não valvar e AVC ou AIT, a anticoagulação por via oral (por exemplo, apixabana, dabigatrana, edoxabana, rivaroxabana ou varfarina) é recomendada para reduzir o risco de AVC recorrente, independente de o padrão da fibrilação atrial ser paroxístico, persistente ou permanente.[21]

  • Os anticoagulantes orais de ação direta (AODs) como apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são recomendados em vez de um antagonista da vitamina K, por exemplo, varfarina, para pacientes com AVC ou AIT e fibrilação atrial que não apresentem estenose mitral moderada a grave nem têm valva cardíaca mecânica.[21] Ensaios clínicos randomizados de grande porte mostraram que os AODs reduzem clinicamente o risco de AVC trombótico com menos risco de sangramento, em comparação com antagonistas da vitamina K.[21][97][98] Os AODs têm a considerável vantagem de início rápido, dosagens previsíveis e eliminação da necessidade de monitoramento.[99] As desvantagens incluem maior custo do medicamento e incapacidade de monitorar, de forma confiável, o efeito anticoagulante com base no tempo de protrombina (TP), na razão normalizada internacional (INR) ou no tempo de tromboplastina parcial (TTP).

  • Pacientes com fibrilação atrial valvar (isto é, estenose mitral moderada a grave ou valvas cardíacas mecânicas) devem ser tratados com varfarina. A faixa de INR para pacientes em uso de varfarina deve ser de 2.0 a 3.0.[21] Valvas protéticas mecânicas mitrais requerem INR-alvo mais alto de 3.0.[21] A terapia antiagregante plaquetária continua sendo recomendada em vez de varfarina em pacientes com AVC isquêmico ou AIT e doença da valva mitral não reumática ou aórtica nativa (por exemplo, calcificação anular mitral ou prolapso da valva mitral) que não apresentam fibrilação atrial ou outra indicação para anticoagulação.[21]

  • A dabigatrana é contraindicada em pacientes com valvas cardíacas mecânicas. A apixabana, a edoxabana e a rivaroxabana não foram estudadas em pacientes com valvas cardíacas protéticas, não sendo, portanto, recomendadas nestes pacientes.

  • Aspirina, ou aspirina associada ao clopidogrel, só devem ser usados se a anticoagulação for contraindicada.[100] A aspirina é inferior à terapia com anticoagulação na prevenção de AVC para pacientes com fibrilação atrial, mas pode ser a única opção para pacientes com contraindicação a anticoagulantes.[101]

O fechamento do apêndice atrial esquerdo com dispositivos mecânicos que obstruem o apêndice atrial esquerdo pode ser uma opção para pacientes com contraindicação à anticoagulação ao longo da vida, mas que conseguem tolerar 45 dias de anticoagulação.[21]

Um escore validado deve ser usado para se avaliar o risco de sangramento do paciente; se for alto, o paciente deverá ser acompanhado de maneira mais estrita. Consulte Novo episódio de fibrilação atrial.

Forame oval patente (FOP)

A ocorrência isolada de forame oval patente (FOP) provavelmente pode ser tratada somente com terapia antiagregante plaquetária. Diretrizes da American Academy of Neurology indicam que as evidências são insuficientes para estabelecer se a anticoagulação é equivalente ou superior à terapia antiagregante plaquetária para pacientes com FOP.[102] Pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico podem permanecer em tratamento antiplaquetário enquanto são tomadas decisões relativas ao fechamento do FOP.[35] A AHA recomenda que o fechamento do FOP seja considerado para pacientes com AVC não lacunar, principalmente aqueles com 18-60 anos de idade que apresentam características de alto risco, como aneurisma do septo atrial e derivações maiores.[21] As evidências específicas de AIT são escassas, pois os pacientes com AIT foram excluídos da maioria dos ensaios clínicos sobre fechamento de FOP.[103] A Society for Cardiovascular Angiography and Interventions não recomenda o fechamento do FOP em pacientes com AIT sem AVC associado a FOP prévio, mas afirma que o fechamento pode ser considerado em pacientes com AITs recorrentes de alta probabilidade que atribuem alto valor aos benefícios incertos do fechamento e baixo valor aos potenciais riscos procedimentais.[104]

Quando considerar a terapia combinada

A terapia combinada (anticoagulante e terapia antiagregante plaquetária) é recomendada em pacientes com valva mitral mecânica e história de AVC isquêmico ou AIT antes da substituição da valva para reduzir o risco de trombose e AVC atual ou AIT.[21] A terapia combinada de rotina não é recomendada para AITs cardioembólicos decorrentes de fibrilação atrial ou valvopatia reumática.[21][105] Uma metanálise não encontrou nenhum benefício adicional na terapia combinada em comparação com a anticoagulação isolada.[106]

A heparina de baixa dose ou a heparina de baixo peso molecular (HBPM) diminui a recorrência precoce de AVCs após um AVC agudo, mas aumenta o risco de hemorragia intracraniana e, portanto, não é recomendada.[44]​​[107]​ O tratamento de ponte (ou seja, tratamento após o início do AVC até o início da anticoagulação por via oral) usando HBPM não é recomendado pela maioria das diretrizes, pois o nível de evidências de suporte é baixo. Alguns estudos observacionais sugeriram desfecho mais desaforáveis (por exemplo, recorrência isquêmica precoce e transformação hemorrágica) em pacientes tratados com HBPM antes da terapia com anticoagulante oral.[108][109]

Terapia com estatina para pacientes com AIT

A terapia com estatinas fornece benefícios agudamente após a isquemia cerebrovascular. O tratamento com estatina não deve ser iniciado imediatamente. Há um consenso de que é seguro iniciar as estatinas após 48 horas.[43] O tratamento com estatina deve ser mantido em indivíduos que já fazem uso de estatinas.[43] Um grande estudo randomizado entre pessoas com AVC ou AIT nos 6 meses anteriores, descobriu que altas doses de atorvastatina reduziram o risco absoluto de segundo AVC nos 5 anos seguintes em 2.2% em comparação com o placebo.[110]

As diretrizes recomendam:[71]

  • Terapia com estatinas em alta intensidade para todos os pacientes com AIT e idade ≤75 anos.

  • A terapia com estatinas em intensidade moderada ou alta intensidade é aceitável para pacientes com idade >75 anos com AIT, após avaliação do potencial de redução de risco, efeitos adversos e interações medicamentosas, bem como da fragilidade e das preferências do paciente.

A intensidade da terapia com estatinas é definida da seguinte forma:[71]

  • Alta intensidade: normalmente, a dose diária reduz o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em ≥50%.

  • Intensidade moderada: normalmente, a dose diária reduz o colesterol LDL em 30% a 49%.

  • Baixa intensidade: normalmente, a dose diária reduz o colesterol LDL em <30%.

Em pacientes com AVC isquêmico ou AIT e doença aterosclerótica (intracraniana, carótida, aórtica ou coronária), terapia hipolipemiante com estatina, com ou sem ezetimiba, para atingir o colesterol de lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) de <70 mg/dL (<1.81 mmol/L) é recomendada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares graves.[21][23] Há evidências de que a taxa de eventos cardiovasculares recorrentes ou AVC é menor em pacientes cujo colesterol LDL é controlado para <70 mg/dL(<1.81 mmol/L), em comparação com aqueles com colesterol LDL entre 90 mg/dL (2.33 mmol/L) e 110 mg/dL (2.85 mmol/L).[111]

As diretrizes indicam que pode ser aceitável adicionar ezetimiba para pacientes com doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica clínica que ainda apresentem colesterol LDL ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) em terapia com dose máxima tolerada de estatinas.[112] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

A terapia com estatinas tem a base mais sólida de evidências quanto à redução do risco de AVC, mas o tratamento com ácido nicotínico e fibratos (por exemplo, genfibrozila) pode baixar ligeiramente o colesterol LDL em pacientes com triglicerídeos normais. As estatinas podem ser úteis em alguns pacientes com hipertrigliceridemia grave.[71]

Uma base de evidências robusta dá suporte ao uso de inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (por exemplo, evolocumabe, alirocumabe) em pacientes com AVC isquêmico ou AIT e doença aterosclerótica (intracraniana, carótida, aórtica ou coronariana) que podem não ser elegíveis para outros medicamentos hipolipemiantes ou aqueles que não alcançam as metas lipídicas com terapias mais tradicionais (por exemplo, estatinas ou ezetimiba).[113][114] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Os inibidores da PCSK9 reduzem o colesterol LDL. O evolocumabe e o alirocumabe foram aprovados pela FDA para a redução do colesterol LDL nos pacientes que não alcançam as metas de colesterol LDL de maneira isolada ou em combinação com outras terapias hipolipemiantes.[21][114]​ A AHA recomenda evolocumabe ou alirocumabe para pacientes de risco muito alto, incluindo aqueles com história de múltiplos eventos importantes de DCVA ou um evento importante de DCVA e múltiplas condições de alto risco (por exemplo, idade ≥65 anos; hipercolesterolemia familiar heterozigótica; história de cirurgia de revascularização da artéria coronária ou intervenção coronária percutânea fora dos eventos importantes de DCVA; diabetes; hipertensão; doença renal crônica; ou tabagismo atual).[21] O alirocumabe reduziu significativamente os níveis de colesterol LDL em pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica que receberam terapia com estatina na dose máxima tolerada.[115] Em um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado por placebo realizado em pacientes com síndrome coronariana aguda prévia e que recebiam terapia com estatina de alta intensidade, o risco de eventos cardiovasculares isquêmicos recorrentes foi menor entre aqueles que receberam alirocumabe que entre aqueles que receberam placebo.[116]

Em pacientes com hipertrigliceridemia grave (ou seja, triglicerídeos em jejum ≥500 mg/dL [≥5.7 mmol/L]), é razoável identificar e abordar as causas da hipertrigliceridemia. Se os triglicerídeos estiverem persistentemente elevados ou aumentando, é recomendável reduzir ainda mais os triglicerídeos para reduzir o risco de eventos de DCVA. Isso pode ser alcançado através da implementação de uma dieta hipogordurosa rigorosa, evitando carboidratos refinados e bebidas alcoólicas e consumo de ácidos graxos ômega-3; se necessário, a terapia com fibrato pode ser usada para prevenir a pancreatite aguda.[21]

Em pacientes com AIT e hiperlipidemia, a adesão a mudanças no estilo de vida e os efeitos dos medicamentos para redução do colesterol LDL devem ser avaliados pela medição de lipídios em jejum e indicadores de segurança apropriados 4 a 12 semanas após o início das estatinas ou 4 a 12 semanas após qualquer ajuste na dose e, posteriormente, a cada 3 a 12 meses, com base na necessidade individual.[21]

Terapia com anti-hipertensivo para pacientes com AIT

O controle da pressão arterial (PA) crônica resulta em 30% a 40% de redução no risco de AVC.[21]​ Diuréticos, antagonistas do receptor de angiotensina II e IECAs reduzem efetivamente o risco de AVC, mas ainda não foi determinado o agente ou a combinação ideal.[21] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A redução da PA em longo prazo até atingir as metas de prevenção secundária é claramente benéfica para a prevenção de AVCs.[39]

A redução da PA parece reduzir as taxas de um segundo AVC sem limitação de benefício.

Os pacientes com hipertensão tratada previamente devem iniciar um novo tratamento anti-hipertensivo após os primeiros dias do evento índice.[39] Pacientes sem tratamento prévio para hipertensão que apresentam um AIT e têm PA estabelecida ≥140/90 mmHg devem receber prescrição de tratamento anti-hipertensivo alguns dias após o evento índice, de preferência em parceria com um médico de atenção primária.[13][39]​

Aconselha-se cautela na redução da PA em pacientes com estenose carotídea grave para evitar hipoperfusão cerebral antes da revascularização carotídea.[117]

As diretrizes da AHA/ASA recomendam uma meta de PA no consultório de <130/80 mmHg para a maioria dos pacientes para reduzir o risco de AVC recorrente e eventos vasculares.[21] A American Academy of Neurology recomenda uma meta de PA de longo prazo <140/90 mmHg nos pacientes com estenose arterial aterosclerótica intracraniana sintomática.[23]

Os esquemas de medicação devem ser individualizados para levar em consideração as comorbidades do paciente, a classe farmacológica do agente e a preferência do paciente.[21][23][39]

Mudanças no estilo de vida, incluindo restrição de sal, perda de peso, dieta saudável, atividade física e consumo limitado de bebidas alcoólicas, são consideradas intervenções razoáveis para a maioria das pessoas com PA acima do normal.[39]​

AIT com estenose de uma artéria intracraniana principal

Em pacientes com AVC ou AIT (dentro de 30 dias) atribuível a estenose grave (70% a 99%) de uma artéria intracraniana principal (ou seja, na distribuição d carótida intracraniana, vertebral intradural, basilar e artéria cerebral anterior/média/posterior), a adição de clopidogrel à aspirina por até 90 dias é razoável para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente em pacientes com baixo risco de transformação hemorrágica.[21][23]

O esquema de terapia antiagregante plaquetária dupla de ticagrelor associado a aspirina foi aprovado pela FDA para reduzir o risco de AVC em pacientes com AVC isquêmico agudo com escore NIHSS ≤5 ou AIT de alto risco. A escolha de adicionar ticagrelor ou clopidogrel à aspirina deve ser baseada em fatores do paciente (por exemplo, adesão ao medicamento e frequência da dose).[21]

Em pacientes com AVC menor ou AIT de alto risco em 24 horas e estenose concomitante ipsilateral >30% de uma artéria intracraniana principal, a adição de ticagrelor à aspirina por até 30 dias pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC recorrente.[21]

Na Europa, um pedido à EMA para alterar a autorização de comercialização do ticagrelor para incluir a prevenção de AVC em adultos que tiveram AVC isquêmico leve a moderado ou AIT de alto risco foi suspenso em dezembro de 2021. Com base nos dados de estudos e na resposta da empresa às suas perguntas, a EMA expressou preocupação de que os benefícios do tratamento de curto prazo com ticagrelor associado à aspirina na prevenção de AVC nesses pacientes não superam claramente os riscos de sangramentos fatal e não fatal.

Em pacientes com AIT causado por 50% a 69% de estenose de uma artéria intracraniana principal, a aspirina é preferencialmente recomendada em relação à varfarina para reduzir o risco de AVC isquêmico recorrente e morte vascular.[21]

A angioplastia percutânea ou a colocação de stent para a prevenção de AVC na estenose intracraniana sintomática moderada (50% a 69%), ou como tratamento inicial para AVC na estenose intracraniana sintomática grave (70% a 99%) não é recomendada. Para pacientes com AVC decorrente de estenose intracraniana da circulação anterior, o bypass extracraniano-intracraniano (EC/IC) direto e indireto não é recomendado.[23]

Pacientes com estenose da carótida extracraniana

Em pacientes com AIT ou AVC não incapacitante nos últimos 6 meses e estenose da artéria carótida ipsilateral grave (70% a 99%), a endarterectomia carotídea é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro, desde que a morbidade perioperatória e o risco de mortalidade seja estimado em <6%.[21][118]​ O encaminhamento para endarterectomia de carótida é adequado contanto que o paciente esteja neurologicamente estável, preferencialmente com a realização da cirurgia dentro de 2 semanas após o evento.[21][32]​​[43]​

Em pacientes com estenose da carótida sintomática (ou seja, AIT ou AVC não incapacitante), a colocação de stent na artéria carótida é preferível à endarterectomia carotídea se o grau de estenose for entre 50% e 69% por angiografia digital por subtração. Isso é adequado apenas se o risco perioperatório de morbidade e de mortalidade for <6%.

Em pacientes com AIT recente ou AVC isquêmico e estenose da artéria carótida ipsilateral moderada (50% a 69%), conforme documentada por exame de imagem por cateter ou não invasivo, a endarterectomia carotídea é recomendada para reduzir o risco de AVC futuro, dependendo de fatores específicos do paciente, como idade, sexo e comorbidades, desde que o risco de morbidade e mortalidade perioperatória seja estimado em <6%.[21]

O tratamento endovascular para estenose intracraniana não tem demonstrado ser melhor que a terapia medicamentosa agressiva.[21][119][120]

Otimização do controle glicêmico em pacientes com AIT

Para pacientes diabéticos com AIT, devem-se seguir as orientações existentes para o controle de glicose. Uma meta de hemoglobina A1c (HbA1c) <53 mmol/mol (<7%) é recomendada para a maioria dos pacientes.[21]

Mudança do estilo de vida em pacientes com AIT

  • Pacientes com AIT que fumam são fortemente aconselhados a parar de fumar. Recomenda-se aconselhamento com ou sem terapia medicamentosa (reposição de nicotina, bupropiona ou vareniclina) para auxiliar no abandono do hábito de fumar para reduzir o risco de AVC recorrente.[21] A evitação da fumaça ambiental (passiva) do tabaco também é recomendada.[21]

  • Os pacientes com AIT que bebem >2 doses de bebida alcoólica por dia (homens) ou >1 dose de bebida alcoólica por dia (mulheres) devem ser aconselhados a eliminar ou reduzir o consumo de álcool para reduzir o risco de AVC.[21]

  • Em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a perda de peso é recomendada.[21] Em pacientes obesos, o encaminhamento a um programa de modificação de estilo de vida comportamental, multicomponentes e intensivo é recomendado para alcançar a perda de peso sustentada.[21]

  • Em pacientes com AVC ou AIT que são capazes e estão dispostos a aumentar a atividade física, participar de uma aula de exercícios que inclua aconselhamento para mudar o comportamento em relação a atividade física pode ser benéfico para reduzir os fatores de risco cardiometabólicos e aumentar a participação na atividade física durante períodos de lazer.[21] Todos os pacientes que tiveram um AVC isquêmico ou AIT que forem capazes de realizar exercícios físicos devem ser fortemente aconselhados a participar de atividades aeróbicas de intensidade moderada por um mínimo de 10 minutos 4 vezes por semana, ou atividade aeróbica de intensidade vigorosa por um mínimo de 20 minutos duas vezes por semana.[21] Quando isso não for possível, as metas de atividade física do paciente devem ser personalizadas de acordo com sua tolerância ao exercício, estágio de recuperação, ambiente, apoio social disponível, preferências de atividade física e incapacidades, limitações de atividade e restrições de participação específicas. Para aqueles que ficam sentados por longos períodos ininterruptos durante o dia, pode ser razoável interromper o tempo de sedentarismo com intervalos tão curtos quanto 3 minutos de manter-se em pé ou realizar exercícios leves a cada 30 minutos para sua saúde cardiovascular.[21]

  • É razoável aconselhar os indivíduos a seguir uma dieta do tipo mediterrâneo, geralmente com ênfase em gorduras monoinsaturadas, alimentos à base de plantas e consumo de peixe, com grandes quantidades de azeite extravirgem ou nozes, em preferência à uma dieta hipogordurosa, para reduzir o risco de AVC recorrente.[21] Para os pacientes com AVC e hipertensão que não estiverem restringindo sua ingestão alimentar de sódio, é razoável recomendar que os indivíduos reduzam sua ingestão de sódio em pelo menos 1 g/dia (2.5 g/dia de sal) para reduzir o risco de eventos de doenças cardiovasculares (incluindo AVC).[21] A adesão ao padrão alimentar MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) pode ser útil para a prevenção secundária.[121]

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