Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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LES não renal: sintomas constitucionais ou manifestações articulares/serosite

1ª linha – hidroxicloroquina

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LES não renal: sintomas constitucionais ou manifestações articulares/serosite
1ª linha – 

hidroxicloroquina

A hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a menos que haja contraindicação.[53]

Os efeitos benéficos da hidroxicloroquina no LES incluem a redução dos sintomas constitucionais e das manifestações musculoesqueléticas, bem como a redução do risco de mortalidade.[121]

Existem preocupações quanto ao desenvolvimento de toxicidade retiniana.[123][124]​ Os fatores de risco incluem duração do tratamento, dose mais alta, doença renal crônica e doença retiniana ou macular preexistentes.[124] Dados de estudos tipo caso-controle retrospectivos sugerem que o risco de retinopatia tóxica é baixo para doses <5.0 mg/kg (base de hidroxicloroquina) por até 10 anos.[123] O rastreamento oftalmológico (por exame de campo visual e/ou tomografia de coerência óptica de domínio espectral) é recomendada na linha basal, após 5 anos, e anualmente a partir de então, na ausência de fatores de risco para toxicidade retinal.[53]

Recomenda-se a redução gradual da hidroxicloroquina para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Entretanto, a hidroxicloroquina não deve ser descontinuada, na ausência de efeitos adversos intoleráveis, devido ao aumento do risco de exacerbação da doença.[53]

Opções primárias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 5 mg/kg/dia (base)

associado a – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES não renal: sintomas constitucionais ou manifestações articulares/serosite
associado a – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103] As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109] Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111] Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116] Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120] A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

Considerar – anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

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LES não renal: sintomas constitucionais ou manifestações articulares/serosite
Considerar – 

anti-inflamatório não esteroidal (AINE)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os AINEs são frequentemente usados como uma medida de primeira linha no lúpus eritematoso sistêmico (LES) para controlar a rigidez articular, bem como dores musculoesqueléticas e nas serosas. O naproxeno pode ser o medicamento de primeira linha preferencial devido à rara ocorrência de meningite asséptica com o ibuprofeno.[143][144][145]​​

Os pacientes que requerem um AINE e que apresentam alto risco de ulceração gastrointestinal devem receber um inibidor da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) (por exemplo, celecoxibe), se apresentarem baixo risco cardiovascular.

Os AINEs estão associados a um aumento do risco de eventos trombóticos cardiovasculares e toxicidade gastrointestinal (sangramento, ulceração, perfuração). Os AINEs devem ser usados na menor dose eficaz para o menor período de tratamento eficaz.

A pressão arterial deve ser monitorada, e os AINEs devem ser evitados em pacientes com hipertensão ou doença renal.

Se a terapia de longo prazo com AINEs for indicada, deverão ser consideradas a erradicação da Helicobacter pylori e a necessidade de proteção gástrica.

Opções primárias

naproxeno: 500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1500 mg/dia

Opções secundárias

celecoxibe: 100-200 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – corticosteroides

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corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o uso de corticosteroides orais ou intravenosos, se necessário, para fins de curto prazo, a fim de controlar a atividade da doença, independentemente da sua gravidade.[53]

Em pacientes com doença moderada a grave, pode-se considerar a administração de pulsos de metilprednisolona intravenosa para proporcionar efeito terapêutico imediato no lúpus eritematoso sistêmico (LES) e permitir o uso de uma dose inicial mais baixa de corticosteroide oral.[53] Entretanto, a dose e a via de administração recomendadas dependem do tipo e da gravidade do envolvimento orgânico.[53]

Recomenda-se a redução gradual do tratamento com corticosteroides para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Para o tratamento de manutenção crônica, a dose de corticosteroide oral deve ser minimizada para ≤5 mg/dia (prednisolona ou equivalente) e, quando possível, suspensa.[53] Algumas evidências sugerem que a manutenção de baixas doses de corticosteroides pode proporcionar melhor controle da doença em pacientes com LES com baixa atividade da doença, enquanto a interrupção do tratamento aumenta ligeiramente o risco de exacerbação da doença.[139][140]

Os efeitos adversos de longo prazo da corticoterapia estão bem documentados, e os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de hipertensão e doença aterosclerótica, hiperglicemia, potenciais alterações cutâneas, infecção, distúrbios de humor, distúrbios ósseos e musculares (por exemplo, osteoporose, osteonecrose, miopatia) e efeitos oftalmológicos (por exemplo, catarata, aumento da pressão ocular, exoftalmia).[125][126]

Recomenda-se cautela com o uso de corticosteroides nos pacientes com sintomas no trato gastrointestinal superior, especialmente se também estiverem tomando um anti-inflamatório não esteroidal (AINEs). A menor dose possível para controlar os sintomas deve ser usada pelo menor tempo possível.

Para pacientes com LES com risco de doença cardiovascular, deve-se utilizar a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, o que ajudará a minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-3 dias, seguidos por um ciclo de prednisolona oral

e

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente após o ciclo de metilprednisolona, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo de ≤5 mg/dia

Mais

ou

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo ≤ 5 mg/dia

Mais

Considerar – imunossupressor

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LES não renal: sintomas constitucionais ou manifestações articulares/serosite
Considerar – 

imunossupressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de metotrexato, azatioprina ou micofenolato pode ser considerada como tratamento de primeira linha para doença moderada ou de segunda linha para doença leve.[53]​ A escolha do medicamento depende da(s) manifestação(ões) predominante(s) do lúpus eritematoso sistêmico (LES), da idade e do potencial reprodutivo da paciente, bem como de questões de segurança.[53]

A administração precoce ou adequada de imunossupressores pode acelerar a redução gradual/descontinuação dos corticosteroides.[53]

Os pacientes que tomam metotrexato devem fazer testes hematológicos e da função hepática regulares. O uso do metotrexato pode aumentar o risco de infecção. Resultados de exames hematológicos e/ou da função hepática anormais podem exigir uma redução na dose.[158] Geralmente, o ácido folínico ou ácido fólico (dependendo das diretrizes locais) é administrado para neutralizar a ação antagonista de folato do metotrexato.

Opções primárias

metotrexato: 5 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana no mesmo dia de cada semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/semana

ou

azatioprina: 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

micofenolato de mofetila: 1 a 1.5 g por via oral duas vezes ao dia

Considerar – terapia biológica

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LES não renal: sintomas constitucionais ou manifestações articulares/serosite
Considerar – 

terapia biológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de belimumabe ou anifrolumabe pode ser considerada como primeira linha para doença moderada ou como segunda linha para doença leve.[53] O uso de imunossupressores convencionais não é obrigatório para o início do tratamento com belimumabe ou anifrolumabe.[53]

O belimumab pode ser considerado como tratamento adjuvante para pacientes cujos sintomas não respondem à hidroxicloroquina (isoladamente ou em combinação com um corticosteroide), ou se não for possível reduzir a dose de corticosteroide para um nível aceitável para uso crônico.[53]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda belimumabe como tratamento adicional para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) ativo com autoanticorpos positivos, com alta atividade da doença apesar do tratamento padrão, apenas se: alta atividade da doença for definida como pelo menos 1 biomarcador sorológico (anti-DNA de fita dupla positivo ou baixo componente) e um escore SELENA-SLEDAI (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) maior ou igual a 10; o tratamento é mantido por mais de 24 semanas somente se o escore SELENA-SLEDAI tiver aumentado em 4 pontos ou mais.[131]​ Uma revisão Cochrane concluiu que há evidências de qualidade moderada a alta de que o belimumabe está associado a um benefício clinicamente significativo para pacientes com LES a 52 semanas em comparação com o placebo. Os pacientes que receberam a dose aprovada apresentaram uma redução de, pelo menos, 4 pontos no escore SELENA-SLEDAI.[132] O belimumabe reduziu significativamente a progressão dos danos a órgãos em comparação com o padrão de cuidados em um estudo de longa duração (análise de 5 anos) de pacientes com LES.[133][134]

O anifrolumabe pode ser considerado como tratamento adjuvante para pacientes cujos sintomas não respondem à hidroxicloroquina (isoladamente ou em combinação com um corticosteroide), ou se não for possível reduzir a dose de corticosteroide para um nível aceitável para uso crônico.[53]

Em ensaios clínicos de fase 3, randomizados e controlados por placebo, o anifrolumabe reduziu a dose de corticosteroide oral e a gravidade da doença cutânea, e melhorou a resposta da doença em 52 semanas, em pacientes com LES moderado a grave.[135][136]​ O tratamento de longa duração com anifrolumabe sugere um perfil de segurança aceitável com melhora sustentada na atividade da doença, qualidade de vida relacionada à saúde e medidas sorológicas no LES.[137] Os efeitos adversos observados com mais frequência incluem infecção do trato respiratório superior, nasofaringite, bronquite e herpes-zóster.[138]

Opções primárias

belimumabe: 10 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas nas primeiras 3 doses, e a cada 4 semanas a partir de então; 200 mg por via subcutânea uma vez por semana

Mais

ou

Anifrolumabe: 300 mg por via intravenosa a cada 4 semanas

LES não renal: manifestações mucocutâneas

1ª linha – hidroxicloroquina

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LES não renal: manifestações mucocutâneas
1ª linha – 

hidroxicloroquina

A hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a menos que haja contraindicação.[53]

Os efeitos benéficos da hidroxicloroquina no LES incluem a redução das manifestações mucocutâneas, bem como a redução do risco de mortalidade.[121][122]

Existem preocupações quanto ao desenvolvimento de toxicidade retiniana.[123][124]​​ Os fatores de risco incluem duração do tratamento, dose mais alta, doença renal crônica e doença retiniana ou macular preexistentes.[124] Dados de estudos tipo caso-controle retrospectivos sugerem que o risco de retinopatia tóxica é baixo para doses <5.0 mg/kg (base de hidroxicloroquina) por até 10 anos.[123] O rastreamento oftalmológico (por exame de campo visual e/ou tomografia de coerência óptica de domínio espectral) é recomendada na linha basal, após 5 anos, e anualmente a partir de então, na ausência de fatores de risco para toxicidade retinal.[53]

Recomenda-se a redução gradual da hidroxicloroquina para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Entretanto, a hidroxicloroquina não deve ser descontinuada, na ausência de efeitos adversos intoleráveis, devido ao aumento do risco de exacerbação da doença.[53]

Opções primárias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 5 mg/kg/dia (base)

associado a – corticosteroide tópico ou inibidor de calcineurina

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LES não renal: manifestações mucocutâneas
associado a – 

corticosteroide tópico ou inibidor de calcineurina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento das doenças cutâneas inclui o uso de terapias tópicas (por exemplo, corticosteroides, inibidores da calcineurina como o tacrolimo).[53]

Corticosteroides tópicos de diferentes potências podem ser usados em combinação, dependendo dos sintomas do paciente. Os corticosteroides potentes (por exemplo, valerato de betametasona a 0.1%) e os corticosteroides muito potentes (por exemplo, propionato de clobetasol a 0.05%) são frequentemente usados para tratar o tronco e os membros, incluindo as mãos, bem como o couro cabeludo. Os corticosteroides de potência moderada (por exemplo, triancinolona acetonida a 0.1% ou valerato de betametasona a 0.025%) são usados nas áreas mais propensas a atrofia, como rosto e pescoço.

Os corticosteroides de baixa potência (por exemplo, hidrocortisona a 1%) são normalmente reservados para as pálpebras, embora possam ser insuficientes. O envolvimento do couro cabeludo pode ser tratado com formulações em espuma ou loção.

Opções primárias

hidrocortisona tópica: (1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

Mais

ou

triancinolona tópica: (0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

Mais

ou

valerato de betametasona tópico: (0.025%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

Mais

ou

valerato de betametasona tópico: (0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) uma ou duas vezes ao dia

Mais

ou

clobetasol tópico: (0.05%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia

Mais

ou

tacrolimo tópico: (0.03%, 0.1%) aplicar na(s) área(s) afetada(s)duas vezes ao dia

associado a – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES não renal: manifestações mucocutâneas
associado a – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com manifestações mucocutâneas sintomáticas, como úlceras aftosas, recomenda-se um esquema completo de higiene oral.[147] Colutórios (por exemplo, clorexidina), higiene bucal básica e consultas regulares ao dentista são úteis no tratamento de ulcerações bucais. A lidocaína tópica pode ser benéfica no tratamento da dor secundária a aftas orais extensas.[148] Pode ser necessário utilizar preparações de saliva artificial por aqueles que apresentam boca seca.[147] A síndrome do olho seco pode estar presente em até 16% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), sendo recomendado o uso de colírios lubrificantes para esses pacientes.[149]

Pacientes com LES devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]​

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99] O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos 5 porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109] Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111] Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112][113]​​​

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​​​​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]​

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

Considerar – corticosteroide

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LES não renal: manifestações mucocutâneas
Considerar – 

corticosteroide

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o uso de corticosteroides orais ou intravenosos, se necessário, para fins de curto prazo, a fim de controlar a atividade da doença, independentemente da sua gravidade.[53]

Em pacientes com doença moderada a grave, pode-se considerar a administração de pulsos de metilprednisolona intravenosa para proporcionar efeito terapêutico imediato no lúpus eritematoso sistêmico (LES) e permitir o uso de uma dose inicial mais baixa de corticosteroide oral.[53] Entretanto, a dose e a via de administração recomendadas dependem do tipo e da gravidade do envolvimento orgânico.[53]

Recomenda-se a redução gradual do tratamento com corticosteroides para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Para o tratamento de manutenção crônica, a dose de corticosteroide oral deve ser minimizada para ≤5 mg/dia (prednisolona ou equivalente) e, quando possível, suspensa.[53] Algumas evidências sugerem que a manutenção de baixas doses de corticosteroides pode proporcionar melhor controle da doença em pacientes com LES com baixa atividade da doença, enquanto a interrupção do tratamento aumenta ligeiramente o risco de exacerbação da doença.[139][140]

Os efeitos adversos de longo prazo da corticoterapia estão bem documentados, e os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de hipertensão e doença aterosclerótica, hiperglicemia, potenciais alterações cutâneas, infecção, distúrbios de humor, distúrbios ósseos e musculares (por exemplo, osteoporose, osteonecrose, miopatia) e efeitos oftalmológicos (por exemplo, catarata, aumento da pressão ocular, exoftalmia).[125][126]​

Para pacientes com LES com risco de doença cardiovascular, deve-se utilizar a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, o que ajudará a minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-3 dias, seguidos por um ciclo de prednisolona oral

e

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente após o ciclo de metilprednisolona, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo de ≤5 mg/dia

Mais

ou

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo ≤ 5 mg/dia

Mais

Considerar – imunossupressor

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LES não renal: manifestações mucocutâneas
Considerar – 

imunossupressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de metotrexato ou micofenolato deve ser considerada para pacientes com doença mucocutânea que apresentam sintomas que não respondem ao tratamento de primeira linha, ou para pacientes com sintomas cutâneos de gravidade moderada (ou seja, erupção cutânea em 9% a 18% da área de superfície corporal).[53] A escolha do medicamento depende da(s) manifestação(ões) predominante(s) da doença lúpus eritematoso sistêmico (LES), da idade e do potencial reprodutivo do paciente, bem como de questões de segurança.[53]

A administração precoce ou adequada de imunossupressores pode acelerar a redução gradual/descontinuação dos corticosteroides.[53]

Os pacientes que tomam metotrexato devem fazer testes hematológicos e da função hepática regulares. O uso do metotrexato pode aumentar o risco de infecção. Resultados de exames hematológicos e/ou da função hepática anormais podem exigir uma redução na dose prescrita.[158] O ácido folínico ou ácido fólico (dependendo das diretrizes locais) é administrado para neutralizar a ação antagonista de folato do metotrexato.

Outras opções para pacientes com sintomas que não respondem aos tratamentos de escolha incluem retinoides (por exemplo, acitretina), dapsona, ciclofosfamida, azatioprina ou um inibidor da calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo). Idealmente, essas opções devem ser apresentadas com a orientação de um dermatologista com experiência no tratamento do lúpus cutâneo.[53] A talidomida e a lenalidomida devem ser reservadas para pacientes que apresentem sintomas que não responderam a múltiplos medicamentos anteriores e devem ser utilizadas com extrema cautela em mulheres em idade reprodutiva.[53]

Opções primárias

metotrexato: 5 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana no mesmo dia de cada semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/semana

ou

micofenolato de mofetila: 1 a 1.5 g por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

acitretina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dapsona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ciclofosfamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

azatioprina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tacrolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções terciárias

talidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

lenalidomida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia biológica

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LES não renal: manifestações mucocutâneas
Considerar – 

terapia biológica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de belimumabe ou anifrolumabe deve ser considerada como terapia de segunda linha para pacientes com doença mucocutânea que não respondem ao tratamento de primeira linha, ou pacientes com sintomas cutâneos de gravidade moderada (isto é, erupção cutânea em 9% a 18% da área de superfície corporal).[53] O uso de imunossupressores convencionais não é obrigatório para o início do tratamento com belimumabe ou anifrolumabe.[53]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda belimumabe como tratamento adicional para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) ativo com autoanticorpos positivos, com alta atividade da doença apesar do tratamento padrão, apenas se: alta atividade da doença for definida como pelo menos 1 biomarcador sorológico (anti-DNA de fita dupla positivo ou baixo componente) e um escore SELENA-SLEDAI (Safety of Estrogen in Lupus National Assessment - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) maior ou igual a 10; o tratamento é mantido por mais de 24 semanas somente se o escore SELENA-SLEDAI tiver aumentado em 4 pontos ou mais.[131]

Uma revisão Cochrane concluiu que há evidências de qualidade moderada a alta de que o belimumabe está associado a um benefício clinicamente significativo para pacientes com LES a 52 semanas em comparação com o placebo.[132] Os pacientes que receberam a dose aprovada apresentaram uma redução de pelo menos 4 pontos no escore SELENA-SLEDAI.[132] Foi demonstrado que o belimumabe reduz significativamente a progressão do dano orgânico (análise de 5 anos) e/ou aumenta significativamente o risco de efeitos adversos em comparação com o padrão de cuidados para pacientes com LES.[133][134]

Em ensaios clínicos de fase 3, randomizados e controlados por placebo, o anifrolumabe reduziu a dose de corticosteroide oral e a gravidade da doença cutânea, e melhorou a resposta da doença em 52 semanas, em pacientes com LES moderado a grave.[135][136]​ O tratamento de longa duração com anifrolumabe sugere um perfil de segurança aceitável com melhora sustentada na atividade da doença, qualidade de vida relacionada à saúde e medidas sorológicas no LES.[137]

Opções primárias

belimumabe: 10 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas nas primeiras 3 doses, e a cada 4 semanas a partir de então; 200 mg por via subcutânea uma vez por semana

Mais

ou

Anifrolumabe: 300 mg por via intravenosa a cada 4 semanas

LES renal (nefrite lúpica)

1ª linha – terapia de indução imunossupressora

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LES renal (nefrite lúpica)
1ª linha – 

terapia de indução imunossupressora

A terapia de indução é necessária para alcançar uma resposta completa ou parcial, seguida de imunossupressão de manutenção para manter a resposta. A terapia de indução é recomendada para o lúpus eritematoso sistêmico (LES) renal ativo (classes III/IV/V).

As opções de imunossupressão para terapia de indução em pacientes com nefrite lúpica proliferativa ativa incluem micofenolato ou ciclofosfamida intravenosa em baixa dose.[53][86][87]

O American College of Rheumatology (ACR) recomenda, condicionalmente, esquemas à base de micofenolato em detrimento de esquemas à base de ciclofosfamida.[86] Evidências de revisões sistemáticas e metanálises sugerem que o micofenolato é mais eficaz para o tratamento inicial da nefrite lúpica, aumentando significativamente os níveis séricos do complemento C3 e a remissão completa, além de reduzir os efeitos adversos em comparação com a ciclofosfamida.[154]

A administração intravenosa de altas doses de ciclofosfamida pode ser considerada em pacientes com alto risco de insuficiência renal (definida como taxa de filtração glomerular reduzida, presença histológica de crescentes celulares ou necrose fibrinoide, ou inflamação intersticial grave).[53]

A ciclofosfamida deve ser administrada com ingesta de fluidos adequada e mesna (um agente uroprotetor), já que há risco de toxicidade uroepitelial (por exemplo, cistite hemorrágica). Mulheres jovens devem ser alertadas sobre os riscos de amenorreia ou insuficiência ovariana prematura com o uso de ciclofosfamida; um encaminhamento ginecológico pode ser necessário para uma discussão mais aprofundada. Os pacientes do sexo masculino também devem ser alertados sobre o possível risco de infertilidade. O risco de amenorreia é menor com o micofenolato, embora haja preocupações sobre malformações congênitas se administrado durante a gestação.

Opções primárias

micofenolato de mofetila: 1 a 1.5 g por via oral duas vezes ao dia

ou

ciclofosfamida: esquema de baixa dose: 500 mg por via intravenosa uma vez a cada 2 semanas, por 6 doses; esquema de alta dose: 500-1000 mg/metro quadrado de área de superfície corporal uma vez ao mês, por 6 doses, máximo de 1000 mg/dose

associado a – hidroxicloroquina

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LES renal (nefrite lúpica)
associado a – 

hidroxicloroquina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com nefrite lúpica ativa devem ser tratados com hidroxicloroquina, a menos que haja contraindicação.[53][86][87]

A hidroxicloroquina contínua está associada a taxas de remissão aumentadas em pacientes inicialmente tratados com micofenolato para nefrite lúpica.[152]

Existem preocupações quanto ao desenvolvimento de toxicidade retiniana.[123][124] Os fatores de risco incluem duração do tratamento, dose mais alta, doença renal crônica e doença retiniana ou macular preexistentes.[124] Dados de estudos tipo caso-controle retrospectivos sugerem que o risco de retinopatia tóxica é baixo para doses <5 mg/kg (hidroxicloroquina base) por até 10 anos.[123] O rastreamento oftalmológico (por exame de campo visual e/ou tomografia de coerência óptica de domínio espectral) é recomendada na linha basal, após 5 anos, e anualmente a partir de então, na ausência de fatores de risco para toxicidade retinal.[53]

Recomenda-se a redução gradual da hidroxicloroquina para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Entretanto, a hidroxicloroquina não deve ser descontinuada, na ausência de efeitos adversos intoleráveis, devido ao aumento do risco de exacerbação da doença.[53]

Opções primárias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 5 mg/kg/dia (base)

associado a – corticosteroides

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LES renal (nefrite lúpica)
associado a – 

corticosteroides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com nefrite lúpica ativa devem ser tratados com um corticosteroide oral ou intravenoso. Considere doses pulsadas de um corticosteroide intravenoso (com a dose dependendo da gravidade da doença), seguidas por terapia com corticosteroide oral, com redução gradual da dose até atingir a meta em 6 meses.[53][86][87]

Recomenda-se a redução gradual do tratamento com corticosteroides para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Para o tratamento de manutenção crônica, a dose de corticosteroide oral deve ser minimizada para ≤5 mg/dia (prednisolona ou equivalente) e, quando possível, suspensa.[53] Algumas evidências sugerem que a manutenção de baixas doses de corticosteroides pode proporcionar melhor controle da doença em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) com baixa atividade da doença, enquanto a interrupção do tratamento aumenta ligeiramente o risco de exacerbação da doença.[139][140]

Os efeitos adversos de longo prazo da corticoterapia estão bem documentados, e os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de hipertensão e doença aterosclerótica, hiperglicemia, potenciais alterações cutâneas, infecção, distúrbios de humor, distúrbios ósseos e musculares (por exemplo, osteoporose, osteonecrose, miopatia) e efeitos oftalmológicos (por exemplo, catarata, aumento da pressão ocular, exoftalmia).[125][126]​ 

Para pacientes com LES com risco de doença cardiovascular, deve-se utilizar a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, o que ajudará a minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-3 dias, seguidos por um ciclo de prednisolona oral

e

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente após o ciclo de metilprednisolona, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo de ≤5 mg/dia

Mais

ou

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo ≤ 5 mg/dia

Mais

associado a – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES renal (nefrite lúpica)
associado a – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

Pacientes com nefrite lúpica classe V apresentarão níveis elevados de sangue, proteína ou ambos na urina, além de pressão arterial elevada, e devem ser tratados com um inibidor do sistema renina-angiotensina para proteger a função renal, em conjunto com o controle da pressão arterial.[86]​ Em pacientes com nefrite lúpica, recomenda-se o uso de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II para aqueles com relação proteína/creatinina na urina >500 mg/g ou hipertensão arterial.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109]​ Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111]​ Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

Considerar – belimumabe ou voclosporina ou tacrolimo

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LES renal (nefrite lúpica)
Considerar – 

belimumabe ou voclosporina ou tacrolimo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O belimumabe pode ser considerado em adição ao micofenolato ou à ciclofosfamida intravenosa em baixa dose.[53][86][87]​ Os esquemas terapêuticos que incluem belimumabe podem ser eficazes para pacientes com manifestações extrarrenais.[86]

Em comparação com a terapia padrão isolada, o belimumabe demonstrou aumentar significativamente a taxa de resposta renal, definida como uma relação proteína/creatinina urinária de 0.7 ou menos, uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) que não foi pior do que 20% abaixo do valor pré-exacerbação ou pelo menos 60 mL/min/1.73 m², e não há necessidade de terapia de resgate para falha no tratamento de pacientes com nefrite lúpica.[155]

De forma alternativa, um inibidor da calcineurina (isto é, voclosporina, tacrolimo) pode ser considerado em adição ao micofenolato.[53][86][87] Os esquemas terapêuticos que incluem um inibidor da calcineurina em adição ao micofenolato podem beneficiar pacientes com proteinúria ≥3 g/g. Para pacientes com início ativo, novo episódio ou exacerbação de nefrite lúpica pura de classe V e proteinúria ≥1g/g, o American College of Rheumatology (ACR) recomenda um inibidor da calcineurina em adição ao micofenolato.[86] No Reino Unido, o NICE recomenda a voclosporina (associada a micofenolato) como opção de tratamento para adultos com nefrite lúpica de classe 3 a 5 (incluindo classes mistas 3 e 5, e 4 e 5).[153]

Em um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de fase 3 de pacientes com nefrite lúpica, a voclosporina em combinação com micofenolato e corticosteroide de baixa dose levou a uma resposta renal completa superior clinicamente significativa na semana 52 em comparação com micofenolato e corticosteroide em baixa dose isolado (73 [41%] de 179 pacientes vs. 40 [23%] de 178 pacientes, respectivamente).[156] Os dados de acompanhamento em longo prazo desses pacientes demonstraram a eficácia e segurança contínuas da voclosporina após 3 anos.[157]

Opções primárias

belimumabe: 10 mg/kg por via intravenosa a cada 2 semanas nas primeiras 3 doses, e a cada 4 semanas a partir de então; 400 mg por via subcutânea uma vez por semana para as primeiras 4 doses, então 200 mg uma vez por semana daí em diante

Mais

ou

Voclosporina: 23.7 mg por via oral duas vezes ao dia, ajustar a dose de acordo com a TFGe

ou

tacrolimo: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – terapia de manutenção imunossupressora

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CONTÍNUA
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LES renal (nefrite lúpica)
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Resposta à terapia de indução
associado a – 

terapia de manutenção imunossupressora

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​O tratamento de manutenção deve continuar por pelo menos 3 anos após a resposta renal.[53][86][87]

A terapia imunossupressora de manutenção dependerá do esquema de tratamento inicial utilizado, por exemplo: pacientes inicialmente tratados com micofenolato (isoladamente ou em combinação com belimumabe ou um inibidor da calcineurina) devem permanecer recebendo esses medicamentos para a terapia de manutenção; pacientes inicialmente tratados com ciclofosfamida intravenosa (isoladamente ou em combinação com belimumabe) devem ser transicionados para micofenolato ou azatioprina para a terapia de manutenção; pacientes inicialmente tratados com terapia tripla devem permanecer com o mesmo esquema para a manutenção.[53][86]

Durante a terapia de manutenção, a dose de corticosteroides deve ser reduzida gradualmente até a menor dose possível. A descontinuação do tratamento pode ser considerada após os pacientes manterem uma resposta renal completa por 12 meses.[87]

Caso ocorra recidiva da nefrite lúpica após a obtenção de uma resposta parcial ou completa, o paciente deve ser tratado com a mesma terapia de indução utilizada para alcançar a resposta inicial, ou com um esquema de indução alternativo recomendado.[87]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção do esquema mais adequado

associado a – intensificação do tratamento

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CONTÍNUA
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LES renal (nefrite lúpica)
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doença refratária ou sem resposta clínica
associado a – 

intensificação do tratamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A intensificação do tratamento pode ser considerada para pacientes com qualquer classe de nefrite lúpica que não tenham alcançado pelo menos uma resposta renal parcial em 6-12 meses, após avaliação das doses e da adesão do paciente.[86]

Se o tratamento inicial for com terapia dupla, recomenda-se a progressão para terapia tripla. Para pacientes tratados inicialmente com terapia tripla, deve-se considerar um esquema alternativo de terapia tripla ou a adição de rituximabe como segundo medicamento imunossupressor.[86] O rituximabe é recomendado especialmente após falha em esquemas baseados em ciclofosfamida, ou um ciclo prolongado de ciclofosfamida intravenosa pode ser considerado para pacientes com atividade da doença persistente ou resposta inadequada ao tratamento inicial.[53][87]

Para pacientes que não respondem a dois ciclos de terapia padrão, recomenda-se um esquema mais intensivo, incluindo a adição de rituximabe, ou terapia tripla com três imunossupressores não corticosteroides (isto é, micofonato, belimumabe e um inibidor da calcineurina), ou os pacientes podem ser encaminhados para terapia em estudo.[86]

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção do esquema mais adequado.

LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas

1ª linha – imunossupressor

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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apenas inflamatória
1ª linha – 

imunossupressor

A distinção entre os dois processos fisiopatológicos (manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas) pode ser difícil na prática. Os dois processos podem coexistir no mesmo paciente.

Para pacientes com doença neuropsiquiátrica ativa atribuída ao lúpus eritematoso sistêmico (LES), recomenda-se um imunossupressor para as manifestações inflamatórias.[53]

A escolha do agente imunossupressor (por exemplo, azatioprina, micofenolato, metotrexato) dependerá de cada caso, pois as manifestações neuropsiquiátricas podem variar. Para manifestações inflamatórias graves (por exemplo, mielopatia, estado confusional agudo), imunossupressores potentes (por exemplo, ciclofosfamida, rituximabe) são preferíveis.[53]

Os pacientes que tomam metotrexato devem fazer testes hematológicos e da função hepática regulares. O uso do metotrexato pode aumentar o risco de infecção. Resultados de exames hematológicos e/ou da função hepática anormais podem exigir uma redução na dose.[158] ​Geralmente, o ácido folínico ou ácido fólico (dependendo das diretrizes locais) é administrado para neutralizar a ação antagonista de folato do metotrexato.

Opções primárias

metotrexato: 5 mg por via oral/subcutânea uma vez por semana no mesmo dia de cada semana, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/semana

ou

azatioprina: 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

micofenolato de mofetila: 1 a 1.5 g por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

ciclofosfamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – hidroxicloroquina

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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apenas inflamatória
associado a – 

hidroxicloroquina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a menos que haja contraindicação.[53]

Os efeitos benéficos da hidroxicloroquina no LES incluem um risco reduzido de mortalidade.[121][122]

Existem preocupações quanto ao desenvolvimento de toxicidade retiniana.[123][124] Os fatores de risco incluem duração do tratamento, dose mais alta, doença renal crônica e doença retiniana ou macular preexistentes.​[124] Dados de estudos tipo caso-controle retrospectivos sugerem que o risco de retinopatia tóxica é baixo para doses <5 mg/kg (hidroxicloroquina base) por até 10 anos.[123] O rastreamento oftalmológico (por exame de campo visual e/ou tomografia de coerência óptica de domínio espectral) é recomendada na linha basal, após 5 anos, e anualmente a partir de então, na ausência de fatores de risco para toxicidade retinal.[53]

Recomenda-se a redução gradual da hidroxicloroquina para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Entretanto, a hidroxicloroquina não deve ser descontinuada, na ausência de efeitos adversos intoleráveis, devido ao aumento do risco de exacerbação da doença.[53]

Opções primárias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 5 mg/kg/dia (base)

associado a – corticosteroides

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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apenas inflamatória
associado a – 

corticosteroides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da doença neuropsiquiátrica relacionada ao lúpus eritematoso sistêmico (LES) inclui corticosteroides para as manifestações consideradas como reflexo de um processo inflamatório.[53]​ A terapia inicial com pulsoterapia de metilprednisolona intravenosa é incentivada.[53]

Recomenda-se a redução gradual do tratamento com corticosteroides para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Para o tratamento de manutenção crônica, a dose de corticosteroide oral deve ser minimizada para ≤5 mg/dia (prednisolona ou equivalente) e, quando possível, suspensa.[53] Algumas evidências sugerem que a manutenção de baixas doses de corticosteroides pode proporcionar melhor controle da doença em pacientes com LES com baixa atividade da doença, enquanto a interrupção do tratamento aumenta ligeiramente o risco de exacerbação da doença.[139][140]

Os efeitos adversos de longo prazo da corticoterapia estão bem documentados, e os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de hipertensão e doença aterosclerótica, hiperglicemia, potenciais alterações cutâneas, infecção, distúrbios de humor, distúrbios ósseos e musculares (por exemplo, osteoporose, osteonecrose, miopatia) e efeitos oftalmológicos (por exemplo, catarata, aumento da pressão ocular, exoftalmia).[125][126]​

Para pacientes com LES com risco de doença cardiovascular, deve-se utilizar a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, o que ajudará a minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-3 dias, seguidos por um ciclo de prednisolona oral

e

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente após o ciclo de metilprednisolona, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo de ≤5 mg/dia

Mais

ou

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo ≤5 mg/dia.

Mais

associado a – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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apenas inflamatória
associado a – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109]​ Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111]​ Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

Considerar – IGIV

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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apenas inflamatória
Considerar – 

IGIV

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV pode ser usada como terapia adjuvante quando o tratamento inicial for inadequado, mas a qualidade das evidências que apoiam o seu uso é baixa (pequenos estudos de coorte).[150] A IGIV pode ser eficaz no tratamento de neuropatias periféricas associadas ao lúpus eritematoso sistêmico.

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – plasmaférese

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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apenas inflamatória
Considerar – 

plasmaférese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese pode ser considerada um tratamento adjuvante.[150] O objetivo do tratamento é remover os autoanticorpos circulantes. É recomendado se houver achados clínicos e investigativos consistentes com vasculite cerebral, e pode ser usado quando os tratamentos anteriores são inadequados.[150]

Considerar – farmacoterapia sintomática direcionada

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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apenas inflamatória
Considerar – 

farmacoterapia sintomática direcionada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia sintomática direcionada é indicada de acordo com o tipo de manifestação neuropsiquiátrica.[53]

Antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos ou terapias antimigranosas devem ser prescritos com base no aconselhamento de um especialista relevante em uma base individual para o paciente.

1ª linha – agente antiagregante plaquetário ou anticoagulação

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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somente manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas
1ª linha – 

agente antiagregante plaquetário ou anticoagulação

A distinção entre os dois processos fisiopatológicos (manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas) pode ser difícil na prática. Os dois processos podem coexistir no mesmo paciente.

O tratamento da doença neuropsiquiátrica relacionada ao lúpus eritematoso sistêmico (LES) inclui terapia antiagregante plaquetária/anticoagulante para manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas (por exemplo, varfarina, aspirina) após o primeiro ataque arterial ou sem fator desencadeante. O uso de aspirina em baixa dose deve ser considerado em pacientes com LES/sem SAF que apresentem perfil de aFL de alto risco. O tratamento do LES-a/SAF deve seguir os mesmos princípios terapêuticos da SAF primária.

Consulte um hematologista para obter orientação sobre esquemas de tratamentos com antiagregantes plaquetários/anticoagulantes específicos.

associado a – hidroxicloroquina

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CONTÍNUA
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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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somente manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas
associado a – 

hidroxicloroquina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a menos que haja contraindicação.[53]

Os efeitos benéficos da hidroxicloroquina no LES incluem um risco reduzido de mortalidade.[121][122]

Existem preocupações quanto ao desenvolvimento de toxicidade retiniana.[123][124] Os fatores de risco incluem duração do tratamento, dose mais alta, doença renal crônica e doença retiniana ou macular preexistentes.​[124] Dados de estudos tipo caso-controle retrospectivos sugerem que o risco de retinopatia tóxica é baixo para doses <5 mg/kg (hidroxicloroquina base) por até 10 anos.[123] O rastreamento oftalmológico (por exame de campo visual e/ou tomografia de coerência óptica de domínio espectral) é recomendada na linha basal, após 5 anos, e anualmente a partir de então, na ausência de fatores de risco para toxicidade retinal.[53]

Recomenda-se a redução gradual da hidroxicloroquina para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Entretanto, a hidroxicloroquina não deve ser descontinuada, na ausência de efeitos adversos intoleráveis, devido ao aumento do risco de exacerbação da doença.[53]

Opções primárias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 5 mg/kg/dia (base)

associado a – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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somente manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas
associado a – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109]​ Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111]​ Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

Considerar – IGIV

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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somente manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas
Considerar – 

IGIV

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV pode ser usada como terapia adjuvante quando o tratamento inicial for inadequado, mas a qualidade das evidências que apoiam o seu uso é baixa (pequenos estudos de coorte).[150] A IGIV pode ser eficaz no tratamento de neuropatias periféricas associadas ao lúpus eritematoso sistêmico.

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – plasmaférese

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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somente manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas
Considerar – 

plasmaférese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese pode ser considerada um tratamento adjuvante.[150] O objetivo do tratamento é remover os autoanticorpos circulantes. É recomendada se houver achados clínicos e investigativos consistentes com vasculite cerebral, e pode ser usada quando os tratamentos anteriores forem inadequados.[150]

Considerar – farmacoterapia sintomática direcionada

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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somente manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas
Considerar – 

farmacoterapia sintomática direcionada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia sintomática direcionada é indicada de acordo com o tipo de manifestação neuropsiquiátrica.[53]

Antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos ou terapias antimigranosas devem ser prescritos com base no aconselhamento de um especialista relevante em uma base individual para o paciente.

1ª linha – imunossupressor

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas
1ª linha – 

imunossupressor

A distinção entre os dois processos fisiopatológicos (manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas) pode ser difícil na prática. Os dois processos podem coexistir no mesmo paciente.

A combinação de um imunossupressor e terapia antiagregante plaquetária/anticoagulante pode ser considerada nesses pacientes.[53] Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha do esquema imunossupressor.

associado a – agente antiagregante plaquetário ou anticoagulação

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas
associado a – 

agente antiagregante plaquetário ou anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da doença neuropsiquiátrica relacionada ao lúpus eritematoso sistêmico (LES) inclui terapia antiagregante plaquetária/anticoagulante para manifestações aterotrombóticas/antifosfolipídicas (por exemplo, varfarina, aspirina) após o primeiro ataque arterial ou sem fator desencadeante. O uso de aspirina em baixa dose deve ser considerado em pacientes com LES/sem SAF que apresentem perfil de aFL de alto risco. O tratamento do LES-a/SAF deve seguir os mesmos princípios terapêuticos da SAF primária. Consulte um hematologista para obter orientação sobre esquemas de antiagregantes plaquetários/anticoagulantes específicos.

associado a – hidroxicloroquina

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas
associado a – 

hidroxicloroquina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a menos que haja contraindicação.[53]

Os efeitos benéficos da hidroxicloroquina no LES incluem um risco reduzido de mortalidade.[121][122]

Existem preocupações quanto ao desenvolvimento de toxicidade retiniana.[123][124] Os fatores de risco incluem duração do tratamento, dose mais alta, doença renal crônica e doença retiniana ou macular preexistentes.​[124] Dados de estudos tipo caso-controle retrospectivos sugerem que o risco de retinopatia tóxica é baixo para doses <5 mg/kg (hidroxicloroquina base) por até 10 anos.[123] O rastreamento oftalmológico (por exame de campo visual e/ou tomografia de coerência óptica de domínio espectral) é recomendada na linha basal, após 5 anos, e anualmente a partir de então, na ausência de fatores de risco para toxicidade retinal.[53]

Recomenda-se a redução gradual da hidroxicloroquina para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Entretanto, a hidroxicloroquina não deve ser descontinuada, na ausência de efeitos adversos intoleráveis, devido ao aumento do risco de exacerbação da doença.[53]

Opções primárias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 5 mg/kg/dia (base)

associado a – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas
associado a – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109]​ Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111]​ Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

Considerar – IGIV

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas
Considerar – 

IGIV

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV pode ser usada como terapia adjuvante quando o tratamento inicial for inadequado, mas a qualidade das evidências que apoiam o seu uso é baixa (pequenos estudos de coorte).[150] A IGIV pode ser eficaz no tratamento de neuropatias periféricas associadas ao lúpus eritematoso sistêmico.

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – plasmaférese

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas
Considerar – 

plasmaférese

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A plasmaférese pode ser considerada um tratamento adjuvante.[150] O objetivo do tratamento é remover os autoanticorpos circulantes. É recomendado se houver achados clínicos e investigativos consistentes com vasculite cerebral, e pode ser usado quando os tratamentos anteriores são inadequados.[150]

Considerar – farmacoterapia sintomática direcionada

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LES não renal: manifestações neuropsiquiátricas
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manifestações inflamatórias e aterotrombóticas/antifosfolipídicas
Considerar – 

farmacoterapia sintomática direcionada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A farmacoterapia sintomática direcionada é indicada de acordo com o tipo de manifestação neuropsiquiátrica.[53]

Antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos ou terapias antimigranosas devem ser prescritos com base no aconselhamento de um especialista relevante em uma base individual para o paciente.

LES não renal: manifestações hematológicas

1ª linha – imunossupressor

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LES não renal: manifestações hematológicas
1ª linha – 

imunossupressor

As manifestações hematológicas que necessitam de tratamento com anti-inflamatórios/imunossupressores em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) incluem trombocitopenia e anemia hemolítica autoimune. Normalmente, utiliza-se como limite uma contagem plaquetária entre 20,000 e 30,000/mm³; contagens plaquetárias abaixo desse valor requerem tratamento[53]

O tratamento da trombocitopenia lúpica significativa e da anemia hemolítica autoimune consiste em um imunossupressor (por exemplo, azatioprina, micofenolato, ciclosporina) como agente poupador de corticosteroides (isto é, usado em combinação com um corticosteroide).[53]

Em seguida, inicia-se a terapia de manutenção com azatioprina, micofenolato ou ciclosporina (esses medicamentos são mantidos se usados como primeira linha, ou substituídos caso seja necessário tratamento intravenoso para a terapia inicial).[53]

Opções primárias

azatioprina: 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

micofenolato de mofetila: 1 a 1.5 g por via oral duas vezes ao dia

ou

ciclosporina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – hidroxicloroquina

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LES não renal: manifestações hematológicas
associado a – 

hidroxicloroquina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​A hidroxicloroquina é recomendada para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES), a menos que haja contraindicação.[53]

Os efeitos benéficos da hidroxicloroquina no LES incluem um risco reduzido de mortalidade.[121][122]

Existem preocupações quanto ao desenvolvimento de toxicidade retiniana.[123][124]​​​ Os fatores de risco incluem duração do tratamento, dose mais alta, doença renal crônica e doença retiniana ou macular preexistentes.[124] Dados de estudos tipo caso-controle retrospectivos sugerem que o risco de retinopatia tóxica é baixo para doses <5.0 mg/kg (base de hidroxicloroquina) por até 10 anos.[123] O rastreamento oftalmológico (por exame de campo visual e/ou tomografia de coerência óptica de domínio espectral) é recomendada na linha basal, após 5 anos, e anualmente a partir de então, na ausência de fatores de risco para toxicidade retinal.[53]

Recomenda-se a redução gradual da hidroxicloroquina para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Entretanto, a hidroxicloroquina não deve ser descontinuada, na ausência de efeitos adversos intoleráveis, devido ao aumento do risco de exacerbação da doença.[53]

Opções primárias

hidroxicloroquina: 200-400 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas, máximo de 5 mg/kg/dia (base)

associado a – corticosteroides

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LES não renal: manifestações hematológicas
associado a – 

corticosteroides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da trombocitopenia lúpica significativa e da anemia hemolítica autoimune inclui altas doses de corticosteroides sistêmicos (incluindo pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa).[53]

Recomenda-se a redução gradual do tratamento com corticosteroides para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Para o tratamento de manutenção crônica, a dose de corticosteroide oral deve ser minimizada para ≤5 mg/dia (prednisolona ou equivalente) e, quando possível, suspensa.[53] Algumas evidências sugerem que a manutenção de baixas doses de corticosteroides pode proporcionar melhor controle da doença em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) com baixa atividade da doença, enquanto a interrupção do tratamento aumenta ligeiramente o risco de exacerbação da doença.[139][140]

Os efeitos adversos de longo prazo da corticoterapia estão bem documentados, e os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de hipertensão e doença aterosclerótica, hiperglicemia, potenciais alterações cutâneas, infecção, distúrbios de humor, distúrbios ósseos e musculares (por exemplo, osteoporose, osteonecrose, miopatia) e efeitos oftalmológicos (por exemplo, catarata, aumento da pressão ocular, exoftalmia).[125][126]

Para pacientes com LES com risco de doença cardiovascular, deve-se utilizar a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, o que ajudará a minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-3 dias, seguidos por um ciclo de prednisolona oral

e

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente após o ciclo de metilprednisolona, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo de ≤5 mg/dia.

Mais

ou

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo ≤ 5 mg/dia

Mais

associado a – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES não renal: manifestações hematológicas
associado a – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O manejo não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​​​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109]​​ Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111]​​ Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

Considerar – IGIV

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LES não renal: manifestações hematológicas
Considerar – 

IGIV

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A IGIV pode ser considerada na fase aguda, em casos de resposta inadequada a corticosteroides em altas doses ou para evitar complicações infecciosas relacionadas aos corticosteroides.[53]

Opções primárias

imunoglobulina humana normal: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – rituximabe ou ciclofosfamida

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LES não renal: manifestações hematológicas
2ª linha – 

rituximabe ou ciclofosfamida

Em pacientes com doenças que representam risco de vida ou de comprometimento de órgãos, a ciclofosfamida intravenosa pode ser considerada. Em casos refratários, o rituximabe pode ser considerado. O rituximabe também pode ser usado mais precocemente nesse contexto.[53]

Isso é seguido por terapia de manutenção com tratamento oral com azatioprina, micofenolato ou ciclosporina, ou continuação do rituximabe.[53]

Opções primárias

rituximabe: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

ciclofosfamida: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – corticosteroides

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LES não renal: manifestações hematológicas
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

​O tratamento da trombocitopenia lúpica significativa e da anemia hemolítica autoimune inclui altas doses de corticosteroides sistêmicos (incluindo pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa).[53]

Recomenda-se a redução gradual do tratamento com corticosteroides para pacientes que atingem remissão sustentada.[53] Para o tratamento de manutenção crônica, a dose de corticosteroide oral deve ser minimizada para ≤5 mg/dia (prednisolona ou equivalente) e, quando possível, suspensa.[53] Algumas evidências sugerem que a manutenção de baixas doses de corticosteroides pode proporcionar melhor controle da doença em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) com baixa atividade da doença, enquanto a interrupção do tratamento aumenta ligeiramente o risco de exacerbação da doença.[139][140]

Os efeitos adversos de longo prazo da corticoterapia estão bem documentados, e os pacientes devem ser aconselhados sobre o risco de hipertensão e doença aterosclerótica, hiperglicemia, potenciais alterações cutâneas, infecção, distúrbios de humor, distúrbios ósseos e musculares (por exemplo, osteoporose, osteonecrose, miopatia) e efeitos oftalmológicos (por exemplo, catarata, aumento da pressão ocular, exoftalmia).[125][126]​

Para pacientes com LES com risco de doença cardiovascular, deve-se utilizar a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, o que ajudará a minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Opções primárias

succinato sódico de metilprednisolona: 125-1000 mg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-3 dias, seguidos por um ciclo de prednisolona oral

e

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente após o ciclo de metilprednisolona, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo de ≤5 mg/dia

Mais

ou

prednisolona: 0.5 a 2 mg/kg/dia por via oral inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 40-80 mg/dia, reduzir a dose gradualmente até atingir a dose alvo ≤ 5 mg/dia

Mais

Considerar – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES não renal: manifestações hematológicas
Considerar – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109]​​ Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111]​​ Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

3ª linha – agonista de trombopoietina ou esplenectomia

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LES não renal: manifestações hematológicas
3ª linha – 

agonista de trombopoietina ou esplenectomia

Se os pacientes apresentarem sintomas refratários aos tratamentos iniciais, pode-se considerar o uso de um agonista do receptor de trombopoetina (por exemplo, eltrombopague, romiplostim) ou a esplenectomia.[53]​ Cabe ressaltar que os agonistas da trombopoetina têm sido associados a um risco maior de eventos tromboembólicos. Os agonistas da trombopoetina não são recomendados em pacientes com anemia hemolítica autoimune.[53]

Opções primárias

eltrombopague: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

romiplostim: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

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LES não renal: manifestações hematológicas
Considerar – 

mudanças no estilo de vida, cuidados de suporte e terapias psicológicas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Estratégias preventivas baseadas no perfil de risco cardiovascular individual, como na população em geral, podem ser apropriadas (por exemplo, aspirina em baixas doses).[94] Embora não existam intervenções específicas para reduzir o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com LES, recomenda-se o uso de hidroxicloroquina em combinação com a menor dose possível de corticosteroides para reduzir a doença ou manter baixa atividade da doença, a fim de minimizar qualquer dano cardiovascular potencial.[94]

Em pacientes com LES, uma pressão arterial mais baixa está associada a menores taxas de eventos cardiovasculares, e uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg deve ser considerada.[94]

O tratamento não farmacológico do LES deve ser individualizado de acordo com as necessidades, expectativas e preferências do paciente, e direcionado à melhora da qualidade de vida.[95] As intervenções recomendadas incluem proteção solar (para a prevenção de exacerbações), abandono do hábito de fumar, intervenções psicossociais (para sintomas de ansiedade e/ou depressão) e exercícios físicos (para reduzir a fadiga e/ou os sintomas depressivos).[95]

Pessoas com LES devem ser aconselhadas a evitar a exposição excessiva ao sol e a usar protetor solar de amplo espectro, pois a exposição à luz ultravioleta pode exacerbar ou induzir manifestações sistêmicas.[96][97]

Em pessoas com LES, os hábitos associados ao tabagismo devem ser avaliados e estratégias para o abandono do hábito de fumar devem ser implementadas. Apesar das escassas evidências sobre o abandono do hábito de fumar como forma de melhorar a atividade da doença no LES, as diretrizes internacionais enfatizam a importância dessa recomendação.[95] Evidências de ensaios clínicos e metanálises sugerem que o tabagismo está associado a uma doença mais ativa e a uma redução significativa no efeito terapêutico da hidroxicloroquina.[27][51][98][99]​​​ O abandono do hábito de fumar reduz o risco de doença vascular aterosclerótica.

Nenhuma medida alimentar mostrou alterar a evolução do LES. No entanto, a adesão a uma dieta mediterrânea tem sido associada a menor risco cardiovascular, menor atividade da doença e proteção contra danos aos órgãos.[95] As recomendações alimentares gerais incluem comer pelo menos cinco porções de frutas ou vegetais por dia, substituir gorduras saturadas por monossaturadas e poli-insaturadas, e aumentar a ingestão de peixes oleosos; dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados.[100] Devem ser dadas orientações padrão sobre o consumo de bebidas alcoólicas.

O LES está associado a níveis inadequados de vitamina D sérica em comparação com a população em geral.[101][102][103]​​ As evidências sobre a suplementação de vitamina D em pacientes com LES são conflitantes. Alguns dados sugerem que os suplementos de vitamina D reduzem a atividade da doença, aumentam os níveis séricos e melhoram os níveis de marcadores inflamatórios, fadiga e função endotelial.[103][104][105]​​​​​​​ No entanto, de acordo com uma revisão sistemática subsequente, a suplementação de vitamina D não foi associada a uma redução na atividade da doença.[106]

Evidências demonstram que a suplementação com ácidos graxos ômega-3 pode reduzir a atividade da doença no LES.[104][106][107]​​​​​​​​[108] Remédios fitoterápicos devem ser evitados, pois podem interagir negativamente com medicamentos e causar danos.

Pacientes com LES estável devem ser orientados a evitar um estilo de vida sedentário e a praticar exercícios sob supervisão.[100][109]​​ Nesses pacientes, a adesão às diretrizes de exercícios deve ser encorajada para manter o condicionamento cardiovascular ideal. Geralmente, isso incluirá atividades físicas moderadas por ≥30 minutos com uma frequência de ≥5 vezes por semana; os pacientes são orientados a interromper os exercícios físicos caso apresentem dor ou desconforto.

O LES tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde, e demonstrou-se que aumenta a ideação suicida e as tentativas de suicídio.[110][111]​​ Revisões da literatura sugerem que as intervenções psicológicas, como psicoterapia, terapias cognitivo-comportamentais (TCC), psicoeducação e TCC baseada na atenção plena, como adjuvantes da terapia medicamentosa, melhoram a fadiga, a depressão, a dor e a qualidade de vida para pacientes com LES.[112]

Pessoas com LES apresentam uma ampla gama de sintomas, que vão além das manifestações que exigem tratamento imunossupressor. Sintomas como fadiga, dor não inflamatória, alterações de humor e disfunção cognitiva estão entre os mais frequentemente relatados pelos pacientes.[53] Não existem dados suficientes para dar suporte a recomendações específicas para o tratamento desses sintomas.[53] Entretanto, é importante determinar se há qualquer evidência de anemia, comprometimento renal, hipotireoidismo, depressão, padrão de sono interrompido ou falta de condicionamento físico, e tratar cada sintoma adequadamente.[114][115][116]​​ Existem algumas evidências que sugerem que pacientes com LES sofrem de má qualidade do sono em comparação com a população em geral, e isso pode estar associado a sentimentos de depressão.[117][118]

A febre pode ser uma manifestação de doença ativa no LES, infecção ou reação ao medicamento.[119][120]​​ A febre decorrente de LES em geral se resolve com anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol. A febre persistente, apesar de tratamento com esses medicamentos, deve levantar uma suspeita de infecção ou etiologia relacionada à medicação.

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