Abordagem
Não há critérios de diagnóstico validados internacionalmente para LES.
Em uma coorte de validação, os critérios de classificação de 2019 da European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (ACR) tiveram uma sensibilidade de 96.1% e especificidade de 93.4%.[1] Os valores comparáveis para os critérios do ACR de 1997 foram sensibilidade de 82.8% e especificidade de 93.4%, e para os critérios de 2012 da Systemic Lupus International Collaborating Clinics foram sensibilidade de 96.7% e especificidade de 83.7%.[1]
Sinais e sintomas constitucionais
Fadiga, febre e perda de peso são sintomas comuns que ocorrem durante algum tempo na evolução da doença.
A fadiga é comum, ocorrendo em 80% a 100% dos pacientes, mas não está correlacionada com a atividade da doença.[48][49] Deve-se considerar origem da fadiga por outras causas, como anemia, hipotireoidismo, medicamentos (por exemplo, betabloqueadores), depressão, fibromialgia e estresse social.
A febre inexplicada é comum e característica do LES.[1] Acredita-se que represente uma doença ativa. A exclusão da infecção é importante antes de iniciar a terapia imunossupressora em um paciente com LES para prevenir a reativação ou exacerbação da infecção crônica.[50] A febre persistente apesar do tratamento com um anti-inflamatório não esteroidal ou paracetamol deve levantar a suspeita de uma etiologia infecciosa ou relacionada ao medicamento. Todos os pacientes que apresentam febre persistente devem passar por um exame baseado nos sintomas apropriado para investigar infecção.
A perda de peso no LES pode estar relacionada com a atividade da doença ou com seu tratamento. Os pacientes com LES podem ter hipomotilidade esofágica que causa disfagia. Vômitos e diarreia podem contribuir para a perda de peso. O LES está associado a um aumento do risco de câncer e deve ser considerado uma causa potencial de perda de peso.
Linfadenopatia
No geral, a linfadenopatia periférica é mais regional que generalizada. Os nódulos geralmente são insensíveis à palpação, variam em tamanho de granulados (grupos de pequenos linfonodos, cada um com alguns mm) a 3 a 4 cm, e geralmente estão nas regiões cervical e axilar. A linfadenopatia hilar é incomum. Os pacientes com linfadenopatia têm maior probabilidade de apresentar manifestações constitucionais. Linfoma e mononucleose infecciosa devem ser descartados. A histologia das biópsias dos linfonodos no LES muitas vezes exibe hiperplasia reativa.
Sinais e sintomas mucocutâneos
Manifestações da pele são uma apresentação comum de LES.
O rash malar ou em borboleta característico ocorre em 30% a 40% dos pacientes e pode ser mais comum em pacientes do sexo feminino.[40][51] Esse rash eritematoso se estende das bochechas até a ponte do nariz, poupando os sulcos nasolabiais. Pode ser doloroso e pruriginoso, geralmente dura alguns dias e se cura sem deixar cicatrizes. O rash malar frequentemente reaparece após a exposição ao sol. Quando o rash ocorre acima e abaixo do pescoço, é chamado de erupção cutânea lúpica aguda e generalizada. O início recente da fotossensibilidade embasa o diagnóstico.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea malar: erupção cutânea eritematosa, plana, indolor e em forma de borboleta sobre as bochechas e o narizKumar N et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-008101 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: a) Fotografia de uma face com erupções cutâneas abrangendo a ponte do nariz e a área malar. b) Fotografia de uma face mostrando placas escamosas assimétricas, hiperpigmentadas, policísticas e anulares com descamação envolvendo a área pré-auricular e a bochechaRajasekharan C et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-007886 [Citation ends].
Outras categorias distintas de erupção cutânea incluem o lúpus discoide, que se manifesta como manchas eritematosas elevadas com descamação queratósica aderente e obstrução folicular. Pode ocorrer cicatrização atrófica em lesões mais antigas. Os últimos padrões têm menor probabilidade de estarem associados com a doença sistêmica, mas muitos pacientes são positivos para fator antinuclear (FAN).
As úlceras orais e, com menos frequência, as úlceras nasais, ocorrem em até 45% dos pacientes. Geralmente, são grandes e indolores, em contraste com as lesões herpéticas.[52] Essas úlceras melhoram com medidas locais simples e seu ciclo ocorre em paralelo com a evolução da doença.
A doença sistêmica ativa pode levar à alopécia em placa difusa, que é reversível depois de a doença ter sido controlada. As lesões discoides produzem alopécia cicatricial permanente.
Sintomas e sinais musculoesqueléticos
Os sintomas musculoesqueléticos são comuns, ocorrendo na maioria dos pacientes em algum momento durante a evolução da doença. A determinação da distribuição e da natureza dos sintomas é útil. A variação diurna da dor, que é pior nas manhãs e ocorre com rigidez associada, sugere um componente inflamatório subjacente. A artrite tende a ser simétrica e tipicamente não erosiva. Embora incomum, pode ocorrer deformidade articulares; a deformidade articular, na ausência da doença erosiva, é denominado artrite de Jaccoud. O desvio ulnar corrigível e subluxações articulares nas mãos na ausência de dano radiológico são característicos. Os pacientes com LES também podem desenvolver miosite, causando fraqueza muscular e dor.
Uma história completa e um exame musculoesquelético, investigando tenossinovite e sinovite da articulação periférica, principalmente nas mãos, devem ser realizados. Devem ser solicitadas radiografias das articulações afetadas. A artrite séptica sempre deve ser descartada em um paciente que apresenta monoartrite. A articulação afetada deve ser aspirada e o fluido deve ser enviado para microscopia e cultura. Uma dor inflamatória de localização inespecífica nos membros proximais, além de fraqueza, pode sugerir miosite associada e, se presente, a creatinina fosfoquinase estará elevada. A dor musculoesquelética difusa sem uma variação diurna distinta pode sugerir a coexistência de fibromialgia; os pontos de sensibilidade típicos devem ser examinados.
Fenômeno de Raynaud
O início recente da mudança trifásica de cor decorrente da exposição ao frio e do estresse emocional, nas mãos e nos pés em uma jovem mulher, deve encorajar uma pesquisa por outras características de LES. A região periungueal (para alterações capilares periungueais) e a pulsação periférica devem ser examinadas. A pele do dorso das mãos deve ser examinada em busca de esclerodactilia, e devem ser verificadas características de esclerose sistêmica ou da doença mista do tecido conjuntivo.
Sinais e sintomas renais
O envolvimento renal está presente em aproximadamente 50% a 70% dos pacientes e pode ser mais comum em pacientes do sexo masculino.[40][53] A nefrite lúpica é mais comum em pacientes hispânicos e negros e naqueles com a forma mais grave da doença em outros sistemas de órgãos. Os pacientes com anticorpos anti-DNA de dupla fita têm maior probabilidade de desenvolverem glomerulonefrite. A maioria dos pacientes é assintomática. As outras apresentações incluem hipertensão, síndrome nefrótica ou insuficiência renal. A urinálise pode demonstrar a presença de hematúria, cilindros (eritrocitários, granulares, tubulares ou mistos) ou proteinúria.
Sinais e sintomas do sistema nervoso central (SNC)
Um envolvimento importante do sistema nervoso central no LES é incomum.[54] Convulsões, anormalidades do nervo craniano e doenças psiquiátricas são as mais comuns. As anormalidades do nervo craniano podem se manifestar como deficiências no campo visual, cegueira, papiledema, nistagmo, ptose ou paralisia facial. A miastenia gravis e a esclerose múltipla devem ser excluídas. As doenças psiquiátricas incluem psicose, transtornos depressivos e síndromes cerebrais orgânicas. Podem ocorrer infartos cerebrais, que geralmente estão relacionados com a coexistência de anticorpos antifosfolipídeos positivos.
Relatos de casos sugerem que a catatonia pode ser uma manifestação de LES neuropsiquiátrico, particularmente na presença de sorologias e sintomas indicativos de uma crise de lúpus ativa.[55]
O diagnóstico do envolvimento cerebral no LES é clínico. Outras causas, como sepse, uremia, hipertensão maligna, epilepsia, miastenia gravis e esclerose múltipla, devem ser excluídas.
Sinais e sintomas cardiopulmonares
As manifestações cardiovasculares do LES incluem pericardite, miocardite, endocardite, trombose arterial e venosa e doença arterial coronariana aterosclerótica prematura. O risco de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio e AVC) é duas a três vezes maior em pacientes com LES em comparação com a população em geral.[56][57][58][59][60]
A suspeita de miocardite deve ser considerada em pacientes com taquicardia, arritmias, defeitos de condução ou cardiomegalia não explicada. A endocardite de Libman-Sacks não bacteriana é incomum.
As manifestações pulmonares de LES incluem pleurite, derrames pleurais, doença pulmonar intersticial difusa, hipertensão pulmonar e, raramente, hemorragia pulmonar.[61] A embolia pulmonar deve ser descartada em pacientes com LES que apresentam dor torácica pleurítica, dispneia e hemoptise, particularmente se os anticorpos antifosfolipídeos forem positivos. Os derrames pleurais no LES geralmente são unilaterais e exsudativos. Outras causas de derrame pleural devem ser descartadas.
A síndrome do pulmão encolhido é uma manifestação respiratória rara do LES, caracterizada por dispneia, dor torácica, elevação da cúpula diafragmática e padrão restritivo em testes de função pulmonar.[62]
Sinais e sintomas hematológicos
Anemia, leucopenia e trombocitopenia são manifestações hematológicas comuns do LES.[63] Geralmente, a anemia é secundária à doença crônica e melhora com o controle da atividade da doença. A anemia hemolítica não é comum, mas pode ser muito grave. A leucopenia geralmente é decorrente da linfopenia e, em menor grau, da neutropenia. A trombocitopenia também é frequentemente observada, e outras causas devem ser descartadas. A presença de anticorpos antifosfolipídeos aumenta o risco de trombose venosa e arterial.
Sinais e sintomas gastrointestinais
O LES pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal.[64] As úlceras orais são comuns.[65] A disfagia é menos comum e é decorrente da hipomotilidade esofágica. Dor abdominal, diarreia e vômitos podem ser causados por peritonite lúpica ou pela oclusão da artéria mesentérica, mas outras causas de abdome agudo devem ser descartadas. Embora rara, a peritonite lúpica pode mimetizar os sintomas da apendicite. A pancreatite pode ser decorrente do LES, mas é importante descartar tratamentos como a azatioprina como causa subjacente. A hepatite crônica ativa pode ocorrer no LES.
Serosite
A pleurite e a pericardite são muito mais comuns que a peritonite. Na ausência de qualquer outra explicação, o diagnóstico de LES deve ser considerado em um paciente com dor torácica anterior sugestiva de pleurite e pericardite (especialmente em pacientes de risco, como mulheres em idade reprodutiva). O paciente deve ser questionado sobre características mucocutâneas e musculoesqueléticas que, se presentes, podem sugerir o diagnóstico.
Exames iniciais
O FAN positivo é diagnóstico de LES quando ocorre junto com os critérios revisados do ACR para a classificação do LES.[1]
Os testes a seguir devem ser realizados em qualquer pessoa com suspeita de LES:
Hemograma completo e exames de coagulação: uma prolongação do tempo de tromboplastina parcial pode sugerir a presença de anticoagulante lúpico e deve encorajar a verificação de anticorpos antifosfolipídeos. Os anticorpos antifosfolipídeos também devem ser verificados em pacientes com história de abortos espontâneos e tromboses
Deve ser obtida um rastreamento de infecção, incluindo hemocultura e cultura de urina em pacientes febris. A artrite séptica sempre deve ser excluída em um paciente que apresenta monoartrite, já que ela precisa ser tratada imediatamente
A ureia e os eletrólitos excluem ou confirmam um possível envolvimento renal
A elevação na velocidade de hemossedimentação e na proteína C-reativa é sugestiva de doença ativa, mas a infecção deve ser excluída
A urinálise deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de LES e, regularmente, em pacientes com a doença, mesmo na ausência de sintomas. Todos os pacientes com nefrite lúpica têm proteinúria
Autoanticorpos contra fator antinuclear, dsDNA e antígeno Smith. Somente um resultado positivo de FAN não é diagnóstico, já que pode ser positivo em outras doenças do tecido conjuntivo, como artrite reumatoide, esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren, doença tireoidiana, doenças infecciosas crônicas e em pacientes tratados com certos medicamentos como procainamida, hidralazina, isoniazida e clorpromazina. Títulos baixos de FANs também ocorrem em pessoas saudáveis. Uma em cada 3 pessoas apresenta FAN positivo na diluição de rastreamento de 1:40, e 1 em cada 20 apresenta título de FAN de 1:160.[66] Como o FAN pode ser positivo em várias doenças, o resultado positivo deve ser interpretado considerando a história clínica e os sintomas. Em casos raros, o FAN pode ser negativo no LES, especialmente no lúpus com anticorpo anti-Ro positivo (o Ro também é conhecido como síndrome de Sjögren A ou anticorpo de Sjögren). O ACR recomenda o teste de FAN por imunofluorescência usando substrato de células epiteliais humanas tipo 2 (HEp-2) como o padrão-ouro para o teste de FAN.[67][68] Os anticorpos anti-dsDNA e anti-Smith são altamente específicos para o LES e frequentemente confirmam o diagnóstico, se presentes.[69][70] Altos títulos de anticorpos anti-dsDNA são marcadores da atividade da doença e os altos níveis predizem uma piora no desfecho da nefrite lúpica.
Exames posteriores
Hematológica
O teste de Coombs deve ser solicitado se o hemograma inicial apresentar anemia e características de hemólise, como elevação do VCM e da contagem de reticulócitos.
Os níveis de complemento devem ser considerados, mas não são necessários para o diagnóstico de LES. Eles podem ser usados no cenário de manifestações significativas em órgãos como cerebrite ou nefrite. Para que sejam úteis, as medições devem ser sequenciais e não únicas, com o intuito de acompanhar a resposta ao tratamento ou confirmar o agravamento da doença.
Imunológica
Os anticorpos antifosfolipídeos também devem ser solicitados em pacientes com história de trombose venosa ou arterial, abortos espontâneos ou em pacientes com um tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada prolongado.
Em geral, não é necessário fazer biópsia da pele para confirmar o diagnóstico de manifestações mucocutâneas, já que são tipicamente diagnosticadas por meios clínicos, mas pode ser realizada em caso de dúvidas quanto ao diagnóstico. A biópsia cutânea das áreas afetadas pode exibir depósitos imunes clássicos na junção derme-epiderme em imunofluorescência ou inflamação inespecífica.
Musculoesquelético
Se houver sinais e sintomas de envolvimento musculoesquelético, devem ser solicitadas radiografias das articulações afetadas.
Se houver evidências de dor inflamatória de localização inespecífica dos membros proximais com fraqueza, um exame de creatinina fosfoquinase pode ser realizado para excluir miosite.
Renal
A coleta de urina de 24 horas para análise de proteína ou a coleta de amostra de urina para exame da proporção proteína/creatinina devem ser realizadas se a urinálise for anormal.
Uma ultrassonografia renal deve ser realizada em pacientes com sedimento urinário anormal.
A biópsia renal é o exame mais sensível e específico para confirmar o diagnóstico de nefrite lúpica e classificar a extensão do comprometimento segundo a classificação do International Society of Nephrology (ISN) e da Renal Pathology Society (RPS) para a nefrite lúpica.[5] Como o comprometimento renal geralmente se desenvolve nos primeiros anos da doença, a pressão arterial, a urinálise e a taxa de filtração glomerular estimada devem ser monitoradas. Se houver qualquer anormalidade, deve-se obter a opinião de um especialista e solicitar uma biópsia. Se a glomerulonefrite estiver presente, ela será classificada com base no sistema do ISN e do Royal Pathology Society (RPS).
Cerebral
As manifestações cerebrais são normalmente diagnosticadas por meios clínicos. O lúpus do sistema nervoso central (SNC) pode ser um desafio diagnóstico. Poderá ser necessário realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) do cérebro se houver dúvida no diagnóstico, que irá mostrar áreas focais pequenas de sinal aumentado, que poderiam ser áreas de inflamação. Essas lesões podem se resolver com tratamento.
Em pacientes com LES que apresentam perda cognitiva progressiva, é recomendável procurar evidências clínicas de atividade do LES e é necessário descartar outras causas (tais como infecção, distúrbio eletrolítico, deficiência de vitaminas ou da tireoide ou efeitos colaterais de medicamentos).
A antiproteína P ribossomal está significativamente associada ao envolvimento do SNC e psicose.[71][72] É necessário padronizar os ensaios com antiproteína P ribossomal.
Cardiopulmonar
Os pacientes que apresentam sintomas cardiopulmonares devem fazer radiografias torácicas e eletrocardiograma (ECG) rotineiramente.[73] Dependendo da queixa apresentada, podem ser necessários ecocardiograma, testes da função pulmonar ou tomografia computadorizada (TC) do tórax. Os pacientes que apresentam derrames pleurais precisam realizar uma aspiração pleural para confirmar a causa.
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