Abordagem
O diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode ser desafiador devido ao quadro clínico variável, com sintomas iniciais inespecíficos e envolvimento multissistêmico. Trata-se de um diagnóstico clínico baseado no conjunto de sinais e sintomas, corroborado por resultados de exames laboratoriais, após a exclusão de diagnósticos diferenciais.[52] Anormalidades imunológicas são uma característica proeminente.
Os pacientes podem apresentar manifestações clínicas que variam de fadiga leve e febre a doenças graves com risco de comprometimento de órgãos.[53] A apresentação clínica pode incluir sintomas extrarrenais, como manifestações constitucionais, manifestações articulares e serosite, manifestações mucocutâneas, manifestações neuropsiquiátricas ou manifestações hematológicas, manifestações renais, como nefrite lúpica, ou ainda manifestações renais e extrarrenais simultaneamente.[53] A investigação para o LES é orientada pela apresentação clínica do paciente e pela experiência clínica, devido à falta de recomendações em diretrizes de diagnóstico.
O diagnóstico precoce do LES (incluindo avaliação sorológica) e o rastreamento regular do envolvimento de órgãos (especialmente nefrite) são essenciais para prevenir danos nos órgãos, melhorar o prognóstico e aumentar a qualidade de vida.[53][54][55]
História
Um paciente com suspeita de LES pode apresentar uma combinação de manifestações constitucionais, manifestações mucocutâneas, manifestações musculoesqueléticas, manifestações hematológicas, manifestações cardiopulmonares, manifestações vasculares, manifestações gastrointestinais ou manifestações renais.
Manifestações constitucionais
Fadiga, febre, linfadenopatia e perda de peso são comuns e ocorrem em algum momento durante a evolução da doença.[56][57]
A fadiga ocorre em 80% a 100% dos pacientes, mas não está correlacionada com a atividade da doença.[56][57] Deve-se considerar a fadiga por outras causas, como anemia, hipotireoidismo, medicamentos (por exemplo, betabloqueadores), depressão, fibromialgia e estresse social.
A febre inexplicável é uma característica comum do LES e acredita-se que seja uma manifestação da doença em fase ativa.[1] Descartar a infecção é importante antes de iniciar a terapia imunossupressora em um paciente com LES para prevenir a reativação ou exacerbação da infecção crônica.[58] A febre persistente apesar do tratamento com um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ou paracetamol deve levantar a suspeita de uma etiologia infecciosa ou relacionada a medicamentos. Todos os pacientes que apresentam febre persistente devem passar por um exame baseado nos sintomas apropriado para investigar infecção.
A perda de peso em pessoas com LES pode estar relacionada com a atividade da doença ou com seu tratamento. Os pacientes com LES podem ter hipomotilidade esofágica que causa disfagia. Vômitos e diarreia podem contribuir para a perda de peso. O LES está associado a um aumento do risco de câncer e deve ser considerado uma causa potencial de perda de peso.
No geral, a linfadenopatia periférica é mais regional que generalizada. Os nódulos geralmente são insensíveis à palpação, variam em tamanho de granulados (grupos de pequenos linfonodos, cada um com alguns mm) a 3-4 cm, e geralmente estão nas regiões cervical e axilar. A linfadenopatia hilar é incomum. Os pacientes com linfadenopatia têm maior probabilidade de apresentar manifestações constitucionais. Linfoma e mononucleose infecciosa devem ser descartados. A histologia das biópsias dos linfonodos no LES muitas vezes exibe hiperplasia reativa.
Manifestações mucocutâneas
As manifestações cutâneas do LES são frequentes; a erupção malar característica, ou erupção em forma de borboleta, ocorre em 30% a 40% dos pacientes e pode ser mais comum em pacientes do sexo feminino.[50] Esse rash eritematoso se estende das bochechas até a ponte do nariz, poupando os sulcos nasolabiais. Pode ser doloroso e pruriginoso, geralmente dura alguns dias e se cura sem deixar cicatrizes. O rash malar frequentemente reaparece após a exposição ao sol. Quando o rash ocorre acima e abaixo do pescoço, é chamado de erupção cutânea lúpica aguda e generalizada. O início recente da fotossensibilidade embasa o diagnóstico.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção cutânea malar: erupção cutânea eritematosa, plana, indolor e em forma de borboleta sobre as bochechas e o narizKumar N et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-008101 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: a) Fotografia de um rosto com erupções cutâneas que poupam a ponte do nariz e a região malar. b) Fotografia de um rosto mostrando placas escamosas assimétricas, policíclicas e anulares hiperpigmentadas, com descamação envolvendo a área pré-auricular e a bochechaRajasekharan C et al. BMJ Case Reports. 2013;2013:bcr-2012-007886 [Citation ends].
Outras categorias distintas de erupção cutânea incluem o lúpus discoide, que se manifesta como manchas eritematosas elevadas com descamação queratósica aderente e obstrução folicular. Pode ocorrer cicatrização atrófica em lesões mais antigas. Os últimos padrões têm menor probabilidade de estarem associados com a doença sistêmica, mas muitos pacientes são positivos para fator antinuclear (FAN).
As manifestações orais mais frequentemente associadas ao LES são úlceras orais, hipossalivação, pigmentações, glossodinia, fenda labial, queilite, artrite e síndrome de Sjögren secundária.[59] Lesões na mucosa oral foram relatadas em até 31% dos pacientes com LES, sendo úlceras orais em 30%.[60]Úlceras nasais são menos comuns.[61] Tanto as úlceras orais quanto as nasais costumam ser grandes e indolores, ao contrário das lesões herpéticas.[61] Essas úlceras melhoram com medidas locais simples e seu ciclo ocorre em paralelo com a evolução da doença.
A doença sistêmica ativa pode levar à alopecia em placas difusa, que é reversível quando a doença está controlada; no entanto, lesões discoides podem causar alopecia cicatricial permanente.
Manifestações musculoesqueléticas
Os sintomas musculoesqueléticos são comuns, ocorrendo na maioria dos pacientes em algum momento durante a evolução da doença.[58][62][63] A determinação da distribuição e da natureza dos sintomas é útil. A variação diurna da dor, que é pior nas manhãs e ocorre com rigidez associada, sugere um componente inflamatório subjacente. A artrite tende a ser simétrica e tipicamente não erosiva. Embora incomum, podem ocorrer deformidades articulares; a deformidade articular, na ausência da doença erosiva, é denominada artrite de Jaccoud. O desvio ulnar corrigível e subluxações articulares nas mãos na ausência de dano radiológico são característicos. Os pacientes com LES também podem desenvolver miosite, causando fraqueza muscular e dor. A artrite séptica sempre deve ser descartada em um paciente que apresenta monoartrite. A articulação afetada deve ser aspirada e o fluido deve ser enviado para microscopia e cultura.
Dor musculoesquelética difusa sem variação diurna distinta pode sugerir a coexistência de fibromialgia. Consulte Fibromialgia.
Manifestações neuropsiquiátricas
As manifestações neuropsiquiátricas do LES representam um desafio diagnóstico. Os sintomas podem variar desde disfunções cognitivas sutis até estados confusionais agudos, transtornos convulsivos e psicose.[64] Cefaleias, ansiedade, alterações de humor e distúrbios cognitivos são as manifestações neuropsiquiátricas mais frequentes do LES; no entanto, doenças cerebrovasculares, neuropatias, estados confusionais agudos e transtornos convulsivos são frequentemente associados a manifestações neuropsiquiátricas do LES, sugerindo mais de um fator causal subjacente.[64]
O American College of Rheumatology propôs um conjunto de definições para 19 síndromes neuropsiquiátricas, com o objetivo de homogeneizar a terminologia para a prática clínica.[65] As síndromes são divididas em sistema nervoso central e sistema nervoso periférico:[65]
central
Meningite asséptica
Doença cerebrovascular
Síndrome de desmielinização
Cefaleia (incluindo enxaqueca e hipertensão intracraniana benigna)
Distúrbio do movimento (coreia)
Mielopatia
Transtornos convulsivos
Estado confusional agudo
Transtorno de ansiedade, disfunção cognitiva
Transtorno do humor
Psicose
Periférico
Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (síndrome de Guillain-Barré)
Distúrbio autonômico
Mononeurite simples/múltipla
Miastenia gravis
neuropatia craniana
Plexopatia
Polineuropatia
Além disso, essas síndromes são classificadas em síndromes neurológicas focais e síndromes neuropsiquiátricas difusas:[65]
Síndromes neurológicas, focais
Transtorno convulsivo
Meningite asséptica
Síndrome de desmielinização
Mielopatia
Cefaleia (incluindo enxaqueca e hipertensão intracraniana benigna)
Doença cerebrovascular
distúrbios do movimento
Distúrbios autonômicos
Miastenia gravis
Polineuropatia
neuropatia craniana
Plexopatia
Síndromes neuropsiquiátricas, difusas
Transtornos de ansiedade
Psicose
Estado confusional agudo
Disfunção cognitiva
Transtornos de humor
Foi demonstrado que dois mecanismos patológicos contribuem para o LES neuropsiquiátrico:[64]
Autoimune ou inflamatório: causado por mediadores inflamatórios ou autoanticorpos, com formação de imunocomplexos intratecais ou ruptura da barreira hematoencefálica.
Isquêmico ou trombótico: podendo levar à microangiopatia cerebral, oclusão vascular e hemorragia. A aterosclerose acelerada, a deposição de imunocomplexos e a lesão vascular mediada imunologicamente interagem nessa via.
Manifestações hematológicas
Manifestações hematológicas são comuns no LES no momento do diagnóstico. As manifestações mais frequentes incluem anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, linfadenopatia e esplenomegalia, que podem estar relacionadas à atividade da doença no LES e/ou serem causadas pelo tratamento imunossupressor.[66]
A anemia geralmente é secundária a doenças crônicas e melhora quando o controle da atividade da doença é estabelecido. A anemia hemolítica ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com LES e pode ser muito grave.[66]
A leucopenia geralmente é decorrente da linfopenia e, em menor grau, da neutropenia. A trombocitopenia também é frequentemente observada, e outras causas devem ser descartadas. A presença de anticorpos antifosfolipídeos aumenta o risco de trombose venosa e arterial.
Manifestações cardiopulmonares
O LES pode apresentar diversas manifestações cardiopulmonares, incluindo pericardite, miocardite, valvopatia, aterosclerose, trombose, arritmias, pleurite, derrame pleural, doença pulmonar intersticial difusa, hipertensão pulmonar e, raramente, hemorragia pulmonar.[67][68] A embolia pulmonar deve ser descartada em pacientes com LES que apresentam dor torácica pleurítica, dispneia e hemoptise, particularmente se os anticorpos antifosfolipídeos forem positivos. Os derrames pleurais no LES geralmente são unilaterais e exsudativos. Outras causas de derrame pleural devem ser descartadas. A pleurite e a pericardite são mais comuns do que a peritonite em pacientes com LES.[69][70] Os pacientes também podem desenvolver hipertensão como parte das manifestações cardiopulmonares.
O risco de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio e AVC) é duas a três vezes maior em pacientes com LES em comparação com a população em geral.[71][72][73][74][75]
A suspeita de miocardite deve ser considerada em pacientes com taquicardia, arritmias, defeitos de condução ou cardiomegalia não explicada. Uma revisão sistemática e metanálise demonstrou que pacientes com LES apresentam menor intensidade de sinal na ecocardiografia com rastreamento de manchas (speckle-tracking) em comparação com pessoas sem LES; isso sugere a presença de disfunção miocárdica envolvendo tanto o ventrículo esquerdo quanto o direito.[76]
A endocardite de Libman-Sacks não bacteriana é incomum, mas pode ser consequência de uma síndrome antifosfolipídica concomitante e deve ser descartada em caso de novos sopros cardíacos na presença de anticorpos antifosfolipídeos.
A síndrome do pulmão encolhido é uma manifestação respiratória rara do LES, caracterizada por dispneia, dor torácica, elevação da cúpula diafragmática e padrão restritivo em testes de função pulmonar.[77]
Manifestações vasculares
As manifestações vasculares extracardíacas do LES incluem telangiectasia, vasculite, livedo reticular, fenômeno de Raynaud e tromboembolismo venoso ou arterial; todas as quais podem ocorrer isoladamente ou em diferentes combinações.[78] A telangiectasia é causada pela dilatação ou ruptura de vasos sanguíneos localizados perto da superfície da pele ou da membrana mucosa. Elas aparecem como aglomerados de linhas vermelhas ou roxas na pele. Pacientes com LES podem apresentar livedo reticular, uma mancha violeta semelhante a uma teia ou erupção cutânea sob a pele, que se acredita ser causada por espasmo das arteríolas ascendentes.
Doenças vasculares inflamatórias também podem se desenvolver na forma de vasculite. A vasculite foi relatada em aproximadamente 50% dos pacientes com LES e afeta principalmente pequenos vasos; vasos de médio calibre também podem ser afetados, mas o envolvimento de grandes vasos é raro.[78]
O fenômeno de Raynaud se manifesta com alterações visíveis na perfusão das mãos e dos pés (vasoespasmo) em resposta ao frio ou ao estresse emocional, e deve motivar uma avaliação para outras características do LES. A dobra ungueal (para alterações capilares na dobra ungueal) e a pulsação periférica devem ser examinadas.[58][62] A pele do dorso das mãos deve ser examinada em busca de esclerodactilia, e devem ser verificadas características de esclerose sistêmica ou da doença mista do tecido conjuntivo.
A presença de tromboembolismo venoso ou arterial pode sugerir a possibilidade de síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
Manifestações gastrointestinais
O LES pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal.[79] Dor abdominal, diarreia e vômitos podem ser causados por peritonite lúpica ou pela oclusão da artéria mesentérica, mas outras causas de abdome agudo devem ser descartadas. A disfagia é menos comum e é decorrente da hipomotilidade esofágica.
Embora rara, a peritonite lúpica pode mimetizar os sintomas da apendicite. A pancreatite pode ser decorrente do LES, mas é importante descartar tratamentos como a azatioprina como causa subjacente. A hepatite crônica ativa pode ocorrer no LES.
Manifestações renais
O envolvimento renal está presente em aproximadamente 50% a 70% dos pacientes e pode ser mais comum em pacientes do sexo masculino.[50][62] A nefrite lúpica é mais comum em pessoas hispânicas e negras, e naqueles com a forma mais grave da doença em outros sistemas de órgãos. As pessoas com anticorpos anti-DNA de dupla fita têm maior probabilidade de desenvolverem glomerulonefrite. A maioria das pessoas com glomerulonefrite é assintomática; outras manifestações incluem hipertensão, síndrome nefrótica ou insuficiência renal. A urinálise pode demonstrar a presença de hematúria, cilindros (eritrocitários, granulares, tubulares ou mistos) ou proteinúria.
Exames iniciais para todos os pacientes
Se um paciente apresentar uma combinação de sintomas e manifestações que possam indicar LES, e outros diagnósticos tiverem sido descartados, deve-se suspeitar de LES. Os seguintes exames devem ser realizados em todos os pacientes com suspeita de LES:
Hemograma completo com diferencial e exames de coagulação
Uma prolongação do tempo de tromboplastina parcial pode sugerir a presença de anticoagulante lúpico e deve encorajar a verificação de anticorpos antifosfolipídeos.
Rastreamento de infecção
A investigação de infecções deve incluir culturas de sangue e urina em pacientes febris. A artrite séptica sempre deve ser descartada em um paciente que apresenta monoartrite, já que ela precisa ser tratada imediatamente
Ureia e eletrólitos
Para descartar ou confirmar possível envolvimento renal
velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa
A elevação na velocidade de hemossedimentação (VHS) e na proteína C-reativa é sugestiva de doença ativa, mas a infecção deve ser excluída
Urinálise
A urinálise é indicada em todos os pacientes com suspeita de LES e, regularmente, em pacientes com LES (mesmo na ausência de sintomas).
Teste de fator antinuclear (FAN) (anticorpo anti-DNA de fita dupla ou anticorpo anti-Smith)
O American College of Rheumatology recomenda o teste de FAN por imunofluorescência usando substrato de células epiteliais humanas tipo 2 (HEp-2) para o teste de FAN.[80][81] Somente um resultado positivo de FAN não é diagnóstico de LES, pois pode ser positivo em outras doenças do tecido conjuntivo, como artrite reumatoide, esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren, doença tireoidiana, doenças infecciosas crônicas e em pacientes tratados com certos medicamentos como procainamida, hidralazina, isoniazida e clorpromazina. Níveis baixos ou altos (embora menos comuns) de FAN podem ocorrer em pessoas saudáveis.[82] Portanto, um resultado positivo para FAN deve ser interpretado à luz da história clínica e dos sintomas.
O FAN pode ser negativo no LES, especialmente no lúpus com anticorpo anti-Ro positivo (o Ro também é conhecido como síndrome de Sjögren A ou anticorpo de Sjögren).
Os anticorpos anti-dsDNA e anti-Smith são altamente específicos para o LES e frequentemente confirmam o diagnóstico, se presentes.[83][84] Altos títulos de anticorpos anti-dsDNA são marcadores da atividade da doença e os altos níveis preveem uma piora no desfecho da nefrite lúpica.
Testes adicionais de acordo com as manifestações específicas
Manifestações hematológicas
O teste de Coombs deve ser solicitado se o hemograma inicial apresentar anemia e características de hemólise, como elevação do VCM e da contagem de reticulócitos.
Os níveis de complemento podem ser utilizados em casos de manifestações orgânicas significativas, como cerebrite ou nefrite. Para que sejam úteis, as medições devem ser sequenciais e não únicas, com o intuito de acompanhar a resposta ao tratamento ou confirmar o agravamento da doença.
Manifestações vasculares
A dosagem de anticorpos antifosfolipídeos deve ser solicitada em pacientes com LES e, posteriormente, naqueles com história de gravidez adversa ou eventos tromboembólicos arteriais/venosos.[85]
Manifestações mucocutâneas
Em geral, não é necessário fazer biópsia da pele para confirmar o diagnóstico de manifestações mucocutâneas, já que são tipicamente diagnosticadas por meios clínicos, mas pode ser realizada em caso de dúvidas quanto ao diagnóstico. A biópsia cutânea das áreas afetadas pode exibir depósitos imunes clássicos na junção derme-epiderme em imunofluorescência ou inflamação inespecífica.
Manifestações musculoesqueléticas
Caso haja indícios de envolvimento musculoesquelético, devem ser solicitadas radiografias das articulações afetadas.
Se houver evidências de dor inflamatória de localização inespecífica dos membros proximais com fraqueza, um exame de creatinina fosfoquinase pode ser realizado para excluir miosite.
Manifestações renais
Como o comprometimento renal geralmente se desenvolve nos primeiros anos da doença, a pressão arterial, a urinálise e a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) devem ser monitoradas durante o acompanhamento regular (a cada 6 a 12 meses) ou quando houver suspeita de exacerbação da doença.[86] O painel de testes deve incluir:[87]
Urinálise (tira reagente e sedimento)
Relação proteína/creatinina na amostra
Sorologia (anti-dsDNA e complemento)
A coleta de urina de 24 horas para análise de proteína ou a coleta de amostra de urina para exame da relação proteína/creatinina devem ser realizadas se a urinálise for anormal, definida como:[87]
Proteinúria anormal avaliada por meio de tira reagente com proteína ≥2+ (qualquer nível de gravidade específica)
Proteína em tira reagente 1+ (baixa gravidade específica)
RPC em amostra de urina >500 mg/g (50 mg/mmol)
Sedimento urinário positivo para acantócitos (≥5%), cilindros hemáticos ou cilindros leucocitários
Em pacientes com sedimento urinário anormal, deve-se realizar uma ultrassonografia renal para descartar outras causas de comprometimento renal.
A biópsia renal é o exame mais sensível e específico para confirmar o diagnóstico de nefrite lúpica e classificar a extensão do comprometimento segundo a classificação do International Society of Nephrology (ISN) e da Renal Pathology Society (RPS) para a nefrite lúpica.[2] Caso haja evidências de diminuição ou redução da TFG, ou seja, TFGe abaixo do nível esperado com base na idade e história clínica, ou redução da TFGe sem causa atribuível além do LES, após um novo exame para confirmar os achados iniciais, deve-se considerar a realização de uma biópsia renal.[86][87]
Manifestações neuropsiquiátricas
As manifestações neuropsiquiátricas são geralmente diagnosticadas clinicamente por meio de avaliação neurológica e psiquiátrica, além da avaliação da atividade geral do LES, fatores de risco cardiovascular, doença aterosclerótica e eventos trombóticos.[64] Poderá ser necessário realizar uma RNM do cérebro se houver dúvida no diagnóstico, que irá mostrar áreas focais pequenas de sinal aumentado, que poderiam ser áreas de inflamação. Essas lesões podem se resolver com tratamento.
Em pacientes com LES que apresentam perda cognitiva progressiva, é recomendável procurar evidências clínicas de atividade do LES e é necessário descartar outras causas (tais como infecção, distúrbio eletrolítico, deficiência de vitaminas ou da tireoide ou efeitos colaterais de medicamentos).
A antiproteína P ribossomal está significativamente associada a manifestações neuropsiquiátricas do LES, incluindo envolvimento do SNC, depressão e psicose.[88][89] É necessário padronizar os ensaios com antiproteína P ribossomal.
Manifestações cardiopulmonares
Os pacientes que apresentam sintomas cardiopulmonares devem fazer radiografias torácicas e ECG rotineiramente.[90] Dependendo da queixa apresentada, os seguintes exames podem ser necessários:
Ecocardiografia
Testes de função pulmonar
Tomografia computadorizada do tórax
Os pacientes que apresentam derrames pleurais precisam realizar uma aspiração pleural para confirmar a causa.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal