Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença limitada (cT1, cN0, M0)

1ª linha – terapia endoscópica ou cirurgia (esofagectomia)

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AGUDA
|
doença limitada (cT1, cN0, M0)
|
Doença T1a
1ª linha – 

terapia endoscópica ou cirurgia (esofagectomia)

A terapia endoscópica isolada é recomendada para a maioria dos pacientes com doença cT1a (ou seja, doença limitada à lâmina própria e à muscular da mucosa).​​[15][88]​ Não é necessário tratamento cirúrgico adicional. A ressecção endoscópica geralmente pode ser considerada curativa em todos os adenocarcinomas T1a.[88] Os carcinomas de células escamosas esofágicos (CCEO) apresentam um maior risco de metástases linfonodais, e características como diferenciação e invasão linfovascular devem ser consideradas. Portanto, a esofagectomia é indicada para os pacientes com doença T1a extensa, particularmente a doença nodular que não é controlada com terapia endoscópica.[15][88]

Em uma análise do banco de dados SEER de 1458 pacientes com câncer esofágico T1N0, as taxas de sobrevida global foram similares após o tratamento com cirurgia ou terapia endoscópica, mas aqueles tratados com terapia endoscópica apresentaram maior sobrevida específica para câncer e morbidade reduzida.[168]

O esôfago de Barrett residual deve sofrer ablação após a terapia endoscópica para minimizar o risco de câncer subsequente.​[15]​​[88] Após a terapia endoscópica, os pacientes precisam de monitoramento contínuo com endoscopias em intervalos de rotina.

1ª linha – cirurgia (esofagectomia) ou terapia endoscópica

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AGUDA
|
doença limitada (cT1, cN0, M0)
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Doença T1b: elegível para cirurgia
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia) ou terapia endoscópica

A esofagectomia é recomendada para os pacientes com doença cT1b (carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma) que forem elegíveis para cirurgia.[15][88][133]​​​[169][170]​​​​ Os pacientes com adenocarcinomas T1b superficiais podem ser considerados para tratamento inicial com terapia endoscópica em vez de cirurgia.[88] Se a avaliação histopatológica de espécimes removidos por endoscopia confirmar doença T1b superficial (ou seja, invasão da submucosa <500 micrômetros para adenocarcinoma), ausência de ulceração e presença de lesões de baixo risco (por exemplo, ausência de invasão linfovascular; histologia bem diferenciada; margens negativas), então nenhum tratamento cirúrgico adicional é necessário. A American Society for Gastrointestinal Endoscopy sugere que pacientes com displasia de células escamosas esofágicas ou carcinoma de células escamosas inicial, bem diferenciado e não ulcerado, que não apresentam sinais evidentes de invasão submucosa, não precisam ser submetidos à ressecção cirúrgica.[138]​ A cirurgia é necessária se a avaliação histopatológica confirmar invasão profunda da submucosa e/ou lesões de alto risco (ou seja, invasão linfovascular; histologia pouco diferenciada; margens positivas).[88]

1ª linha – quimiorradioterapia definitiva

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AGUDA
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doença limitada (cT1, cN0, M0)
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Doença T1b: não elegível para cirurgia
1ª linha – 

quimiorradioterapia definitiva

Pacientes que não são elegíveis ou recusam a cirurgia podem receber quimiorradioterapia definitiva. O componente de radiação deve ser entregue em uma dose de 50.4 Gy. Os esquemas terapêuticos de primeira linha para a base da quimioterapia são: carboplatina associada a paclitaxel; fluoruracila associada à oxaliplatina; ou ácido folínico associado a fluoruracila e oxaliplatina (FOLFOX). Outras opções incluem: cisplatina associada à fluoruracila; cisplatina associada a docetaxel ou paclitaxel; irinotecano associado à cisplatina; ou paclitaxel associado à fluoruracila.​[15][88]​​​​​[150][152][171][172]​​​​ A capecitabina é uma alternativa à fluoruracila para os pacientes que conseguem engolir comprimidos.

A quimiorradioterapia definitiva demonstrou aumentar a sobrevida de pacientes com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma do esôfago, T1-3 N0-1 M0, em comparação com a radioterapia isolada.[173][174]​ O estudo histórico RTOG 85-01 randomizou pacientes para receber quimiorradioterapia (fluoruracila associada a cisplatina e radioterapia) ou radioterapia isolada. Aos 5 anos de acompanhamento, a sobrevida global para terapia combinada foi de 26% (IC de 95% 15% a 37%) em comparação com 0% após radioterapia.[174] A sobrevida mediana em um estudo de fase 3 (n = 121) foi de 12.5 meses em pacientes tratados com quimiorradioterapia em comparação com 8.9 meses nos pacientes tratados apenas com radioterapia.[173]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

ou

fluorouracil

e

oxaliplatina

ou

ácido folínico

e

fluorouracil

e

oxaliplatina

Opções secundárias

cisplatina

e

fluorouracil

ou

cisplatina

e

docetaxel

ou

cisplatina

e

paclitaxel

ou

irinotecano

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

fluorouracil

2ª linha – terapia endoscópica

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AGUDA
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doença limitada (cT1, cN0, M0)
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Doença T1b: não elegível para cirurgia
2ª linha – 

terapia endoscópica

A terapia endoscópica é uma alternativa à quimiorradioterapia, mas apenas para pacientes com adenocarcinomas artificiais.[88]

doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia

1ª linha – cirurgia (esofagectomia)

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AGUDA
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doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de baixo risco
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia)

A cirurgia (esofagectomia) é o tratamento inicial recomendado para pacientes com doença localizada (cT2, cN0, M0) que são elegíveis para cirurgia.[15][88][131]​

Pacientes com doença cT2 e lesões de baixo risco (isto é, sem invasão linfovascular; tamanho do tumor <30 mm; histologia bem diferenciada) podem ser tratados apenas com cirurgia se houver confiança na precisão do estádio clínico.[15][131][176][177]

1ª linha – cirurgia (esofagectomia)

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AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: carcinoma de células escamosas
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia)

A cirurgia (esofagectomia) é o tratamento inicial recomendado para pacientes com doença localizada (cT2, cN0, M0) que são elegíveis para cirurgia.[15][88][131]​

associado a – quimiorradioterapia pré-operatória

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AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: carcinoma de células escamosas
associado a – 

quimiorradioterapia pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com carcinoma de células escamosas localizado e lesões de alto risco (ou seja, invasão linfovascular; tamanho do tumor ≥30 mm; histologia pouco diferenciada) podem ser considerados para quimiorradioterapia pré-operatória seguida por cirurgia.[15][88][131]​​​[178]​​​ Isso demonstrou melhorar a sobrevida em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com carcinoma de células escamosas esofágico localizado ou localmente avançado.[150]​[178][179][180][181]

O esquema padrão para quimiorradioterapia pré-operatória é carboplatina associada a paclitaxel + radioterapia (41.4 Gy), com base nos resultados do estudo CROSS (que incluiu pacientes com cT1, doença N1 ou cT2-3, doença N0-1).[150][180][181]​​​​ O outro esquema preferencial é fluoruracila associada a oxaliplatina e radioterapia.[15] Os outros esquemas recomendados incluem: fluoruracila associada a cisplatina e radioterapia; irinotecano associado a cisplatina e radioterapia; e paclitaxel associado a fluoruracila e radioterapia.[15][171][172]​​​​​​ A capecitabina é uma alternativa à fluoruracila para os pacientes que conseguem engolir comprimidos.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

ou

fluorouracil

e

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

e

cisplatina

ou

irinotecano

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

fluorouracil

Considerar – nivolumabe pós-operatório

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AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: carcinoma de células escamosas
Considerar – 

nivolumabe pós-operatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença localizada que apresentam doença patológica residual apesar da ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (ou seja, ≥ypT1 ou ypN1) apresentam alto risco de recorrência, principalmente se houver envolvimento dos linfonodos.[197] Esses pacientes podem ser considerados para tratamento pós-operatório com nivolumabe, um inibidor de checkpoint imunológico que bloqueia o receptor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1).[15][198][199]

No estudo CheckMate 577, o nivolumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de doença em comparação com placebo em pacientes com doença localizada ou localmente avançada que apresentavam doença patológica residual após ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (22.4 vs. 11.0 meses).[198]​ O teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) não é necessário para esta indicação.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

1ª linha – cirurgia (esofagectomia)

Back
AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: adenocarcinoma
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia)

A cirurgia (esofagectomia) é o tratamento inicial recomendado para pacientes com doença localizada (cT2, cN0, M0) que são elegíveis para cirurgia.[15][88][131]​

associado a – quimiorradioterapia pré-operatória

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AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: adenocarcinoma
associado a – 

quimiorradioterapia pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado e lesões de alto risco podem ser considerados para cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória ou quimioterapia perioperatória.​[15][88]​​[131]​ Foi observado que ambas as abordagens melhoram as taxas de sobrevida e ressecção R0 em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado ou localmente avançado.[150][179][180][181][182][183]​​

O esquema padrão para quimiorradioterapia pré-operatória é carboplatina associada a paclitaxel + radioterapia (41.4 Gy em 23 frações), com base nos resultados do estudo CROSS.[150][180][181]​​​​ O outro esquema preferencial é fluoruracila associada a oxaliplatina e radioterapia.[15]Os outros esquemas recomendados incluem: fluoruracila associada a cisplatina e radioterapia; irinotecano associado a cisplatina e radioterapia; e paclitaxel associado a fluoruracila e radioterapia.​[15][88][171][172]​​​​ A capecitabina é uma alternativa à fluoruracila para os pacientes que conseguem engolir comprimidos.

Pacientes com doença ressecável devem proceder à cirurgia mesmo após uma resposta tumoral clínica completa à quimiorradioterapia pré-operatória, pois os dados para uma estratégia de observar e esperar são limitados.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

ou

fluorouracil

e

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

e

cisplatina

ou

irinotecano

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

fluorouracil

Considerar – nivolumabe pós-operatório

Back
AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: adenocarcinoma
Considerar – 

nivolumabe pós-operatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença localizada que apresentam doença patológica residual apesar da ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (ou seja, ≥ypT1 ou ypN1) apresentam alto risco de recorrência, principalmente se houver envolvimento dos linfonodos.[197] Esses pacientes podem ser considerados para tratamento pós-operatório com nivolumabe, um inibidor de checkpoint imunológico que bloqueia o receptor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1).[15][198][199]

No estudo CheckMate 577, o nivolumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de doença em comparação com placebo em pacientes com doença localizada ou localmente avançada que apresentavam doença patológica residual após ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (22.4 vs. 11.0 meses).[198]​ O teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) não é necessário para esta indicação.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

1ª linha – cirurgia (esofagectomia)

Back
AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: adenocarcinoma
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia)

A cirurgia (esofagectomia) é o tratamento inicial recomendado para pacientes com doença localizada (cT2, cN0, M0) que são elegíveis para cirurgia.[15][88][131]​

associado a – quimioterapia perioperatória

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AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: adenocarcinoma
associado a – 

quimioterapia perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado e lesões de alto risco podem ser considerados para cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória ou quimioterapia perioperatória.​[15][88][131]​​ Observou-se que ambas as abordagens melhoram as taxas de sobrevida e de ressecção R0 em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado ou localmente avançado.[150][179][180][181][182][183]​​​

Os esquemas de quimioterapia perioperatória preferenciais para tumores T2 são fluoruracila, ácido folínico, oxaliplatina e docetaxel (FLOT), ou uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a oxaliplatina. A outra opção é fluoruracila associada a cisplatina.[15][88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

fluorouracil

e

ácido folínico

e

oxaliplatina

e

docetaxel

ou

fluorouracil

ou

capecitabina

--E--

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

e

cisplatina

Considerar – nivolumabe pós-operatório

Back
AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): elegível para cirurgia
|
lesões de alto risco: adenocarcinoma
Considerar – 

nivolumabe pós-operatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença localizada que apresentam doença patológica residual apesar da ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (ou seja, ≥ypT1 ou ypN1) apresentam alto risco de recorrência, principalmente se houver envolvimento dos linfonodos.[197] Esses pacientes podem ser considerados para tratamento pós-operatório com nivolumabe, um inibidor de checkpoint imunológico que bloqueia o receptor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1).[15][198][199]

No estudo CheckMate 577, o nivolumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de doença em comparação com placebo em pacientes com doença localizada ou localmente avançada que apresentavam doença patológica residual após ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (22.4 vs. 11.0 meses).[198]​ O teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) não é necessário para esta indicação.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

doença localizada (cT2, cN0, M0): não elegível para cirurgia

1ª linha – quimiorradioterapia definitiva

Back
AGUDA
|
doença localizada (cT2, cN0, M0): não elegível para cirurgia
1ª linha – 

quimiorradioterapia definitiva

Pacientes com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma localizado que não são elegíveis para cirurgia (por exemplo, aqueles com tumores localizados no esôfago cervical) ou que recusam a cirurgia podem ser considerados para quimiorradioterapia definitiva.​[15]​[88]

Ensaios randomizados comparando quimiorradioterapia definitiva versus cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória em pacientes com doença localmente avançada relataram desfechos de sobrevida semelhantes, particularmente entre aqueles com carcinoma de células escamosas que obtiveram resposta completa com quimiorradioterapia.[188][189][190]

É necessário um monitoramento rigoroso após a quimiorradioterapia definitiva devido ao risco de recorrência do tumor local.[188][189]

A esofagectomia de resgate pode ser considerada nos pacientes com doença persistente ou progressiva após a quimiorradioterapia definitiva. Demonstrou-se que ela é comparável em termos de desfechos aos da terapia trimodal planejada no contexto do adenocarcinoma.[88][191][192]​ No entanto, alguns dados sugerem aumento da morbidade nos pacientes com carcinoma de células escamosas do esôfago.[193]

A radioterapia deve ser administrada a uma dose de 50.4 Gy. Os esquemas terapêuticos de primeira linha para a base da quimioterapia são: carboplatina associada a paclitaxel; fluoruracila associada a oxaliplatina; ou fluoruracila associada a ácido folínico e oxaliplatina (FOLFOX). As outras opções são: cisplatina associada a fluoruracila; cisplatina associada a docetaxel ou paclitaxel; irinotecano associado a cisplatina; ou paclitaxel associado a fluoruracila.​[15][88][150][152][171][172]​​​​ A capecitabina é uma alternativa à fluoruracila para os pacientes que conseguem engolir comprimidos.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

ou

fluorouracil

e

oxaliplatina

ou

ácido folínico

e

fluorouracil

e

oxaliplatina

Opções secundárias

cisplatina

e

fluorouracil

ou

cisplatina

e

docetaxel

ou

cisplatina

e

paclitaxel

ou

irinotecano

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

fluorouracil

doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia

1ª linha – cirurgia (esofagectomia)

Back
AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
carcinoma de células escamosas
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia)

O tratamento inicial recomendado para pacientes com carcinoma de células escamosas esofágico (CCEO) localmente avançado é a cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória.[15][88][131]​​[178]​​ Demonstrou-se que isso melhora a sobrevida em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com CCEO localizado ou localmente avançado.[131][150][179][180][181]

associado a – quimiorradioterapia pré-operatória

Back
AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
carcinoma de células escamosas
associado a – 

quimiorradioterapia pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento inicial recomendado para pacientes com carcinoma de células escamosas esofágico (CCEO) localmente avançado é a cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória.[15][88][131]​​​[178]​​ Demonstrou-se que isso melhora a sobrevida em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com CCEO localizado ou localmente avançado.[131][150][179][180][181]

O esquema padrão para quimiorradioterapia pré-operatória é carboplatina associada a paclitaxel + radioterapia (41.4 Gy), com base nos resultados do estudo CROSS (que incluiu pacientes com cT1, doença N1 ou cT2-3, doença N0-1).[150][180][181]​​​​​​ O outro esquema preferencial é a fluoruracila associada a oxaliplatina e radioterapia.[15] Os outros esquemas recomendados incluem: fluoruracila associada a cisplatina e radioterapia; irinotecano associado a cisplatina e radioterapia; e paclitaxel associado a fluoruracila e radioterapia.​[15][88][171][172]​​​​​​ A capecitabina é uma alternativa à fluoruracila para os pacientes que conseguem engolir comprimidos.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

ou

fluorouracil

e

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

e

cisplatina

ou

irinotecano

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

fluorouracil

Considerar – nivolumabe pós-operatório

Back
AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
carcinoma de células escamosas
Considerar – 

nivolumabe pós-operatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença localizada que apresentam doença patológica residual apesar da ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (ou seja, ≥ypT1 ou ypN1) apresentam alto risco de recorrência, principalmente se houver envolvimento dos linfonodos.[197] Esses pacientes podem ser considerados para tratamento pós-operatório com nivolumabe, um inibidor de checkpoint imunológico que bloqueia o receptor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1).[15][198][199]

No estudo CheckMate 577, o nivolumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de doença em comparação com placebo em pacientes com doença localizada ou localmente avançada que apresentavam doença patológica residual após ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (22.4 vs. 11.0 meses).[198]​ O teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) não é necessário para esta indicação.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

1ª linha – cirurgia (esofagectomia)

Back
AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
adenocarcinoma
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia)

O tratamento inicial recomendado para pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localmente avançado é a cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória ou quimioterapia perioperatória.​[15][88]​​[131] Foi observado que ambas as abordagens melhoram as taxas de sobrevida e ressecção R0 em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado ou localmente avançado.[150][179][180][181][182][183]

associado a – quimiorradioterapia pré-operatória

Back
AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
adenocarcinoma
associado a – 

quimiorradioterapia pré-operatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento inicial recomendado para pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localmente avançado é a cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória ou quimioterapia perioperatória.​[15][88][131]​ Foi observado que ambas as abordagens melhoram as taxas de sobrevida e ressecção R0 em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado ou localmente avançado.[150][179][180][181][182][183]

O esquema padrão para quimiorradioterapia pré-operatória é carboplatina associada a paclitaxel + radioterapia (41.4 Gy em 23 frações), com base nos resultados do estudo CROSS.[150][180][181]​​​​​ O outro esquema preferencial é fluoruracila associada a oxaliplatina e radioterapia.[15] Os outros esquemas recomendados incluem: fluoruracila associada a cisplatina e radioterapia; irinotecano associado a cisplatina e radioterapia; e paclitaxel associado a fluoruracila e radioterapia.​[15][88][171][172]​​​​​​ A capecitabina é uma alternativa à fluoruracila para os pacientes que conseguem engolir comprimidos.

Pacientes com doença ressecável devem proceder à cirurgia mesmo após uma resposta tumoral clínica completa à quimiorradioterapia pré-operatória, pois os dados para uma estratégia de observar e esperar são limitados.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

ou

fluorouracil

e

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

e

cisplatina

ou

irinotecano

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

fluorouracil

Considerar – nivolumabe pós-operatório

Back
AGUDA
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doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
adenocarcinoma
Considerar – 

nivolumabe pós-operatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença localizada que apresentam doença patológica residual apesar da ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (ou seja, ≥ypT1 ou ypN1) apresentam alto risco de recorrência, principalmente se houver envolvimento dos linfonodos.[197] Esses pacientes podem ser considerados para tratamento pós-operatório com nivolumabe, um inibidor de checkpoint imunológico que bloqueia o receptor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1).[15][198][199]

No estudo CheckMate 577, o nivolumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de doença em comparação com placebo em pacientes com doença localizada ou localmente avançada que apresentavam doença patológica residual após ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (22.4 vs. 11.0 meses).[198]​ O teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) não é necessário para esta indicação.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

1ª linha – cirurgia (esofagectomia)

Back
AGUDA
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doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
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adenocarcinoma
1ª linha – 

cirurgia (esofagectomia)

O tratamento inicial recomendado para pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localmente avançado é a cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória ou quimioterapia perioperatória.​[15][88]​​[131] Foi observado que ambas as abordagens melhoram as taxas de sobrevida e ressecção R0 em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado ou localmente avançado.[150][179][180][181][182][183]

associado a – quimioterapia perioperatória

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AGUDA
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doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
adenocarcinoma
associado a – 

quimioterapia perioperatória

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A quimioterapia perioperatória é uma alternativa à quimiorradioterapia pré-operatória para o adenocarcinoma esofágico (ACE) localmente avançado, com dados que sugerem fortemente a não inferioridade.[15][88][131]​​ Observou-se que ambas as abordagens melhoram as taxas de sobrevida e de ressecção R0 em comparação com a cirurgia isolada em pacientes com adenocarcinoma esofágico (ACE) localizado ou localmente avançado.[150][179][180][181][182][183]

Os esquemas de quimioterapia perioperatória preferenciais são fluoruracila, ácido folínico, oxaliplatina e docetaxel (FLOT), ou uma fluoropirimidina (fluoruracila ou capecitabina) associada a oxaliplatina. A outra opção é fluoruracila associada a cisplatina.[15][88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

fluorouracil

e

ácido folínico

e

oxaliplatina

e

docetaxel

ou

fluorouracil

ou

capecitabina

--E--

oxaliplatina

Opções secundárias

fluorouracil

e

cisplatina

Considerar – nivolumabe pós-operatório

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AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): elegível para cirurgia
|
adenocarcinoma
Considerar – 

nivolumabe pós-operatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com doença localizada que apresentam doença patológica residual apesar da ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (ou seja, ≥ypT1 ou ypN1) apresentam alto risco de recorrência, principalmente se houver envolvimento dos linfonodos.[197] Esses pacientes podem ser considerados para tratamento pós-operatório com nivolumabe, um inibidor de checkpoint imunológico que bloqueia o receptor da proteína de morte celular programada 1 (PD-1).[15][198][199]

No estudo CheckMate 577, o nivolumabe melhorou significativamente a sobrevida livre de doença em comparação com placebo em pacientes com doença localizada ou localmente avançada que apresentavam doença patológica residual após ressecção cirúrgica completa e quimiorradioterapia pré-operatória (22.4 vs. 11.0 meses).[198]​ O teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) não é necessário para esta indicação.[88]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

nivolumabe

doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): não elegível para cirurgia

1ª linha – quimiorradioterapia definitiva

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AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): não elegível para cirurgia
1ª linha – 

quimiorradioterapia definitiva

Os pacientes com carcinoma de células escamosas localmente avançado ou adenocarcinoma que não forem elegíveis para cirurgia (por exemplo, aqueles com tumores localizados no esôfago cervical) ou que recusarem a cirurgia podem ser considerados para quimiorradioterapia definitiva.[131]

Ensaios randomizados comparando quimiorradioterapia definitiva versus cirurgia associada a quimiorradioterapia pré-operatória em pacientes com doença localmente avançada relataram desfechos de sobrevida semelhantes, particularmente entre aqueles com carcinoma de células escamosas que obtiveram resposta completa com quimiorradioterapia.[188][189][190]

É necessário um monitoramento rigoroso após a quimiorradioterapia definitiva devido ao risco de recorrência do tumor local.[188][189]​ Em caso de resposta completa à quimiorradioterapia definitiva, um acompanhamento de 3 meses com endoscopia, biópsias e tomografia computadorizada (TC) deve ser considerado.[88]

A esofagectomia de resgate pode ser considerada em pacientes com doença persistente ou progressiva após a quimiorradioterapia. Foi demonstrado que é comparável em termos de desfechos aos da terapia trimodal planejada no contexto do adenocarcinoma.[88][191][192]​ No entanto, alguns dados sugerem aumento da morbidade nos pacientes com carcinoma de células escamosas do esôfago.[193]

Os esquemas terapêuticos de primeira linha para a base da quimioterapia são: carboplatina associada a paclitaxel; fluoruracila associada à oxaliplatina; ou fluoruracila associada a ácido folínico e oxaliplatina (FOLFOX). Outras opções incluem: cisplatina associada à fluoruracila; cisplatina associada a docetaxel ou paclitaxel; irinotecano associado à cisplatina; ou paclitaxel associado à fluoruracila.​[15][88]​​​[150][152][171][172]​​​​ A capecitabina é uma alternativa à fluoruracila para os pacientes que conseguem engolir comprimidos.

O componente de radiação do tratamento deve ser fornecido usando, no mínimo, uma radioterapia (RT) conformacional 3D, mas a radioterapia de intensidade modulada ou a terapia em arco volumétrico são preferíveis para minimizar melhor a dose de radiação para tecidos normais, como o coração e o pulmão. Há poucas evidências para dar suporte ao uso de doses de RT >50.4 Gy no tratamento definitivo para câncer esofágico.[88]

Caso os pacientes não consigam tolerar a quimiorradioterapia, deve-se oferecer a eles radioterapia paliativa ou os melhores cuidados de suporte.[15]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

e

paclitaxel

ou

fluorouracil

e

oxaliplatina

ou

ácido folínico

e

fluorouracil

e

oxaliplatina

Opções secundárias

cisplatina

e

fluorouracil

ou

cisplatina

e

docetaxel

ou

cisplatina

e

paclitaxel

ou

irinotecano

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

fluorouracil

Considerar – terapia específica

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AGUDA
|
doença localmente avançada (cT3-4, cN1-3, M0): não elegível para cirurgia
Considerar – 

terapia específica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante que todos os pacientes com câncer esofágico sejam submetidos a testes de biomarcadores (por exemplo, para receptor epidérmico humano 2 [HER2], instabilidade de microssatélite alta [IMS-A], deficiência no reparo de erro de pareamento [dMMR] e superexpressão do ligante de morte celular programada 1 [PD -L1]) para identificar aqueles elegíveis para terapias direcionadas. Esses agentes podem ser usados isolados ou em combinação com quimioterapia.

As opções preferenciais disponíveis incluem o trastuzumabe, o nivolumabe e o pembrolizumabe. As opções preferenciais para os tumores IMS-A/dMMR incluem o pembrolizumabe (isolado ou em combinação com quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina), o dostarlimabe e o nivolumabe (em combinação com ipilimumabe ou quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina).[15]

O trastuzumabe (um anticorpo monoclonal anti-HER2) foi aprovado para uso em pacientes com adenocarcinoma HER2-positivo metastático não tratado anteriormente, em combinação com quimioterapia de primeira linha à base de platina e fluoropirimidina.[15][114][154]​​ No estudo ToGA, o trastuzumabe combinado com quimioterapia (cisplatina associada a capecitabina ou fluoruracila) melhorou a sobrevida (16.0 vs. 11.8 meses) em pacientes com adenocarcinoma esofágico e gástrico positivo para HER2 em comparação com a quimioterapia isolada.[114]

O pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal bloqueador de PD-1 [inibidor do checkpoint imunológico]) pode ser adicionado à terapia de primeira linha com uma fluoropirimidina, um agente de platina, e trastuzumabe para os pacientes com adenocarcinoma positivo para HER2.[15][155]​ O pembrolizumabe associado à quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina pode ser usado para o tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma negativo para HER2.​[15][88]​​[155] Na Europa, essa aprovação é limitada aos pacientes com escore positivo combinado (CPS) ≥10. No estudo KEYNOTE-859, que incluiu pacientes com adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica localmente avançado ou metastático negativo para HER2, a combinação de pembrolizumabe com quimioterapia demonstrou uma melhora importante e clinicamente significativa na sobrevida global com toxicidade controlável, em comparação com o placebo.[156]

O nivolumabe (um anticorpo monoclonal bloqueador de PD-1 [inibidor de checkpoint imunológico]) pode ser adicionado ao tratamento de primeira linha com quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina para pacientes com adenocarcinoma esofágico ou da junção gastroesofágica avançado negativo para HER2.[15][155]​ O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o nivolumabe após a fluoropirimidina e a terapia à base de platina para o tratamento de carcinoma de células escamosas de esôfago avançado irressecável, recorrente ou metastático, previamente tratado em adultos.[157]​ O NICE recomenda ainda o nivolumabe associado à terapia à base de fluoropirimidina e de platina como uma opção em adultos com carcinoma de células escamosas esofágico avançado, recorrente ou metastático, não tratado e irressecável, cujos tumores expressarem PD‑L1 em um nível de 1% ou mais quando o pembrolizumabe associado à quimioterapia não for considerado adequado.[158]​ O nivolumabe é aprovado em combinação com a quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina e em combinação com o ipilimumabe para o tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de células escamosas esofágico avançado.[15][155]

O dostarlimabe (um anticorpo monoclonal bloqueador de PD-1 [inibidor do checkpoint imunológico]) é aprovado para o tratamento de pacientes com tumores sólidos recorrentes ou avançados com deficiência de reparo de erro de pareamento de DNA que tiverem progredido durante ou após o tratamento anterior, que não tiverem opções de tratamento alternativas e que não tiverem recebido anteriormente um inibidor de PD-1 ou PD-L1.[15]

A terapia de segunda linha ou subsequente depende da terapia anterior e da capacidade funcional.[15]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

trastuzumabe

ou

pembrolizumabe

ou

nivolumabe

ou

nivolumabe

e

ipilimumabe

ou

dostarlimabe

doença metastática (M1)

1ª linha – quimioterapia paliativa

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AGUDA
|
doença metastática (M1)
1ª linha – 

quimioterapia paliativa

Pacientes com doença metastática podem ser considerados para quimioterapia, além dos melhores cuidados de suporte. A decisão de prosseguir com a quimioterapia deve ser baseada na capacidade funcional, comorbidades e preferência do paciente.

A quimioterapia pode melhorar os sintomas, a sobrevida e a qualidade de vida em comparação com os melhores cuidados de suporte isolados em pacientes com doença metastática.[201][202]​ A maioria das evidências que apoiam o uso da quimioterapia na doença metastática é extrapolada de estudos randomizados em pacientes com adenocarcinoma gástrico avançado/metastático.[201][202]

Os esquemas de quimioterapia com dois medicamentos, compreendendo um agente de platina (por exemplo, oxaliplatina ou cisplatina) associado a uma fluoropirimidina (por exemplo, fluoruracila ou capecitabina), são normalmente recomendados para tratamento de primeira linha em pacientes com doença metastática.​​[15][88]​​ Estudos sugerem equivalência entre a oxaliplatina e a cisplatina.[88] Em geral, a oxaliplatina é preferencial em relação à cisplatina devido à menor toxicidade.[15][203]​ Um esquema de dose reduzida de oxaliplatina associada a capecitabina é uma opção para pacientes idosos ou frágeis que podem ser inadequados para o tratamento de dose completa.[88]

A adição de um taxano (docetaxel) ou antraciclina (epirrubicina) a um esquema de dois medicamentos (ou seja, terapia tripla) pode ser considerada se for necessária uma resposta rápida (por exemplo, para tratar doença volumosa e/ou sintomática). No entanto, a terapia tripla está associada a um aumento do risco de toxicidade e efeitos adversos (por exemplo, mielossupressão, toxicidade gastrointestinal, neuropatia, neutropenia); portanto, é adequado apenas para pacientes elegíveis com boa capacidade funcional.[204][205][206]

O docetaxel combinado com cisplatina associada a fluoruracila demonstrou melhorar a sobrevida em comparação com cisplatina associada a fluoruracila isolada em pacientes com câncer gástrico avançado não tratado, embora à custa do aumento da toxicidade.[205]

A epirrubicina combinada com cisplatina associada a fluoruracila demonstrou melhorar a sobrevida em comparação com outros esquemas triplos (por exemplo, fluoruracila associada a doxorrubicina + metotrexato; e mitomicina associada a cisplatina + fluoruracila) em pacientes com câncer esofagogástrico avançado.[207][208]​​ No entanto, há controvérsias quanto à eficácia e à segurança dos esquemas contendo epirrubicina, particularmente quando comparados com os esquemas padrão de dois medicamentos.[209]

Outros esquemas de terapia tripla que podem ser considerados para tratamento de primeira linha incluem ácido folínico associado a fluoruracila associado a oxaliplatina (FOLFOX) e ácido folínico associado a fluoruracila associado a irinotecano (FOLFIRI).[210][211][212]

Apesar dos benefícios da terapia tripla, os esquemas de dois medicamentos são geralmente preferenciais devido à menor toxicidade.

Outras opções para a terapia de primeira linha incluem docetaxel associado a cisplatina; paclitaxel associado a cisplatina; paclitaxel associado a carboplatina; ou capecitabina, fluoruracila, docetaxel ou paclitaxel como agentes únicos.[15]

A segunda linha e as linhas subsequentes de tratamento para doença metastática são baseadas no tratamento anterior e na capacidade funcional.[15]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

oxaliplatina

e

fluorouracil

ou

oxaliplatina

e

capecitabina

ou

cisplatina

e

fluorouracil

ou

cisplatina

e

capecitabina

ou

docetaxel

e

cisplatina

e

fluorouracil

ou

docetaxel

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

cisplatina

ou

paclitaxel

e

carboplatina

ou

fluorouracil

e

ácido folínico

e

oxaliplatina

ou

fluorouracil

e

ácido folínico

e

irinotecano

ou

capecitabina

ou

fluorouracil

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

associado a – melhores cuidados de suporte

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AGUDA
|
doença metastática (M1)
associado a – 

melhores cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem apresentar sintomas secundários aos efeitos locais e sistêmicos da neoplasia maligna, como disfagia, obstrução esofágica, dor, sangramento e mal-estar, além de comorbidades subjacentes. A paliação dos sintomas e a manutenção da qualidade de vida são, portanto, fundamentais para o manejo de pacientes com doença metastática.

A disfagia e a obstrução esofágica podem ser aliviadas com radioterapia paliativa (radioterapia por feixe externo ou braquiterapia) ou inserção de stent metálico autoexpansível, dependendo do grau de disfagia e seu impacto na nutrição, qualidade de vida, capacidade funcional e prognóstico.[15][88]​​​[133]​​ O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido desaconselha o uso rotineiro de radioterapia por feixe externo após a colocação de stent em pacientes com câncer esofágico e recomenda que ela só seja usada em pacientes com câncer esofágico com sangramento pós-intervenção prolongado ou doença hemorrágica conhecida. Se houver obstrução completa, a restauração endoscópica do lúmen deve ser realizada por enteroscopia retrógrada e anterógrada simultaneamente.[15] A obstrução grave deve ser aliviada com dilatação guiada por fio ou dilatação por balão e inserção de um stent metálico expansível.[15] Essas opções devem ser consideradas para obstrução moderada, equilibrando os riscos e benefícios associados.[15] A terapia fotodinâmica pode ser eficaz, mas é menos utilizada devido à fotossensibilidade e custos associados.[15] A cirurgia pode ser útil em pacientes cuidadosamente selecionados.[15]

O estado nutricional deve ser otimizado com informações alimentares (incluindo aconselhamento alimentar, suplementos nutricionais e, se apropriado, alimentação enteral de curta duração).

Considerar – terapia específica

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AGUDA
|
doença metastática (M1)
Considerar – 

terapia específica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É importante que todos os pacientes com câncer esofágico sejam submetidos a testes de biomarcadores (por exemplo, para receptor epidérmico humano 2 [HER2], instabilidade de microssatélite alta [IMS-A], deficiência no reparo de erro de pareamento [dMMR] e superexpressão do ligante de morte celular programada 1 [PD -L1]) para identificar aqueles elegíveis para terapias direcionadas. Esses agentes podem ser usados isoladamente ou em combinação com quimioterapia, dependendo do medicamento. As opções preferenciais disponíveis incluem o trastuzumabe, o nivolumabe e o pembrolizumabe. As opções de tratamento de escolha para os tumores IMS-A/dMMR incluem o pembrolizumabe (isolado ou em combinação com quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina), o dostarlimabe e o nivolumabe (em combinação com ipilimumabe ou quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina).

O trastuzumabe (um anticorpo monoclonal anti-HER2) foi aprovado para uso em pacientes com adenocarcinoma HER2-positivo metastático não tratado anteriormente, em combinação com quimioterapia de primeira linha à base de platina e fluoropirimidina.[15][114][154] No estudo ToGA, o trastuzumabe combinado com quimioterapia (cisplatina associada a capecitabina ou fluoruracila) melhorou a sobrevida (16.0 vs. 11.8 meses) em pacientes com adenocarcinoma esofágico e gástrico positivo para HER2 em comparação com quimioterapia isolada.[114]

O pembrolizumabe (um anticorpo monoclonal bloqueador de PD-1 [inibidor do checkpoint imunológico]) pode ser adicionado à terapia de primeira linha com uma fluoropirimidina, um agente de platina, e trastuzumabe para os pacientes com adenocarcinoma positivo para HER2.[15][155] O pembrolizumabe associado a quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina pode ser usado para o tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma negativo para HER2.[15][88][155] Na Europa, essa aprovação é limitada aos pacientes com um escore positivo combinado ≥10. No estudo KEYNOTE-859, que incluiu pacientes com adenocarcinoma gástrico ou da junção gastroesofágica localmente avançado ou metastático negativo para HER2, a combinação de pembrolizumabe com quimioterapia demonstrou uma melhora importante e clinicamente significativa na sobrevida global com toxicidade administrável, em comparação com o placebo.[156]

O nivolumabe (um anticorpo monoclonal bloqueador de PD-1 [inibidor de checkpoint imunológico]) pode ser adicionado ao tratamento de primeira linha com quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina para os pacientes com adenocarcinoma esofágico ou da junção gastroesofágica avançado negativo para HER2.[15][155] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o nivolumabe após a fluoropirimidina e a terapia à base de platina para o tratamento do carcinoma de células escamosas de esôfago avançado irressecável, recorrente ou metastático, previamente tratado em adultos.[157] O NICE recomenda ainda nivolumabe mais terapia à base de fluoropirimidina e à base de platina como uma opção em adultos com carcinoma de células escamosas de esôfago avançado, recorrente ou metastático, não tratado, irressecável, cujos tumores expressam PD-L1 em um nível de 1% ou mais quando pembrolizumabe associado a quimioterapia é não foi considerado adequado.[158] O nivolumabe é aprovado em combinação com a quimioterapia à base de fluoropirimidina e platina e em combinação com ipilimumabe para o tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma esofágico de células escamosas avançado.[15][155]

O dostarlimabe (um anticorpo monoclonal bloqueador de PD-1 [inibidor do checkpoint imunológico]) é aprovado para o tratamento de pacientes com tumores sólidos recorrentes ou avançados com deficiência de reparo de erro de pareamento de DNA que tiverem progredido durante ou após o tratamento anterior, que não tiverem opções de tratamento alternativas e que não tiverem recebido anteriormente um inibidor de PD-1 ou PD-L1.[15]

A terapia de segunda linha ou subsequente depende da terapia anterior e da capacidade funcional.[15]

Consulte o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

Opções primárias

trastuzumabe

ou

pembrolizumabe

ou

nivolumabe

ou

nivolumabe

e

ipilimumabe

ou

dostarlimabe

CONTÍNUA

doença recorrente

1ª linha – cirurgia ou quimiorradioterapia ou quimioterapia e/ou cuidados paliativos/melhores cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
doença recorrente
|
recorrência locorregional
1ª linha – 

cirurgia ou quimiorradioterapia ou quimioterapia e/ou cuidados paliativos/melhores cuidados de suporte

Pacientes com recorrência locorregional que ocorre após a quimiorradioterapia podem ser considerados para cirurgia se o tumor for ressecável (dependendo da capacidade funcional e da preferência do paciente).

Pacientes com recorrência locorregional que ocorre após a cirurgia sem o uso de quimiorradioterapia podem ser considerados para quimiorradioterapia, cirurgia, quimioterapia e cuidados paliativos/melhores cuidados de suporte (dependendo da capacidade funcional e da preferência do paciente).

Os pacientes podem apresentar sintomas secundários aos efeitos locais e sistêmicos da neoplasia maligna, como disfagia, obstrução esofágica, dor, sangramento e mal-estar, além de comorbidades subjacentes. A paliação dos sintomas e a manutenção da qualidade de vida são, portanto, fundamentais para o manejo de pacientes com doença metastática.

A disfagia e a obstrução esofágica podem ser aliviadas com radioterapia paliativa (radioterapia por feixe externo ou braquiterapia) ou inserção de stent metálico autoexpansível, dependendo do grau de disfagia e seu impacto na nutrição, qualidade de vida, capacidade funcional e prognóstico.[15]​​[88][133]​​ O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido desaconselha o uso rotineiro de radioterapia por feixe externo após a colocação de stent em pacientes com câncer esofágico e recomenda que ela só seja usada em pacientes com câncer esofágico com sangramento pós-intervenção prolongado ou doença hemorrágica conhecida.[133] Se houver obstrução completa, a restauração endoscópica do lúmen deve ser realizada por enteroscopia retrógrada e anterógrada simultânea.[15] A obstrução grave deve ser aliviada com dilatação guiada por fio ou dilatação por balão e inserção de um stent metálico expansível.[15] Essas opções devem ser consideradas para obstrução moderada, equilibrando os riscos e benefícios associados.[15] A terapia fotodinâmica pode ser eficaz, mas é menos utilizada devido à fotossensibilidade e custos associados.[15] A cirurgia pode ser útil em pacientes cuidadosamente selecionados.[15]

O estado nutricional deve ser otimizado com informações alimentares (incluindo aconselhamento alimentar, suplementos nutricionais e, se apropriado, alimentação enteral de curta duração).

1ª linha – cuidados paliativos/melhores cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
doença recorrente
|
recorrência irressecável ou metastática
1ª linha – 

cuidados paliativos/melhores cuidados de suporte

Pacientes com doença recorrente irressecável ou doença metastática que ocorre após o tratamento podem ser considerados para cuidados paliativos/melhores cuidados de suporte (incluindo terapias sistêmicas e direcionadas).

Os pacientes podem apresentar sintomas secundários aos efeitos locais e sistêmicos da neoplasia maligna, como disfagia, obstrução esofágica, dor, sangramento e mal-estar, além de comorbidades subjacentes. A paliação dos sintomas e a manutenção da qualidade de vida são, portanto, fundamentais para o manejo de pacientes com doença metastática.

A disfagia e a obstrução esofágica podem ser aliviadas com radioterapia paliativa (radioterapia por feixe externo ou braquiterapia) ou inserção de stent metálico autoexpansível, dependendo do grau de disfagia e seu impacto na nutrição, qualidade de vida, capacidade funcional e prognóstico.[15][88][133]​​​ O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido desaconselha o uso rotineiro de radioterapia por feixe externo após a colocação de stent em pacientes com câncer esofágico e recomenda que ela só seja usada nos pacientes com câncer esofágico com sangramento pós-intervenção prolongado ou doença hemorrágica conhecida.[133] Se houver obstrução completa, a restauração endoscópica do lúmen deve ser realizada por enteroscopia retrógrada e anterógrada simultânea.[15] A obstrução grave deve ser aliviada com dilatação guiada por fio ou dilatação por balão e inserção de um stent metálico expansível.[15] Essas opções devem ser consideradas para obstrução moderada, equilibrando os riscos e benefícios associados.[15] A terapia fotodinâmica pode ser eficaz, mas é menos utilizada devido à fotossensibilidade e custos associados.[15] A cirurgia pode ser útil em pacientes cuidadosamente selecionados.[15]

O estado nutricional deve ser otimizado com informações alimentares (incluindo aconselhamento alimentar, suplementos nutricionais e, se apropriado, alimentação enteral de curta duração).

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