Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia
Exame
EDA é o primeiro teste em pacientes com disfagia, odinofagia ou perda de peso intensa.[88] Esse exame diferenciará o câncer esofágico de causas benignas de disfagia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Imagem endoscópica de câncer esofágicoAcervo pessoal de Mark J. Krasna [Citation ends].
A endoscopia confocal por laser com biópsia dirigida pode melhorar o rendimento diagnóstico de neoplasia e diminuir o número de biópsias de mucosa em pacientes submetidos a monitoramento.[116][117][118]
Resultado
lesão da mucosa; a histologia mostra carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma
ultrassonografia endoscópica (USE) ± aspiração com agulha fina (AAF)
Exame
Deve ser realizada antes do tratamento para estadiamento clínico inicial do câncer.[15] A USE pode identificar todas as camadas histológicas do esôfago e, assim, confirmar o estádio T. A sensibilidade e a especificidade da USE para o estadiamento do câncer esofágico foram relatadas da seguinte maneira: 81.6% e 99.4% em tumores T1; 81.4% e 96.3% em tumores T2; 91.4% e 94.4% em tumores T3; e 92.4% e 97.4% em tumores T4, respectivamente.[102]
A USE pode identificar linfonodos anormais ou aumentados no mediastino ou no eixo celíaco, além de possibilitar exame citológico por AAF. A acurácia geral da USE/AAF para estadiamento locorregional do câncer esofágico antes da terapia é de 87%; o número para a USE isolada é 74%.[100][101][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aspiração com agulha fina de linfonodo orientada por ultrassonografia endoscópicaAcervo pessoal de Mark J. Krasna [Citation ends].
As complicações da USE (com ou sem AAF) incluem perfuração (0.02% a 0.08%), hemorragia (0.13% a 0.69%) e infecção (0.4% a 1.7%).[107]
Resultado
identifica a extensão da invasão local e a presença ou ausência de disseminação para linfonodos
tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdominal
Exame
Com frequência, a TC do tórax e do abdome é realizada se a suspeita de câncer esofágico for alta ou se a biópsia confirmar o diagnóstico.[89]
A TC é mais útil para avaliar o volume do tumor e as metástases viscerais.
A TC também pode ajudar a identificar a espessura da lesão esofágica e a presença de disseminação para linfonodos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando tumor T3 no nível da veia pulmonarAcervo pessoal de Mark J. Krasna [Citation ends].
Devem ser usados contrastes oral e intravenoso para garantir a opacificação ideal do lúmen e a visualização do coração, dos vasos mediastinais e do fígado.[89]
Resultado
identifica o tamanho do tumor primário, a invasão local e a presença ou ausência de metástases
tomografia por emissão de pósitrons com 2-flúor-2-desoxi-D-glucose (FDG-PET)
Exame
Aumenta a precisão do estadiamento e facilita a seleção de pacientes para cirurgia, ao detectar doença metastática à distância não identificada por TC isoladamente.[89][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia por emissão de pósitrons (PET) mostrando câncer esofágico na junção gastroesofágica. Observe o depósito metastático no fêmur esquerdoAcervo pessoal de Mark J. Krasna [Citation ends].
A PET pode ser usada para detectar respostas à quimioterapia e à radioterapia.[94][95][96] Em pacientes com câncer esofágico, alterações relativas na captação de FDG podem predizer a resposta à terapia neoadjuvante.[97][98]
Geralmente, é realizado um exame de tomografia por emissão de pósitrons com fluordeoxiglicose (FDG-PET) antes da ultrassonografia endoscópica (USE) para evitar exames desnecessários em pacientes com doença metastática.[99]
Resultado
hiperatividade (pontos de hipercaptação) no local do tumor primário e na doença locorregional; também pode mostrar atividade nos pulmões, fígado ou ossos, sugestiva de metástases
testes moleculares e patológicos
Exame
Devem ser realizados ao diagnóstico para determinar a adequação para as terapias direcionadas ou a imunoterapia. O teste é realizado no tecido tumoral obtido na biópsia.
Testes de instabilidade de microssatélites (IMS) e/ou reparo de erros de pareamento (MMR)
Todos os pacientes recém-diagnosticados devem ser testados para IMS ou deficiência no reparo de erro de pareamento (dMMR). O teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1) é recomendado nas pessoas com câncer esofágico avançado ou metastático.
Os testes são realizados em tecido fixado em formalina embebido com parafina. O status para IMS é avaliado por reação em cadeia da polimerase ou sequenciamento de última geração para medir os níveis de expressão gênica dos marcadores de microssatélites (BAT25, BAT26, MONO27, NR21, NR24). A deficiência de MMR é avaliada por imuno-histoquímica para analisar a expressão nuclear das proteínas envolvidas no reparo de erros de pareamento do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).[15] Os resultados são interpretados como IMS alta (IMS-A) ou MMR-deficiente (dMMR, deficiência no reparo de erro de pareamento), de acordo com as diretrizes para o relato dos biomarcadores de reparo de erro de pareamento de DNA do College of American Pathologists (CAP).[111]
Status para receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2)
Todos os pacientes com adenocarcinoma esofágico localmente avançado, recorrente ou metastático inoperável devem ter seu status para HER2 determinado ao diagnóstico, pois os pacientes positivos para HER2 se beneficiam com a adição de trastuzumabe à quimioterapia paliativa de primeira linha.[15][114] O direcionamento ao HER2 não é uma prática de rotina nos cenários de doença em estágio inicial e, consequentemente, estabelecer a situação para HER2 não afeta o tratamento clínico fora do contexto dos ensaios clínicos.
O status para HER2 é avaliado por coloração imuno-histoquímica ± hibridização in situ. Uma alternativa é o sequenciamento de próxima geração, que oferece a oportunidade de avaliar várias mutações simultaneamente.[15]
As taxas relatadas de positividade para HER2 no câncer esofágico variam muito (2% a 45%) e são observadas com mais frequência no adenocarcinoma (15% a 30%) que no carcinoma de células escamosas (5% a 13%).[15]
Teste do ligante de morte celular programada 1 (PD-L1)
Pode ser considerado nos cânceres esofágicos e da junção gastroesofágica localmente avançados, recorrentes ou metastáticos em pacientes que forem candidatos a tratamento com inibidores de PD-1. Um ensaio qualitativo de coloração imuno-histoquímica é usado para detectar os níveis de proteína PD-L1 no tecido tumoral fixado em formalina ou embebido com parafina.
O escore positivo combinado (CPS) é usado para avaliar se a amostra é considerada como tendo expressão de PD-L1. O CPS é determinado pelo número de células com coloração de PD-L1 (isto é, células tumorais, linfócitos, macrófagos) dividido pelo número total de células tumorais viáveis avaliadas, multiplicado por 100. Um CPS ≥1 indica que a amostra tem expressão de PD-L1.[15][112] Uma alternativa é o escore de proporção tumoral (TPS): ele avalia a porcentagem de células tumorais viáveis, mostrando coloração parcial ou total da membrana em qualquer intensidade (a positividade para PD-L1 é definida como um TPS ≥1%).[88] O TPS só é usado na tomada de decisão clínica para o carcinoma de células escamosas metastáticas (com base no CheckMate 648), em que o CPS é usado no adenocarcinoma esofágico e juncional e no carcinoma de células escamosas.[113]
Resultado
Positivo para HER2 ou negativo para HER2; IMS alta ou IMS baixa ou IMS estável; deficiência de MMR (dMMR) ou ausência de evidências de reparo de erro de pareamento deficiente; expressão de PD-L1: positiva (CPS ≥1 ou TPS ≥1%) ou negativa (CPS <1 ou TPS <1%)
Investigações a serem consideradas
perfil metabólico abrangente
Exame
Deve ser realizado em casos avançados com obstrução esofágica completa ou quase completa. Esses pacientes podem apresentar grave depleção de volume e hipocalemia em virtude de sua incapacidade de deglutir líquidos e sua própria saliva rica em potássio.
Resultado
casos avançados: hipocalemia, creatinina e ureia sérica/nitrogênio elevadas.
ressonância nuclear magnética (RNM) de tórax e abdome
Exame
Uma alternativa à TC para o estadiamento do câncer esofágico, particularmente na detecção de doença metastática em órgãos viscerais.
Altamente acurada na avaliação do fígado ou das glândulas supra-renais e na determinação da disseminação local avançada (T4).
Menos confiável na definição de infiltração precoce (T1 a T3).
Parece ser sensível para prever invasão do mediastino; a perda de sinal nos vasos e a traqueia e os brônquios cheios de ar podem fornecer um delineamento claro entre o tumor, a aorta e a árvore traqueobrônquica.
De forma semelhante à TC, os exames de RNM são inadequados para a detecção de tumores restritos à mucosa ou submucosa e também tendem a fornecer um estadiamento mais baixo aos linfonodos regionais.[92]
Resultado
identifica o tamanho do tumor primário, a invasão local e a presença ou ausência de metástases
broncoscopia ± AAF
Exame
Nos pacientes com doença dos terços médio e superior do esôfago, a broncoscopia com AAF pode ser útil na determinação do comprometimento da árvore traqueobrônquica. A broncoscopia deve ser realizada antes de se considerar a cirurgia nos tumores nessas localizações.
A AAF pode ser realizada em lesões de mucosa no interior do lúmen ou de forma transbrônquica em lesões adjacentes às vias aéreas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Invasão traqueal (T4) confirmada por broncoscopiaAcervo pessoal de Mark J. Krasna [Citation ends].
Resultado
normal ou pode mostrar comprometimento da árvore traqueobrônquica
toracoscopia e laparoscopia
Exame
Podem ser apropriadas em pacientes selecionados; por exemplo, aqueles com adenocarcinoma do esôfago ou da junção gastroesofágica com extensão significativa para a cárdia.[108] Estudos indicam que a toracoscopia e a laparoscopia podem melhorar a precisão, em comparação com testes não invasivos nessas situações.[109][110]
Resultado
podem revelar doença metastática
biópsia líquida
Exame
Envolve avaliar o DNA tumoral circulante (ctDNA) por meio de um exame de sangue. É usada para detectar mutações no DNA provenientes do câncer esofágico, o que ajuda a identificar alterações que possam ser alvos dos tratamentos disponíveis. Tem sido usada com mais frequência em pacientes com doença metastática ou avançada, especialmente naqueles que não podem ser submetidos a biópsias clínicas para vigilância e tratamento da doença. Um resultado negativo não descarta a presença de mutações ou amplificações tumorais e, assim, deve ser interpretado com cautela.[15]
Resultado
positivo ou negativo para ctDNA
testes de função pulmonar
Exame
São essenciais para determinar a capacidade do paciente em suportar a terapia combinada. Em pacientes com maus resultados no teste de função pulmonar, uma abordagem cirúrgica menos invasiva, como a esofagectomia abdominocervical (trans-hiatal) sem toracotomia, pode estar associada a morbidade e mortalidade menores.
Resultado
normal ou reduzida
prova de esforço
Exame
Útil para identificar anormalidades cardíacas subjacentes antes de cirurgia.
Resultado
normal ou pode mostrar anormalidade cardíaca
ecocardiograma
Exame
Útil para identificar anormalidades cardíacas subjacentes antes de cirurgia.
Resultado
normal ou pode mostrar anormalidade cardíaca
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