Crise blástica

Um TKI combinado com quimioterapia de indução de alta dose para o tipo leucemia linfoide aguda (LLA) é preferível para pacientes com crise blástica linfoide se preparando para transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [40]Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127639?tool=bestpractice.com [47]Osman AEG, Deininger MW. Chronic myeloid leukemia: modern therapies, current challenges and future directions. Blood Rev. 2021 Sep;49:100825. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773846?tool=bestpractice.com ​​​[48]Chalandon Y, Thomas X, Hayette S, et al. Randomized study of reduced-intensity chemotherapy combined with imatinib in adults with Ph-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2015 Jun 11;125(24):3711-9. https://ashpublications.org/blood/article/125/24/3711/34004/Randomized-study-of-reduced-intensity-chemotherapy http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25878120?tool=bestpractice.com ​​​​​​[49]Strati P, Kantarjian H, Thomas D, et al. HCVAD plus imatinib or dasatinib in lymphoid blastic phase chronic myeloid leukemia. Cancer. 2014 Feb 1;120(3):373-80. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.28433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24151050?tool=bestpractice.com

Se a quimioterapia não for adequada, um TKI associado a um corticosteroide é recomendado para pacientes em crise blástica linfoide.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O objetivo do tratamento inicial é atingir uma resposta suficiente para prosseguir para a consolidação com TCTH alogênico (por exemplo, retorno à fase crônica); o transplante na fase blástica franca não é recomendado.

Os TKIs têm como alvo a proteína de fusão BCR::ABL associada ao cromossomo Filadélfia.

A escolha do TKI para pacientes que evoluíram na terapia com TKI deve ser baseada na terapia anterior e no perfil de mutação.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Os TKIs de segunda ou terceira geração não testados anteriormente são preferenciais (por exemplo, dasatinibe, bosutinibe, nilotinibe, ponatinibe).[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [54]Saglio G, Hochhaus A, Goh YT, et al. Dasatinib in imatinib-resistant or imatinib-intolerant chronic myeloid leukemia in blast phase after 2 years of follow-up in a phase 3 study: efficacy and tolerability of 140 milligrams once daily and 70 milligrams twice daily. Cancer. 2010 Aug 15;116(16):3852-61. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25123 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564086?tool=bestpractice.com [55]Giles FJ, Kantarjian HM, le Coutre PD, et al. Nilotinib is effective in imatinib-resistant or -intolerant patients with chronic myeloid leukemia in blastic phase. Leukemia. 2012 May;26(5):959-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22157807?tool=bestpractice.com [56]Gambacorti-Passerini C, Kantarjian HM, Kim DW, et al. Long-term efficacy and safety of bosutinib in patients with advanced leukemia following resistance/intolerance to imatinib and other tyrosine kinase inhibitors. Am J Hematol. 2015 Sep;90(9):755-68. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26040495?tool=bestpractice.com [57]Cortes JE, Kim DW, Pinilla-Ibarz J, et al. Ponatinib efficacy and safety in Philadelphia chromosome-positive leukemia: final 5-year results of the phase 2 PACE trial. Blood. 2018 Jul 26;132(4):393-404. https://ashpublications.org/blood/article/132/4/393/103899/Ponatinib-efficacy-and-safety-in-Philadelphia http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29567798?tool=bestpractice.com

O ponatinibe deve ser considerado para pacientes com a mutação T315I. Pode ser uma opção para aqueles sem a mutação T315I que têm resistência ou intolerância a pelo menos dois TKIs anteriores.[58]Saussele S, Haverkamp W, Lang F, et al. Ponatinib in the treatment of chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute leukemia: recommendations of a German Expert Consensus Panel with focus on cardiovascular management. Acta Haematol. 2020;143(3):217-31. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7384349 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31590170?tool=bestpractice.com [59]Müller MC, Cervantes F, Hjorth-Hansen H, et al. Ponatinib in chronic myeloid leukemia (CML): consensus on patient treatment and management from a European expert panel. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 Dec;120:52-9. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1040842817300677?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29198338?tool=bestpractice.com

O ponatinibe está associado a um risco significativo de eventos vasculares graves, insuficiência cardíaca, pancreatite e hepatotoxicidade.[60]Shamroe CL, Comeau JM. Ponatinib: a new tyrosine kinase inhibitor for the treatment of chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Ann Pharmacother. 2013 Nov;47(11):1540-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24265264?tool=bestpractice.com ​ É necessário cuidado em pacientes com fatores de risco cardiovascular. Foram relatados casos pós-comercialização de síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível (SEPR).[61]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Ponatinib (Iclusig): reports of posterior reversible encephalopathy syndrome. Oct 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/ponatinib-iclusig-reports-of-posterior-reversible-encephalopathy-syndrome

Pacientes com crise blástica de novo geralmente são tratados com um TKI de segunda ou terceira geração.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [6]Brioli A, Lomaia E, Fabisch C, et al. Management and outcome of patients with chronic myeloid leukemia in blast phase in the tyrosine kinase inhibitor era - analysis of the European LeukemiaNet Blast Phase Registry. Leukemia. 2024 May;38(5):1072-1080. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11073984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38548962?tool=bestpractice.com ​ O imatinibe pode ser considerado para pacientes com contraindicações aos TKIs de segunda e terceira geração; pode ser menos potente, mas é bem tolerado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) foi relatado em alguns pacientes com crise blástica linfoide e bifenotípica. Se o envolvimento do SNC for confirmado, o dasatinibe, um TKI de segunda geração, pode ser considerado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [3]Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al; British Society for Haematology. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32734668?tool=bestpractice.com ​​​ Existem algumas evidências de que o dasatinibe pode penetrar na barreira hematoencefálica.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [3]Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al; British Society for Haematology. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32734668?tool=bestpractice.com [53]Porkka K, Koskenvesa P, Lundán T, et al. Dasatinib crosses the blood-brain barrier and is an efficient therapy for central nervous system Philadelphia chromosome-positive leukemia. Blood. 2008 Aug 15;112(4):1005-12. https://ashpublications.org/blood/article/112/4/1005/25206/Dasatinib-crosses-the-blood-brain-barrier-and-is http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18477770?tool=bestpractice.com

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um inibidor de tirosina quinase (TKI) combinado com quimioterapia de indução de alta dose para o tipo leucemia linfoide aguda (LLA) (por exemplo, Hyper-CVAD [ciclofosfamida hiperfracionada, vincristina, doxorrubicina e dexametasona, alternando com citarabina e metotrexato]) é preferível para pacientes com crise blástica linfoide em preparação para transplante alogênico de células-tronco.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [40]Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127639?tool=bestpractice.com [47]Osman AEG, Deininger MW. Chronic myeloid leukemia: modern therapies, current challenges and future directions. Blood Rev. 2021 Sep;49:100825. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773846?tool=bestpractice.com ​​​[48]Chalandon Y, Thomas X, Hayette S, et al. Randomized study of reduced-intensity chemotherapy combined with imatinib in adults with Ph-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2015 Jun 11;125(24):3711-9. https://ashpublications.org/blood/article/125/24/3711/34004/Randomized-study-of-reduced-intensity-chemotherapy http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25878120?tool=bestpractice.com ​​​[49]Strati P, Kantarjian H, Thomas D, et al. HCVAD plus imatinib or dasatinib in lymphoid blastic phase chronic myeloid leukemia. Cancer. 2014 Feb 1;120(3):373-80. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.28433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24151050?tool=bestpractice.com

Hyper-CVAD associado a dasatinibe pode ser uma opção, especialmente para pacientes mais jovens. Uma análise retrospectiva de pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC) em fase blástica linfoide recebendo Hyper-CVAD associado a dasatinibe descobriu que 70% (14/20) atingiram resposta molecular importante e 55% (11/20) resposta molecular completa (sobrevida livre de progressão em 5 anos de 46%; sobrevida global em 5 anos de 59%).[50]Morita K, Kantarjian HM, Sasaki K, et al. Outcome of patients with chronic myeloid leukemia in lymphoid blastic phase and Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia treated with hyper-CVAD and dasatinib. Cancer. 2021 Aug 1;127(15):2641-7. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.33539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33823073?tool=bestpractice.com

Esquemas menos intensivos, como um TKI associado a vincristina, podem ser considerados para pacientes mais velhos ou menos aptos.[51]Rea D, Legros L, Raffoux E, et al. High-dose imatinib mesylate combined with vincristine and dexamethasone (DIV regimen) as induction therapy in patients with resistant Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia and lymphoid blast crisis of chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2006 Mar;20(3):400-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437142?tool=bestpractice.com

Se a quimioterapia não for adequada, um TKI associado a um corticosteroide é recomendado para pacientes em crise blástica linfoide.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se oferecer cuidados de suporte durante todo o ciclo de tratamento.

O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado como adjuvante, caso ocorra anemia, trombocitopenia ou neutropenia em qualquer fase do tratamento. A terapia causadora de trombocitopenia ou neutropenia pode ser suspensa se a contagem plaquetária for <50 x 10⁹/L (<50,000/microlitro) ou a contagem absoluta de neutrófilos for <1 x 10⁹/L (<1000/microlitro).

A hidroxiureia é administrada para reduzir contagens muito altas de leucócitos (ou seja, >100 × 10⁹/L [>100,000/microlitro]), em conjunto com a profilaxia para síndrome da lise tumoral (por exemplo, com alopurinol e hidratação), antes da terapia com inibidor de tirosina quinase ou quimioterapia em pacientes com alta carga de doença.

Outros componentes dos cuidados de suporte incluem transfusões de sangue e cuidados paliativos para tratar os sintomas.

Um TKI combinado com um esquema de quimioterapia de indução para o tipo leucemia mieloide aguda (LMA) (por exemplo, citarabina associada a daunorrubicina) é preferível para pacientes com crise blástica mieloide em preparação para transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH).[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [40]Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127639?tool=bestpractice.com [41]Deau B, Nicolini FE, Guilhot J, et al. The addition of daunorubicin to imatinib mesylate in combination with cytarabine improves the response rate and the survival of patients with myeloid blast crisis chronic myelogenous leukemia (AFR01 study). Leuk Res. 2011 Jun;35(6):777-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21145590?tool=bestpractice.com

Se a quimioterapia não for adequada, apenas um TKI pode ser uma opção alternativa.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

O objetivo do tratamento inicial é atingir uma resposta suficiente para prosseguir para a consolidação com TCTH alogênico (por exemplo, retorno à fase crônica); o transplante na fase blástica franca não é recomendado.

Os TKIs têm como alvo a proteína de fusão BCR::ABL associada ao cromossomo Filadélfia.

A escolha do TKI para pacientes que evoluíram na terapia com TKI deve ser baseada na terapia anterior e no perfil de mutação.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Os TKIs de segunda ou terceira geração não testados anteriormente são preferenciais (por exemplo, dasatinibe, bosutinibe, nilotinibe, ponatinibe).[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [54]Saglio G, Hochhaus A, Goh YT, et al. Dasatinib in imatinib-resistant or imatinib-intolerant chronic myeloid leukemia in blast phase after 2 years of follow-up in a phase 3 study: efficacy and tolerability of 140 milligrams once daily and 70 milligrams twice daily. Cancer. 2010 Aug 15;116(16):3852-61. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25123 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564086?tool=bestpractice.com [55]Giles FJ, Kantarjian HM, le Coutre PD, et al. Nilotinib is effective in imatinib-resistant or -intolerant patients with chronic myeloid leukemia in blastic phase. Leukemia. 2012 May;26(5):959-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22157807?tool=bestpractice.com [56]Gambacorti-Passerini C, Kantarjian HM, Kim DW, et al. Long-term efficacy and safety of bosutinib in patients with advanced leukemia following resistance/intolerance to imatinib and other tyrosine kinase inhibitors. Am J Hematol. 2015 Sep;90(9):755-68. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26040495?tool=bestpractice.com [57]Cortes JE, Kim DW, Pinilla-Ibarz J, et al. Ponatinib efficacy and safety in Philadelphia chromosome-positive leukemia: final 5-year results of the phase 2 PACE trial. Blood. 2018 Jul 26;132(4):393-404. https://ashpublications.org/blood/article/132/4/393/103899/Ponatinib-efficacy-and-safety-in-Philadelphia http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29567798?tool=bestpractice.com

O ponatinibe deve ser considerado para pacientes com a mutação T315I. Pode ser uma opção para aqueles sem a mutação T315I que têm resistência ou intolerância a pelo menos dois TKIs anteriores.[58]Saussele S, Haverkamp W, Lang F, et al. Ponatinib in the treatment of chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute leukemia: recommendations of a German Expert Consensus Panel with focus on cardiovascular management. Acta Haematol. 2020;143(3):217-31. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7384349 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31590170?tool=bestpractice.com [59]Müller MC, Cervantes F, Hjorth-Hansen H, et al. Ponatinib in chronic myeloid leukemia (CML): consensus on patient treatment and management from a European expert panel. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 Dec;120:52-9. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1040842817300677?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29198338?tool=bestpractice.com

O ponatinibe está associado a um risco significativo de eventos vasculares graves, insuficiência cardíaca, pancreatite e hepatotoxicidade.[60]Shamroe CL, Comeau JM. Ponatinib: a new tyrosine kinase inhibitor for the treatment of chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Ann Pharmacother. 2013 Nov;47(11):1540-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24265264?tool=bestpractice.com ​ É necessário cuidado em pacientes com fatores de risco cardiovascular. Foram relatados casos pós-comercialização de síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível (SEPR).[61]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Ponatinib (Iclusig): reports of posterior reversible encephalopathy syndrome. Oct 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/ponatinib-iclusig-reports-of-posterior-reversible-encephalopathy-syndrome

Pacientes com crise blástica de novo geralmente são tratados com um TKI de segunda ou terceira geração.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [6]Brioli A, Lomaia E, Fabisch C, et al. Management and outcome of patients with chronic myeloid leukemia in blast phase in the tyrosine kinase inhibitor era - analysis of the European LeukemiaNet Blast Phase Registry. Leukemia. 2024 May;38(5):1072-1080. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11073984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38548962?tool=bestpractice.com ​ O imatinibe pode ser considerado para pacientes com contraindicações aos TKIs de segunda e terceira geração. O imatinibe pode ser menos potente que os TKIs de segunda e terceira geração, mas é bem tolerado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

​O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) foi relatado em alguns pacientes com crise blástica mieloide. No entanto, os blastos mieloides têm menor probabilidade de infiltrar o SNC do que os blastos linfoides.[52]Deak D, Gorcea-Andronic N, Sas V, et al. A narrative review of central nervous system involvement in acute leukemias. Ann Transl Med. 2021 Jan;9(1):68. https://atm.amegroups.org/article/view/59808/html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33553361?tool=bestpractice.com ​ Se o envolvimento do SNC for confirmado, o dasatinibe, um TKI de segunda geração, pode ser considerado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [3]Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al; British Society for Haematology. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32734668?tool=bestpractice.com ​​​​ Existem algumas evidências de que o dasatinibe pode penetrar na barreira hematoencefálica.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [3]Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al; British Society for Haematology. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32734668?tool=bestpractice.com [53]Porkka K, Koskenvesa P, Lundán T, et al. Dasatinib crosses the blood-brain barrier and is an efficient therapy for central nervous system Philadelphia chromosome-positive leukemia. Blood. 2008 Aug 15;112(4):1005-12. https://ashpublications.org/blood/article/112/4/1005/25206/Dasatinib-crosses-the-blood-brain-barrier-and-is http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18477770?tool=bestpractice.com

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um inibidor de tirosina quinase (TKI) combinado com um esquema de quimioterapia de indução para o tipo leucemia mieloide aguda (LMA) (por exemplo, citarabina associada a daunorrubicina) é preferível para pacientes com crise blástica mieloide em preparação para transplante alogênico de células-tronco.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [40]Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127639?tool=bestpractice.com [41]Deau B, Nicolini FE, Guilhot J, et al. The addition of daunorubicin to imatinib mesylate in combination with cytarabine improves the response rate and the survival of patients with myeloid blast crisis chronic myelogenous leukemia (AFR01 study). Leuk Res. 2011 Jun;35(6):777-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21145590?tool=bestpractice.com

O ponatinibe com o esquema de quimioterapia de indução FLAG-IDA (fludarabina, citarabina, idarrubicina e o fator estimulador de colônias de granulócitos, filgrastim) pode ser uma opção, especialmente para pacientes mais jovens.[40]Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127639?tool=bestpractice.com [42]Copland M, Slade D, McIlroy G, et al. Ponatinib with fludarabine, cytarabine, idarubicin, and granulocyte colony-stimulating factor chemotherapy for patients with blast-phase chronic myeloid leukaemia (MATCHPOINT): a single-arm, multicentre, phase 1/2 trial. Lancet Haematol. 2022 Feb;9(2):e121-32. https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(21)00370-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34906334?tool=bestpractice.com [43]Copland M. Treatment of blast phase chronic myeloid leukaemia: a rare and challenging entity. Br J Haematol. 2022 Dec;199(5):665-78. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.18370 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35866251?tool=bestpractice.com ​ Em um estudo de fase 1/2 de determinação de dose, 11 (69%) de 16 pacientes avaliáveis com leucemia mieloide crônica (LMC; incluindo fenótipos mieloide, linfoide e misto) em fase blástica obtiveram resposta hematológica ou citogenética após um único ciclo de ponatinibe-FLAG-IDA.[42]Copland M, Slade D, McIlroy G, et al. Ponatinib with fludarabine, cytarabine, idarubicin, and granulocyte colony-stimulating factor chemotherapy for patients with blast-phase chronic myeloid leukaemia (MATCHPOINT): a single-arm, multicentre, phase 1/2 trial. Lancet Haematol. 2022 Feb;9(2):e121-32. https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(21)00370-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34906334?tool=bestpractice.com ​ Quatro pacientes apresentaram toxicidade dose-limitante.[42]Copland M, Slade D, McIlroy G, et al. Ponatinib with fludarabine, cytarabine, idarubicin, and granulocyte colony-stimulating factor chemotherapy for patients with blast-phase chronic myeloid leukaemia (MATCHPOINT): a single-arm, multicentre, phase 1/2 trial. Lancet Haematol. 2022 Feb;9(2):e121-32. https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(21)00370-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34906334?tool=bestpractice.com

​Esquemas menos intensivos, como um TKI associado a um agente hipometilante (por exemplo, decitabina ou azacitidina), podem ser considerados para pacientes mais velhos ou menos aptos.[44]Abaza Y, Kantarjian H, Alwash Y, et al. Phase I/II study of dasatinib in combination with decitabine in patients with accelerated or blast phase chronic myeloid leukemia. Am J Hematol. 2020 Nov;95(11):1288-95. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.25939 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32681739?tool=bestpractice.com [45]Ruggiu M, Oberkampf F, Ghez D, et al. Azacytidine in combination with tyrosine kinase inhibitors induced durable responses in patients with advanced phase chronic myelogenous leukemia. Leuk Lymphoma. 2018 Jul;59(7):1659-65. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10428194.2017.1397666 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29179634?tool=bestpractice.com [46]DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and venetoclax in previously untreated acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2020 Aug 13;383(7):617-29. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2012971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32786187?tool=bestpractice.com

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se oferecer cuidados de suporte durante todo o ciclo de tratamento.

O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado como adjuvante, caso ocorra anemia, trombocitopenia ou neutropenia em qualquer fase do tratamento. A terapia causadora de trombocitopenia ou neutropenia pode ser suspensa se a contagem plaquetária for <50 x 10⁹/L (<50,000/microlitro) ou a contagem absoluta de neutrófilos for <1 x 10⁹/L (<1000/microlitro).

A hidroxiureia é administrada para reduzir contagens muito altas de leucócitos (ou seja, >100 × 10⁹/L [>100,000/microlitro]), em conjunto com a profilaxia para síndrome da lise tumoral (por exemplo, com alopurinol e hidratação), antes da terapia com inibidor de tirosina quinase ou quimioterapia em pacientes com alta carga de doença.

Outros componentes dos cuidados de suporte incluem transfusões de sangue e cuidados paliativos para tratar os sintomas.

Pacientes em crise blástica bifenotípica são tratados de forma semelhante àqueles com crise blástica linfoide e mieloide; um esquema de quimioterapia de indução para o tipo leucemia linfoide aguda (LLA) ou leucemia mieloide aguda (LMA) pode ser considerado juntamente com a terapia com TKI.

O objetivo do tratamento inicial é atingir uma resposta suficiente para prosseguir com a consolidação com transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico; o transplante na fase blástica franca não é recomendado.

Os TKIs têm como alvo a proteína de fusão BCR::ABL associada ao cromossomo Filadélfia.

A escolha do TKI para pacientes que evoluíram na terapia com TKI deve ser baseada na terapia anterior e no perfil de mutação.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Os TKIs de segunda ou terceira geração não testados anteriormente são preferenciais (por exemplo, dasatinibe, bosutinibe, nilotinibe, ponatinibe).[54]Saglio G, Hochhaus A, Goh YT, et al. Dasatinib in imatinib-resistant or imatinib-intolerant chronic myeloid leukemia in blast phase after 2 years of follow-up in a phase 3 study: efficacy and tolerability of 140 milligrams once daily and 70 milligrams twice daily. Cancer. 2010 Aug 15;116(16):3852-61. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25123 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564086?tool=bestpractice.com [55]Giles FJ, Kantarjian HM, le Coutre PD, et al. Nilotinib is effective in imatinib-resistant or -intolerant patients with chronic myeloid leukemia in blastic phase. Leukemia. 2012 May;26(5):959-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22157807?tool=bestpractice.com [56]Gambacorti-Passerini C, Kantarjian HM, Kim DW, et al. Long-term efficacy and safety of bosutinib in patients with advanced leukemia following resistance/intolerance to imatinib and other tyrosine kinase inhibitors. Am J Hematol. 2015 Sep;90(9):755-68. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132035 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26040495?tool=bestpractice.com [57]Cortes JE, Kim DW, Pinilla-Ibarz J, et al. Ponatinib efficacy and safety in Philadelphia chromosome-positive leukemia: final 5-year results of the phase 2 PACE trial. Blood. 2018 Jul 26;132(4):393-404. https://ashpublications.org/blood/article/132/4/393/103899/Ponatinib-efficacy-and-safety-in-Philadelphia http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29567798?tool=bestpractice.com

O ponatinibe deve ser considerado para pacientes com a mutação T315I. Pode ser uma opção para aqueles sem a mutação T315I que têm resistência ou intolerância a pelo menos dois TKIs anteriores.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [58]Saussele S, Haverkamp W, Lang F, et al. Ponatinib in the treatment of chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute leukemia: recommendations of a German Expert Consensus Panel with focus on cardiovascular management. Acta Haematol. 2020;143(3):217-31. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7384349 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31590170?tool=bestpractice.com ​[59]Müller MC, Cervantes F, Hjorth-Hansen H, et al. Ponatinib in chronic myeloid leukemia (CML): consensus on patient treatment and management from a European expert panel. Crit Rev Oncol Hematol. 2017 Dec;120:52-9. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1040842817300677?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29198338?tool=bestpractice.com

O ponatinibe está associado a um risco significativo de eventos vasculares graves, insuficiência cardíaca, pancreatite e hepatotoxicidade.[60]Shamroe CL, Comeau JM. Ponatinib: a new tyrosine kinase inhibitor for the treatment of chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Ann Pharmacother. 2013 Nov;47(11):1540-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24265264?tool=bestpractice.com ​ É necessário cuidado em pacientes com fatores de risco cardiovascular. Foram relatados casos pós-comercialização de síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível (SEPR).[61]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Ponatinib (Iclusig): reports of posterior reversible encephalopathy syndrome. Oct 2018 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/ponatinib-iclusig-reports-of-posterior-reversible-encephalopathy-syndrome

Pacientes com crise blástica de novo geralmente são tratados com um TKI de segunda ou terceira geração.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [6]Brioli A, Lomaia E, Fabisch C, et al. Management and outcome of patients with chronic myeloid leukemia in blast phase in the tyrosine kinase inhibitor era - analysis of the European LeukemiaNet Blast Phase Registry. Leukemia. 2024 May;38(5):1072-1080. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11073984 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38548962?tool=bestpractice.com ​ O imatinibe pode ser considerado para pacientes com contraindicações aos TKIs de segunda e terceira geração. O imatinibe pode ser menos potente que os TKIs de segunda e terceira geração, mas é bem tolerado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

​O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) foi relatado em alguns pacientes com crise blástica linfoide e bifenotípica. Se o envolvimento do SNC for confirmado, o dasatinibe, um TKI de segunda geração, pode ser considerado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [3]Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al; British Society for Haematology. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32734668?tool=bestpractice.com ​​​​​ Existem algumas evidências de que o dasatinibe pode penetrar na barreira hematoencefálica.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [3]Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al; British Society for Haematology. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32734668?tool=bestpractice.com [53]Porkka K, Koskenvesa P, Lundán T, et al. Dasatinib crosses the blood-brain barrier and is an efficient therapy for central nervous system Philadelphia chromosome-positive leukemia. Blood. 2008 Aug 15;112(4):1005-12. https://ashpublications.org/blood/article/112/4/1005/25206/Dasatinib-crosses-the-blood-brain-barrier-and-is http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18477770?tool=bestpractice.com

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com crise blástica bifenotípica que necessitam de quimioterapia para obter uma resposta hematológica podem ser considerados para tratamento com um esquema de quimioterapia de indução.

Um esquema para leucemia linfoide aguda (LLA) (por exemplo, Hyper-CVAD [ciclofosfamida hiperfracionada, vincristina, doxorrubicina e dexametasona, alternando com citarabina e metotrexato]) ou um esquema para leucemia mieloide aguda (LMA) (por exemplo, citarabina associada a daunorrubicina; FLAG-IDA [fludarabina, citarabina, idarrubicina e fator estimulador de colônias de granulócitos, filgrastim]; ou um agente hipometilante [por exemplo, decitabina ou azacitidina]) pode ser considerado juntamente com a terapia com inibidor de tirosina quinase.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se disponibilizar cuidados de suporte durante todo o ciclo de tratamento.

O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado como adjuvante, caso ocorra anemia, trombocitopenia ou neutropenia em qualquer fase do tratamento. A terapia causadora de trombocitopenia ou neutropenia pode ser suspensa se a contagem plaquetária for <50 x 10⁹/L (<50,000/microlitro) ou a contagem absoluta de neutrófilos for <1 x 10⁹/L (<1000/microlitro).

A hidroxiureia é administrada para reduzir contagens muito altas de leucócitos (ou seja, >100 × 10⁹/L [>100,000/microlitro]), em conjunto com a profilaxia para síndrome da lise tumoral (por exemplo, com alopurinol e hidratação), antes da terapia com inibidor de tirosina quinase ou quimioterapia em pacientes com alta carga de doença.

Outros componentes dos cuidados de suporte incluem transfusões de sangue e cuidados paliativos para tratar os sintomas.

Na ausência de pelo menos uma resposta parcial ao tratamento inicial, um esquema alternativo de TKI e quimioterapia deve ser considerado.[40]Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127639?tool=bestpractice.com

O encaminhamento precoce para transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é fundamental para melhorar os desfecho.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se disponibilizar cuidados de suporte durante todo o ciclo de tratamento.

O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado como adjuvante, caso ocorra anemia, trombocitopenia ou neutropenia em qualquer fase do tratamento. A terapia causadora de trombocitopenia ou neutropenia pode ser suspensa se a contagem plaquetária for <50 x 10⁹/L (<50,000/microlitro) ou a contagem absoluta de neutrófilos for <1 x 10⁹/L (<1000/microlitro).

A hidroxiureia é administrada para reduzir contagens muito altas de leucócitos (ou seja, >100 × 10⁹/L [>100,000/microlitro]), em conjunto com a profilaxia para síndrome da lise tumoral (por exemplo, com alopurinol e hidratação), antes da terapia com inibidor de tirosina quinase ou quimioterapia em pacientes com alta carga de doença.

Outros componentes dos cuidados de suporte incluem transfusões de sangue e cuidados paliativos para tratar os sintomas.

O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico deve ser considerado imediatamente se pelo menos uma resposta hematológica parcial ou uma segunda fase crônica for alcançada com a terapia medicamentosa inicial e um doador adequado for encontrado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [32]Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, et al; ESMO Guidelines Committee. Chronic myeloid leukaemia: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl 4):iv41-51. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)42147-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28881915?tool=bestpractice.com [40]Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84. https://www.nature.com/articles/s41375-020-0776-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127639?tool=bestpractice.com

A remissão em longo prazo é rara na crise blástica, mas o TCTH alogênico oferece a melhor chance de cura.

O objetivo do tratamento inicial é atingir uma resposta suficiente para prosseguir para a consolidação com TCTH alogênico (por exemplo, retorno à fase crônica); o transplante na fase blástica franca não é recomendado. É importante encontrar um doador compatível para transplante precocemente, pois a resposta ao tratamento medicamentoso não costuma durar.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [32]Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, et al; ESMO Guidelines Committee. Chronic myeloid leukaemia: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl 4):iv41-51. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)42147-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28881915?tool=bestpractice.com

O monitoramento cuidadoso é essencial durante o tratamento medicamentoso para garantir o momento ideal do TCTH​; os desfechos de sobrevida para TCTH alogênico são muito melhores em pacientes que respondem ao tratamento medicamentoso e têm uma menor carga de doença.[62]Oehler VG, Gooley T, Snyder DS, et al. The effects of imatinib mesylate treatment before allogeneic transplantation for chronic myeloid leukemia. Blood. 2007 Feb 15;109(4):1782-9. https://ashpublications.org/blood/article/109/4/1782/23424/The-effects-of-imatinib-mesylate-treatment-before http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17062727?tool=bestpractice.com [63]Boehm A, Walcherberger B, Sperr WR, et al. Improved outcome in patients with chronic myelogenous leukemia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation over the past 25 years: a single-center experience. Biol Blood Marrow Transplant. 2011 Jan;17(1):133-40. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(10)00279-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20601032?tool=bestpractice.com [64]Khoury HJ, Kukreja M, Goldman JM, et al. Prognostic factors for outcomes in allogeneic transplantation for CML in the imatinib era: a CIBMTR analysis. Bone Marrow Transplant. 2012 Jun;47(6):810-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3896981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21986636?tool=bestpractice.com

Após o TCTH alogênico, recomenda-se considerar a terapia de manutenção com TKI por pelo menos 1 ano para ajudar a reduzir o risco de recidiva.[65]Carpenter PA, Snyder DS, Flowers ME, et al. Prophylactic administration of imatinib after hematopoietic cell transplantation for high-risk Philadelphia chromosome-positive leukemia. Blood. 2007 Apr 1;109(7):2791-3. https://ashpublications.org/blood/article/109/7/2791/125649/Prophylactic-administration-of-imatinib-after http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17119111?tool=bestpractice.com [66]Olavarria E, Siddique S, Griffiths MJ, et al. Posttransplantation imatinib as a strategy to postpone the requirement for immunotherapy in patients undergoing reduced-intensity allografts for chronic myeloid leukemia. Blood. 2007 Dec 15;110(13):4614-7. https://ashpublications.org/blood/article/110/13/4614/103245/Posttransplantation-imatinib-as-a-strategy-to http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17881635?tool=bestpractice.com [67]DeFilipp Z, Langston AA, Chen Z, et al. Does post-transplant maintenance therapy with tyrosine kinase inhibitors improve outcomes of patients with high-risk Philadelphia chromosome-positive leukemia? Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2016 Aug;16(8):466-71.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27297665?tool=bestpractice.com ​​ Consulte o protocolo dos especialistas locais para a escolha do esquema de terapia de manutenção com TKI e as diretrizes de dosagem apropriados.

O monitoramento pós-transplante para detecção precoce de transcrições de BCR::ABL1 é importante para identificar pacientes que necessitam de tratamento adicional antes que ocorra recidiva.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se disponibilizar cuidados de suporte durante todo o ciclo de tratamento.

O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado como adjuvante, caso ocorra anemia, trombocitopenia ou neutropenia em qualquer fase do tratamento. A terapia causadora de trombocitopenia ou neutropenia pode ser suspensa se a contagem plaquetária for <50 x 10⁹/L (<50,000/microlitro) ou a contagem absoluta de neutrófilos for <1 x 10⁹/L (<1000/microlitro).

Outros componentes dos cuidados de suporte incluem transfusões de sangue e cuidados paliativos para tratar os sintomas.

Opções para tratamento adicional em pacientes com falha de transplante alogênico de células-tronco (TCT) ou recorrência pós-transplante devem ser discutidas com a equipe de transplante.

Um TKI, com ou sem infusão de linfócitos do doador (ILD), pode ser considerado.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1  Um estudo revelou que o imatinibe combinado com a ILD foi mais eficaz do que qualquer um dos tratamentos isoladamente.[68]Savani BN, Montero A, Kurlander R, et al. Imatinib synergizes with donor lymphocyte infusions to achieve rapid molecular remission of CML relapsing after allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2005 Dec;36(11):1009-15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16205732?tool=bestpractice.com ​​​ As possíveis complicações da ILD incluem doença do enxerto contra o hospedeiro e infecção oportunista em decorrência da imunossupressão.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

A escolha pós-transplante do TKI depende da terapia anterior, perfil de mutação BCR::ABL1 e morbidades pós-transplante. O ponatinibe pode ser uma opção se nenhum outro TKI for indicado. O dasatinibe pode ser uma opção para recidiva extramedular.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1 [3]Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al; British Society for Haematology. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.16971 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32734668?tool=bestpractice.com

A inclusão em um ensaio clínico com os melhores cuidados de suporte pode ser uma opção para pacientes com fracasso do transplante ou recorrência pós-transplante, dependendo do contexto clínico.[2]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: chronic myeloid leukemia [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_1

Evidências para diferentes estratégias de tratamento são limitadas.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se oferecer cuidados de suporte durante todo o ciclo de tratamento.

O fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado como adjuvante, caso ocorra anemia, trombocitopenia ou neutropenia em qualquer fase do tratamento. A terapia causadora de trombocitopenia ou neutropenia pode ser suspensa se a contagem plaquetária for <50 x 10⁹/L (<50,000/microlitro) ou a contagem absoluta de neutrófilos for <1 x 10⁹/L (<1000/microlitro).

Outros componentes dos cuidados de suporte incluem transfusões de sangue e cuidados paliativos para tratar os sintomas.