Abordagem

O diagnóstico de fase blástica de leucemia mieloide crônica (LMC) exige a presença do cromossomo Filadélfia (uma mutação genética que resulta no gene de fusão BCR::ABL1 oncogênico) em caso de agravamento da leucocitose e aumento do número de células blásticas.

Quadros clínicos

As queixas comuns da LMC na fase blástica são anemia, infecções, sangramento anormal/excessivo, dor óssea ou sintomas constitucionais (sudorese noturna, perda de peso, febre). Outros sinais e sintomas incluem esplenomegalia avançada, dor abdominal, lesões cutâneas, saciedade precoce, dor no ombro, anorexia, dor nas articulações, fadiga, petéquias, facilidade para adquirir hematomas e alterações visuais.

Raramente, a doença pode se manifestar como hemorragias retinianas (alterações visuais) ou hiperviscosidade. As características clínicas de hiperviscosidade incluem zumbido, AVC, priapismo, confusão e estupor.[25]

Exames laboratoriais iniciais

O hemograma completo com contagem diferencial é o exame laboratorial inicial.[2]​ Devem ser solicitados a pacientes com fadiga, febre e/ou doenças hemorrágicas, com ou sem história de LMC. Citopenias e a presença de blastos fornecem pistas para o diagnóstico. Estas devem levar a esfregaço do sangue periférico e exame da medula óssea.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Seta: células blásticas de leucemia mieloide crônica com neutrófilos em vários estágios de maturaçãoDr. Bruce Villas, Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Flórida, Jacksonville, FL, usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3daeea8e

O diagnóstico de crise blástica é confirmado por:[1][2][26][27][28]

  • a porcentagem de blastos no sangue periférico e/ou medula óssea (ou seja, ≥20% ou ≥30% dependendo dos critérios utilizados), ou

  • a presença de uma proliferação extramedular de blastos.

Após a introdução da terapia com inibidor de tirosina quinase (TKI), muitos ensaios clínicos empregam os critérios do MD Anderson Cancer Center (MDACC) ou do International Bone Marrow Transplant Registry (blastos ≥30%).[2]​ Os critérios do MDACC e os critérios do International Bone Marrow Transplant Registry são preferenciais na prática clínica. Consulte Critérios.

Exame para cromossomo Filadélfia e BCR::ABL1

O teste citogenético do cromossomo Filadélfia deve ser realizado para confirmar a LMC se não tiver sido diagnosticada previamente.[2][3]​ Vários testes são empregados durante a avaliação inicial e no acompanhamento.

  • Aspiração e biópsia da medula óssea: necessárias para análise citogenética (cariotipagem) para estabelecer a presença do cromossomo Filadélfia e para confirmar a fase (proporção de blastos e basófilos) da LMC.[2][29]​​​ A citogenética da medula óssea pode detectar anormalidades cromossômicas adicionais (ACAs; também conhecidas como evolução citogenética clonal) em células Ph-positivas e Ph-negativas.[29]​ As ACAs podem estar associadas à resistência aos TKI e ao prognóstico desfavorável.[2]

  • Análise molecular usando reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa quantitativa (qRT-PCR) em sangue periférico: deve ser realizada na avaliação inicial para estabelecer a presença de transcrições quantificáveis de RNAm de BCR::ABL1. Os laboratórios devem relatar os resultados da qRT-PCR de acordo com uma escala internacional (EI).[30]​ A qRT-PCR é altamente sensível e é o único método quantitativo de avaliação da resposta molecular à terapia; o monitoramento regular por qRT-PCR é recomendado após o diagnóstico.[2][29]

  • Hibridização in situ fluorescente (FISH): realizada em aspirado de medula óssea ou sangue periférico para identificar rearranjos BCR::ABL1. Usada se a avaliação citogenética da medula óssea não for possível ou se os resultados da citogenética e da qRT-PCR forem diferentes. Às vezes, é usada como um teste de rastreamento inicial ou, se a qRT-PCR não estiver disponível, para monitoramento de doenças. A FISH não consegue detectar ACAs.[2][29]

Exames auxiliares

Deve-se considerar a realização dos seguintes exames.

  • Perfil de hepatite B: a reativação do vírus da hepatite B foi relatada em pacientes recebendo terapia com TKI. O exame para hepatite B é recomendado antes de iniciar o tratamento com TKI para que a profilaxia antiviral possa ser considerada para pacientes em risco.[2][31]

  • Citometria de fluxo: pode ser realizada na biópsia da medula óssea (ou, de maneira alternativa, com sangue periférico) para determinar a linhagem celular (por exemplo, mieloide, linfoide ou linhagem mista).[2][32]

  • Análises mutacionais: realizadas para identificar mutações associadas à resistência aos TKI. A análise da mutação do domínio quinase BCR::ABL1 (usando sequenciamento de última geração) deve ser realizada em pacientes que evoluíram para crise blástica durante o tratamento com TKI ou que apresentaram resposta inadequada ao tratamento com TKI.[2][29]​​ Um painel de mutação mieloide pode ser considerado nos pacientes sem mutações identificadas no domínio quinase BCR::ABL1 para detectar mutações de baixo nível no domínio quinase BCR::ABL1 ou mutações de resistência independentes de BCR::ABL1.[2]​[29][32]

  • Teste de HLA1: pode ser realizado precocemente em pacientes elegíveis para transplante de células-tronco, para encontrar um doador compatível mais rápido.[2][32]

  • Punção lombar: o líquido cefalorraquidiano deve ser examinado em pacientes com suspeita de envolvimento do sistema nervoso central (SNC). Pacientes com crise blástica linfoide ou bifenotípica devem ser submetidos a punção lombar com profilaxia do SNC.[2][3]

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