Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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todos os pacientes

1ª linha – fluidoterapia intravenosa

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1ª linha – 

fluidoterapia intravenosa

Em casos de deficit de volume grave e choque, e na ausência de comprometimento cardíaco, os pacientes devem receber soro fisiológico ou cristaloide balanceado a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas, com o objetivo de repor 50% do deficit de fluidos estimado nas primeiras 8-12 horas.[1]​​​[46] A escolha e a taxa de reposição de fluidos após a restauração do volume intravascular dependem da avaliação do estado de hidratação (pressão arterial, frequência cardíaca, entrada e saída de fluidos e níveis de sódio), e os deficits estimados devem ser repostos dentro de 24 a 48 horas.[1]

Adultos mais velhos ou pacientes com insuficiência cardíaca ou doença renal em estágio terminal em diálise devem ser tratados com cautela, com bolus menores de soluções isotônicas (por exemplo, bolus de 250 mL) e avaliação frequente do estado hemodinâmico.[2][55]​​ Nesses pacientes, o uso de um protocolo padrão de reposição de fluidos pode estar associado a complicações relacionadas ao tratamento, incluindo sobrecarga de volume, ventilação mecânica e maior tempo de internação.[55]

associado a – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A glicose deve ser verificada a cada 1-2 horas até que a hiperglicemia seja corrigida.[1]​​​ Os níveis de eletrólitos, ureia, pH venoso, osmolalidade e creatinina devem ser verificados a cada 2-4 horas, dependendo do quadro clínico do paciente e da resposta ao tratamento. O débito urinário deve ser monitorado.

Pacientes com instabilidade hemodinâmica, cardiovascular ou respiratória, ou estado mental alterado, podem exigir internação na UTI com monitoramento frequente da pressão arterial e hemodinâmica, um cateter venoso central e/ou cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua.

A oxigenação e a proteção das vias aéreas são cruciais. A intubação e a ventilação mecânica podem ser indicadas, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

associado a – identificar e tratar quaisquer fatores precipitantes

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identificar e tratar quaisquer fatores precipitantes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se iniciar o diagnóstico dos fatores precipitantes (por exemplo, infecção, medicamentos causadores) e o tratamento adequado com antibióticos, além da remoção de medicamentos desencadeantes.[1]

Os exemplos de medicamentos causadores incluem: corticosteroides; diuréticos tiazídicos; betabloqueadores; pentamidina; fenitoína e antipsicóticos atípicos (em particular, clozapina e olanzapina).[26][27][28][29][30][32][33]

Considerar – vasopressor

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vasopressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a hipotensão persistir após a ressuscitação fluídica, deve-se iniciar um agente vasopressor.[56]

Os pacientes que requerem medicamentos vasoativos (vasopressores e/ou inotrópicos) precisam de monitoramento contínuo em um ambiente de cuidados intensivos.

Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas vasopressores adequados.

associado a – tratamento com potássio com medições séricas frequentes

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com potássio sérico basal <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
associado a – 

tratamento com potássio com medições séricas frequentes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia, a correção da acidose, a expansão do volume e o aumento da perda urinária de potássio diminuem o potássio sérico. Até 48 horas após a internação, os níveis de potássio normalmente diminuem em 1-2 mmol/L (1-2 mEq/L) em pacientes com cetoacidose diabética (CAD), estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) e CAD/EHH misto. Para prevenir a hipocalemia, a reposição de potássio deve ser iniciada após os níveis séricos caírem abaixo de 5 mmol/L (5 mEq/L), com o objetivo de manter um nível de potássio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L).

O potássio deve ser adicionado à fluidoterapia de manutenção para pacientes normocalêmicos ou hipocalêmicos.[46]​ Se o potássio sérico basal for <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L), a insulinoterapia deve ser adiada e o potássio deve ser reposto até >3.5 mmol/L (3.5 mEq/L; as diretrizes sugerem a reposição com 10-20 mmol [10-20 mEq] de potássio por litro de fluido de infusão).[1]​​

As medições seriadas de potássio devem ser monitoradas a cada 2-4 horas, e a reposição de potássio deve ser administrada conforme necessário para manter um nível de potássio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L).[1]​​

associado a – insulinoterapia uma vez que a medição do potássio sérico esteja >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L)

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com potássio sérico basal <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
associado a – 

insulinoterapia uma vez que a medição do potássio sérico esteja >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma infusão intravenosa contínua de insulina regular é usualmente recomendada se o potássio sérico for >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).

A insulina pode ser iniciada com um bolus seguido por uma infusão contínua.

Os protocolos locais devem ser seguidos. Se a glicose sérica não cair em pelo menos 10% na primeira hora, um novo bolus de insulina intravenosa deve ser administrado, continuando a taxa de infusão de insulina anterior. Assim que a glicose sanguínea atingir 13.9 mmol/L (250 mg/dL) ou menos, a infusão de insulina deve ser reduzida, mantendo-se a glicose sanguínea entre 11.1 e 13.9 mmol/L (200 e 250 mg/dL) até a resolução do quadro.[1]​​

Opções primárias

insulina neutra: consulte o protocolo local para diretrizes de dosagem

Considerar – terapia com fosfato

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com potássio sérico basal <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
Considerar – 

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem poucos dados sobre a deficiência de fosfato ou os efeitos da reposição de fosfato no estado hiperosmolar hiperglicêmico, e a reposição rotineira de fosfato não é recomendada.[1][3] Na presença de hipofosfatemia grave (<0.32 mmol/L [<1 mg/dL]) em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio), pode ser indicada uma terapia cuidadosa com fosfato para evitar a disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética.[1]​​

associado a – insulinoterapia

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com potássio sérico basal de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
associado a – 

insulinoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma infusão intravenosa contínua de insulina regular é usualmente recomendada se o potássio sérico for >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).

A insulina pode ser iniciada com um bolus seguido por uma infusão contínua.

Os protocolos locais devem ser seguidos. Se a glicose sérica não cair em pelo menos 10% na primeira hora, um novo bolus de insulina intravenosa deve ser administrado, continuando a taxa de infusão de insulina anterior. Assim que a glicose sanguínea atingir 13.9 mmol/L (250 mg/dL) ou menos, a infusão de insulina deve ser reduzida, mantendo-se a glicose sanguínea entre 11.1 e 13.9 mmol/L (200 e 250 mg/dL) até a resolução do quadro.[1]​​

Opções primárias

insulina neutra: consulte o protocolo local para diretrizes de dosagem

associado a – tratamento com potássio com medições séricas frequentes

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com potássio sérico basal de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
associado a – 

tratamento com potássio com medições séricas frequentes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia, a correção da acidose, a expansão do volume e o aumento da perda urinária de potássio diminuem o potássio sérico. Até 48 horas após a internação, os níveis de potássio geralmente diminuem de 1-2 mmol/L (1-2 mEq/L) em pacientes com CAD, EHH e CAD/EHH mista.

O potássio deve ser adicionado à fluidoterapia de manutenção para pacientes normocalêmicos ou hipocalêmicos.[46]​

Se o nível basal de potássio sérico estiver entre 3.5 e 5.0 mmol/L (3.5 e 5.0 mEq/L), deve-se iniciar a reposição de potássio (as diretrizes sugerem a reposição com 10-20 mmol [10-20 mEq] de potássio por litro de fluido de infusão).[1]​​​ As medições seriadas de potássio devem ser monitoradas a cada 2-4 horas, e a reposição de potássio deve ser administrada conforme necessário para manter um nível de potássio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L).[1]

A reposição de potássio não é necessária uma vez que o nível seja >5.0 mmol/L (>5.0 mEq/L), mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas nessa situação.[1]​​[46]

Considerar – terapia com fosfato

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com potássio sérico basal de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
Considerar – 

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem poucos dados sobre a deficiência de fosfato ou os efeitos da reposição de fosfato no estado hiperosmolar hiperglicêmico, e a reposição rotineira de fosfato não é recomendada.[1][3]

Na presença de hipofosfatemia grave (<0.32 mmol/L [<1 mg/dL]) em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio), pode ser indicada uma terapia cuidadosa com fosfato para evitar a disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética.[1]​​

associado a – insulinoterapia

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com potássio sérico basal >5 mmol/L (>5 mEq/L)
associado a – 

insulinoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma infusão intravenosa contínua de insulina regular é usualmente recomendada se o potássio sérico for >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).

A insulina pode ser iniciada com um bolus seguido por uma infusão contínua.

Os protocolos locais devem ser seguidos. Se a glicose sérica não cair em pelo menos 10% na primeira hora, um novo bolus de insulina intravenosa deve ser administrado, continuando a taxa de infusão de insulina anterior. Assim que a glicose sanguínea atingir 13.9 mmol/L (250 mg/dL) ou menos, a infusão de insulina deve ser reduzida, mantendo-se a glicose sanguínea entre 11.1 e 13.9 mmol/L (200 e 250 mg/dL), até a resolução do quadro.[1]​​

Opções primárias

insulina neutra: consulte o protocolo local para diretrizes de dosagem

Considerar – monitoramento do potássio sérico

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todos os pacientes
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com potássio sérico basal >5 mmol/L (>5 mEq/L)
Considerar – 

monitoramento do potássio sérico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Potássio suplementar não é necessário se o potássio sérico for >5 mmol/L (>5 mEq/L), mas o potássio sérico deve ser verificado a cada 2 horas porque a insulinoterapia e a administração de fluidos reduzem os níveis de potássio.[1]​​

Considerar – terapia com fosfato

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com potássio sérico basal >5 mmol/L (>5 mEq/L)
Considerar – 

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Existem poucos dados sobre a deficiência de fosfato ou os efeitos da reposição de fosfato no estado hiperosmolar hiperglicêmico, e a reposição rotineira de fosfato não é recomendada.[1][3] Na presença de hipofosfatemia grave (<0.32 mmol/L [<1 mg/dL]) em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio), pode ser indicada uma terapia cuidadosa com fosfato para evitar a disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética.[1]​​

CONTÍNUA

o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) foi resolvido e o paciente passou a tolerar a ingestão oral

1ª linha – insulinoterapia subcutânea

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CONTÍNUA
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o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) foi resolvido e o paciente passou a tolerar a ingestão oral
1ª linha – 

insulinoterapia subcutânea

O tratamento e o monitoramento devem continuar até a resolução do EHH. Os critérios para a resolução do EHH incluem glicose sanguínea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), osmolalidade sérica medida ou calculada <300 mmol/kg (<300 mOsm/kg), débito urinário >0.5 mL/kg/hora e melhora do estado cognitivo.[1]​​

Após a remissão da SHH, a transição para a insulina subcutânea é iniciada. A insulina subcutânea deve ser administrada 2 horas antes do término da infusão de insulina.

A insulina de ação intermediária ou prolongada é recomendada para requisitos basais e a insulina de ação curta para o controle glicêmico prandial.

Pacientes que já fazem insulinoterapia antes da internação podem continuar o tratamento com a mesma dose.

Opções primárias

insulina glargina

ou

insulina degludec

ou

NPH

--E--

insulina lispro

ou

insulina asparte

ou

insulina glulisina

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