História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
estado mental alterado
O estado mental alterado está frequentemente presente na internação e se correlaciona com a gravidade da hiperglicemia e osmolalidade sérica.[1]
O coma é uma apresentação muito rara do estado hiperosmolar hiperglicêmico. Normalmente, o coma está associado a níveis de osmolalidade sérica >340 mmol/kg (>340 mOsm/kg).[3]
Outros fatores diagnósticos
comuns
poliúria
Sintoma de hiperglicemia, pode se desenvolver ao longo de dias ou semanas.[4]
polidipsia
Sintoma de hiperglicemia, pode se desenvolver ao longo de dias ou semanas.[4]
perda de peso
Sintoma de hiperglicemia.
fraqueza
Sintoma de hiperglicemia.
membranas mucosas ressecadas
Sinal de depleção de volume.
turgor cutâneo diminuído
Sinal de depleção de volume. A depleção de volume sob a forma de turgor cutâneo diminuído pode ser difícil de avaliar em pacientes idosos.
A avaliação da desidratação da mucosa bucal é mais informativa nesses pacientes.[8]
taquicardia
Sinal de depleção de volume.
hipotensão
Sinal de depleção de volume.
convulsões
As convulsões são observadas em até 25% dos pacientes e podem ser focais ou generalizadas.
A epilepsia parcial contínua é uma forma incomum de convulsão que está presente em 6% dos pacientes com estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) na fase inicial do EHH.[49]
As convulsões relacionadas à hiperglicemia na SHH são geralmente resistentes à terapia anticonvulsivante, e a fenitoína pode agravar ainda mais a SHH.[8]
Incomuns
hipotermia
choque
Sinal de depleção de volume.
dor abdominal
A dor abdominal é incomum no estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), mas frequente (>50%) na cetoacidose diabética (CAD).[1][12] Portanto, em pacientes com emergências hiperglicêmicas, a presença de dor abdominal inexplicável deve orientar o médico para um diagnóstico de CAD em vez de EHH.[12]
sinais neurológicos focais
Os sinais neurológicos focais no estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) podem se manifestar como hemianopsia ou hemiparesia no momento do diagnóstico.[8][12][45]
Essa apresentação pode ser confundida com um AVC agudo. No entanto, a correção da hiperglicemia com fluidos e insulinoterapia causa a resolução rápida desses sinais no EHH.[8][12]
Fatores de risco
Fortes
infecção
Infecções são o principal fator desencadeante, ocorrendo em 40% a 60% dos pacientes.[9] Pneumonia e infecções do trato urinário são as mais comumente relatadas.[3][8][9][10]
Os níveis de hormônios contrarreguladores, particularmente a adrenalina, ficam elevados como uma resposta sistêmica à infecção. Eles induzem a resistência insulínica, diminuem a produção e secreção de insulina e aumentam a lipólise, cetogênese e depleção de volume, contribuindo assim com as crises hiperglicêmicas em pacientes com diabetes.[1][9]
insulinoterapia ou tratamento com antidiabéticos orais inadequados
A falta de adesão à insulinoterapia ou aos medicamentos antidiabéticos orais é comum em pacientes internados por estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).[3] Um estudo realizado em Taiwan revelou que a baixa adesão ao tratamento do diabetes foi a causa do EHH em 21% dos pacientes.[40]
A redução na concentração líquida efetiva da insulina produz uma deficiência relativa de insulina. Se essa deficiência for significativa o suficiente, pode desencadear EHH.[1][9]
doença aguda em paciente com diabetes conhecido
Eventos cardiovasculares subjacentes, especialmente infarto do miocárdio, provocam a liberação de hormônios contrarreguladores que podem resultar em estado hiperosmolar hiperglicêmico.[1][9]
O AVC agudo está associado ao aumento dos níveis de hormônios contrarreguladores e ao comprometimento do acesso à água e à insulina, o que pode contribuir para o desenvolvimento de crises hiperglicêmicas.[1][8][9]
residentes de instituições asilares
Os moradores de instituições asilares geralmente ficam acamados ou têm mobilidade reduzida, o que reduz seu acesso à ingestão de água e aumenta o risco de depleção de volume e estado hiperosmolar hiperglicêmico. Outros fatores contribuintes são mecanismos alterados de sede, comorbidades, polimedicação e possível falha na detecção de hiperglicemia ou tratamento inadequado do diabetes.[9][41]
falha em detectar a hiperglicemia
Em pacientes com diabetes, a falha em detectar hiperglicemia ou o tratamento inadequado do diabetes podem levar ao desenvolvimento de um estado hiperosmolar hiperglicêmico.
Fracos
estado pós-operatório
Os pacientes com diabetes mal controlado, que recebem nutrição enteral ou parenteral ou líquidos contendo dextrose, podem desenvolver hiperglicemia grave e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).[8][20][42] A falha em iniciar a insulinoterapia no pós-operatório para corrigir a hiperglicemia agrava o risco.
Procedimentos neurocirúrgicos também estão associados ao aumento do risco de EHH, embora ainda não esteja claro se isso é resultado de lesão direta do sistema nervoso central, carga de soluto ou tratamento com medicamentos como glicocorticoides ou fenitoína.[8]
uso de determinados medicamentos
Acredita-se que os corticosteroides, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, pentamidina e fenitoína induzam um estado hiperosmolar hiperglicêmico ao afetarem o metabolismo dos carboidratos.[12][26][27][28][29][30]
Medicamentos antipsicóticos atípicos (em particular, clozapina e olanzapina) também foram implicados na produção de diabetes e crises hiperglicêmicas.[32][33] Os possíveis mecanismos incluem a indução de resistência insulínica periférica, uma influência direta sobre a função de células beta do pâncreas pelo antagonismo do receptor 5-HT1A/2A/2C; e efeitos inibitórios pelos receptores alfa 2-adrenérgicos ou efeitos tóxicos.[12][33]
nutrição parenteral total (NPT)
Síndrome de Cushing
hipertireoidismo
O hipertireoidismo induz a intolerância à glicose, diminuindo os níveis de insulina e a sensibilidade à insulina periférica.[23] Os hormônios tireoidianos circulantes afetam a glicogenólise e aumentam a gliconeogênese no fígado, o que pode contribuir para o desenvolvimento e a exacerbação do diabetes.[43] Foi relatada uma série de casos de estado hiperosmolar hiperglicêmico no hipertireoidismo.[44]
acromegalia
Foram relatados alguns casos de estado hiperosmolar hiperglicêmico associado à acromegalia.[22]
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