Etiologia
Infecções são o principal fator desencadeante, ocorrendo em 40% a 60% dos pacientes.[10] Pneumonia e infecções do trato urinário são as infecções mais comumente relatadas.[4][9][10][11]
Em muitos casos, o fator desencadeante é uma doença aguda, como AVC, infarto do miocárdio, afecções clínico-cirúrgicas ou trauma que provocam a liberação de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento) e/ou comprometem a ingestão de água.[2][10]
Em pacientes idosos, estar acamado e ter uma resposta à sede comprometida podem comprometer o acesso e ingestão de água, levando à desidratação grave e EHH.[10] O EHH pode ser observado no pós-operatório em pacientes com história conhecida de diabetes, especialmente após cirurgia de revascularização cardíaca ou neurocirurgia.[9][20]
Pacientes com pré-diabetes ou diabetes que necessitam de nutrição parenteral total em seu estado pós-operatório e não iniciam a insulinoterapia adequada também podem apresentar EHH.[9] Foi relatado que um paciente com forte história familiar de diabetes corre alto risco de desenvolver EHH durante a terapia com nutrição parenteral total se a hiperglicemia não for tratada com insulina.[9][21]
Raramente, endocrinopatias, como hipertireoidismo e acromegalia, podem causar SHH.[9][22][23] Em pacientes com diabetes concomitante, o hipercortisolismo causa a resistência insulínica e promove o desenvolvimento de EHH.[22][24] A produção ectópica do hormônio adrenocorticotrófico e a síndrome de Cushing foram associadas ao EHH.[25] De forma semelhante, iniciar a administração de corticosteroides sem ajustar as doses de insulina ou de agentes antidiabéticos orais pode desencadear o EHH.
A falta de adesão à insulinoterapia ou aos medicamentos antidiabéticos orais é comum em pacientes internados por EHH.[4] Nos EUA, essa associação é muito mais alta em pacientes afro-americanos urbanos com diabetes, nos quais a falta de adesão é a única razão do EHH em 42% dos casos.[15] Nesses pacientes, as bebidas alcoólicas e o abuso de cocaína são fatores importantes que contribuem para a falta de adesão ao tratamento diabético. Aproximadamente 7% a 17% dos pacientes têm um diagnóstico recente de diabetes.[15]
Corticosteroides, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, fenitoína e didanosina foram todos associados ao EHH.[26][27][28][29][30][31] Acredita-se que esses medicamentos induzam o EHH ao afetar o metabolismo de carboidratos.[13] O risco de hiperglicemia grave aumenta quando se utiliza uma combinação desses medicamentos.[32] Medicamentos antipsicóticos atípicos (em particular, clozapina e olanzapina) também foram implicados na produção de diabetes e crises hiperglicêmicas.[33][34] Aproximadamente 1% a 2% dos pacientes que recebem inibidores de checkpoint imunológico como tratamento de câncer desenvolvem diabetes autoimune inicial, caracterizado pelo rápido início de hiperglicemia e risco de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia grave (EHH ou CAD/EHH mista) se não for detectada e tratada prontamente com insulinoterapia.[35][36]
Até 20% dos pacientes internados devido ao EHH têm diabetes não diagnosticado anteriormente.[2][10]
Fisiopatologia
O EHH é caracterizado por elevações extremas nas concentrações de glicose sérica e hiperosmolalidade sem cetose significativa. Esses distúrbios metabólicos são resultados da deficiência relativa de insulina e do aumento da concentração de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon, cortisol e hormônio do crescimento).[2][10]
O EHH e a cetoacidose diabética (CAD) são frequentemente discutidos como entidades distintas, mas representam extremos opostos do espectro de distúrbios metabólicos no diabetes, e as condições podem se sobrepor.[4] Aproximadamente um terço dos pacientes com crises hiperglicêmicas apresentam um quadro misto de CAD e EHH.[6][8]
A patogênese do EHH foi relatada na literatura.[1][2] A secreção mensurável de insulina em pacientes com EHH é maior que em pacientes com CAD.[37] Acredita-se que essa concentração mais alta de insulina seja suficiente para suprimir a lipólise e a cetogênese, mas inadequada para regular a produção hepática de glicose e promover a sua utilização. Este conceito é apoiado por estudos clínicos. Esses estudos demonstraram que a metade da concentração máxima de insulina para antilipólise é inferior que para uso de glicose por tecidos periféricos.[10][38] Um outro possível mecanismo para a falta de cetose na EHH envolve o efeito da hiperosmolalidade em inibir a lipólise, a secreção de insulina e a captação de glicose.[37]
Uma redução na concentração efetiva líquida da insulina, seja qual for a etiologia, causa uma deficiência no metabolismo de carboidratos, lipídeos e cetonas nas crises hiperglicêmicas. A diminuição da insulina resulta em aumento da gliconeogênese, glicogenólise acelerada e deficiência na utilização da glicose por tecidos periféricos.[2]
A desidratação e o desequilíbrio eletrolítico são de grande importância na patogênese do EHH. Uma vez que o EHH evolui ao longo de vários dias, a continuação do tratamento com diurese osmótica causa hipernatremia, principalmente em idosos com função renal comprometida e/ou incapacidade de beber água para compensar as perdas urinárias. A hipernatremia e a hiperglicemia resultantes, combinadas com a ingestão de água inadequada e o excesso de perda de água, resultam na contração de volume profunda. A hipovolemia causa um declínio progressivo na taxa de filtração glomerular, o que agrava o estado hiperglicêmico.[39]
Os hormônios contrarreguladores, particularmente a adrenalina, aumentam como resposta sistêmica à infecção, o que resulta em resistência insulínica, diminui a produção e secreção de insulina e aumenta a lipólise e a depleção de volume, contribuindo assim para as crises hiperglicêmicas em pacientes com diabetes.[2][10]
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