Abordagem
O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) geralmente evolui insidiosamente ao longo de dias ou semanas.[1][4] O objetivo das investigações laboratoriais iniciais é estabelecer o diagnóstico e avaliar a gravidade. Investigações subsequentes são usadas para identificar os desencadeadores subjacentes, como infecção ou infarto do miocárdio (IAM).
Anamnese e exame físico
Os pacientes geralmente apresentam poliúria, polidipsia, fraqueza e perda de peso.[12] O estado mental alterado está frequentemente presente na internação e se correlaciona com a gravidade da hiperglicemia e osmolalidade sérica.[1] O coma é uma apresentação muito rara do EHH e está associado a níveis de osmolalidade sérica total >340 mmol/kg (>340 mOsm/kg).[3]
Os fatores importantes a considerar na história médica pregressa ou atual do paciente incluem alterações ou omissões da insulinoterapia, infecção recente e AVC ou IAM prévio ou recente, porque podem ser desencadeadores para o EHH.[1][9]
É essencial obter uma história completa de medicamentos, em particular, verificando o uso recente de corticosteroides, pentamidina, betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, fenitoína ou antipsicóticos atípicos, pois estes afetam o metabolismo dos carboidratos e podem contribuir para o desenvolvimento de crises hiperglicêmicas.[1][26][27][28][29][30][32][33]
Os sinais físicos de depleção de volume incluem membranas mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído, taquicardia, hipotensão e, em casos graves, choque. A depleção de volume sob a forma de turgor cutâneo diminuído pode ser difícil de avaliar em pacientes idosos. A avaliação da desidratação da mucosa bucal é mais informativa nesses pacientes.[8] Pode-se observar hipotermia leve em alguns pacientes, como resultado da vasodilatação periférica.[8][45] A hipotermia grave é um sinal de prognóstico desfavorável.[8][45]
A dor abdominal é incomum na SHH, mas frequente (>50%) na cetoacidose diabética (CAD).[1][12] Portanto, em pacientes com emergências hiperglicêmicas, a presença de dor abdominal inexplicável deve orientar o médico para um diagnóstico de CAD em vez de EHH. Ocasionalmente, os pacientes com EHH podem apresentar sinais neurológicos focais (hemianopsia e hemiparesia) e convulsões (focais ou generalizadas).[8][12][45] Essa apresentação pode ser confundida com um AVC agudo. No entanto, a correção da hiperglicemia com fluidos e insulinoterapia causa a resolução rápida desses sinais no EHH.[8][12] A epilepsia parcial contínua é uma forma incomum de convulsão que está presente em 6% dos pacientes com EHH na fase inicial do EHH.[49] As convulsões relacionadas à hiperglicemia na SHH são geralmente resistentes à terapia anticonvulsivante, e a fenitoína pode agravar ainda mais a SHH.[8]
Investigações iniciais
O objetivo das investigações laboratoriais iniciais é estabelecer o diagnóstico e avaliar a gravidade.
Glicose plasmática
Mostra hiperglicemia grave ≥33.3 mmol/L (≥600 mg/dL).
Ureia e nitrogênio sanguíneos e creatinina
Elevados decorrentes da depleção de volume.
O sódio sérico geralmente é baixo, decorrente do fluxo osmótico da água do espaço intracelular ao extracelular na presença de hiperglicemia. O deficit total de sódio é de 5-13 mmol/kg (5-13 mEq/kg). A hipernatremia na presença de hiperglicemia em pacientes com EHH indica uma depleção de volume profunda. Para avaliar a gravidade do deficit de sódio e água, o sódio corrigido do paciente pode ser calculado adicionando-se 1.6 mEq/L de sódio ao valor mensurado para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL.[45]
O deficit total de potássio é de 4-6 mmol/kg (4-6 mEq/kg) em razão da perda elevada de potássio pela diurese. Apesar do deficit de potássio corporal total, o potássio sérico é geralmente elevado. Isso ocorre porque a insuficiência de insulina, a hipertonia e a acidemia causam um grande deslocamento extracelular de potássio. Um nível baixo de potássio na internação indica um deficit grave de potássio total corporal.[45]
Os níveis de cloreto sérico são geralmente baixos. Geralmente, há um deficit total de cloreto de 5-15 mmol/kg (5-15 mEq/kg); isso é secundário ao deficit de sódio.
Os níveis de magnésio sérico são geralmente baixos. Geralmente, há um deficit total de magnésio de 0.5 a 1.0 mmol/kg (1-2 mEq/kg) em razão da perda elevada de magnésio pela diurese.
Os níveis de fosfato sérico geralmente são baixos ou normais no momento do diagnóstico. O deficit total corporal de fosfato é 3-7 mmol/kg em razão da perda elevada de fosfato pela diurese.
Osmolalidade sérica
A osmolalidade sérica total é a concentração total de sódio, glicose e ureia no soro. [ Estimador de osmolalidade (sérica) Opens in new window ]
A osmolalidade sérica efetiva é calculada a partir das concentrações séricas de sódio e glicose.[1] A concentração de ureia não é considerada, pois é livremente permeável e seu acúmulo não altera o gradiente osmótico.[45]
Elevada em todos os pacientes com SHH (osmolalidade sérica total: >320 mOsm/kg; osmolalidade sérica efetiva calculada: >300 mOsm/kg).[1]
Corpos cetônicos séricos ou urinários
Beta-hidroxibutirato é o principal produto da cetogênese, com ácidos acetoacéticos constituindo o restante das cetonas.
As diretrizes recomendam que a medição direta de beta-hidroxibutirato por métodos enzimáticos laboratoriais ou por medição capilar no local de atendimento seja realizada sempre que possível.[1][50] Se a medição do beta-hidroxibutirato não estiver disponível, a reação de nitroprussiato pode ser usada para detectar cetonas.
O beta-hidroxibutirato é convertido em acetoacetato ao longo do tempo, que é excretado na urina. Ao medir cetonas séricas, a reação do nitroprussiato não detectará o beta-hidroxibutirato. Assim, cetonas séricas ou na urina, medidas pela reação do nitroprussiato, podem ser inicialmente negativas no momento da apresentação, ou manter-se positivas quando a CAD-EHH se resolveu (dando a aparência de que não há cetonas no soro, ou que a CAD-EHH não está se resolvendo).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resultados esperados dos exames de sangue no EHHCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Anion gap
O anion gap é calculado como (Na)-(Cl + HCO₃) (mmol/L [mEq/L]).
A faixa normal do anion gap varia dependendo do laboratório. Normalmente, níveis ≥12 mmol/L indicam acidose com anion gap, o que pode sugerir CAD/EHH mista, acidose láctica ou outras condições não relacionadas ao EHH.[1][3]
Lactato sérico
Os níveis de ácido láctico podem estar elevados em condições como sepse, e na depleção de volume grave em pacientes com diabetes.[2][45]
Urinálise
A cetonúria geralmente é negativa ou levemente positiva (<2+ em uma tira de cetona).
A glicose na urina é positiva.
Se houver infecção, a urina será positiva para leucócitos e nitritos; a infecção do trato urinário é um precipitante comum da SHH.[3][8][9][10]
gasometria
O pH arterial é geralmente ≥7.30 e o bicarbonato arterial é ≥15 mmol/L (≥15 mEq/L). Uma amostra de pH venoso é geralmente 0.03 unidade menor que o de pH arterial. Diversos estudos sugeriram que a diferença entre amostras de pH venoso e arterial não é suficientemente significativa para alterar o manejo clínico.[50] Além disso, a amostragem de pH venoso é mais fácil, mais conveniente e menos dolorosa.
Hemograma completo
A leucocitose é um achado comum em pacientes com crises hiperglicêmicas.[36]
A leucocitose >25 x 10⁹/L (>25,000 por microlitro) pode indicar infecção e requer uma avaliação adicional.[45]
Testes de função hepática
Geralmente normais. Podem existir anormalidades se doenças subjacentes, como esteatose hepática ou insuficiência cardíaca congestiva, estiverem presentes.
Investigações adicionais
Investigações subsequentes são usadas para identificar os desencadeadores subjacentes, como infecção ou IAM ou um diagnóstico alternativo.
Radiografia torácica
eletrocardiograma (ECG)
Deve ser realizada se doenças cardiovasculares, como IAM, forem desencadeadoras suspeitas ou se houver anormalidades eletrolíticas intensas.[1] Evidências de hipocalemia (ondas U) ou hipercalemia (ondas T altas) também podem estar presentes.
Enzimas miocárdicas
Devem ser testadas se um IAM for suspeito como o desencadeador.
Culturas de sangue, urina ou escarro
Usadas para identificar as infecções precipitantes. A investigação adicional da sepse deve ser realizada se for clinicamente indicada.[45]
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