მიდგომა
მკურნალობის ორი ძირითადი მიზანია: პირველ რიგში, რაც ყველაზე მნიშვნელოვანია -სასუნთქი გზების ობსტრუქციის შემსუბუქება და შემდეგ, რეციდივების შემდგომი განვითარების პრევენცია. ოპტიმალურია ადრეული მკურნალობა.[52] ბინაზე განხორციელებული მნიშვნელოვანი სტრატეგიებია: პაციენტის განათლება და თვითმართვა (ასთმის სამოქმედო გეგმის გამოყენების ჩათვლით), მდგომარეობის გაუარესების ადრეული ნიშნების ამოცნობა, მკურნალობის შესაბამისი ინტენსიფიკაცია (ე.ი. ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის დოზის მომატება ან პერორალური კორტიკოსტეროიდების დამატება), გამწვავების ხელშემწყობი ნებისმიერი გარემოს ფაქტორის ზემოქმედების თავიდან აცილება და სერიოზული გაუარესებისას ექიმთან დაუყოვნებელი კომუნიკაცია. მკურნალობის დაწყება სახლში აღკვეთს დაავადების გართულებით გამოწვეულ გამწვავებას და თავიდან აგვარიდებს მკურნალობის დაყოვნების პრობლემას.[53] აღნიშნული დამოკიდებულია პაციენტის შესაძლებლობასა და გამოცდილებაზე.
თუ სახლში მოვლით მკურნალობა უშედეგოა, სასწრაფოდ უნდა იქნას დაწყებული ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის მიღება. სისტემური კორტიკოსტეროიდების მოკლე კურსი და დამხმარე ჟანგბადი შესაძლოა ასევე გახდეს საჭირო უფრო მძიმე გამწვავებების დროს. დამატებითი მკურნალობა უნდა განიხილებოდეს იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც არ რეაგირებენ ბრონქოდილატატორებზე.
ეს თემა მოზრდილთა მართვას ეხება. 12 წლის და მეტი ასაკის ბავშვებს ძირითადად ისევე მკურნალობენ, როგორც მოზრდილებს. თუმცა, გაეცანით ადგილობრივ პედიატრიულ გაიდლაინს, რადგან მკურნალობის მიდგომაში შეიძლება გარკვეული განსხვავებები არსებობდეს და ზოგიერთ მოზარდთან შეიძლება წონაზე დაფუძნებული დოზირება იყოს რეკომენდებული.
მედიკამენტის დანიშვნა
ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორების გამოყენება შესაძლებელია დოზირებული ინჰალატორით (MDI) ან ნებულაიზერით. დოზირებული ინჰალატორების უპირატესობა ის არის, რომ ის პორტატულია და უზრუნველყოფს მედიკამენტის სწრაფად მიწოდებას. მწვავე ასთმის დროს, რომელიც სიცოცხლისთვის საშიში არ არის, დოზირებული ინჰალატორი+ სპეისერი ყველაზე ხარჯთეფექტური და ეფექტიანი მიწოდების მეთოდია.[1][54] იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს არ შეუძლია დოზირებული ინჰალატორის კოორდინირებული გამოყენება, გამოსადეგია ნებულაიზერები. ორივე მოწყობილობა თანაბრად ეფექტურია მსუბუქიდან საშუალო ფორმის გამწვავებების დროს. დღესდღეობით სავალდებულოა ოზონის შრისთვის უსაფრთხო ჰიდროფთორალკანური ინჰალატორების გამოყენება.
კვლევები სალბუტამოლის ხანგამოშვებით და უწყვეტი მიღების შესადარებლად, ურთიერთსაწინააღმდეგო შედეგებს იძლევა. ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებთან გამწვავებების დროს გონივრული მიდგომაა საწყის ეტაპზე უწყვეტი თერაპიის გამოყენება, რასაც მოჰყვება ხანგამოშვებითი თერაპია საჭიროების მიხედვით.[1]
COVID-19-ის გაზრდილი რისკის დროს, ნებულაიზერის გამოყენებამდე გაეცანით ადგილობრივ გაიდლაინებს და მიიღეთ რჩევა რესპირატორული დაავადებების სპეციალისტისგან. აშშ-ს დაავადებათა კონტროლის ცენტრის (CDC) მითითებით ნებულაიზერის გამოყენება ჯანდაცვის ქსელში აეროზოლის წარმომქმნელ პროცედურად უნდა ჩაითვალოს. CDC რეკომენდაციით პროცედურა უნდა ჩატარდეს სიფრთხილით (ჯანდაცვის სპეციალისტებმა გარკვეული დონის პერსონალური დაცვის საშუალებები უნდა გამოიყენეონ [PPE] N95 რესპირატორების გამოყენების ჩათვლით) და შემოიფრგლოს გარკვეული სცენარებით.[55] ასთმის გლობალური ინიციატივა (GINA) აღიარებს, რომ ნებულაიზერებს შეუძლიათ რესპირატორული ვირუსული ნაწილაკების გადაცემა და რეკომენდაციას იძლევა, ნებულაიზერების გამოყენება უპირატესად მოხდეს სიცოცხლისთვის საშიში ასთმის სამართავად გადაუდებელი დახმარების განყოფილებებში. მწვავე ასთმისთვის, GINA რეკომენდაციას უწევს ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის მისაწოდებლად გამოიყენონ დოზირებადი ინჰალატორი MDI და სპეისერი მუნდშტუკით ან მჭიდროდ მორგებული სახის ნიღბით.[1] შეერთებული შტატების ფარგლებს გარეთ, ამჟამად არსებობს აზრთა სხვადასხვაობა სხვადასხვა ქვეყნების ორგანიზაციებს შორის იმის შესახებ, არის თუ არა ნებულაიზერის გამოყენება აეროზოლის წარმომქმნელი პროცედურა.
არადამაჯერებელია მტკიცებულებები იმის თაობაზე, რომ საინჰალაციო მკურნალობები იწვევენ SARS-CoV-2-ის მსგავსი კორონავირუსების ტრანსმისიის რისკის ზრდას და არსებობს მინიმალური პირდაპირი მტკიცებულებები SARS-CoV-2-ის ტრანსმისიის რისკთან დაკავშირებით.[56]
ორალური კორტიკოსტეროიდები ისეთივე ეფექტურია, როგორც პარენტერალურად მიცემული, და პერორალური მიღება სასურველი გზაა. ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები შეიძლება დაინიშნოს პაციენტებთან, რომლებსაც ყლაპვისას გამოხატული ქოშინი აქვთ, აღებინებთ ან საჭიროებენ არაინვაზიურ ვენტილაციას და ინტუბაციას.[1]
სიცოცხლისთვის საშიში გამწვავება ან სუნთქვის უკმარისობის მოსალოდნელი განვითარება
პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ ასთმის სიცოცხლისთვის საშიში ნიშნები (მაგ., ძილიანობა, კონფუზია, აუსკულტაციით ე.წ. "მუნჯი" ფილტვი) თავსდებიან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. მათთვის განიხილება მკურნალობა, რომელიც შესაძლოა მოიცავდეს ინტუბაციას და მექანიკურ ვენტილაციას. ასეთ პაციენტებთან აგრეთვე იყენებენ ხანმოკლე მოქმედების საინჰალაციო ბეტა-2 აგონისტს, საინჰალაციო ანტიქოლინერგულ პრეპარატს, კონტროლირებულ ოქსიგენოთერაპიას და ინტრავენურ ან პერორალურ კორტიკოსტეროიდს. ზოგიერთ პაციენტს ასევე შეიძლება მიეწოდოს ჩამოთვლილთაგან რომელიმე ან ყველა: ინტრავენური მაგნიუმი, მაღალი დოზით საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი და/ან ჩაუტარდეს ანტიბიოტიკოთერაპია.[1][46]
პაციენტებს, რომელთაც თავდაპირველად სიცოცხლისთვის უსაფრთხო გამწვავება აღენიშნებათ, თუმცა ადეკვატურად ვერ პასუხობენ მკურნალობას ან შემდგომში უვითარდებათ სიცოცხლისთვის საშიში ასთმის ნიშნები, შესაძლოა ასევე დასჭირდეთ ჰოსპიტალიზაცია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, ინტუბაციისა და მექანიკური ვენტილაციის ჩატარების გათვალისწინებით.
ბრონქოდილატატორების დანიშვნა ერთდროულად ჰელიუმისა და ჟანგბადის ნარევთან (ჰელიოქსი) ერთად საკამათოა და რუტინულად არ არის რეკომენდებული, თუმცა შესაძლოა სასარგებლო იყოს სუნთქვის უკმარისობის მქონე შერჩეულ პაციენტებში.[1][46][57][58]
როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.
როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.
მძიმე გამწვავება
მკურნალობა იწყება საინჰალაციო ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის განმეორებითი მიწოდებით, სისტემური კორტიკოსტეროიდების ადრეული შეყვანით და დამატებითი ჟანგბადის ცხვირის კანულით მიწოდებით არტერიული ჟანგბადის სატურაციის 93%-დან 95%-მდე მისაღწევად.[1][62][63] თერაპიაზე პასუხი უნდა შეფასდეს სულ მცირე, საათში ერთხელ. მოზრდილებში, რომელთაც აქვთ მძიმე ან სიცოცხლისთვის საშიში გამწვავებები, ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტს უნდა დაემატოს საინჰალაციო იპრატროპიუმი.[1][46]
კომბინირებულმა საინჰალაციო თერაპიამ ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტითა და ხანმოკლე მოქმედების ანტიქოლინერგული პრეპარატით შესაძლოა შეამციროს ჰოსპიტალიზაცია და გააუმჯობესოს ფილტვის ფუნქცია იმ პაციენტებში, რომელთა ჰოსპიტალიზაცია განხორციელდა გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში ასთმის გამწვავების, განსაკუთრებით მძიმე გამწვავების დროს.[64] თუმცა, არასასურველი მოვლენები უფრო ხშირია კომბინირებული თერაპიის დროს.[64]
ასთმის გამწვავებისას არ არის რეკომენდებული ინტრავენური მაგნიუმის სულფატის რუტინულად გამოყენება. თუმცა, გარკვეულ პაციენტებში ინფუზიამ აჩვენა ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირება, მათ შორის მოზრდილებში, 1 წამში ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის (FEV1) მაჩვენებლით- მოსალოდნელის 25%-დან 30%-მდე და პაციენტებში, უშედეგო საწყისი მკურნალობისას.[65] მაგნიუმი ხელს უშლის სასუნთქი გზების გლუვ კუნთებში კალციუმის შემოდინებას, ამგვარად მოქმედებს, როგორც ბრონქოდილატატორი.[66][67]
[ 
]
[მტკიცებულების დონე A]
გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში მაღალი დოზით საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის გამოყენება პაციენტის ჰოსპიტალიზაციიდან 1 საათის განმავლობაში ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებას იმ პაციენტებში, რომლებიც არ იღებენ სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს.[1][68] სისტემურ კორტიკოსტეროიდებზე დამატებით დანიშვნისას, მოზრდილებში მტკიცებუებები ურთიერთსაწინააღმდეგოა.[1][68]
საჭიროა მკურნალობაზე პასუხის ყურადღებით კონტროლი. თუ პაციენტი არ ექვემდებარება მკურნალობას ან სიმპტომები უარესდება (ძილიანობა, კონფუზია ან აუსკულტაციით-"მუნჯი ფილტვი"), ნაჩვენებია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ჰოსპიტალიზაცია და მექანიკური ვენტილაცია.
მსუბუქიდან საშუალო სიმძიმის გამწვავება
ჰაერის ნაკადის შეზღუდვის სწრაფი გამოსწორებისთვის ხანმოკლე მოქმედების საინჰალაციო ბეტა-2 აგონისტის განმეორებითი გამოყენება პირველი რიგის თერაპიაა. ბეტა-2 აგონისტები მოქმედებს სასუნთქი გზების გლუვ კუნთებზე და განაპირობებს ბრონქოდილატაციურ ეფექტს. მკურნალობა იწყება დაუყოვნებლივ, ხოლო მედიკამენტის დოზის ტიტრაცია ეფუძნება პაციენტის თერაპიაზე პასუხს. მსუბუქი და ზომიერი გამწვავებების მქონე პაციენტებისთვის, ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის მიწოდება დოზირებული ინჰალატორით (MDI) და სპეისერის ან მშრალი ფხვნილის ინჰალატორის მეშვეობით ფილტვების ფუნქციური მაჩვენებლების ისეთივე გაუმჯობესებას იძლევა, როგორც მიწოდება ნებულაიზერით.[1]
თუ ასთმის გამწვავება მიუთითებს ასთმის კონტროლის დაკარგვაზე, გასათვალისწინებელია პერორალური კორტიკოსტეროიდების ხანმოკლე კურსით მიღება.[1] ეს შეიძლება გაკეთდეს საავადმყოფოს შიგნით ან მის გარეთ. ზოგიერთ პაციენტს, შესაძლოა უკვე დაწყებული ჰქონდეს პერორალური კორტიკოსტეროიდების კურსი თუ ის თვითმართვის გეგმის ნაწილია.[1] კორტიკოსტეროიდების მიღებიდან კლინიკური გაუმჯობესების გამოვლენამდე მას შეიძლება 4 საათი დასჭირდეს.
სისტემურმა კორტიკოსტეროიდებმა აჩვენა, რომ ისინი აჩქარებს გამწვავებების კუპირებას.[51] რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ, რომელმაც შეადარა ასთმის გამწვავებების დროს პერორალური დექსამეტაზონის 2-დღიანი და პერორალური პრედნიზოლონის 5-დღიანი კურსის ეფექტები 18-დან 45 წლამდე ასაკის პაციენტებში (პიკ-ფლოუს მაჩვენებელი <80%), აჩვენა, რომ პაციენტების ჩვეული აქტიურობის ნორმალურ დონეზე დაბრუნებისა და გამწვავების რეციდივის პრევენციისთვის დექსამეტაზონი ისეთივე ეფექტურია, როგორც პრედნიზოლონი.[69]
ასთმის საშუალოდან მძიმე ფორმის გამწვავებების დროს ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტთან ერთად შეიძლება საინჰალაციო იპრატროპიუმის გამოყენება, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პასუხი საწყის თერაპიაზე არადამაკმაყოფილებელია.[1][46]
საჭიროების შემთხვევაში, დამატებითი ჟანგბადი უნდა მიეცეს ცხვირის კანულით ან ცალმხრივი ნიღბით, რათა ჟანგბადის სატურაციამ 93%-დან 95%-მდე მიაღწიოს.[1]
პაციენტები, რომელთაც აღენიშნებათ ცხელება და ჩირქოვანი ნახველი ან პნევმონიის რადიოგრაფიული ნიშნები
ასთმის გამწვავებების დროს ანტიბიოტიკები რუტინულად არ გამოიყენება, გარდა ფილტვის ინფექციის მკაფიო ნიშნების არსებობისას, როგორიცაა ცხელება და ჩირქოვანი ნახველი ან პნევმონიის რადიოგრაფიული ნიშნები.[1][62][70] ასთმის გამწვავებების უმეტესი ნაწილი გამოწვეულია ვირუსული ინფექციებით.[8][12][46] ანტიბიოტიკების შერჩევა და დოზირება უნდა განხორციელდეს ადგილობრივი ინსტიტუციური პროტოკოლების შესაბამისად.
რეტროსპექტული კოჰორტული კვლევით, რომელშიც მონაწილეობდა ასთმის გამწვავების გამო ჰოსპიტალიზებული 19,811 მოზრდილი, გამოვლინდა, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია შესაძლოა დაკავშირებული იყოს ჰოსპიტალში დარჩენის პერიოდის გახანგრძლივებასთან და მკურნალობის წარუმატებლობის ისეთივე რისკთან, როგორიც აღინიშნება ანტიბიოტიკების გამოყენების გარეშე.[71]
შემდგომი მკურნალობა
საავადმყოფოდან გაწერამდე ICS-ზე დაფუძნებული მაკონტროლებელი თერაპია უნდა დაიწყოს, თუ მანამდე არ იყო დანიშნული. პაციენტებთან, რომლებიც უკვე იღებენ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის შემცველ მედიკამენტს, როგორც წესი, საფეხურით ზევით მკურნალობაზე გადასვლა 2-4 კვირაში ხდება. მათ უნდა შევახსენოთ მედიკამენტების რეგულარულად მიღების მნიშვნელობა.[1] პაციენტები უნდა დაუბრუნდნენ საჭიროებისამებრ და არა რეგულარულ გამოყენებას შემამსუბუქებელ მედიკამენტებზე, სიმპტომური და ობიექტური გაუმჯობესების საფუძველზე.[1]
პაციენტებთან შემდგომი მეთვალყურეობა საჭიროა პირველადი რგოლის ექიმის ან პულმონოლოგის მიერ გამწვავებიდან 2-დან 7 დღის განმავლობაში, რათა შეფასდეს ასთმის მართვა, ასევე მედიკამენტები, ინჰალატორის გამოყენების ტექნიკა და ასთმის მართვის სამოქმედო გეგმა.[1]
გაიდლაინების რეკომენდაციით ასთმის სიმძიმე და მასზე კონტროლი განხილულ უნდა იქნას როგორც კიბე, სადაც მედიკამენტების დოზების მომატება ან შემცირება შესაძლებელია დაავადების სიმძიმისა და კონტროლის ადეკვატურობის მიხედვით.[1]
საფეხურებრივი მიდგომა დამხმარეა კლინიკური გადაწყვეტილების მიღებისთვის და არ ანაცვლებს მას, რომელიც აუცილებელია პაციენტის ინდივიდუალური საჭიროებების დასაკმაყოფილებად. მკურნალობის დაწყება შეიძლება კიბის ნებისმიერი საფეხურიდან და საჭიროების შემთხვევაში შესაძლოა, დაემატოს მედიკამენტები (საფეხურით ზევით მკურნალობა). ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-აგონისტის ხშირი გამოყენება ან კვირაში 2 დღეზე მეტად სიმპტომების შესამცირებლად (არა ვარჯიშით ინდუცირებული ბრონქოსპაზმის პრევენციისთვის), ზოგადად მიუთითებს ასთმის არაადეკვატურ კონტროლზე და საჭიროებს საფეხურით ზევით მკურნალობას. პაციენტების ასთმის კონტროლი რეგულარულად უნდა შეფასდეს "საფეხურით დაბლა" მკურნალობის გადაწყვეტილებასთან ერთად იმ შემთხვევაში, თუ დაავადება კარგად კონტროლირებადია სულ მცირე, 3 თვის განმავლობაში.
ასთმის თერაპიის ინდივიდუალიზაციისთვის ნახველის ეოზინოფილების ან ფრაქციული ამოსუნთქული აზოტის ოქსიდის (FeNO) დონის გამოყენების თაობაზე მტკიცებულებები არასაკმარისია. თუმცა, ზოგიერთი მტკიცებულებით ამ მიდგომამ ასთმის გამწვავების სიხშირე შეიძლება შეამციროს.[1][72][73]
[ ]
FeNO-ს გაზომვა შეიძლება ჩაითვალოს შერჩეული პაციენტებისთვის მიმდინარე მონიტორინგისა და მართვის სტრატეგიის ნაწილად, თუ არსებობს მუდმივი გაურკვევლობა თერაპიის არჩევის, მონიტორინგის ან კორექტირებისას.[39]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას