მიდგომა

ტიფოიდური ინფექციის გამოსავალი ჩვეულებრივ სასიკეთოა, თუ უზრუნველყოფილია დროული ეფექტური ანტიმიკრობული თერაპია, როდესაც ლეტალობის მაჩვენებელი არის <1%, ხოლო სერიოზული გართულებების სიხშირე დაბალია. თუმცა, შესაბამისი ანტიმიკრობული მკურნალობის შემთხვევაშიც კი, ბაქტერემიისა და ცხელების ალაგება ნელა მიმდინარეობს. ეს აისახება მიკროორგანიზმის ინტრაცელულარული ნიშიდან მისი ერადიკაციის პირობით სირთულეში.

მკურნალობის ვარიანტების განხილვისას, დაავადების სიმძიმესთან ერთად მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული ქვეყანა, სადაც შეძენილია დაავადება და იმ ქვეყანაში გავრცელებული შტამების ანტიბიოტიკებისადმი რეზისტენტობის პროფილის გათვალისწინებით.[13][65]​​​ გაეცანით ადგილობრივ გაიდლაინებს, სადაც ეს შესაძლებელია.

წინასწარი მკურნალობა

ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს საბოლოო დიაგნოზისა და ანტიბიოტიკების მიმართ მგრძნობელობის ტესტირების შედეგების მიღებამდე. Salmonella typhi-ს და S paratyphi-ს შტამებში ანტიმიკრობული თერაპიის მიმართ რეზისტენტობა იზრდება. 1980-იანი წლების ბოლოს აღმოცენდა და მსოფლიო მასშტაბით გახდა პრევალენტური მულტირეზისტენტული შტამები, რომლებიც რეზისტენტულნი არიან ამოქსიცილინის, ქლორამფენიკოლის და ტრიმეტოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლის მიმართ. ფართოდ დაინერგა ფთორქინოლონებიდა გარკვეული პერიოდის განმავლობაში ითვლებოდა ტიფოიდური ცხელების ოპტიმალურ მკურნალობად, ხანმოკლე პერორალური კურსის და მაღალი ეფექტურობის გამო.[66] თუმცა, ფართო გამოყენებამ გამოიწვია ფტორქინოლონებისადმი რეზისტენტული   S typhi და S paratyphi შტამების გაჩენა. თავდაპირველად გაჩნდა ნალიდიქსის მჟავას მიმართ რეზისტენტული შტამები, რასაც მოჰყვა სრულად ფტორქინოლონ-რეზისტენტული შტამები. ეს შტამები პრევალირებს აზიაში, თუმცა გვხვდება აფრიკაში და ლათინურ ამერიკაშიც.[13][67][68]​​​​

აზითრომიცინს და მესამე თაობის ცეფალოსპორინებს (მაგ., ცეფტრიაქსონს, ცეფიქსიმს) მსოფლიოში აქვთ რეზისტენტობის დაბალი მაჩვენებლები და, შესაბამისად, ზოგადად რეკომენდებულია, როგორც ენტერალური ცხელების ემპირიული მკურნალობა.[13]​​[38]​[40][69][70][71]

იმის გათვალისწინებით, რომ ცეფტრიაქსონით მკურნალობის წარუმატებლობა საკმაოდ ხშირია და ტემპერატურის ნორმალიზაციის საშუალო მაჩვენებელი რჩება ხანგრძლივი (მიუხედავად ინ ვიტრო მგრძნობელობისა), განსაკუთრებით ინდოეთის სუბკონტინენტზე მცხოვრები პაციენტებისთვის უპირატესობა მიენიჭა ცეფტრიაქსონის და აზითრომიცინის კომბინირებულ თერაპიულ მიდგომას. ამ მიდგომის, რომელსაც მთავარი ავტორი ანიჭებს უპირატესობას, არის ის, რომ ტიფოიდური ბაქტერიები გადაადგილდებიან სისხლსა და ინტრაცელულარულად და ვინაიდან ცეფტრიაქსონი ძალიან აქტიურია სისხლში და აზითრომიცინი - ინტრაცელულარულად, კომბინაციამ შეიძლება გამოიწვიოს კლინიკური სარგებელი.[72]

ნეპალში ებრაელ მოგზაურებზე ჩატარებულმა ერთ-ერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ ცეფტრიაქსონის და აზითრომიცინის კომბინაციური თერაპია თითქმის ანახევრებს ცხელების ალაგების დროს, მხოლოდ ცეფტრიაქსონთნ შედარებით; კვლევა მოიცავდა 37 მოგზაურს, რომელთაგან ყველას იზოლატი რეზისტენტული იყო ნალიდიქსის მჟავის მიმართ, მაგრამ მგრძნობიარე ციპროფლოქსანის მიმართ.[72] მას შემდეგ, ერთ-ერთი ღია ეტიკეტის პროსპექტული კვლევით, რომელიც ჩატარდა ნეპალის ადგილობრივ მოსახლეობაზე, გამოვლინდა კომბინაციური თერაპიის პოტენციური უპრიატესობა მონოთერაპიასთან შედარებით.[73] ამ კვლევის ფარგლებში, ცეფტრიაქსონის ან ცეფიქსიმის და აზითრომიცინის კომბინაციური თერაპია უზრუნველყოფდა ცხელების ალაგების დროის შემცირებას. ამასთან, არ დაფიქსირებულა გვიანი რეციდივები. კომბინირებული რეჟიმის შესასწავლად მიმდინარეობს დამატებითი კლინიკური კვლევები.

ტიფოიდური ცხელების აფეთქება, გამოწვეული Salmonella typhi-ის პოლირეზისტენტური შტამით (XDR), რომელიც რეზისტენტული იყო ქლორამფენიკოლის, ამპიცილინის, ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლის, ფტორქინოლონებისა და ცეფტრიაქსონის მიმართ, გაჩნდა პაკისტანში 2016 წელს.[19] ამის შემდეგ ​XDR   S typhi დაფიქსირდა სხვა ქვეყნებში, მათ შორის აშშ-ში, ძირითადად პაკისტანში მოგზაურობასთან ასოცირებული, მაგრამ ასევე პაციენტებში, რომლებიც არ აფიქსირებენ საერთაშორისო მოგზაურობის ისტორიას მათ ავადმყოფობამდე 30 დღით ადრე და არ აქვთ ახლო კონტაქტი ავადმყოფებთან.[13][20][21][22][23]​​[24]​ აშშ-ს დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) რეკომენდაციას იძლევა, რომ პაციენტებს საეჭვო ტიფოიდური ცხელებით, რომლებსაც აქვთ პაკისტანში ან ერაყში მოგზაურობის ისტორია, ან რომლებსაც დაავადების დაწყებამდე არ უმოგზაურიათ, მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეთ აზითრომიცინით გაურთულებელ შემთხვევებში და კარბაპენემით - მძიმე ან გართულებული დაავადების შემთხვევაში.[40]

მკურნალობა სენსიტიურობის ტესტების ჩატარების შემდეგ

ანტიბიოტიკოთერაპიის რეჟიმი შეიძლება დაკორექტირდეს ანტიმიკრობული მგრძნობელობის შედეგების მიღების შემდეგ.

ციპროფლოქსაცინი ფართოდ განიხილება არჩევის პრეპარატად მოზრდილებში, თუ ინფექციის გამომწვევი მგრძნობიარეა ფტორქინოლონების მიმართ. თუმცა, თუ პაციენტი უკვე იღებს აზითრომიცინს და/ან ცეფალოსპორინს და პასუხობს მკურნალობას, შეცვლა არ არის საჭირო.

ქლორამფენიკოლი, ამპიცილინი ან ტრიმეტოპრიმი/სულფამეთოქსაზოლი შეიძლება იყოს შესაბამისი ალტერნატივა იმ ინფექციის სამკურნალოდ, რომელიც არ არის გამოწვეული მულტირეზისტენტული შტამით (რადგან რეზისტენტობა დროთა განმავლობაში მცირდება, როდესაც სხვა ანტიბიოტიკები ფართოდ გამოიყენება).

თუ შტამი რეზისტენტულია ფტორქინოლონების მიმართ, რეკომენდებულია მკურნალობა მესამე თაობის ცეფალოსპორინით, სასურველია აზითრომიცინთან ერთად.

მკურნალობის მიმართ პასუხი ბოლო წლებში არის შენელებული, მათ შორის მაშინაც კი, თუ პათოგენი ინ ვიტრო მგრძნობიარეა ფთორქინოლონების ან ცეფტრიაქსონის მიმართ.[74][75]

კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ, რომ ფტორქინოლონები ასოცირებულია უნარშემზღუდველ და პოტენციურად შეუქცევად ჩონჩხკუნთოვან ან ნერვული სისტემის მხრივ გვერდით მოვლენებთან.[76][77]

აზითრომიცინის შედეგები იყო ციპროფლოქსაცინის და ოფლოქსაცინის მსგავსი და პერორალური აზითრომიცინი აღმოჩნდა ცეფტრიაქსონთან შედარებადი გაურთულებელი ტიფოიდური ინფექციის მკურნალობისთვის ბავშვებში და მოზარდებში.[78][79][80]​ არანაირი სერიოზული გვერდითი მოვლენა არ დაფიქსირებულა არც ერთი კვლევის ფარგლებში.[81]

ანტიმიკრობულ თერაპიას ყოველთვის უნდა ახლდეს დამხმარე მკურნალობა, მათ შორის სიცხის დამწევი საშუალებებითა და რეჰიდრატაცია.

პოლირეზისტენტული (XDR) ინფექციის მკურნალობა

დადასტურებული XDR ტიფოიდური ცხელების მქონე პაციენტების მკურნალობა შეიძლება გაგრძელდეს აზითრომიცინითა და მეროპენემით, როგორც მონოთერაპიის სახით, ასევე კომბინირებულად.[13]​​[38][40]​​​[69][70]​​​​​ თუმცა, არსებობს კარბაპენემის მიმართ რეზისტენტული შტამის გავრცელების შესაძლებლობა. 2019 წელს, ერთ მოგზაურში ერთდროულად ამოითესა ცეფტრიაქსონის მიმართ რეზისტენტული S typhi-ს და კარბაპენემაზას წარმომქმნელი Enterobacteriaceae.[22]

ცხელების პერსისტირება

უსიცხო პერიოდის მიღწევა ნელა ხდება და პაციენტებს შეიძლება ცხელება გაუგრძელდეთ ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან დაახლოებით 5 დღის განმავლობაში.[13]​​[38][40]​​​​[69][70]​​​ თუ ცხელება გრძელდება და პაციენტი მონოთერაპიაზეა (აზითრომიცინი ან ცეფალოსპორინი), მაშინ ამ ეტაპზე შესაძლებელია კომბინირებული ანტიბიოტიკოთერაპიის მოაზრება. თუ გრძელდება პერსისტენტული ცხელება, ისევე როგორც სხვა სიმპტომები შვიდი დღის შემდეგ, მაშინ ანტიბიოტიკების რეჟიმი შეიძლება წარუმატებელად ჩითვალოს. შეამოწმეთ, რომ პათოგენი არ არის პოლირეზისტენტული (XDR), განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პაციენტს ბოლო პერიოდში აღენიშნება პაკისტანშ ან მეზობელ ქვეყნებში მოგზაურობის ისტორია. სხვა შემთხვევაში ჩაატარეთ მეტასტაზური ინფექციის ტესტები.

ენცეფალოპათიური გართულებები

ენცეფალოპათიური გართულებების განვითარებისას, როგორიცაა დელირიუმი, ძილიანობა, სტუპირი, კომა ან შოკი, დექსამეტაზონის დროულმა გამოყენებამ შესაძლოა განაპირობოს პაციენტების კლინიკური სარგებელი.[39][82]​

დექსამეტაზონი იშვიათ შემთხვევებში შესაძლოა უკუნაჩვენები იყოს (მაგ. პაციენტები თავის ტვინის სტრუქტურული დაზიანებებით).

ისეთი გართულებები, როგორიცაა ენცეფალოპათია, უფრო სავარაუდოა იმ პაციენტებში, რომლებთანაც დაავადების გამოვლენა მოგვიანებით ეტაპზე მოხდა.[83]

მეტასტაზური ინფექცია

შესაძლებელია მეორადი მეტასტაზური კერების გაჩენა სხვადასხვა ორგანოებში: მაგალითისთვის მოსაყვანია ელენთის აბსცესი, ენდოკარდიტი, ოსტეომიელიტი, ართრიტი და მწვავე ქოლეცისტიტი. ასეთ შემთხვევებში აუცილებელი ხდება ანტიბიოტიკოთერაპიის ხანგრძლივი კურსის ჩატარება, ხოლო ზოგჯერ ქირურგიული ჩარევაც (მაგ. ქოლეცისტექტომია).

რეციდივები

რეციდივები მოსალოდნელია ადექვატური ანტიმიკრობული თერაპიის პირობებშიც კი, როგორც S paratyphi-ის, ასევე S typhi-ის შემთხვევაშიც.[14] ეს აისახება მიკროორგანიზმის ერადიკაციის სირთულეში. ძალიან მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ რეციდიული მიკროორგანიზმს უცვლელად გააჩნია სენსიტიურობის იგივე მახასიათებლები, როგორც პირველად ინფექციურ იზოლატს. მსგავს შემთხვევებში საჭირო ხდება ანტიბიოტიკოთერაპიის განმეორებითი კურსების ჩატარება.

ქრონიკული მატარებლობა

ზოგიერთი პაციენტი ხდება ქრონიკული მატარებელი, რაც ნიშნავს, რომ განაგრძობს ორგანიზმის გამოყოფას განავლით ერთ წელზე მეტი ხნის განმავლობაში, მაგრამ რჩება უსიმპტომო (თუმცა შეუძლია ინფექციის გადაცემა). ჩვეულებრივ, საჭიროა ხანგრძლივი ანტიბიოტიკოთერაპია.[40]​ ქოლეცისტექტომია ასევე შეიძლება განიხილებოდეს ზოგიერთ შემთხვევაში.[38][69][70]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას