მიდგომა
ცხელების განვითარება შესაბამისი მგზავრობის ანამნეზის მქონე პაციენტებში ზრდის ეჭვს ტიფოიდის დიაგნოსტიკური მიმართულებით. დამახასიათებელი ფიზიკალური მონაცემები (მაგ. ბრადიკარდია, ვარდისფერი ლაქები) შესაძლოა იყოს, ან არ იყოს წარმოდგენილი, ხოლო დიაგნოზის გასამყარებლად მიზანშეწონილია საბაზისო ლაბორატორული ტესტების ჩატარება. დასკვნითი დიაგნოზის დადგენა დამოკიდებულია მიკროორგანიზმის იზოლატის მიღებაზე, ძირითადად სისხლის ნიმუშებიდან, სეროლოგიური ტესტები კი კვლავაც არასაკმარისად სანდოა. საკვანძო რისკ ფაქტორებში მოიაზრება: მჭიდრო საცხოვრებელი პირობები ენდემურ რეგიონებში, არა-დამაკმაყოფილებელი სანიტარული პირობები/დაუმუშავებელი წყალი ენდემურ რეგიონებში, არადამაკმაყოფილებელი პირადი ჰიგიენა ენდემურ რეგიონებში, ვიზიტი ენდემურ ქვეყნებში (მაგ. ინდოეთის სუბკონტინენტი, მექსიკა), მოგზაურობა არადამაკმაყოფილებელი სანიტარული პირობების მქონე რეგიონებში ენდემური ქვეყნების ფარგლებში, ჰიგიენის დაცვის წესების იგნორირება ენდემურ ქვეყნებში მოგზაურობისას, აგრეთვე ენდემურ ქვეყნებში ვიზიტის გახანგრძლივება.
სიმპტომები და ნიშნები
ტიფოიდური ინფექციის განმასხვავებელ ნიშანს წარმოადგენს ცხელება. კლასიკურად, აღინიშნება ტემპერატურის ინკრემენტული მატება საფეხურობრივი მიმდინარეობით პირველი რამდენიმე დღის განმავლობაში, რასაც სდევს პერსისტიული ცხელების ჩამოყალიბება ტემპერატურის მაჩვენებლებით 39°C-დან 41°C-მდე (102°F-დან 106°F-მდე). ბევრი პაციენტის შემთხვევაში ამას თან ახლავს პროსტრაცია და აპათიურ-ლეთარგიული სტატუსის განვითარება (ეგრეთ წოდებული "ტუფოსი" ძველ-ბერნულად, საიდანაც მოდის ისეთი ტერმინების წარმომავლობა, როგორიცაა ტიფი და ტიფოიდი). თუმცაღა, ასეთი ტიპიური პერსისტიული ცხელება ხშირად არ არის გამოვლენილი, სავარაუდოდ, ანტიპირეტიკების ფართო გამოყენების შედეგად.
როგორც წესი, პაციენტებს დებიუტში ცხელების და გრიპის-მაგვარი სიმპტომების კვალდაკვალ (შემცივნებით, თუმცა რიგორიზმი იშვიათია) აღენიშნება ყრუ ხასიათის ტკივილი შუბლის არეში, საერთო სისუსტე, ანორექსია და გულისრევა მცირე ფიზიკალური ნიშნების თანხლებით. ხველა წარმოადგენს საკმაოდ ხშირ სიმპტომს, თუმცა მეორადი პნევმონიის განვითარება იშვიათია. შემთხვევათა უმეტესობაში, საბოლოო ჯამში თავს იჩენს აბდომინალური სიმპტომები და ნიშნები. აღნიშნული მოიცავს მუცლის ტკივილს, ყაბზობას, დიარეას, გულისრევას და პირღებინებას. კიდევ ერთხელ აღსანიშნავია, რომ ტიფოიდური ინფექციის განპირობებული დიარეის მქონე პაციენტების ზუსტი პროცენტული მაჩვენებელის განსაზღვრა ძნელია გასტროინტესტინური კო-ინფექციების თანა-არსებობის გამო.
ფიზიკალური გასინჯვა დიაგნოზის დასადგენად კლინიცისტს ნაკლებად ეხმარება, რადგან პაციენტებს აღენიშნება ცხელება, თუმცა ტემპერატურული მახასიათებლები დიაგნოსტიკურ ღირებულებას იშვითად წარმოადგენენ. გასინჯვა ეპიზოდურად ავლენს ბრადიკარდიის არსებობას, თუმცა ეს ნიშანი არც უნივერსალურია და არც დიაგნოსტიკური. ვარდისფერი ლაქები (გაუფერულებული ერითემატოზული მაკულოპაპულური კერები, რომელთა დიამეტრი, ჩვეულებრივ, 2-4 მმ-ია) აღინიშნება შემთხვევების 5%-დან 30%-ში.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ვარდისფერი ლაქები გულმკერდის არეში ტიფოიდური ცხელების დროსCDC/შეიარაღებული ძალების პათოლოგიის ინსტიტუტი, ჩარლზ ნ. ფარმერი; მიღებულია ნებართვა [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ვარდისფერი ლაქები მუცლის არეში ტიფოიდური ცხელების დროსCDC/შეიარაღებული ძალების პათოლოგიის ინსტიტუტი, ჩარლზ ნ. ფარმერი; მიღებულია ნებართვა [Citation ends].
ისინი ჩვეულებრივ ჩნდება მუცლის, ან გულმკერდის არეში და ძნელად ამოსაცნობია მუქი ფერის კანის მქონე პაციენტების გასინჯვისას. ერთ-ერთ კვლევაში, რომელიც ადარებდა S typhi-სა და S paratyphi-ს მოგზაურებში, ვარდისფერი ლაქები არ გამოვლინდა S paratyphi-ის ინფექციის შემთხვევაში.[31] შესაძლოა აღინიშნოს ჰეპატომეგალია და სპლენომეგალია.
ლაბორატორული ტესტები
ნაწლავური ცხელების დიაგნოსტირება შეიძლება გართულდეს ხშირად არასპეციფიკური, სხვა ფებრილურ დაავადებების მსგავსი სიმპტომების და დიაგნოსტიკური ტესტების შედარებით ცუდი მგრძნობელობის გამო. ტიფის და პარატიფოიდური (ენტერალური) ცხელების საბოლოო დიაგნოზისთვის ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ბაქტერიების გამოყოფას სისხლის კულტურებიდან ან ძვლის ტვინის კულტურებიდან.[1][57] ძვლის ტვინის კულტურები უფრო მგრძნობიარეა (90%-მდე), მაგრამ კლინიკურ პრაქტიკაში დიაგნოზი უპირატესად სისხლის კულტურებს ეფუძნება, რადგან ძვლის ტვინის სინჯის აღება ინვაზიური პროცედურაა.[58] ძვლის ტვინის კულტურის მაღალი მგრძნობელობა სისხლის კულტურასთან შედარებით განპირობებულია ძვლის ტვინში ბაქტერიების უფრო მაღალი კონცენტრაციით.[57] საყოველთაოდ აღიარებულია, რომ სისხლის კულტურების მგრძნობელობა არაოპტიმალურია და მერყეობს 40%-დან 87%-მდე.[58][59] უნდა აღინიშნოს, რომ კვლევების უმეტესობა, რომელიც აფიქსირებს სისხლის კულტურის დაბალ მგრძნობელობას, ჩატარდა მანამ, სანამ არ იყო ხელმისაწვდომი სისხლის ბაქტერიოლოგიური კვლევისათვის თანამედროვე ნიადაგები და სისხლის კულტურის მუდმივი მონიტორინგის აღჭურვილობა და, ზოგადად, ბაქტერიოლოგიური კვლევისათვის გამოიყენებოდა სისხლის მცირე მოცულობები. ახალი მეთოდოლოგიები, სავარაუდოდ, აჩვენებენ უფრო მაღალ მგრძნობელობას.[57][60]
იმის გათვალისწინებით, რომ ბაქტერიების რაოდენობა ტიფოიდური პაციენტის სისხლში, როგორც წესი, დაბალია, ძალიან მნიშვნელოვანია კულტურისთვის სისხლის ადექვატური მოცულობის აღება.[61] სისხლის კულტურის მგრძნობელობაზე მოქმედი ფაქტორების ერთ-ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა გამოავლინა მნიშვნელოვანი, თუმცა მოკრძალებული კავშირი ნიმუშის მოცულობასა და სისხლის კულტურის მგრძნობელობას შორის. ავტორების შეფასებით, სისხლის კულტურა, როგორც ტიფის დიაგნოსტიკური მეთოდი, იზრდება 51%-დან 2 მლ სისხლისთვის 65%-მდე 10 მლ-ზე, ან 3%-ით ყოველი დამატებითი მილილიტრის შემთხვევაში.[58] სხვა ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ სისხლის კულტურების მგრძნობელობაზე, მოიცავს ანტიბიოტიკებით წინასწარ მკურნალობას და დაავადების ხანდაზმულობას სინჯის აღების დროს. ბაქტერიოლოგიური კვლევისათვის სისხლის ნიმუშს აღების ოპტიმალურ დროდ ითვლება დაავადების პირველი ან მეორე კვირა, თუმცა კულტურები შეიძლება დადებითი დარჩეს მესამე კვირაში ანტიმიკრობული თერაპიის არარსებობის შემთხვევაში.[57]
ენდემურ არეებში, სადაც ანტიმიკრობული პრეპარატებით თერაპიას ხშირად იწყებენ საბოლოო დიაგნოზამდე, სისხლის კულტურის მგრძნობელობა შეიძლება იყოს 40%-მდე. ამ პირობებში მიკროორგანიზმის ამოთესვის შანსი ძვლის ტვინის ნიმუშიდან შედარებით მაღალია (90%-მდე).[57][62] ორგანიზმი ასევე შეიძლება ამოითესოს ვარდისფერი ლაქების ბიოფსიური ნიმუშიდან. ასეთ შემთხვევაში დადებითი კულტურის მიღება რეგისტრირებულია პაციენტთა 70%-ში, თუმცა პრაქტიკაში ვარდისფერი ლაქები იშვიათად გვხვდება.[57]
განავლის კულტურა ეპიზოდურად შესაძლოა პოზიტიური აღმოჩნდეს მაშინაც კი, თუ სისხლის კულტურა ნეგატიურია, განსაკუთრებით თუ მისი აღებისას ცხელების დაწყებიდან გასულია 1 კვირაზე მეტი დრო. S enterica შეიძლება ამოითესოს განავლიდან პაციენტთა 30%-მდე შემთხვევაში, განსაკუთრებით მაშინ, თუ აღებულია ერთზე მეტი ნიმუში.[57] S typhi-ის გახანგრძლივებული მატარებლობის გამო, განავლის დადებითი კულტურის ინტერპრეტაციისას მიზანშეწონილია სიფრთხილე და დიაგნოზის დასადგენად თანმხლები კლინიკური გარემოებების გათვალისწინება. ეს შეზღუდვა არ ეხება არაენდემური ქვეყნებიდან მოგზაურებს. შარდის კულტურა აგრეთვე შეიძლება აღმოჩნდეს დადებითი ინფექციის განვითარებიდან პირველი კვირის დასრულებისას, თუმცა განავლის კულტურასთან შედარებით მისი მგრძნობელობა გაცილებით დაბალია (ითესევა ტიფოიდური ცხელების პაციენტების <1%-ში).[57]
ვიდალის (Widal) ტესტი, რომელიც 100 წელზე მეტი ხანია გამოიყენება, ზომავს S typhi-ის O და H ანტიგენების საწინააღმდეგო ანტისხეულებს. დაბალი სპეციფიურობა და მგრძნობელობა ზღუდავს მათ დიაგნოსტიკურ ღირებულებას. ამასთან ერთად, ტესტის დადებითი შედეგი შესაძლოა განაპირობოს წარსულში ჩატარებულმა ტიფოიდურმა ვაქცინაციამაც.[63] ზოგადად, ვიდალის ტესტი არ ითვლება სანდო ტესტად და არ არის რეკომენდებული.[59]
არსებობს სწრაფი და საიმედო დიაგნოსტიკური ტესტის საჭიროება, რომელიც ვიდალის ტესტს ჩაანაცვლებს. ოპტიმალური ტესტისთვის მგრძნობელობა, სპეციფიურობა, და აგრეთვე დადებითი და უარყოფითი პროგნოზული ღირებულება უნდა უახლოვდებოდეს100%-ს და იყოს საკმარისი მხოლოდ ერთი მწვავე ნიმუშის აღება. ასევე, უნდა შეეძლოს S typhi და S paratyphi-ის დიაგნოსტირება. ამ მიზნით მუშავდება მთელი რიგი ახალი ტესტები. თუმცა, კოქრეინის მიმოხილვის თანხმად, სწრაფი დიაგნოსტიკური ტესტები მხოლოდ საშუალო დონის სიზუსტით ხასიათდება.[64]
ბიოქიმიური და ჰემატოლოგიური ლაბორატორიული ტესტები მნიშვნელოვანია, თუმცა არასპეციფიურია. ხშირია ღვიძლის მსუბუქი დისფუნქციის ნიშნები, ტრანსამინაზების დონეების ნორმის ზედა ზღვართან შედარებით 2-3-ჯერ მომატებით. ვლინდება ლეიკოპენია და თრომბოციტოპენია, თუმცა ეს ნიშნები არც უნივერსალურია და არც დიაგნოსტიკური და შესაძლოა ვლინდებოდეს სხვა ტროპიკული დაავადებების დროსაც, როგორიცაა დენგე და მალარია.[59] მცირეწლოვან ბავშვებში ლეიკოციტოზი ხშირი ვლინდება.[59]
ყველა დადასტურებული ინფექციისთვის, მკურნალობის შესარჩევად, საჭიროა ანტიმიკრობული საშუალებების მიმართ მგრძნობელობის ტესტირება.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას