Osteoporosis

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

En curso

no inducida por glucocorticoides: mujeres

posmenopáusicas con fractura por fragilidad o puntaje T de DEXA ≤-2.5 u osteopenia y con riesgo alto a muy alto de fractura

Primera línea – bisfosfonato

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Primera línea –

bisfosfonato

Los bifosfonatos (p. ej., ácido alendrónico, ácido ibandrónico, risedronato, ácido zoledrónico) son el tratamiento de primera línea para las mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura con fracturas previas de cadera o vertebrales y/o un puntaje T en la radioabsorciometría de doble energía (DEXA) ≤-2.5, o un puntaje T entre -1.0 y -2.5 y un mayor riesgo de fractura, según lo determinado por una herramienta formal de evaluación del riesgo clínico.[62][67][70][108] Los bifosfonatos también se pueden usar para mujeres con un riesgo muy alto de fractura (p. ej., puntuación T muy baja y antecedentes de fracturas vertebrales graves o múltiples, una fractura reciente o múltiples factores de riesgo de fractura), pero las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento inicial con un agente anabólico como la opción preferida para estos pacientes.[67][70][81][113][114]

Los bifosfonatos orales reducen el riesgo de fractura en mujeres con fracturas de fragilidad previas.[115][116] Aumentan eficazmente la densidad mineral ósea (DMO) y disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.[110][111] Esto es a excepción del ácido ibandrónico, que solo ha demostrado reducir el riesgo de fracturas femorales en poblaciones de alto riesgo con una DMO en el cuello femoral de -3 o menos mediante análisis post-hoc.[112]

El ácido ibandrónico puede reducir la fractura vertebral, pero sus efectos en la reducción de la fractura de cadera y la fractura no vertebral son inciertos, por lo que no se recomienda para estas indicaciones en las mujeres posmenopáusicas.[108] El ácido ibandrónico intravenoso ha demostrado ser eficaz para aumentar la DMO en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis postmenopáusica.[130][131]

Un estudio demostró que 6 años de tratamiento con ácido zoledrónico mantenían la DMO, disminuían las fracturas vertebrales y reducían el marcador de recambio óseo, en comparación con 3 años de tratamiento.[132] En un estudio de ampliación, las personas que recibieron tratamiento con ácido zoledrónico durante 6 años fueron aleatorizados para continuar con el ácido zoledrónico por 3 años más o cambiar al placebo. El estudio de extensión no encontró una disminución significativa en el número de fracturas entre los dos grupos.[133] En un seguimiento observacional de mujeres mayores con osteopenia asignadas al azar para recibir ácido zoledrónico o placebo a intervalos de 18 meses durante 6 años, las tasas de fractura reducidas se mantuvieron durante 1.5 a 3.5 años después de la última infusión de ácido zoledrónico, pero fueron similares a las del grupo placebo a partir de entonces.[139] El ácido zoledrónico ejerce un efecto más rápido en la prevención de fracturas vertebrales y un efecto inicial más lento en la prevención de fracturas de cadera.[134][135][136]

Se han comunicado resultados contradictorios sobre el riesgo de fibrilación auricular grave en mujeres tratadas con ácido zoledrónico. Las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados controlados y los estudios observacionales mostraron un aumento significativo del riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición con bifosfonatos intravenosos y orales.[137][140] Sin embargo, los estudios no mostraron evidencia de un aumento en las comorbilidades, como el accidente cerebrovascular o la muerte. En general, la relación beneficio-riesgo es favorable y compensa dichas complicaciones en esta población.[138]

Debe considerarse la posibilidad de suspender el tratamiento farmacológico en pacientes con un riesgo de fractura de bajo a moderado en pacientes estables tras 5 años de tratamiento con bifosfonatos orales, o tras 3 años de tratamiento con ácido zoledrónico.[70]

Para los pacientes con alto riesgo de fractura, se sugiere un tratamiento más prolongado de hasta 10 años con bifosfonatos orales o de hasta 6 años con ácido zoledrónico.[70]

Los efectos adversos de los bifosfonatos orales están principalmente relacionados con el tracto gastrointestinal superior e incluyen la dificultad en la deglución, la esofagitis y las úlceras gástricas. También se ha observado dolor articular y muscular, osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales atípicas.[117][118][119][120][121][122] Una amplia revisión sistemática y un metanálisis de más de 650,000 pacientes demostraron un mayor riesgo de fracturas atípicas con bifosfonatos..[119] Otras investigaciones concluyeron que los beneficios del tratamiento con bifosfonatos superan el riesgo de fractura atípica de fémur, sobre todo en pacientes tratados durante 3-5 años.[123] Está surgiendo un consenso sobre las estrategias para prevenir la fractura atípica de fémur en pacientes tratados con bifosfonatos, incluyendo la suspensión del fármaco tras 5 años de uso en algunos pacientes.[123]

Los bifosfonatos orales deberán tomarse por la mañana, con el estómago vacío, con al menos 240 mL (8 oz) de agua y un mínimo de 30 minutos antes de comer, ya que los alimentos reducen la absorción. El paciente deberá permanecer en posición vertical al tomar el fármaco.

Opciones primarias

ácido alendrónico: 10 mg por vía oral una vez al día; o 70 mg por vía oral una vez a la semana

risedronato de sodio: 5 mg por vía oral una vez al día; o 35 mg por vía oral una vez a la semana; o 75 mg por vía oral en 2 días consecutivos una vez al mes; o 150 mg por vía oral una vez al mes

ácido ibandrónico: 150 mg por vía oral una vez al mes; o 3 mg por vía intravenosa una vez cada 3 meses

ácido zoledrónico: 5 mg por vía intravenosa una vez al año

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe aconsejar a los pacientes con osteoporosis que consuman la cantidad diaria recomendada de calcio y vitamina D a través de la dieta, suplementos o ambos.[62][70] La ingesta adecuada de calcio es necesaria para mantener la salud ósea, y la vitamina D facilita la absorción del calcio en la dieta.[62]

Las evidencias del efecto de los suplementos de calcio y vitamina D sobre el riesgo de fractura son contradictorias. Una revisión sistemática demostró que la suplementación con calcio y vitamina D redujo significativamente la incidencia de fracturas y mejoró la densidad mineral ósea (DMO) en adultos mayores en comparación con el grupo de control.[92] Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados (EAC) y estudios observacionales sobre la ingesta de calcio con las fracturas como criterio de evaluación mostró que la ingesta de calcio en la dieta no estaba asociada al riesgo de fracturas, y no hubo pruebas de ensayos clínicos de que el aumento de la ingesta de calcio de fuentes dietéticas prevenga las fracturas. Además, las evidencias de que los suplementos de calcio previenen las fracturas resultaron débiles e inconsistentes.[93] En cartas posteriores a los editores se argumenta que los resultados de estos ensayos no pueden aplicarse a una población frágil y de edad avanzada que puede beneficiarse de los suplementos de calcio.

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Los efectos adversos de los suplementos de calcio son principalmente gastrointestinales e incluyen un aumento del estreñimiento de moderado a grave, hinchazón y gases.[35] También se puede producir nefrolitiasis.[35]

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos de 51-70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Para quienes puedan hacerlo, se recomienda hacer regularmente ejercicios con pesas para mantener la fortaleza de los huesos, pero los ejercicios que mejoran el equilibrio pueden ayudar a prevenir las caídas.[62][81][98] Las guías de práctica clínica recomiendan el entrenamiento progresivo de resistencia muscular más el equilibrio y el entrenamiento funcional al menos 2 días a la semana para la prevención de caídas y fracturas.[98][99] Los pacientes con fracturas vertebrales, múltiples fracturas traumáticas leves o fragilidad pueden tener un mayor riesgo de lesiones y requieren asesoramiento y supervisión personalizados.[98]

Las revisiones sistemáticas han demostrado que los pacientes con osteoporosis pueden participar de forma segura en programas de ejercicio, y que el ejercicio puede mejorar la densidad mineral ósea (DMO) y reducir el riesgo de caídas.[100][101][102][103] Sin embargo, el tipo exacto de actividad y su intensidad, duración y frecuencia siguen sin estar claros.[101][104][105][106] Los programas de ejercicio supervisado pueden reducir el riesgo de fracturas de manera más efectiva.[107]

Primera línea – denosumab

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Primera línea –

denosumab

Denosumab está aprobado para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que presentan un alto riesgo de fractura, y para la profilaxis de la osteoporosis en mujeres con alto riesgo de fractura tras recibir tratamiento adyuvante con inhibidores de la aromatasa para el cáncer de mama. El denosumab también se pueden usar para mujeres con un riesgo muy alto de fractura (p. ej., puntuación T muy baja y antecedentes de fracturas vertebrales graves o múltiples, una fractura reciente o múltiples factores de riesgo de fractura), pero las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento inicial con un agente anabólico como la opción preferida para estos pacientes.[67][70][81][113][114]

El denosumab debe utilizarse con precaución en pacientes con hipocalcemia preexistente o que corren un alto riesgo de hipocalcemia (deficiencia de vitamina D), y en pacientes con enfermedad renal grave, incluida la enfermedad renal en fase terminal.[62][108] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha advertido de un mayor riesgo de hipocalcemia grave en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que reciben denosumab.[141] Dos estudios de seguridad mostraron un aumento significativo en el riesgo de hipocalcemia grave en los pacientes tratados con denosumab en comparación con los tratados con bifosfonatos, con el riesgo más alto notificado en pacientes con enfermedad renal avanzada, en particular aquellos en diálisis.[141][142] La hipocalcemia grave fue más frecuente en aquellos con un trastorno mineral y óseo. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que toman denosumab corren el riesgo de sufrir resultados graves de hipocalcemia grave, que incluyen hospitalización y muerte. Antes de recetar denosumab, los profesionales de la salud deben evaluar la función renal y los niveles de calcio, y considerar otras opciones de tratamiento para los pacientes en riesgo. Durante el tratamiento, es esencial un seguimiento frecuente y un tratamiento oportuno de la hipocalcemia.

La Endocrine Society recomienda el denosumab como tratamiento inicial alternativo en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que presentan un alto riesgo de fracturas osteoporóticas.[108] Los efectos del denosumab en la remodelación ósea, reflejados en los marcadores de recambio óseo, se invierten al cabo de 6 meses si el fármaco no se administra a tiempo. Por lo tanto, con este fármaco no se recomienda la interrupción del tratamiento o un descanso de la toma del fármaco.[108]

El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda denosumab como tratamiento inicial para pacientes posmenopáusicas con un riesgo elevado de fractura que prefieran una administración subcutánea semestral.[70]

El American College of Physicians recomienda denosumab como tratamiento de segunda línea para reducir el riesgo de fractura en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos con los bifosfonatos.[67]

El riesgo de fractura debe reevaluarse después de 5 a 10 años de tratamiento y las mujeres con alto riesgo de fractura deben continuar el tratamiento con denusomab, o bien ser tratadas con otro tratamiento osteoporótico.[108]

El ensayo FREEDOM demostró que el denosumab administrado durante 36 meses se asoció a una reducción del riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis que presentaban un puntaje T de densidad mineral ósea (DMO) de -2.5 pero no inferior a -4.0 en la columna lumbar o cadera total, en comparación con placebo.[143]

Los estudios de ampliación del ensayo FREEDOM informaron que el tratamiento con denosumab de la osteoporosis posmenopáusica durante un máximo de 8 años se asoció a una reducción persistente del recambio óseo, un aumento continuado de la DMO, una baja incidencia de fracturas y un perfil beneficio-riesgo elevado; el tratamiento con denosumab durante un máximo de 10 años se asoció a tasas bajas de eventos adversos, una incidencia baja de fracturas en comparación con la observada durante el ensayo original, y aumentos continuados de la DMO sin meseta; la interrupción del denosumab va seguida de un rápido aumento de los marcadores de recambio, una disminución de la densidad ósea y un aumento del riesgo de fractura vertebral, lo que sugiere que los pacientes que interrumpen el denosumab deben pasar rápidamente a un tratamiento antirresortivo alternativo.[144][145][146]

Existen evidencias que sugieren que el ácido zoledrónico administrado después del denosumab es más eficaz 7-8 meses después de la interrupción del denosumab, y que la teriparatida administrada antes del denosumab o en combinación con éste aumenta la DMO.[147][148][149] Sin embargo, es necesario seguir investigando.[62]

Se ha informado que el denosumab es significativamente más eficaz para aumentar la DMO en mujeres posmenopáusicas previamente tratadas con bifosfonatos, y ha demostrado una mejora significativa de la DMO en la columna lumbar, la cadera total y el cuello femoral a los 12 y 24 meses en pacientes con DMO baja u osteoporosis, en comparación con los bifosfonatos.[150][151] En pacientes de 50 años o más con osteoporosis, denosumab resultó ser tan eficaz como el ácido zoledrónico para reducir el riesgo de fracturas.[152]

Se ha informado un aumento del riesgo de infección grave en pacientes tratados con denosumab en comparación con placebo.[153][154] Sin embargo, el riesgo global de infección es comparable al de otros tratamientos de la osteoporosis, incluidos los bifosfonatos.[153][154] El denosumab se ha asociado con la osteonecrosis de la mandíbula, el deterioro de la curación de fracturas y fracturas femorales atípicas.[62][67]

El denosumab no se asocia con un mayor riesgo de resultados cardiovasculares en comparación con placebo o comparadores activos.[152][155]

Opciones primarias

denosumab: 60 mg por vía subcutánea cada 6 meses

más – terapia secuencial

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más –

terapia secuencial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que reciben denosumab, la administración no debe retrasarse o interrumpirse sin una terapia antirresortiva posterior (p. ej., bifosfonato, terapia hormonal o modulador selectivo de los receptores estrogénicos [MSRE]) u otra terapia administrada para prevenir un rebote en el recambio óseo y disminuir el riesgo de pérdida rápida de densidad mineral ósea y un mayor riesgo de fractura.[62][70]

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos de 51-70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Primera línea – fármaco anabólico

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Primera línea –

fármaco anabólico

Los fármacos anabólicos incluyen teriparatida, abaloparatida y romosozumab. La teriparatida y la abaloparatida son análogos de la hormona paratiroidea aprobados para tratar la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. El romosozumab, un anticuerpo monoclonal inhibidor de la esclerosis que disminuye la reabsorción ósea y aumenta la formación de hueso, está aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura (definido como un antecedente de fractura osteoporótica, o múltiples factores de riesgo de fractura), o en pacientes que han fracasado o son intolerantes a otras terapias de osteoporosis disponibles.

Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento inicial con un fármaco anabólico para las mujeres posmenopáusicas con un riesgo muy alto de fractura, como aquellas con una puntuación T muy baja y antecedentes de fracturas vertebrales graves o múltiples, una fractura reciente o múltiples factores de riesgo de fractura.[62][67][70][81][108][113] También se pueden usar para aquellos que continúan sufriendo fracturas o tienen una pérdida ósea significativa mientras reciben tratamiento antirresortivo.[70] Los fármacos anabólicos no se utilizan normalmente como tratamiento inicial en pacientes con un alto riesgo de fracturas.

Un metanálisis encontró que teriparatida y romosozumab fueron más efectivos que los bifosfonatos orales para reducir el riesgo de fracturas clínicas y vertebrales, independientemente de los indicadores de riesgo de fractura iniciales (antecedentes de fracturas previas, edad, puntuación T de la columna vertebral, índice de masa corporal [IMC], puntuación de la herramienta de evaluación del riesgo de fracturas [FRAX] para fracturas osteoporóticas graves).[156] Sin embargo, las guías de práctica clínica sugieren que el tratamiento inicial con un fármaco anabólico puede ser más beneficioso para los pacientes con un riesgo muy alto de fracturas en la práctica, en parte porque los fármacos anabólicos requieren administración subcutánea.[81][99][157]

La guía de práctica clínica del American College of Physicians (ACP) solo recomienda teriparatida o romosozumab para mujeres con osteoporosis primaria y un riesgo muy alto de fractura; concluyeron que la evidencia a favor o en contra del tratamiento con abaloparatida no eran concluyente.[67] El ACP sugiere que las mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales prevalentes se benefician más del tratamiento con teriparatida que las que no presentan fracturas prevalentes.[67]

La guía de práctica clínica del Royal Australian College of General Practitioners recomienda romosozumab como la opción de primera línea preferida para los pacientes con un riesgo muy alto de fractura, basándose en la evidencia de que puede aumentar la DMO de manera más efectiva que el ácido alendrónico o la teriparatida.[81]

El romosozumab se recomienda para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica hasta para 1 año. El romosozumab debe evitarse en pacientes con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular.[81][108][113] Algunas evidencias sugieren que el romosozumab puede presentar una menor tasa de efectos adversos en comparación con el ácido alendrónico y un perfil de seguridad similar al de los bifosfonatos; sin embargo, la mayoría de los estudios coinciden en que se necesita más investigación para establecer el riesgo de enfermedad cardiovascular con el tratamiento con romosozumab.[161][162][163][164][165]

Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento con teriparatida o abaloparatida durante un máximo de 2 años.[62][70][108] El tratamiento con teriparatida durante más de 2 años puede considerarse si el paciente sigue o vuelve a tener un riesgo elevado de fractura.[62]

La Bone Health and Osteoporosis Foundation (BHOF) sugiere que la teriparatida y la abaloparatida deben evitarse en pacientes con un riesgo elevado de osteosarcoma (enfermedad ósea de Paget, radioterapia previa que afecte al esqueleto, antecedentes de metástasis óseas o neoplasias malignas, fosfatasa alcalina elevada inexplicable y trastornos hereditarios que predispongan al osteosarcoma).[62]

Los efectos adversos de la teriparatida incluyen calambres en las piernas, náuseas y mareos, y en el caso de la abaloparatida incluyen náuseas, hipotensión postural, mareos, dolor de cabeza y palpitaciones.[62][108]

Opciones primarias

Romosozumab: 210 mg por vía subcutánea una vez al mes durante 12 meses

teriparatida: 20 microgramos por vía subcutánea una vez al día

Abaloparatida: 60 microgramos por vía subcutánea una vez al día

más – terapia secuencial

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más –

terapia secuencial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Cuando se interrumpe el tratamiento con un fármaco anabólico, la pérdida de hueso puede ser rápida y se debe considerar la posibilidad de utilizar fármacos alternativos para mantener la densidad mineral ósea (DMO).[62][113]La Bone Health and Osteoporosis Foundation y la Endocrine Society recomiendan que el tratamiento con teriparatida o abaloparatida vaya seguido de un fármaco antirresortivo, generalmente un bifosfonato, para mantener o seguir aumentando la DMO.[62][108] El tratamiento con romosozumab también debe ir seguido de un tratamiento secuencial con un fármaco antirresorcional para mantener las ganancias de DMO y reducir el riesgo de fractura.[67][108][113]

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos de 51-70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

bifosfonato, denosumab o fármaco anabólico no tolerado o contraindicado

Primera línea – modulador selectivo de receptores de estrógeno (MSRE)

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Primera línea –

modulador selectivo de receptores de estrógeno (MSRE)

El raloxifeno y el bazedoxifeno han sido autorizados en Europa para el tratamiento de la osteoporosis, pero el bazedoxifeno solo está disponible como formulación combinada con estrógenos conjugados en los Estados Unidos.

El raloxifeno está aprobado para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.[177] No hay evidencias sobre la reducción de fracturas no vertebrales. Sin embargo, su uso se asocia con un mayor riesgo de trombosis venosa y accidente cerebrovascular.[62] La posibilidad de efectos adversos se sopesa con respecto a las posibles ventajas de un menor riesgo de fracturas vertebrales y cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos.

El American College of Obstetrics and Gynecology sugiere el uso de raloxifeno en pacientes posmenopáusicas con mayor riesgo de fractura vertebral y cáncer de mama, con bajo riesgo de tromboembolia venosa y que no presenten síntomas vasomotores significativos.[70]

El American College of Physician (ACP) concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra del tratamiento con raloxifeno o bazedoxifeno.[67]

La Endocrine Society recomienda el raloxefino o el bazedoxifeno (no disponible como formulación de un solo ingrediente en los Estados Unidos) para reducir el riesgo de fractura vertebral en mujeres posmenopáusicas que no presentan síntomas vasomotores con osteoporosis con alto riesgo de fractura y que presentan un bajo riesgo de trombosis venosa profunda, para las que los bifosfonatos o el denosumab no son adecuados, o presentan un alto riesgo de cáncer de mama.[108]

La Endocrine Society también recomienda un MSRE de primera línea para las mujeres de edad avanzada de más de 60 años.[108]

Una revisión sistemática demostró que el raloxifeno es eficaz para mejorar la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar en mujeres posmenopáusicas con enfermedad renal terminal en comparación con placebo, con una duración media del tratamiento de 12 meses.[178] No se informaron efectos adversos en el grupo de pacientes con raloxifeno, pero se necesitan más ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño muestral para evaluar la seguridad a largo plazo del raloxifeno en estas pacientes.[178]

Opciones primarias

raloxifeno: 60 mg por vía oral una vez al día

bazedoxifeno: 20 mg por vía oral una vez al día

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos de 51-70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Segunda línea – tratamiento de reposición hormonal (TRH)

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Segunda línea –

tratamiento de reposición hormonal (TRH)

La disminución de estrógenos en la menopausia está estrechamente relacionada con la disminución de la densidad mineral ósea (DMO).[2][3] Existen varias formas de THS. El estrógeno, ya sea en monoterapia o en combinación con una progestina, se considera solo para las mujeres con alto riesgo de fracturas osteoporóticas para las que el tratamiento no hormonal es inadecuado.

La Endocrine Society recomienda el estrógeno como tratamiento de primera línea para prevenir todo tipo de fracturas en mujeres (menores de 60 años (<10 años después de la menopausia) con histerectomía y alto riesgo de fractura osteoporótica, con bajo riesgo de trombosis venosa profunda, para las que los bifosfonatos o el denosumab no son adecuados, que presentan síntomas vasomotores, que no presentan contraindicaciones, que no han sufrido previamente un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o un cáncer de mama, y que están dispuestas a tomar una terapia hormonal menopáusica.[108]

Las mujeres con útero deberán utilizar estrógenos únicamente en combinación con progestina porque el uso de estrógenos en monoterapia aumenta la incidencia de cáncer de endometrio.[184]

El THS reduce la incidencia de fracturas. Sin embargo, aumenta el riesgo de cardiopatía coronaria, cáncer de mama, trombosis venosa e ictus.[183]

La Endocrine Society recomienda el estrógeno más una progestina o tibolona (no disponible en los EE.UU.) como tratamiento de primera línea para prevenir las fracturas vertebrales y no vertebrales para las mujeres menores de 60 años (o <10 años después de la menopausia) con alto riesgo de fractura osteoporótica, con un bajo riesgo de trombosis venosa profunda, para quienes los bifosfonatos o el denosumab no son adecuados, que presentan síntomas vasomotores, que no tienen contraindicaciones, que no han sufrido previamente un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o un cáncer de mama, y que están dispuestas a tomar una terapia de tibolonas en la menopausia.[108]

La Endocrine Society también recomienda el estrógeno más una progestina o tibolona como tratamiento de segunda línea para prevenir las fracturas vertebrales y no vertebrales en las mujeres mayores de más de 60 años para las que los bifosfonatos, el denosumab y la teriparatida/abaloparatida no son adecuados.[108]

El American College of Physicians recomienda no utilizar el estrógeno menopáusico solo o en combinación con la terapia de progestágeno para el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres.[185]

Los regímenes y las formulaciones de la THS varían; consulte las guías de práctica clínica locales para obtener orientación sobre la selección de un régimen adecuado.

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos de 51-70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Tercera línea – bazedoxifeno/estrógenos conjugados

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Tercera línea –

bazedoxifeno/estrógenos conjugados

Los estrógenos conjugados/bazedoxifeno se recomiendan solo en mujeres posmenopáusicas que aún conservan el útero.[62][70]

La Bone Health and Osteoporosis Foundation recomienda los estrógenos conjugados/bazedoxifeno para la prevención de la osteoporosis en mujeres con un riesgo significativo de padecerla y sólo después de considerar detenidamente otros tratamientos alternativos que no contengan estrógenos.[62]

Este tratamiento sólo debe utilizarse durante el menor tiempo posible, en consonancia con los objetivos del tratamiento y los riesgos para cada mujer.[62]

Los efectos adversos incluyen espasmos musculares, náuseas, diarrea, dispepsia, dolor abdominal superior, dolor orofaríngeo, mareos y dolor de cuello.[62]

Opciones primarias

bazedoxifeno/estrógenos conjugados: 0.45 mg/20 mg (1 comprimido) por vía oral una vez al día

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos de 51-70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

no inducida por glucocorticoides: hombres

fractura por fragilidad o puntaje DEXA T ≤-2.5 u osteopenia y con riesgo alto a muy alto de fractura

Primera línea – bisfosfonato

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Primera línea –

bisfosfonato

Se debe considerar a los hombres de 50 años o más que presenten cualquiera de los siguientes síntomas para el tratamiento de la osteoporosis: una fractura de cadera o vertebral (clínicamente aparente o detectada en imágenes vertebrales) independientemente de la puntuación T; fractura de pelvis, húmero proximal o antebrazo distal en una persona con baja masa ósea u osteopenia; puntaje T ≤-2.5 en el cuello femoral, la cadera total, la columna lumbar o el 33% del radio; alto riesgo de fractura y necesidad de intervención farmacológica indicada por una puntaje T entre -1.0 y -2.5 en el cuello femoral o la cadera total y una probabilidad a 10 años de una fractura de cadera ≥3% o una probabilidad a 10 años de una fractura importante relacionada con la osteoporosis ≥20% (basada en la Fracture Risk Assessment Tool [FRAX]).[62]

Los bifosfonatos orales son el tratamiento de elección en primera línea para los hombres con osteoporosis y alto riesgo de fractura, con o sin fracturas vertebrales previas.[82] En los hombres con un riesgo muy alto de fractura, se puede preferir el tratamiento inicial con un fármaco anabólico.[81][82] El ácido alendrónico, el risedronato y el ácido zoledrónico están aprobados para el tratamiento de la osteoporosis en los hombres. Sin embargo, a pesar de los importantes conocimientos sobre la patogénesis y el tratamiento de la osteoporosis masculina, quedan por resolver varias cuestiones fundamentales. Cabe señalar que la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) no ha aprobado el uso del ácido zoledrónico para los hombres que presentan osteoporosis y deficiencia de testosterona.

La guía de práctica clínica del American College of Physicians indica que la respuesta al tratamiento con bifosfonatos y denosumab es similar para hombres y mujeres.[67]

Un ensayo controlado con placebo, doble ciego y multicéntrico de hombres con osteoporosis primaria y asociada a hipogonadismo de entre 50 y 85 años demostró que una infusión intravenosa de ácido zoledrónico inicial y a los 12 meses reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales morfométricas en un 67% durante un período de 24 meses en comparación con placebo.[186]

Opciones primarias

ácido alendrónico: 10 mg por vía oral una vez al día; o 70 mg por vía oral una vez a la semana

risedronato de sodio: 35 mg por vía oral una vez a la semana

ácido zoledrónico: 5 mg por vía intravenosa una vez al año

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – testosterona

Back

Considerar –

testosterona

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La deficiencia de testosterona se ha asociado con una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en los hombres, pero la evidencia de que la terapia de reemplazo de testosterona mejora la DMO o reduce el riesgo de fracturas es limitada e inconsistente.[82]

Una revisión sistemática concluyó que el tratamiento con testosterona no aumentaba la DMO en la columna vertebral, el cuello femoral, el triángulo de Ward y todo el cuerpo, con la excepción del trocánter y la cadera total en hombres mayores.[187]

La terapia con testosterona puede considerarse como un complemento de la terapia específica para la osteoporosis en pacientes con deficiencia sintomática de testosterona.[82][188] No se recomienda para hombres con niveles normales de testosterona.

Hay varias formas de terapia de reemplazo de testosterona disponibles; consulte su vademécum local para conocer las formulaciones y dosis disponibles.

Considerar – ejercicio

Back

Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Primera línea – fármaco anabólico

Back

Primera línea –

fármaco anabólico

Las guías de práctica clínica recomiendan considerar el tratamiento inicial con un fármaco anabólico (por ejemplo, teriparatida, abaloparatida, romosozumab) para los hombres con un riesgo muy alto de fracturas.[81][82] Sin embargo, aunque la guía de práctica clínica del American College of Physicians recomienda este enfoque para las mujeres con un riesgo muy alto de fracturas, concluyeron que la evidencia era insuficiente para hacer una recomendación similar para los hombres.[67]

Las guías de práctica clínica sugieren que el tratamiento inicial con un fármaco anabólico puede ser más beneficioso para los pacientes con un riesgo muy alto de fracturas en la práctica, y no suelen utilizarse como terapia inicial en pacientes con un alto riesgo de fracturas.[81][99][157]

La teriparatida y la abaloparatida están aprobadas para hombres con un alto riesgo de fractura.[189] La abaloparatida aumenta significativamente la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar, la cadera total y el cuello femoral en comparación con el placebo en hombres con osteoporosis.[190][191] Las guías de práctica clínica europeas para la osteoporosis en hombres concluyeron que la evidencia de mejoría de la DMO es más fuerte para la abaloparatida.[82]

En el Reino Unido, la teriparatida se recomienda como opción de tratamiento alternativo para la prevención secundaria de las fracturas osteoporóticas en los hombres.[192]

Los ensayos aleatorizados controlados en hombres con osteoporosis informan que la teriparatida aumenta la DMO en la columna vertebral y el cuello femoral.[193] Aunque la DMO disminuye gradualmente después de la interrupción del tratamiento, cuando va seguida de un tratamiento antirresortivo, la teriparatida disminuye el riesgo de fractura vertebral moderada y grave.[194]

Las evidencias también sugieren que la teriparatida es tan eficaz en hombres como en mujeres posmenopáusicas para tratar la osteoporosis.[195]

El uso de romosozumab en hombres con osteoporosis no está aprobado en EE.UU. ni en Europa, pero sí lo está en otros países para el tratamiento de hombres con osteoporosis con alto riesgo de fractura.[62] El tratamiento con romosozumab durante 12 meses produjo un aumento significativo de la DMO en la columna vertebral, el cuello femoral y el total de la cadera en comparación con el placebo, y fue bien tolerado en hombres con osteoporosis.[196]

Opciones primarias

Abaloparatida: 60 microgramos por vía subcutánea una vez al día

teriparatida: 20 microgramos por vía subcutánea una vez al día

Romosozumab: 210 mg por vía subcutánea una vez al mes durante 12 meses

más – terapia secuencial

Back

más –

terapia secuencial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento con un fármaco anabólico debe ir seguido de un tratamiento secuencial con un fármaco antirresortivo.[82] Cuando se interrumpe el tratamiento con teriparatida o abaloparatida, la pérdida de hueso puede ser rápida y deben considerarse fármacos alternativos para mantener la densidad mineral ósea (DMO).[62][82] Cuando va seguida de un tratamiento antirresortivo, la teriparatida disminuye el riesgo de fractura vertebral moderada y grave en los hombres con osteoporosis.[194]

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

Back

Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

bifosfonato o fármaco anabólico no tolerado o contraindicado

Primera línea – denosumab

Back

Primera línea –

denosumab

Se ha aprobado el denosumab para el tratamiento de la osteoporosis en hombres que presentan un alto riesgo de fracturas, definido como antecedentes de factores de fragilidad o aquellos con varios factores de riesgo para fracturas; o para los que no obtuvieron un resultado adecuado o no toleran otro tratamiento farmacológico disponible para la osteoporosis.

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha advertido de un mayor riesgo de hipocalcemia grave en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que reciben denosumab.[141] Dos estudios de seguridad mostraron un aumento significativo en el riesgo de hipocalcemia grave en los pacientes tratados con denosumab en comparación con los tratados con bifosfonatos, con el riesgo más alto notificado en pacientes con enfermedad renal avanzada, en particular aquellos en diálisis.[141][142] La hipocalcemia grave fue más frecuente en aquellos con un trastorno mineral y óseo. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que toman denosumab corren el riesgo de sufrir resultados graves de hipocalcemia grave, que incluyen hospitalización y muerte. Antes de recetar denosumab, los profesionales de la salud deben evaluar la función renal y los niveles de calcio, y considerar otras opciones de tratamiento para los pacientes en riesgo. Durante el tratamiento, es esencial un seguimiento frecuente y un tratamiento oportuno de la hipocalcemia.

También está aprobado para la profilaxis de la osteoporosis en hombres con alto riesgo de fractura después de recibir la terapia de privación de andrógenos para el cáncer de próstata no metastásico. En los hombres con cáncer de próstata no metastásico, el denosumab también redujo la incidencia de fractura vertebral.[197]

Opciones primarias

denosumab: 60 mg por vía subcutánea cada 6 meses

más – terapia secuencial

Back

más –

terapia secuencial

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento con denosumab no debe retrasarse ni interrumpirse sin una terapia antirresortiva posterior u otra terapia administrada para prevenir un rebote en el recambio óseo y disminuir el riesgo de pérdida rápida de densidad mineral ósea (DMO) y un mayor riesgo de fractura.[70][108]

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

Back

Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

inducida por glucocorticoides

cualquier edad: bajo riesgo de fractura

Primera línea – suplementación con calcio y vitamina D

Back

Primera línea –

suplementación con calcio y vitamina D

El American College of Rheumatology (ACR) recomienda que todos los adultos que reciban prednisolona a una dosis ≥2.5 mg/día durante ≥3 meses optimicen la ingesta de calcio y vitamina D (con suplementos si es necesario) y efectúen modificaciones en el estilo de vida (p. ej., dieta equilibrada, mantenimiento del peso en el intervalo recomendado, abandono del hábito de fumar, ejercicio regular con pesas o entrenamiento de resistencia, limitación de la ingesta de alcohol a 1-2 bebidas alcohólicas al día).[87] Para los adultos con bajo riesgo de fractura, no se recomienda ningún otro tratamiento.[87]

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – ejercicio

Back

Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

<40 años: riesgo de fractura de moderado a muy alto

Primera línea – bifosfonato o denosumab o análogo de la hormona paratiroidea

Back

Primera línea –

bifosfonato o denosumab o análogo de la hormona paratiroidea

Los bifosfonatos deben considerarse en la mayoría de los pacientes con tratamiento corticosteroideo continuado >3 meses, que reciben de 2.5 a ≥7.5 mg/día de prednisolona, y en personas con antecedentes de fractura previa.[24][66]

El denosumab y los análogos de la hormona paratiroidea (por ejemplo, teriparatida, abaloparatida) son opciones alternativas, pero ambos requieren tratamiento secuencial.[24][199]

El American College of Rheumatology (ACR) recomienda bifosfonatos orales o intravenosos, un análogo de la hormona paratiroidea o denosumab para el tratamiento de adultos de <40 años que reciben corticosteroides a largo plazo.[87] La guía de práctica clínica del ACR hace hincapié en la toma de decisiones compartida para la elección del tratamiento inicial, teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del clínico y del paciente.[87]

Los pacientes con enfermedad renal crónica (TFG estimada <35 mL/minuto) generalmente no deben recibir tratamiento con bifosfonatos.[87] Para las mujeres en edad fértil que no planean un embarazo durante el tratamiento de la osteoporosis, se recomienda un bifosfonato oral o intravenoso, pero debe utilizarse con precaución debido a los posibles efectos adversos para los huesos del feto.[87] Se ha demostrado que los bifosfonatos ácido alendrónico y risedronato reducen eficazmente las fracturas óseas en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[198] [ ] [Evidencia A]

El denosumab debe utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil debido a los posibles efectos adversos para el feto, debe evitarse el embarazo hasta 5 meses después de la última dosis.[87] Debe evitarse el tratamiento con denosumab en adultos jóvenes con placas de crecimiento abiertas.[87] El denosumab debe utilizarse con precaución en pacientes con hipocalcemia preexistente o que corren un alto riesgo de hipocalcemia (deficiencia de vitamina D), y en pacientes con enfermedad renal grave, incluida la enfermedad renal en fase terminal.[62][108] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha advertido de un mayor riesgo de hipocalcemia grave en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que reciben denosumab.[141] Dos estudios de seguridad mostraron un aumento significativo en el riesgo de hipocalcemia grave en los pacientes tratados con denosumab en comparación con los tratados con bifosfonatos, con el riesgo más alto notificado en pacientes con enfermedad renal avanzada, en particular aquellos en diálisis.[141][142] La hipocalcemia grave fue más frecuente en aquellos con un trastorno mineral y óseo. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que toman denosumab corren el riesgo de sufrir resultados graves de hipocalcemia grave, que incluyen hospitalización y muerte. Antes de recetar denosumab, los profesionales de la salud deben evaluar la función renal y los niveles de calcio, y considerar otras opciones de tratamiento para los pacientes en riesgo. Durante el tratamiento, es esencial un seguimiento frecuente y un tratamiento oportuno de la hipocalcemia.

Los análogos de la hormona paratiroidea deben evitarse para el tratamiento de adultos jóvenes con placas de crecimiento abiertas. Se ha demostrado que el tratamiento con teriparatida aumenta la DMO de las vértebras lumbares en comparación con el denosumab, y reduce el riesgo de fractura vertebral, en comparación con los bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[200] Los ensayos preclínicos y con animales sugieren que la abaloparatida puede mitigar o prevenir la pérdida ósea provocada por los glucocorticoides y mejorar la curación de las fracturas.[201] No se dispone de datos de ensayos clínicos sobre la evaluación de la abaloparatida para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticosteroides.

Opciones primarias

ácido alendrónico: 10 mg por vía oral una vez al día; o 70 mg por vía oral una vez a la semana

risedronato de sodio: 5 mg por vía oral una vez al día

ácido zoledrónico: 5 mg por vía intravenosa una vez al año

Opciones secundarias

denosumab: 60 mg por vía subcutánea una vez cada 6 meses

Opciones terciarias

teriparatida: 20 microgramos por vía subcutánea una vez al día

Abaloparatida: 60 microgramos por vía subcutánea una vez al día

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

Back

Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No es necesaria una terapia secuencial para los pacientes tratados con bifosfonatos orales o intravenosos. Los pacientes tratados con un análogo de la hormona paratiroidea o con denosumab necesitarán un tratamiento secuencial para prevenir la pérdida ósea.[87]

Los pacientes tratados con un análogo de la hormona paratiroidea que presenten un riesgo de fractura de bajo a moderado al suspender el tratamiento con análogos de la hormona paratiroidea y corticosteroides deben recibir un tratamiento secuencial con bifosfonatos orales o intravenosos.[87] Si se produce una fractura cuando se ha tratado al paciente con un análogo de la hormona paratiroidea durante ≥12 meses, la terapia secuencial puede incluir bifosfonatos orales o intravenosos o denosumab.[87]

Si reciben tratamiento de terapia secuencial de denosumab, los pacientes requerirán terapia adicional con bifosfonatos 6-7 meses después de la última dosis de denosumab, ya que la interrupción de denosumab después de dos o más dosis se ha asociado con una rápida pérdida ósea y el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales por compresión tan pronto como 7-9 meses después de la última dosis.[87]

Los pacientes tratados con denosumab con un riesgo de fractura de bajo a moderado cuando se interrumpe el tratamiento con denosumab y corticosteroides deben recibir 1-2 años de tratamiento secuencial con un bifosfonato.[87]Si se produce una fractura cuando el paciente ha sido tratado con denosumab ≥12 meses, la terapia secuencial puede incluir bifosfonatos orales o intravenosos o romosozumab.[87]

Considerar – ejercicio

Back

Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

≥40 años de edad: riesgo moderado de fractura

Primera línea – bifosfonato o denosumab o análogo de la hormona paratiroidea

Back

Primera línea –

bifosfonato o denosumab o análogo de la hormona paratiroidea

Los bifosfonatos deben administrarse a la mayoría de los pacientes con tratamiento corticosteroideo continuado >3 meses, que reciban de 2.5 a ≥7.5 mg/día de prednisolona, y en personas con antecedentes de fractura previa.[24][66]

El denosumab y los análogos de la hormona paratiroidea (por ejemplo, teriparatida, abaloparatida) son opciones alternativas, pero ambos requieren tratamiento secuencial.[24][199] El American College of Rheumatology (ACR) recomienda bifosfonatos por vía oral o intravenosa, denosumab o un análogo de la hormona paratiroidea para el tratamiento de adultos de ≥40 años con riesgo moderado de fractura que reciben corticosteroides a largo plazo, sin preferencia entre estos fármacos.[87] La guía de práctica clínica del ACR hace hincapié en la toma de decisiones compartida para la elección del tratamiento inicial, teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del clínico y del paciente.[87]

Se ha demostrado que el tratamiento con teriparatida aumenta la DMO de las vértebras lumbares en comparación con el denosumab, y reduce el riesgo de fractura vertebral, en comparación con los bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[200] Los ensayos preclínicos y con animales sugieren que la abaloparatida puede mitigar o prevenir la pérdida ósea provocada por los glucocorticoides y mejorar la curación de las fracturas.[201] No se dispone de datos de ensayos clínicos sobre la evaluación de la abaloparatida para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticosteroides.

Opciones primarias

ácido alendrónico: 10 mg por vía oral una vez al día; o 70 mg por vía oral una vez a la semana

risedronato de sodio: 5 mg por vía oral una vez al día

ácido zoledrónico: 5 mg por vía intravenosa una vez al año

Opciones secundarias

denosumab: 60 mg por vía subcutánea una vez cada 6 meses

Opciones terciarias

teriparatida: 20 microgramos por vía subcutánea una vez al día

Abaloparatida: 60 microgramos por vía subcutánea una vez al día

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

Back

Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes tratados con un análogo de la hormona paratiroidea que presenten un riesgo de fractura de bajo a moderado al suspender el tratamiento con análogos de la hormona paratiroidea y corticosteroides deben recibir un tratamiento secuencial con bifosfonatos orales o intravenosos.[87] Si se produce una fractura cuando se ha tratado a los pacientes con un análogo de la hormona paratiroidea durante ≥12 meses, la terapia secuencial puede incluir bifosfonatos orales o intravenosos o denosumab.[87]

Considerar – ejercicio

Back

Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Segunda línea – raloxifeno o romosozumab

Back

Segunda línea –

raloxifeno o romosozumab

A pesar de la falta de evidencias sobre la eficacia de raloxifeno o romosozumab en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides, el American College of Rheumatology (ACR) recomienda de forma condicional raloxifeno o romosozumab como tratamiento para adultos de edad ≥40 años con riesgo moderado de fractura, incluidos los que reciben una dosis elevada de corticosteroides (dosis inicial de prednisolona ≥30 mg/día o dosis acumulada de prednisolona ≥5 g en 1 año) solo si no toleran todos los demás tratamientos.[87][203][204]

Los efectos adversos pueden incluir un mayor riesgo de tromboembolia venosa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte.[87]

Opciones primarias

raloxifeno: 60 mg por vía oral una vez al día

Romosozumab: 210 mg por vía subcutánea una vez al mes durante 12 meses

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

Back

Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las pacientes tratadas con raloxifeno que presenten un riesgo bajo o moderado de fractura cuando se interrumpa el tratamiento con raloxifeno y corticosteroides no requerirán terapia secuencial.[87] Si se produce una nueva fractura en pacientes tratados con raloxifeno durante ≥12 meses, es necesario un tratamiento secuencial con bifosfonatos orales o intravenosos.[87]

Los pacientes tratados con romosozumab que presenten un riesgo bajo o moderado de fractura cuando se interrumpa el tratamiento con romosozumab y corticosteroides necesitarán una terapia secuencial con bifosfonato oral o intravenoso, para las personas que sufren una nueva fractura después de ≥12 meses de tratamiento con romosozumab, se puede utilizar bifosfonato oral o intravenoso o denosumab para la terapia secuencial.[87] Sin embargo, los pacientes tratados con denosumab como terapia secuencial necesitarán otros 6-7 meses de tratamiento con bifosfonatos para evitar una pérdida ósea rápida y el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales por compresión.

Considerar – ejercicio

Back

Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las revisiones sistemáticas han demostrado que los pacientes con osteoporosis pueden participar de forma segura en programas de ejercicio, y que el ejercicio puede mejorar la densidad mineral ósea (DMO) y reducir el riesgo de caídas.[100][101][102][103][106] Sin embargo, el tipo exacto de actividad y su intensidad, duración y frecuencia siguen sin estar claros.[100][101][104][106]

≥40 años de edad: alto riesgo de fractura

Primera línea – análogo de la hormona paratiroidea o denosumab

Back

Primera línea –

análogo de la hormona paratiroidea o denosumab

El American College of Rheumatology (ACR) recomienda un análogo de la hormona paratiroidea(p. ej., teriparatida, abaloparatida) para el tratamiento de adultos ≥40 años con alto riesgo de fractura, incluidos los pacientes en tratamiento con dosis muy altas de corticosteroides (dosis inicial de prednisolona ≥30 mg/día o dosis acumulada de prednisolona ≥5 g en 1 año).[87] Se ha demostrado que el tratamiento con teriparatida aumenta la DMO de las vértebras lumbares en comparación con el denosumab, y reduce el riesgo de fractura vertebral, en comparación con los bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[200]

Los ensayos preclínicos y con animales sugieren que la abaloparatida puede mitigar o prevenir la pérdida ósea provocada por los glucocorticoides y mejorar la curación de las fracturas.[201] No se dispone de datos de ensayos clínicos sobre la evaluación de la abaloparatida para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticosteroides.

El denosumab puede usarse para el tratamiento de adultos de ≥40 años con alto riesgo de fractura cuando un análogo de la hormona paratiroidea no es adecuado.[87] Una revisión sistemática informó que denosumab aumentó significativamente la DMO en la columna lumbar a los 6 meses, y en la columna lumbar y el cuello femoral a los 12 meses, en comparación con el tratamiento con bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[202]

El denosumab debe utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil debido a los posibles efectos adversos para el feto, debe evitarse el embarazo hasta 5 meses después de la última dosis.[87] El denosumab debe utilizarse con precaución en pacientes con hipocalcemia preexistente o que corren un alto riesgo de hipocalcemia (deficiencia de vitamina D), y en pacientes con enfermedad renal grave, incluida la enfermedad renal en fase terminal.[62][108] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha advertido de un mayor riesgo de hipocalcemia grave en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que reciben denosumab.[141] Dos estudios de seguridad mostraron un aumento significativo en el riesgo de hipocalcemia grave en los pacientes tratados con denosumab en comparación con los tratados con bifosfonatos, con el riesgo más alto notificado en pacientes con enfermedad renal avanzada, en particular aquellos en diálisis.[141][142] La hipocalcemia grave fue más frecuente en aquellos con un trastorno mineral y óseo. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que toman denosumab corren el riesgo de sufrir resultados graves de hipocalcemia grave, que incluyen hospitalización y muerte. Antes de recetar denosumab, los profesionales de la salud deben evaluar la función renal y los niveles de calcio, y considerar otras opciones de tratamiento para los pacientes en riesgo. Durante el tratamiento, es esencial un seguimiento frecuente y un tratamiento oportuno de la hipocalcemia.

Opciones primarias

teriparatida: 20 microgramos por vía subcutánea una vez al día

Abaloparatida: 60 microgramos por vía subcutánea una vez al día

Opciones secundarias

denosumab: 60 mg por vía subcutánea una vez cada 6 meses

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

Back

Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes tratados con un análogo de la hormona paratiroidea deben recibir un tratamiento secuencial con bifosfonatos orales o intravenosos si presentan un riesgo de fractura de bajo a moderado al suspender el análogo de la PTH y los corticosteroides.[87] Si se produce una fractura cuando se ha tratado a los pacientes con un análogo de la hormona paratiroidea durante ≥12 meses, la terapia secuencial puede incluir bifosfonatos orales o intravenosos o denosumab.[87]

Los pacientes tratados inicialmente con denosumab con un riesgo de fractura de bajo a moderado cuando se interrumpe el tratamiento con denosumab y corticosteroides deben recibir 1-2 años de tratamiento secuencial con bifosfonato para prevenir la pérdida ósea rápida.[87] Si se produce una fractura cuando el paciente ha sido tratado con denosumab ≥12 meses, la terapia secuencial puede incluir bifosfonatos orales o intravenosos o romosozumab.[87]

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Segunda línea – bisfosfonato

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Segunda línea –

bisfosfonato

Se recomienda un bifosfonato oral o intravenoso como tratamiento de segunda línea para pacientes de ≥40 años con un alto riesgo de fractura, sobre la base de la evidencia de mejorías superiores de la DMO con análogos de la hormona paratiroidea y denosumab.[87]

Se ha demostrado que los bifosfonatos ácido alendrónico y risedronato reducen eficazmente las fracturas óseas en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[198] [ ] [Evidencia A]

Opciones primarias

ácido alendrónico: 10 mg por vía oral una vez al día; o 70 mg por vía oral una vez a la semana

risedronato de sodio: 5 mg por vía oral una vez al día

ácido zoledrónico: 5 mg por vía intravenosa una vez al año

más – suplementación con calcio y vitamina D

Back

más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

Back

Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes tratados con bifosfonatos orales o intravenosos que presentan un riesgo de fractura de bajo a moderado y suspenden el tratamiento con corticosteroides no requieren terapia secuencial.[87] Sin embargo, si se produce una nueva fractura después de ≥12 meses de tratamiento inicial con bifosfonatos, el tratamiento secuencial puede incluir denosumab, un análogo de la hormona paratiroidea o romosozumab.

Si reciben tratamiento con terapia secuencial con denosumab, los pacientes requerirán tratamiento adicional con bifosfonatos 6-7 meses después de la última dosis de denosumab para prevenir una rápida pérdida ósea y el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales por compresión.[87]

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Tercera línea – raloxifeno o romosozumab

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Tercera línea –

raloxifeno o romosozumab

A pesar de la falta de evidencias sobre la eficacia de raloxifeno o romosozumab en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides, el American College of Rheumatology (ACR) recomienda de forma condicional raloxifeno o romosozumab como tratamiento para adultos de edad ≥40 años con riesgo alto de fractura, incluidos los que reciben una dosis elevada de corticosteroides (dosis inicial de prednisolona ≥30 mg/día o dosis acumulada de prednisolona ≥5 g en 1 año) solo si no toleran todos los demás tratamientos.[87][203][204]

Los efectos adversos pueden incluir un mayor riesgo de tromboembolia venosa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte.[87]

Opciones primarias

raloxifeno: 60 mg por vía oral una vez al día

Romosozumab: 210 mg por vía subcutánea una vez al mes durante 12 meses

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

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Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las pacientes tratadas con raloxifeno que presenten un riesgo bajo o moderado de fractura cuando se interrumpa el tratamiento con raloxifeno y corticosteroides no requerirán terapia secuencial.[87] Si se produce una nueva fractura en pacientes en tratamiento con raloxifeno durante ≥12 meses, es necesario un tratamiento secuencial con bifosfonatos orales o intravenosos.

Los pacientes tratados con denosumab como terapia secuencial necesitarán otros 6-7 meses de tratamiento con bifosfonatos para evitar una pérdida ósea rápida y el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales por compresión.

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

≥40 años de edad: riesgo muy elevado de fractura

Primera línea – análogo de la hormona paratiroidea

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Primera línea –

análogo de la hormona paratiroidea

Se recomienda un análogo de la hormona paratiroidea para adultos ≥40 años con un riesgo muy elevado de fractura, incluidos los pacientes en tratamiento con dosis muy altas de corticosteroides (dosis inicial de prednisolona ≥30 mg/día o dosis acumulada de prednisolona ≥5 g en 1 año).[87]

Se ha demostrado que el tratamiento con teriparatida aumenta la densidad mineral ósea (DMO) de las vértebras lumbares en comparación con el denosumab, y reduce el riesgo de fractura vertebral, en comparación con los bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[200] Los ensayos preclínicos y con animales sugieren que la abaloparatida puede mitigar o prevenir la pérdida ósea provocada por los glucocorticoides y mejorar la curación de las fracturas.[201]

No se dispone de datos de ensayos clínicos sobre la evaluación de la abaloparatida para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticosteroides.

Opciones primarias

teriparatida: 20 microgramos por vía subcutánea una vez al día

Abaloparatida: 60 microgramos por vía subcutánea una vez al día

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

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Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes tratados con un análogo de la hormona paratiroidea deben tener un tratamiento secuencial con bifosfonatos orales o intravenosos si presentan un riesgo de fractura de bajo a moderado al suspender el análogo de la PTH y los corticosteroides.[87] Si se produce una nueva fractura cuando se ha tratado a los pacientes con un análogo de la hormona paratiroidea durante ≥12 meses, la terapia secuencial puede incluir bifosfonatos orales o intravenosos o denosumab.[87]

Si reciben tratamiento con terapia secuencial con denosumab, los pacientes requerirán terapia adicional con bifosfonatos durante 6-7 meses después de la última dosis de denosumab para prevenir una rápida pérdida ósea y el desarrollo de nuevas fracturas vertebrales por compresión.[87]

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Segunda línea – denosumab o bifosfonato

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Segunda línea –

denosumab o bifosfonato

El American College of Rheumatology (ACR) recomienda denosumab o un bifosfonato para el tratamiento de adultos de ≥40 años con un riesgo muy alto de fractura cuando un análogo de la hormona paratiroidea no es adecuado.[87]

El denosumab y los bifosfonatos deben utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil debido a los posibles efectos adversos para el feto; debe evitarse el embarazo hasta 5 meses después de la última dosis de denosumab.[87] El denosumab debe utilizarse con precaución en pacientes con hipocalcemia preexistente o que corren un alto riesgo de hipocalcemia (deficiencia de vitamina D), y en pacientes con enfermedad renal grave, incluida la enfermedad renal en fase terminal.[62][108] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha advertido de un mayor riesgo de hipocalcemia grave en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que reciben denosumab.[141] Dos estudios de seguridad mostraron un aumento significativo en el riesgo de hipocalcemia grave en los pacientes tratados con denosumab en comparación con los tratados con bifosfonatos, con el riesgo más alto notificado en pacientes con enfermedad renal avanzada, en particular aquellos en diálisis.[141][142] La hipocalcemia grave fue más frecuente en aquellos con un trastorno mineral y óseo. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que toman denosumab corren el riesgo de sufrir resultados graves de hipocalcemia grave, que incluyen hospitalización y muerte. Antes de recetar denosumab, los profesionales de la salud deben evaluar la función renal y los niveles de calcio, y considerar otras opciones de tratamiento para los pacientes en riesgo. Durante el tratamiento, es esencial un seguimiento frecuente y un tratamiento oportuno de la hipocalcemia.

Una revisión sistemática informó que denosumab aumentó significativamente la DMO en la columna lumbar a los 6 meses, y en la columna lumbar y el cuello femoral a los 12 meses, en comparación con el tratamiento con bifosfonatos en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[202]

Se ha demostrado que los bifosfonatos ácido alendrónico y risedronato reducen eficazmente las fracturas óseas en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides.[198] [ ] [Evidencia A]

Opciones primarias

denosumab: 60 mg por vía subcutánea una vez cada 6 meses

ácido alendrónico: 10 mg por vía oral una vez al día; o 70 mg por vía oral una vez a la semana

risedronato de sodio: 5 mg por vía oral una vez al día

ácido zoledrónico: 5 mg por vía intravenosa una vez al año

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

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Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes tratados con denosumab con un riesgo de fractura de bajo a moderado cuando se retiran el denosumab y la terapia con corticosteroides deben recibir 1-2 años de terapia secuencial con bifosfonatos. Si se produce una fractura cuando se ha tratado al paciente con denosumab ≥12 meses, la terapia secuencial puede incluir bifosfonatos orales o intravenosos o romosozumab.[87]

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Tercera línea – raloxifeno o romosozumab

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Tercera línea –

raloxifeno o romosozumab

A pesar de la falta de evidencias sobre la eficacia de raloxifeno o romosozumab en pacientes con osteoporosis inducida por corticosteroides, el American College of Rheumatology (ACR) recomienda de forma condicional raloxifeno o romosozumab como tratamiento para adultos de edad ≥40 años con riesgo muy alto de fractura, incluidos los que reciben una dosis elevada de corticosteroides (dosis inicial de prednisolona ≥30 mg/día o dosis acumulada de prednisolona ≥5 g en 1 año) solo si no toleran todos los demás tratamientos.[87][203][204]

Los efectos adversos pueden incluir un mayor riesgo de tromboembolia venosa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte.[87]

Opciones primarias

raloxifeno: 60 mg por vía oral una vez al día

Romosozumab: 210 mg por vía subcutánea una vez al mes durante 12 meses

más – suplementación con calcio y vitamina D

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más –

suplementación con calcio y vitamina D

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La tolerancia del paciente determina la formulación de calcio suministrada.

Opciones primarias

ergocalciferol: 700-800 unidades por vía oral una vez al día

calcio: adultos ≤70 años de edad: 1000 mg/día por vía oral; adultos > 70 años de edad: 1200 mg/día por vía oral

Más

Considerar – terapia secuencial

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Considerar –

terapia secuencial

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las pacientes tratadas con raloxifeno que presenten un riesgo bajo o moderado de fractura cuando se interrumpa el tratamiento con raloxifeno y corticosteroides no requerirán terapia secuencial.[87] Si se produce una nueva fractura en pacientes que reciben tratamiento con raloxifeno durante ≥12 meses, es necesario un tratamiento secuencial con bifosfonatos orales o intravenosos.

Considerar – ejercicio

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Considerar –

ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

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Osteoporosis

Algoritmo de tratamiento

no inducida por glucocorticoides: mujeres

bisfosfonato

Opciones primarias

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

denosumab

Opciones primarias

terapia secuencial

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

fármaco anabólico

Opciones primarias

terapia secuencial

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

modulador selectivo de receptores de estrógeno (MSRE)

Opciones primarias

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

tratamiento de reposición hormonal (TRH)

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

bazedoxifeno/estrógenos conjugados

Opciones primarias

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

no inducida por glucocorticoides: hombres

bisfosfonato

Opciones primarias

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

testosterona

ejercicio

fármaco anabólico

Opciones primarias

terapia secuencial

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

denosumab

Opciones primarias

terapia secuencial

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

inducida por glucocorticoides

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

ejercicio

bifosfonato o denosumab o análogo de la hormona paratiroidea

Opciones primarias

Opciones secundarias

Opciones terciarias

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

terapia secuencial

ejercicio

bifosfonato o denosumab o análogo de la hormona paratiroidea

Opciones primarias

Opciones secundarias

Opciones terciarias

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

terapia secuencial

ejercicio

raloxifeno o romosozumab

Opciones primarias

suplementación con calcio y vitamina D

Opciones primarias

terapia secuencial

ejercicio

análogo de la hormona paratiroidea o denosumab