Abordaje

Una evaluación clínica exhaustiva es importante a la hora del diagnóstico, ya que la afección es asintomática hasta que se produce la fractura. La evaluación clínica se basa en una anamnesis de los factores de riesgo y una planificación para el cribado. Un historial de fracturas por fragilidad de bajo impacto es un indicador de esta afección. Se realizan análisis clínicos para descartar las causas secundarias reversibles de masa ósea reducida.

Evaluación clínica

Los componentes principales de los antecedentes del paciente incluyen la edad, el sexo, el origen étnico, si la mujer está en la postmenopausia, si hay antecedentes de inmovilización y si el paciente presenta antecedentes de fracturas previas.[31]​ Otros factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de fractura materna de cadera, amenorrea secundaria, hipogonadismo primario, ingesta baja de calcio, deficiencia de vitamina D, diabetes, artritis reumatoide, sarcopenia e hipertiroidismo.[31]​[41][45][67]

Se debe establecer el uso de tabaco, alcohol, heparina, anticonvulsivos, glucocorticoides, inhibidores de la aromatasa (mujeres) o tratamiento de la privación de andrógenos (hombres), inhibidores de la bomba de protones y fármacos asociados con un mayor riesgo de caídas (p. ej., benzodiazepinas, antipsicóticos, agonistas de los receptores de benzodiazepinas no benzodiazepinas [también conocidos como fármacos z], antidepresivos).[31]​​​[51][67]

El paciente puede informar cambios en la altura (específicamente cifosis), peso corporal, dieta y dolor.[31]

Se debe evaluar el riesgo de fractura e investigar antecedentes de caídas anteriores.[68]

Exploración física

La exploración puede revelar un bajo índice de masa corporal o cifosis espinal debido a una fractura asintomática.

El riesgo de caídas y fracturas puede evaluarse examinando la visión del paciente y evaluando el equilibrio, la marcha y la fuerza de las extremidades inferiores.

Estudios por imágenes

absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA)

La medición de la densidad mineral ósea (DMO) mediante la radioabsorciometría de doble energía (DEXA) es la prueba de referencia para el diagnóstico de la osteoporosis en pacientes sin fractura osteoporótica.[3][31]​​​[69][70]​

El cribado DEXA de los pacientes con factores de riesgo de osteoporosis identificará los casos antes de la fractura. Sin embargo, existe cierto debate sobre el uso correcto del análisis de la DMO. Por ejemplo, en el contexto de la evaluación para la prevención de fracturas osteoporóticas, la orientación del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indica que, para mujeres de 75 o más años, con dos o más factores de riesgo clínico independientes en cuanto a fracturas o indicadores de DMO baja, es posible que no sea necesario realizar una DEXA si el médico responsable considera que clínicamente no esta indicado o que resulta inviable.[71] Sin embargo, se ha aceptado de forma generalizada que los casos con fracturas por fragilidad (fracturas por traumatismo leve), deficiencia de estrógenos o testosterona, pérdida de peso, osteopenia radiográfica o artritis reumatoide (con o sin tratamiento con corticosteroides) y aquellos pacientes en tratamiento con corticosterioides orales son aptos para el análisis de la DMO.[72]

Evaluación de fracturas vertebrales (EFV)

Las fracturas vertebrales moderadas o graves, incluso cuando son asintomáticas, son fuertes factores de riesgo para fracturas vertebrales y no vertebrales posteriores.[24]​ La DEXA-EFV se puede realizar durante la misma sesión que el análisis DEXA-DMO para proporcionar imágenes de la columna lumbar. DEXA-EFV tiene una sensibilidad moderada y una alta especificidad para detectar fracturas vertebrales en comparación con la radiografía espinal, con las ventajas de una menor exposición a la radiación, menor costo y mayor comodidad.[62][73]​​​​[74]​ En general, se debe considerar la toma de imágenes vertebrales (con DEXA-EFV o radiografías) para las mujeres posmenopáusicas y los hombres mayores con DMO baja, pérdida de altura, cifosis, tratamiento reciente o continuo a largo plazo con glucocorticoides o pacientes con dolor de espalda de inicio agudo y factores de riesgo de osteoporosis.​[24][62]​​​ Sin embargo, las indicaciones recomendadas para los estudios por imágenes vertebrales varían; consulte la orientación local.

Puntuación ósea trabecular (TBS)

La TBS es una medida de la microarquitectura ósea derivada de las imágenes de DEXA de la columna lumbar. El TBS es un predictor independiente de la fractura incidente y se puede utilizar junto con la DMO, los factores de riesgo clínicos y/o la Herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) para mejorar la precisión de las predicciones del riesgo de fractura.[69]​​[75]​ Puede ser más útil para los pacientes con una puntuación T de DMO o una puntuación FRAX cercana a un umbral de intervención.​​[69]​[75]

Ecografía cuantitativa

El ultrasonido cuantitativo (QUS) de calcáneo puede utilizarse como alternativa si la DXA no está disponible, pero no se pueden aplicar a esta técnica los mismos criterios diagnósticos definidos para la DXA.[3][76][77]​​​ Por lo tanto, el ultrasonido cuantitativo (QUS) es, más que un método para evaluar la densidad mineral ósea (DMO), un método para medir elementos desconocidos de la solidez ósea. El ultrasonido cuantitativo QUS puede ser un buen factor pronóstico de las fracturas basadas en la población, pero no de las fracturas individuales. Asimismo, el puntaje T solo se ha examinado para la DEXA y no se puede aplicar al ultrasonido cuantitativo.

rayos X

La radiografía puede revelar osteopenia y/o fracturas (p. ej., fracturas vertebrales), pero no son un diagnóstico de la afección.[78] Se utiliza para guiar la necesidad de una evaluación por DEXA cuando la osteopenia se detecta casualmente. Se debe considerar en pacientes con dolor en la columna toracolumbar, pérdida de peso o cifosis torácica. La radiografía también se utiliza en los protocolos terapéuticos para evaluar la incidencia de fracturas.[78][Figure caption and citation for the preceding image starts]: La radiografía de tórax muestra una marcada deformidad y pérdida de volumen del tórax óseo en un paciente con osteoporosisBMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0359. Copyright ©BMJ publishing group 2010 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@18bef308

tomografía computarizada (TC) cuantitativa

La tomografía computarizada cuantitativa (TC) puede utilizarse para medir la densidad ósea trabecular si no se dispone de DEXA.[69][79][80]​​ La TC cuantitativa también puede ser útil para evaluar a pacientes con enfermedad degenerativa grave de la columna vertebral, obesidad o pacientes muy altos o bajos.​​​[69]​ La TC cuantitativa proyectiva puede proporcionar mediciones de la DMO de la cadera equivalentes a la DEXA que pueden interpretarse utilizando los criterios de puntuación T de la Organización Mundial de la Salud (OMS), pero los criterios de la puntuación T de la OMS no se pueden aplicar a las mediciones cuantitativas de la TC de la columna vertebral.[69]​[81]

FRAX

FRAX fue desarrollado por la OMS para evaluar el riesgo de fractura. La FRAX integra los factores de riesgo clínico de fractura con o sin puntajes de la DMO en el cuello del fémur para calcular una probabilidad de fractura a lo largo de 10 años en hombres y mujeres.

FRAX se puede utilizar para ayudar a evaluar la necesidad de pruebas de DMO o tratamiento farmacológico.[24][31]​​[81]​ Sin embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists destaca que la herramienta FRAX puede limitarse debido a la imposibilidad de introducir cantidades, dosis o duración específicas para la ingesta de alcohol, el uso de corticosteroides, el tabaquismo o el número de fracturas previas. La anamnesis de caídas recientes y la DMO de la columna vertebral no se incorporan al modelo, ya que ambos aumentan el riesgo de fractura osteoporótica, lo que puede conducir a una subestimación del riesgo para estos pacientes.[31]​ La calculadora FRAXplus aborda algunas de estas limitaciones con la introducción de variables adicionales (p. ej., antigüedad de la fractura por fragilidad, duración de la diabetes mellitus de tipo 2, número de caídas en el último año) para proporcionar una estimación más precisa del riesgo de fractura.[82]​

El American College of Physicians (ACP) señala que existen muchas herramientas de evaluación de riesgos, pero sugiere una evaluación individualizada del riesgo de fractura inicial en la densidad ósea, los antecedentes de fracturas, la respuesta al tratamiento previo de la osteoporosis y otros factores de riesgo.[67]

Análisis clínicos

Los marcadores bioquímicos de resorción ósea, junto con la densidad mineral ósea (DMO), pueden ser factores pronósticos útiles del riesgo de fracturas y normalmente se solicitan para ayudar en la decisión de si iniciar o no el tratamiento.[3] Los marcadores de recambio óseo pueden utilizarse específicamente para monitorizar la respuesta al tratamiento en lugar de para el enfoque del tratamiento.[83][84]

Se realizan análisis clínicos después del diagnóstico para garantizar que no existan causas subyacentes de la enfermedad para la que existe sospecha clínica de acuerdo con la anamnesis y la exploración física.[2]​ Los análisis clínicos iniciales de todos los pacientes evalúan la función renal, así como los niveles de calcio, albúmina, fósforo y vitamina D. En el caso de los hombres, también resulta adecuado comprobar los niveles de testosterona.

Los resultados que sugieren una causa subyacente de osteoporosis son:[3]

  • Deficiencia de vitamina D (definida como niveles de 25-hidroxivitamina D <20 nanogramos/mL)

  • Deficiencia de testosterona (en hombres)

  • Niveles de hormona tiroidea anómalos (podrían indicar hipertiroidismo)

  • Niveles altos de hormona paratiroidea (podrían indicar hiperparatiroidismo)

  • Niveles altos de cortisol libre urinario (podrían indicar síndrome de Cushing)

  • Electroforesis de proteínas en suero y orina anómala (podría indicar mieloma)

  • Niveles bajos de 25-hidroxivitamina D sérica, niveles bajos de calcio urinario y sérico, y niveles bajos de fosfato sérico junto con niveles altos de hormona paratiroidea (HPT) sérica y fosfatasa alcalina (podrían indicar deficiencia de vitamina D con o sin osteomalacia).

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