Abordaje

Los objetivos del cuidado del traumatismo de la columna vertebral incluyen protección contra lesiones adicionales producidas durante la evaluación y el manejo, identificación de la lesión de la columna vertebral y documentación de los hallazgos clínicos, optimización de las condiciones para una recuperación neurológica máxima, mantenimiento y restauración de la alineación espinal, minimización de la pérdida de movilidad de la columna, estabilización de la columna vertebral y consolidación de las fracturas que presente y facilitación de la rehabilitación.[69]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manejo de fracturas toracolumbaresCreado por el Dr. B. Nurboja; utilizado con autorización [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@17270200

En la escena: lesiones en la columna vertebral posibles

Se debe evaluar a todos los pacientes con traumatismo basándose en los principios del Advanced Trauma Life Support®, independientemente de que se sospeche o se confirme una fractura de la médula espinal o una lesión medular.[11] La evaluación inicial en el lugar de los hechos incluye el mantenimiento de las vías respiratorias con la restricción del movimiento de la columna vertebral (RME), la evaluación de la respiración y la ventilación, la evaluación de la circulación con el control de la hemorragia y la evaluación de la discapacidad con la exposición adecuada del paciente para explorar cualquier lugar evidente de lesión de importancia.[11][45]​ Se debe usar una estrategia de reanimación hipotensiva para mantener una presión arterial media objetivo de 50 a 65 mmHg si hay sangrado continuo.[48][49]​ Para mejorar la perfusión, la presión arterial media debe mantenerse en 85 a 90 mmHg durante los primeros 7 días después de una lesión aguda de la médula espinal.[70] En la fase aguda posterior a una lesión de la médula espinal, la administración de morfina por vía intravenosa es el tratamiento de primera línea para el alivio del dolor. La ketamina por vía intravenosa es un fármaco de segunda línea; se pueden usar ketamina o diamorfina intranasales (si se encuentran disponibles) en el caso de que haya un retraso para obtener acceso por vía intravenosa.[46]

Entre los hallazgos significativos durante la evaluación de detección de lesión de la columna torácica o lumbosacra que requiere RME en línea, se incluyen los siguientes:[46]

  • ≥65 años de edad con dolor en la columna torácica o lumbosacra

  • Características de advertencia de una lesión grave (p. ej., caída desde >3 m [>10 pies] de altura; caídas sobre los pies o las nalgas; accidente al andar a caballo; accidente automovilístico a una velocidad de >100 km/h [>60 mph]; accidente automovilístico con eyección desde el vehículo; accidente automovilístico con evidencia de signo del cinturón de seguridad en el tronco delantero del paciente [asociado a una fractura de Chance lumbar]; dolor de espalda, déficits neurológicos en las extremidades inferiores [debilidad o parálisis, entumecimiento] o alteraciones del esfínter)[51]

  • Signos neurológicos anormales (déficit motor o sensorial), deformidad nueva o sensibilidad en la línea media ósea de la columna (en la palpación), dolor espinal o en la línea media al toser[50]

  • dolor o signos neurológicos anormales al sentarse, pararse o subir escaleras (impedir la movilización en este caso)

  • sospecha de fractura espinal en otra región de la columna

  • Patología medular preexistente

Cuando la restricción del movimiento de la columna vertebral está indicada en adultos, debe aplicarse a toda la columna vertebral debido al riesgo de lesiones no contiguas. Un componente crítico de la RME es la aplicación de un collarín cervical de tamaño adecuado..[11] La cabeza, el cuello y el torso deben mantenerse alineados colocando al paciente en una placa vertebral, una camilla pala, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia.[11][47]​ Una placa vertebral rígida debe utilizarse solo para el transporte y debe hacerse todo lo posible por retirar la placa lo antes posible para minimizar el riesgo de úlceras por presión y molestias innecesarias.[11]

Para examinar, recolocar o trasladar a los pacientes con presuntas lesiones de la médula espinal, el American College of Surgeons ha hecho las siguientes recomendaciones sobre el log-rolling (el giro del cuerpo realizado a los pacientes mientras se asegura que la columna vertebral no se flexiona) de los pacientes adultos:[45]

  • Girar a los pacientes es esencial para prevenir un daño adicional a la médula espinal. Todo el cuerpo del paciente se debe mantener en una alineación neutra, que requiere cuatro personas:

    • Una persona para mantener la restricción de movimiento de la columna vertebral

    • Una segunda persona para el torso (pelvis y cadera)

    • Una tercera persona para la pelvis y piernas

    • Cuarta persona para dirigir el procedimiento y mover la camilla.

Los pacientes pueden tener uno de dos tipos de hipotensión. Cada uno requiere reconocimiento y tratamiento rápidos.

Hipotensión con taquicardia

  • Generalmente, no se debe a la lesión de la médula espinal y se deben buscar otras causas (p. ej., hemorragia, deshidratación).

  • Se debe tratar con rehidratación o reposición de sangre sin causar sobrecarga de líquidos ni edema pulmonar.

Hipotensión con bradicardia o frecuencia cardíaca normal

  • Se trata de un shock neurogénico resultante de una lesión en las vías autonómicas de la médula espinal.[11]

  • Debe manejarse con rehidratación/reposición de sangre, teniendo cuidado de no causar sobrecarga de líquidos y edema pulmonar; si persiste la hipotensión, deben iniciarse los vasopresores.[11][45]

  • El uso de vasopresores se debe limitar preferentemente al contexto de cuidados intensivos, donde hay instalaciones para realizar la monitorización hemodinámica invasiva.[45] Se recomienda un fármaco con actividad alfa y beta-adrenérgica para tratar tanto la hipotensión como la bradicardia asociadas a la denervación simpática.[11] Consulte a un especialista para que le oriente sobre la elección y la dosis del vasopresor.

Tipo de lesión

Lesiones de la columna anterior aisladas

  • Las fracturas toracolumbares estables en pacientes sin déficits neurológicos pueden tratarse de forma no quirúrgica de forma segura.[11]​ El reposo prolongado en cama no está indicado para estos pacientes y la mejor práctica consiste en un control adecuado del dolor y la deambulación temprana sin ortesis.[11][71]​

  • La vertebroplastia o cifoplastia puede ser una opción en pacientes con dolor incoercible o acuñamiento anterior del cuerpo vertebral con corteza posterior intacta del cuerpo vertebral (esto es para evitar la fuga de cemento al conducto vertebral).[72]​ Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la eficacia del aumento vertebral en los resultados del dolor, la función física y la calidad de vida.[73][74]​​​ Las guías de práctica clínica varían en cuanto a si se deben realizar estos procedimientos. Véase el apartado Fracturas osteoporóticas frente a no osteoporóticas.

  • Los pacientes también pueden necesitar cirugía ante la presencia de inestabilidad:[75]

    • Una fractura por compresión simple con: pérdida de >50% de altura de la vértebra, con angulación (en particular, si la parte anterior de la cuña termina en una punta); angulación cifótica >40° (o 25%) en el segmento 1 o conducto vertebral residual ≤50% normal

    • Tres o más fracturas por compresión contiguas

    • Déficit neurológico

    • Columna posterior dañada o insuficiencia más que mínima de la columna media

    • Cifosis progresiva (el riesgo de cifosis progresiva aumenta cuando la pérdida de altura del cuerpo vertebral anterior es de >75%; el riesgo es mayor para las fracturas lumbares por compresión que para las fracturas torácicas).[72]

Lesiones de la columna posterior

  • No son inestables de forma aguda a menos que estén acompañadas por una insuficiencia de la columna media. Sin embargo, es importante tener en cuenta que se puede desarrollar inestabilidad crónica con deformidad cifótica (especialmente en los niños).[72]

Fracturas-luxaciones

  • La descompresión y estabilización quirúrgica son necesarias si hay compresión con una pérdida de >50% de altura de la vértebra, con angulación; angulación cifótica >40° (o 25%); déficit neurológico o un deseo de acortar el tiempo de reposo en cama.

Fracturas por estallido

  • Los tratamientos quirúrgicos son necesarios si hay un déficit neurológico parcial; ≥20% de deformidad angular; diámetro de canal residual ≤50% de lo normal o altura del cuerpo vertebral anterior ≤50% de la altura posterior.[75]

Fracturas osteoporóticas frente a no osteoporóticas

Fracturas no osteoporóticas

  • El manejo conservador está indicado en los pacientes con fracturas no osteoporóticas si no hay indicaciones de intervención quirúrgica. En aquellos pacientes con indicaciones quirúrgicas, se debe realizar la cirugía a menos que esté contraindicada. Pacientes con quemaduras o pérdida de piel en la región del abordaje; inestabilidad hemodinámica; sepsis activa o comorbilidades médicas graves.

Fracturas osteoporóticas

  • Suelen ser clínicamente tratables y prevenibles. Se debe utilizar un enfoque multidisciplinar para tratar los síntomas causados por una fractura vertebral. Los agentes farmacológicos utilizados reducen el riesgo de nuevas fracturas en un plazo de 6 a 12 meses entre un 50% y un 80%.[76][77]​ El tratamiento temprano de las fracturas vertebrales es esencial; el 19% de las mujeres con osteoporosis y una fractura vertebral reciente sufrirán una nueva fractura vertebral en los siguientes 12 meses.[40] Es especialmente importante identificar a los individuos con fracturas vertebrales que son osteopénicos en lugar de osteoporóticos y que de otro modo podrían no ser considerados para el tratamiento farmacológico.[78]

  • La vertebroplastia y la cifoplastia son técnicas que ofrecen un abordaje mínimamente invasivo. Los principales objetivos del tratamiento son la estabilización ósea, la prevención de la cifosis y la reducción de la duración del dolor (mediante la estabilización de los fragmentos óseos). La cifoplastia con balón y la vertebroplastia percutánea se han reportado en varios estudios como procedimientos quirúrgicos seguros y efectivos para el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión con mejoras en el alivio del dolor y la función respiratoria.[79][80][81][82][83]​​ Sin embargo, algunos estudios han cuestionado la eficacia del aumento vertebral en los resultados del dolor, la función física y la calidad de vida.​​​​[73][74]​​ Las complicaciones graves reportadas con estos procedimientos incluyen fuga de cemento, embolia pulmonar, osteomielitis y fuga de cemento epidural.[43]

  • Las guías de práctica clínica varían en cuanto a si se deben realizar estos procedimientos.

    • Las guías de práctica clínica del Reino Unido de la Royal Osteoporosis Society, publicadas en 2022, recomiendan considerar la derivación para vertebroplastia o cifoplastia para pacientes hospitalizados en los que el dolor es incesante después de 48 horas y compromete gravemente las actividades de la vida diaria y la movilidad a pesar del inicio de la terapia y el tratamiento del dolor agudo, y donde hay evidencia de edema del cuerpo vertebral en la resonancia magnética.[84]

    • El American College of Radiology (ACR) recomienda en su orientación de 2022 considerar la vertebroplastia percutánea o la cifoplastia percutánea con balón para aliviar el dolor y aumentar la movilidad.[85]​ Esta recomendación se basa en un grupo de trabajo de intervencionistas de la columna vertebral realizado en 2014 en los Estados Unidos que informó que la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia percutánea con balón podrían considerarse técnicas generalmente intercambiables para estas indicaciones.[85][86]

    • ​​​ Un grupo de trabajo multisociedad de EE. UU. de 2019 volvió a reunirse y concluyó que el uso rutinario de la estimulación vertebral no está respaldado por la evidencia actual. Para los pacientes con fracturas vertebrales agudamente dolorosas, los datos revisados por el panel en 2019 demostraron que la vertebroplastia percutánea no proporciona ningún beneficio clínicamente significativo demostrable sobre el placebo. No hubo pruebas suficientes para recomendar la cifoplastia sobre el tratamiento no quirúrgico.[74]​ Estos hallazgos no se reflejan en la orientación del ACR.

  • Si no hay déficits neurológicos, se debe intentar primero el tratamiento conservador.

  • Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento percutáneo incluyen septicemia, osteomielitis activa de la vértebra diana, infección a lo largo de la trayectoria de acceso prevista y coagulopatía incorregible.[87]​ Véase el apartado Fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión.

Tratamiento conservador (no quirúrgico)

El American College of Surgeons recomienda que las fracturas toracolumbares estables en pacientes sin déficits neurológicos pueden tratarse con seguridad de forma no quirúrgica.[11] El reposo prolongado en cama no está indicado para estos pacientes y la mejor práctica consiste en un control adecuado del dolor y la deambulación temprana sin ortesis.[11][71] 

Además de la ausencia de un déficit neurológico, otras indicaciones para el tratamiento conservador son:[88][89][90]

  • Déficit neurológico que se resuelve; o déficit que no se correlaciona con una compresión, deformidad o inestabilidad demostrables

  • Alineación aceptable (inicial o después de una reducción postural)

  • Fractura por compresión con <50% de la altura del cuerpo vertebral

  • Angulación <20°

Las opciones incluyen lo siguiente:

  • Analgesia y reposo en cama, teniendo en cuenta los riesgos de úlceras por presión, tromboembolismo (utilizando medias tromboembólicas disuasorias o heparina), problemas respiratorios y estreñimiento.[10]

  • Cateterismo para problemas de vejiga (cateterismo suprapúbico para problemas de vejiga crónicos).

  • Laxantes para prevenir el estreñimiento.

  • Nutrición adecuada para optimizar la consolidación de las fracturas y la cicatrización de las heridas.

  • Si lo desea, se puede prescribir una férula para la comodidad del paciente.[50][91] Las ortesis se utilizan a menudo en las fracturas toracolumbares. Sin embargo, las limitadas evidencias de alta calidad demuestran que la movilización temprana sin ortesis puede dar lugar a un alivio del dolor, una calidad de vida y un resultado funcional similares hasta 5-10 años, en comparación con el uso de una ortesis toracolumbar.[11][92][93][94][95][96]

    • Si se aplica una ortesis, hay que tener en cuenta que los dispositivos externos tienden a aflojarse con el tiempo y necesitarán ajustes por parte del personal médico.[97]

    • Fracturas del tórax superior: es necesario incluir la columna cervical (ortesis de sujeción cervicotorácico [SOMI]).

    • Unión toracolumbar: es necesario incluir el sacro.

  • Rehabilitación y fisioterapia temprana para evitar problemas respiratorios (atelectasia) y la tromboembolia.[10]

  • En la práctica, para los pacientes con una fractura osteoporótica, se suele recomendar el reposo en cama durante 7 días.

Tratamiento quirúrgico

Se recomienda la intervención quirúrgica ante la presencia de:[50][57]​​[97]​

  • Alteración del tejido blando que no cicatriza con la integridad ligamentaria adecuada

  • Daño significativo en el cuerpo vertebral

  • Deterioro neurológico documentado

  • Angulación cifótica

  • Compromiso del canal espinal

  • Aumento del dolor

  • Aumento de la alineación incorrecta.

Los objetivos de la cirugía incluyen el restablecimiento de la alineación, la corrección de la deformidad, la descompresión de la estructura neurológica y la estabilización de la columna vertebral.

  • Se indica la descompresión quirúrgica si hay evidencia radiológica de compresión y empeoramiento del déficit neurológico.[10][97]​

  • La estabilización quirúrgica (con varillas y tornillos) está indicada si hay luxación toracolumbar/columna lumbar o espondilolistesis traumática; o si el tratamiento conservador ha fracasado o no se considera una opción viable (p. ej., pacientes con demencia).[97]

  • Se debe utilizar instrumentación segmentaria larga en la columna torácica superior y media (por encima de T10). En la unión toracolumbar y la columna lumbar, la estabilización segmentaria corta es mayoritariamente suficiente, con mejores resultados clínicos.[10][98][99][100]​

Abordajes posteriores/posterolaterales

  • A los pacientes se los coloca en decúbito prono con los brazos abducidos a ≤90°, codos flexionados a ≤90°. La incisión en línea media expone el nivel dañado, después de lo cual se realizan la estabilización y la descompresión.

Abordaje anterior/anterolateral

  • Generalmente, se realiza como un segundo procedimiento si el déficit neurológico parcial persiste en los pacientes en los que fracasó la descompresión después de una estabilización posterior.[101][102]

  • Se realiza en los pacientes con >30% de compromiso del conducto a causa de un fragmento anterior (la laminectomía no afecta la disminución de la carga de contacto en esos casos).[103]

  • Los pacientes se colocan en posición decúbito lateral sobre una mesa flexionada para separar las costillas. La toracotomía se realiza en el espacio intercostal en el nivel de la lesión. Luego, se procede a localizar y ligar los vasos segmentarios. La costilla se puede resecar y usar como injerto. Se utilizan pinzas gubias para retirar los fragmentos óseos de los cuerpos vertebrales y, al mismo tiempo, intentar preservar la corteza anterior, lo que ayuda a reducir la lesión de los vasos grandes. Una vez que se retira el cuerpo vertebral fracturado, se realiza una artrodesis intersomática con un puntal.

Abordajes combinados[97]

  • Los abordajes anterior y posterior se pueden realizar durante la misma operación o como un procedimiento en etapas.

  • Generalmente, se realizan para las columnas vertebrales gravemente comprometidas.

Los sistemas de instrumental posterior se basan en fijaciones óseas (ganchos y tornillos) y miembros longitudinales (varillas y placas).[97] Los sistemas de instrumentación anterior se basan en placas, varillas, híbridos y dispositivos intersomáticos. Las complicaciones de los sistemas de instrumentación incluyen: fuga de líquido cefalorraquídeo (LCF), infección posquirúrgica profunda, neurapraxia transitoria y lesión permanente de la raíz nerviosa.

Existe evidencia que sugiere que el uso de injertos óseos intracorporales transpediculares (IOT) en la fijación instrumental de fracturas toracolumbares inestables puede disminuir la tasa de fracaso.[104] Los injertos óseos intracorporales transpediculares (IOT) implican la inserción de injertos óseos esponjosos en el sitio de la fractura después de restablecer la alineación anatómica mediante la fijación instrumental. Es interesante observar que un metanálisis demostró que no hay diferencias entre el instrumental de segmento corto frente al instrumental de segmento largo como tratamientos quirúrgicos para las fracturas traumáticas de la columna toracolumbar sin déficit neurológico.[105]

La fusión espinal o "espondilodesis" se define como una fusión permanente de un segmento de movimiento. Esto se puede hacer a través de un abordaje anterior o posterior.[10]​ En un metanálisis en el que se comparó la fusión con la no fusión para fracturas toracolumbares tratadas quirúrgicamente, se observó que la fusión no era necesaria cuando la fractura toracolumbar por estallido se trataba mediante la fijación posterior con tornillos pediculares.[106] No se identificó una diferencia significativa entre los dos grupos con respecto al resultado radiológico, el resultado funcional, la mejoría neurológica y la tasa de fracaso del implante. Además, la no fusión se asoció a una cantidad significativamente reducida de tiempo de cirugía y pérdida de sangre. Otros metanálisis han confirmado que las fracturas toracolumbares que se han operado con instrumentación de segmento corto sin fusión tienen menos sangrado, menor tiempo quirúrgico y menos complicaciones en el sitio donante del injerto óseo.[107][108][109]​

Existe una controversia en torno al momento específico de descompresión en los pacientes con fracturas de la columna toracolumbar y lesión de la médula espinal y a si afecta el resultado.[50] Varios estudios han demostrado que la descompresión quirúrgica en las 24 horas posteriores a la lesión traumática aguda de la médula espinal torácica y toracolumbar se asocia con mejores resultados neurológicos, medidos por una mejora en las puntuaciones motoras, puntuaciones de tacto ligero y puntuaciones de pinchazo, y mejores calificaciones en la Escala de Deterioro de la Asociación Americana de Lesiones de la Columna Vertebral un año después de la cirugía.[10][110]​​[111]​ El Congress of Neurological Surgeons (CNS) y la American Association of Neurological Surgeons (AANS) sugieren que se considere la cirugía "temprana" como opción en pacientes con fracturas torácicas y lumbares para reducir la duración de la estancia y las complicaciones. El CNS/la AANS señala que la literatura disponible ha definido la cirugía "temprana" de forma inconsistente, oscilando entre <8 horas y <72 horas después de la lesión.[50]​ Las guías de práctica clínica de AOSpine 2017 concluyeron que debería ofrecerse una descompresión temprana (≤24 horas después de la lesión) para los pacientes adultos que presentan lesión de la médula espinal, independientemente del nivel, aunque la calidad de la evidencia para la recomendación fuera baja.[112]

Abordajes anterior frente a posterior

En un metanálisis no se encontraron diferencias en términos de recuperación neurológica, regreso al trabajo, complicaciones y ángulo de Cobb entre los abordajes anterior y posterior para el manejo quirúrgico de la fractura toracolumbar por estallido.[113] El abordaje anterior se asocia a un tiempo quirúrgico más prolongado, mayor pérdida de sangre y costes más altos que el abordaje posterior. El SNC y la ANS identificaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados que no mostraron diferencias en los resultados clínicos, incluidos el dolor y la recuperación neurológica, entre los enfoques anterior y posterior.[50] Solo un EAC de nivel II mostró mejores resultados clínicos en el grupo de tratamiento solo posterior en comparación con el grupo combinado, pero los autores desaconsejaron el abordaje solo posterior debido a una alta incidencia de resultados radiológicos deficientes.[50][114][115][116][117] El CNS y la AAN concluyeron que los enfoques anterior, posterior o combinado anterior y posterior son todas las opciones de tratamiento razonables para el manejo quirúrgico de los pacientes con fracturas toracolumbares, ya que no se observó ninguna diferencia definitiva en los resultados o el riesgo de complicaciones al comparar estos enfoques quirúrgicos.[50]

Cirugía para la fractura-luxación toracolumbar

Las fracturas y luxaciones de columna toracolumbares se consideran inestables e implican una lesión grave de las vértebras y los ligamentos que estabilizan la columna vertebral. El tratamiento óptimo para dichas lesiones continúa siendo un tema de controversia e incluye un rango de operaciones, desde la fusión posteroanterior (P-A) combinada hasta la fusión torácica intersomática transforaminal (TTIF). En un ensayo aleatorizado controlado se observó que ambos tratamientos eran similares con respecto a la tasa de fusión, la extensión de la descompresión, la pérdida de corrección, la tasa de fracaso del instrumental, la puntuación de la American Spinal Injury Association, la puntuación de la escala visual analógica y el índice de discapacidad de Oswestry. Sin embargo, la pérdida de sangre, el tiempo de cirugía y la tasa de complicaciones perioperatorias fueron mayores en el grupo de fusión posteroanterior (P-A) que en el grupo de TTIF.[115]

Técnicas de navegación por ordenador y robótica

Las técnicas de navegación asistida por ordenador se utilizan en la cirugía de la columna vertebral desde 1995.[118] La colocación de tornillos pediculares mediante navegación asistida por computadora en 3D puede aumentar la precisión y reducir el tiempo de la cirugía; y se puede realizar de manera segura y eficaz en todos los niveles de la columna torácica, en especial en la columna torácica superior.[119] Los estudios también han demostrado una menor exposición a la radiación intraoperatoria y una mayor seguridad de la cirugía espinal mínimamente invasiva con técnicas de navegación asistida por ordenador en comparación con las técnicas a mano alzada y la fluoroscopia.[120][121][122][123][124][125][126]

La cirugía robótica ortopédica combinada con la navegación por ordenador también se utiliza en algunos centros para tratar las fracturas torácicas y vertebrales.[127]

Analgesia

La analgesia que se utiliza con mayor frecuencia para el dolor osteomuscular incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y analgésicos opioides, según la intensidad del dolor. Los AINE deben usarse con precaución en las personas de edad avanzada debido a una mayor susceptibilidad a efectos adversos como sangrado gastrointestinal y eventos cardiovasculares.[128][129]​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan considerar el paracetamol antes que los AINE orales, los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 o los opioides.[84]​​ Los opioides se recomiendan solo para uso a muy corto plazo con fracturas agudas. Si se consumen de forma crónica, los opioides pierden potencia, inducen dependencia, aumentan el riesgo de adicción y provocan caídas y sensibilización central.[43]

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)

Se recomienda una profilaxis adecuada de la TVP para prevenir la TVP y la embolia pulmonar (EP).[10][50]D​​​ Debe iniciarse el tratamiento con medias de compresión y anticoagulación en las 72 horas siguientes a la lesión inicial.[11] El ACS recomienda iniciar la profilaxis mecánica (p. ej., dispositivos de compresión secuencial o neumática y medias de compresión) inmediatamente después de la lesión, si es posible, especialmente para los pacientes con riesgo de sangrado u otras contraindicaciones para la quimioprofilaxis.[11] No hay evidencias suficientes para recomendar un régimen específico de profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) para prevenir la EP (o la morbilidad y mortalidad asociadas a la TEV) en pacientes con fracturas torácicas y lumbares.[11][50] La duración de la quimioprofilaxis debe determinarse de forma individual para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la lesión, el estado de movilidad, el riesgo de sangrado y otras comorbilidades. La quimioprofilaxis nunca debe continuarse durante más de 3 meses.[11]

Úlceras por presión

Existe un riesgo extremadamente alto de desarrollar úlceras por presión después de una lesión de la médula espinal debido a los siguientes factores:

  • Una falta de sensibilidad que hace que los pacientes no perciban el desarrollo de una úlcera por presión

  • Una falta de actividad muscular por debajo del nivel de lesión

  • Disminución de la circulación, que reduce la transferencia de oxígeno a la piel.

Una úlcera por presión puede retrasar el tratamiento del paciente por semanas y dejar una cicatriz que puede ser permanentemente vulnerable. Los pacientes se deben girar con regularidad de manera segura para reducir la presión en cualquiera de los lados; se debe evaluar regularmente la piel para detectar signos de úlcera por presión. Generalmente, es suficiente girar al paciente 30° de lado a lado con el soporte adecuado de una almohada. Los talones deben permanecer fuera de la cama y apoyados sobre almohadas. No se deben usar dispositivos de alivio de presión, como colchones dinámicos, si la columna vertebral está inestable; generalmente estos dispositivos no son eficaces para prevenir las úlceras por presión en pacientes con lesión de la médula espinal. Las úlceras por presión en niños a menudo se producen por la presión de los equipos como los dispositivos ortopédicos y las tablillas así como por juguetes perdidos u olvidados en la cama o en el almohadón de la silla. Nunca se debe permitir que los pacientes se sienten o se acuesten sobre una úlcera por presión.[130]

Distensión de la vejiga

La vejiga se puede volver flácida durante la sección medular, lo que conduce a una distensión excesiva y esto puede causar un daño permanente. Todos los pacientes necesitarán un catéter uretral, que se debe colocar inicialmente en drenaje libre.[130]

Disreflexia autonómica

La disreflexia autonómica es una afección potencialmente peligrosa que se puede producir en pacientes con una lesión de la médula espinal que afecte al nivel T6 o superior, lo que conduce a la hipertensión no controlada, que puede a su vez conducir a convulsiones, hemorragia retiniana, hemorragia cerebral, edema pulmonar, infarto de miocardio o insuficiencia renal. El mecanismo fisiopatológico implica un estímulo por debajo del nivel de la lesión que activa el sistema nervioso simpático. El sistema nervioso central no puede neuromodular adecuadamente el sistema simpático activado, debido a una falta de continuidad de médula espinal ya que las señales inhibidoras descendentes no pueden trasladarse más allá del nivel de la lesión. Las lesiones por debajo de T6 generalmente permiten ejercer un control parasimpático inhibitorio descendente suficiente para modular el tono simpático activado.[131]

El tratamiento implica el manejo de la causa subyacente de los estímulos y el uso de medicamentos antihipertensivos según las directrices locales.

Controversia sobre el uso de corticosteroides

La metilprednisolona intravenosa se ha recomendado anteriormente para la lesión medular aguda.[10][132][133][134][135][136]​ Sin embargo, su uso es controvertido debido a los graves efectos adversos (p. ej., disminución de la cicatrización de las heridas, infecciones, aumento de la mortalidad), y a los problemas con el método de estudios relativos a su uso.[135] El American College of Surgeons afirma que no se puede recomendar definitivamente el uso de metilprednisolona en las 8 horas siguientes a una lesión medular.[11] El Congress of Neurological Surgeons (CNS) y la American Association of Neurological Surgeons (AANS) han llegado a la conclusión de que no hay evidencias suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de la metilprednisolona; el grupo de trabajo afirma que, a la luz de los datos y las guías de práctica clínica publicadas anteriormente, el perfil de complicaciones debe considerarse cuidadosamente al decidir la administración de metilprednisolona.[50] El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido desaconseja el uso de metilprednisolona para el tratamiento de la lesión medular traumática aguda.[46] Aunque la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos no ha aprobado el fármaco para esta aplicación, algunas guías de práctica clínica clínicas respaldan su uso en circunstancias restringidas (p. ej., si se inicia en las ocho horas siguientes a un traumatismo agudo de la columna vertebral).[10][50][136][137]​ Si se utiliza, la duración de la infusión de metilprednisolona debe ser de 24 horas, ya que existe un mayor riesgo de eventos adversos como neumonía y sepsis con la infusión de 48 horas.[136]

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