Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
anamnesis de traumatismos mecánicos
Los hallazgos históricos significativos que son características de advertencia de lesiones graves incluyen: caída desde una altura de >3 m (>10 pies), y accidentes automovilísticos a velocidades de >96 km/h (>60 mph) con expulsión del vehículo o evidencia de la señal del cinturón de seguridad en el tronco delantero del paciente, lo que se asocia con la fractura lumbar de Chance.[51]
historia clínica previa de osteoporosis o neoplasia
Las fracturas más aisladas de las vértebras torácicas y lumbares están relacionadas con la osteoporosis.[11][13][27] Los traumatismos suelen estar asociados a lesiones de baja energía. Existen diferentes procesos neoplásicos (p. ej., metástasis, mieloma múltiple) que se pueden infiltrar y debilitar el hueso hasta el punto en que no pueda soportar cargas fisiológicas normales. En consecuencia, las vértebras se fracturarán cuando se las someta a pequeñas fuerzas insignificantes, como caídas o movimientos simples. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna torácica: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura patológica del cuerpo vertebral T10 causada por mieloma múltipleDe la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna lumbar: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura osteoporótica del cuerpo vertebral T12De la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
dolor de espalda
hematomas
Los hematomas se pueden relacionar con el nivel de lesión de la columna vertebral.[56]
parestesia/entumecimiento agudo
Se puede producir debido a la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas.
Se necesita una evaluación clínica detallada del nivel de lesión neurológica, incluida la distribución dermatómica de la sensación, para poder realizar un análisis óptimo de las radiografías.
El nivel de lesión neurológica se define como el segmento más inferior de la médula espinal con función sensorial normal en ambos lados.
La evaluación simultánea del lado derecho/izquierdo de la sensación de los dermatomas individuales posiblemente mejore la sensibilidad en la evaluación de la función sensorial.[65]
debilidad
Se puede deber a la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas.
Se necesita una evaluación clínica detallada del nivel de lesión neurológica, incluida la debilidad muscular, para poder realizar un análisis óptimo de las radiografías.
El nivel de lesión neurológica se define como el segmento más inferior de la médula espinal con función motora normal en ambos lados.[65]
espasticidad muscular/clono (hipertonicidad) o hipotonía
La espasticidad muscular sugiere una lesión de la neurona motora superior mientras que la hipotonía o flacidez sugiere una sección medular (como una característica temporal) o una lesión de la neurona motora inferior.
Se dice que el clono es anómalo si el pie se flexiona de manera involuntaria durante >3 contracciones cuando ese pie se extiende a la fuerza. Un clono anómalo sugiere una lesión de la neurona motora superior.[65]
hiperreflexia o hiporreflexia
El aumento de los reflejos sugiere la presencia de una lesión de la neurona motora superior.
La disminución de los reflejos (o arreflexia) sugiere la presencia de una lesión de la neurona motora inferior o una lesión de la médula espinal hiperaguda.
signo de Hoffman
Al tocar ligeramente el lecho ungueal del dedo medio se produce una contracción repentina de los otros dedos de manera ipsilateral. La presencia del signo de Hoffman sugiere una lesión de la neurona motora superior relacionada con la compresión de la médula espinal cervical.[65]
signo de Babinski
Al pasar con fuerza la mano sobre la superficie plantar o lateral del pie, se produce una extensión del pulgar y los demás dedos se abren en abanico de manera ipsilateral. Un signo de Babinski sugiere la presencia de una lesión de la neurona motora superior.[65]
infrecuente
deformidad espinal
La deformidad escalonada o inflamación sobre la columna indica el posible nivel de lesión.
pérdida del reflejo del esfínter anal
Indica una lesión de la médula espinal de mayor gravedad.[65]
Otros factores de diagnóstico
infrecuente
ausencia del reflejo bulbocavernoso (S3-S4)
El reflejo bulbocavernoso está enraizado en el segmento S4-S5 y se estimula al apretar el glande del pene o al tirar suavemente de la sonda vesical. La ausencia de este reflejo indica que es probable que haya un shock medular y excluye la evaluación definitiva sobre la integridad de la lesión medular.[11] El retorno del reflejo bulbocavernoso anuncia el fin del shock espinal. La ausencia de este reflejo también puede indicar una lesión de la médula espinal sacra o una lesión de las raíces sacras.[65]
signos de sección medular (hipotonía o flacidez que desaparecen dentro de las 24 horas)
Se presenta como una característica temporal de una lesión de la neurona motora inferior debido a un deterioro de la médula espinal. Interrumpe todas las funciones de la médula por debajo del nivel de la lesión, incluidos los reflejos (la presencia de reflejos indica la ausencia de sección medular).[11] Generalmente, desaparece en el transcurso de 24 horas tras la lesión (el pronóstico de recuperación neurológica no es confiable para este período). Las predicciones sobre la recuperación funcional son más confiables si se basan en exámenes neurológicos entre 72 horas y 1 semana tras un traumatismo que si se basan en exploraciones físicas dentro de las primeras 24 horas.[55]
El shock espinal no suele considerarse como un factor limitante para tomar la decisión sobre el tratamiento operativo o perioperatorio. Si un paciente necesita una descompresión espinal urgente, espere 72 horas hasta que la sección medular desaparezca por completo puede ser perjudicial.
incontinencia urinaria
Generalmente, se debe a una lesión de la médula espinal de nivel alto que causa daños en la médula espinal. El deterioro de la modulación inhibidora de las fibras descendentes hará que la vejiga se contraiga a volúmenes pequeños, lo que resulta en incontinencia (vejiga hipertónica). Además, las lesiones de la médula espinal de nivel alto pueden conducir a retención urinaria con incontinencia por rebosamiento en el período agudo, y es indoloro si la lesión es completa.[65]
retención urinaria indolora
Si los pacientes no tienen sensación de vejiga llena, esto sugiere una lesión dentro de la cola de caballo. Los nervios de la cola de caballo inervan la vejiga y si se dañan, se produce retención urinaria. Puede haber incontinencia por rebosamiento.[65]
Factores de riesgo
Fuerte
caída desde una altura
Generalmente, causa fracturas por compresión.
mecanismo de lesión de alta energía
Cualquier mecanismo de alta energía puede provocar un traumatismo en la columna vertebral. Algunos ejemplos son las colisiones de vehículos de motor a alta velocidad (especialmente cuando se asocian con la expulsión o el vuelco); las colisiones de motocicletas, bicicletas y vehículos recreativos; las lesiones por aplastamiento; las caídas de altura; las lesiones que provocan una carga axial en la cabeza (p. ej., las inmersiones de buceo y los choques entre automóviles y peatones).[11][14][38]
edad >65 años
Los pacientes de edad avanzada pueden presentar fracturas toracolumbares como resultado de un traumatismo de baja energía, por ejemplo, caídas simples desde una posición de pie, debido a la disminución de la mineralización ósea frecuentemente presente en las poblaciones de pacientes mayores y la presencia de afecciones subyacentes, por ejemplo, osteoporosis y osteopenia, artritis reumatoide, hiperostosis esquelética idiopática difusa y neoplasia).[9][10][11] Las caídas tienen una probabilidad 2.8 veces mayor de causar lesiones en las personas mayores (de más de 65 años) que en la población más joven (de menos de 65 años).[16]
osteoporosis concomitante
Las fracturas más aisladas de las vértebras torácicas y lumbares están relacionadas con la osteoporosis.[11][27] Los traumatismos suelen estar asociados a lesiones de baja energía.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna lumbar: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura osteoporótica del cuerpo vertebral T12De la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
fractura vertebral previa
lesión neoplásica subyacente
Existen diferentes procesos neoplásicos (p. ej., metástasis, mieloma múltiple) que se pueden infiltrar y debilitar el hueso hasta el punto en que no pueda soportar cargas fisiológicas normales. En consecuencia, las vértebras se fracturarán cuando se las someta a pequeñas fuerzas insignificantes, como caídas o movimientos simples.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna torácica: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura patológica del cuerpo vertebral T10 causada por mieloma múltipleDe la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
trastornos inflamatorios o metabólicos subyacentes
La osteogénesis imperfecta, la osteoporosis, la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante son ejemplos de disturbios metabólicos o inflamatorios que aumentan el riesgo de traumatismo de la columna toracolumbar.[11][Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna lumbar: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura osteoporótica del cuerpo vertebral T12De la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
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