Etiología
La etiología de las fracturas toracolumbares traumáticas incluye:
Los accidentes de vehículos de motor (representan más del 30% de las fracturas)[12]
Caídas; aproximadamente tres veces más probable que se produzcan fracturas en los adultos mayores (edad >65 años) que en la población más joven (representa el 30% de las fracturas)[16]
Deportes; por ejemplo, los clavados (dan cuenta del 10% de las fracturas)[12][32]
Lesiones por armas de fuego (dan cuenta del 15% de las fracturas).[33]
Si las fracturas se producen en personas más jóvenes con un traumatismo leve, debe excluirse una causa siniestra subyacente, como una neoplasia (p. ej., metástasis ósea, mieloma múltiple) o trastornos metabólicos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IRM de la columna torácica: vista sagital (secuencia ponderada en T2) con fractura patológica del cuerpo vertebral T10 causada por mieloma múltipleDe la colección personal del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
Fisiopatología
Las fracturas toracolumbares son roturas en las vértebras de la columna vertebral en las regiones torácica y lumbar. Pueden estar asociadas a la ruptura de los complejos ligamentarios y pueden causar inestabilidad o compresión de las estructuras neurales.
Cinemática
Comprender la cinemática (o el movimiento fisiológico permitido dentro de las restricciones de la anatomía) de la columna toracolumbar y las fuerzas que actúan sobre ella ayuda a entender las maneras en que se producen las fracturas toracolumbares.
La columna torácica es mucho más rígida que la columna lumbar en la flexión-extensión sagital y lateral debido a que la caja torácica ejerce un efecto limitante y también debido a los discos más delgados. Sin embargo, la rotación sobre el eje craneocaudal es mayor en la columna torácica (75°) que en la columna lumbar (10°) debido al posicionamiento de las carillas articulares. El rango de movimientos de la columna vertebral disminuye con la edad.[34]
Los tres movimientos excesivos que pueden causar una fractura, ya sea solos o en combinación, incluyen desplazamiento (hacia delante, hacia los costados o hacia atrás), rotación y cizallamiento.
Naturaleza del daño
Se ha demostrado que la ruptura de la columna anterior reduce la capacidad de carga de la columna toracolumbar en un 30%, mientras que la ruptura de la columna posterior sola reduce la capacidad de carga de la unión toracolumbar en un 25%.
La ruptura de la columna media con la columna anterior reduce la capacidad de carga de la columna vertebral en un 70% y con la ruptura de la columna posterior, la reducción de la capacidad de carga es del 65%.[35]
La ruptura del anillo reduce la estabilidad de rotación en un 80% mientras que la ruptura de las articulaciones facetarias disminuye la estabilidad de rotación en un 20%.[36]
Los procesos subyacentes de los diferentes tipos de fractura se deben a fuerzas suprafisiológicas que actúan en diferentes partes de la columna vertebral.
Fractura por compresión: las fuerzas axiales de carga y de flexión actúan sobre la columna anterior; los fragmentos óseos no se dispersan.
Fracturas por estallido: las fuerzas axiales (con o sin fuerzas de flexión o rotación) actúan sobre las columnas anterior y media con o sin afectación de la columna posterior; los fragmentos óseos se separan.
Fracturas en cuña: las fuerzas de carga actúan sobre la columna anterior mientras se encuentra en flexión.
Fracturas-luxaciones: generalmente se producen debido a fuerzas de desplazamiento que rompen gravemente el disco, las articulaciones facetarias y el complejo ligamentario, lo que resulta en el desplazamiento completo de las vértebras adyacentes; esto siempre conduce a la ruptura completa de la médula espinal.
La estabilidad de la fractura es importante, ya que se sabe que las fracturas inestables conducen a la parálisis, hipoestasia y pérdida del control de los esfínteres. Cualquier presunta fractura toracolumbar se debe tratar como inestable hasta que se confirme lo contrario.
Las fracturas inestables son aquellas con ruptura de los ligamentos o con movimiento de los cuerpos vertebrales en relación con los demás.
Los estudios por imágenes mediante resonancia magnética de la columna vertebral (con vista de flexión-extensión) se utiliza para evaluar la estabilidad de la fractura.
La fisiopatología de las consecuencias del traumatismo de la columna toracolumbar varía.
Shock espinal: la despolarización inmediata de las membranas axonales, debida a la energía cinética de la lesión en la médula espinal, provoca rasgos temporales de una lesión de la motoneurona inferior, debido al deterioro de la médula espinal lesionada.[37]
Incontinencia urinaria: la insuficiencia de la modulación inhibidora de las fibras descendentes hace que la vejiga se contraiga a volúmenes pequeños, lo que conduce a una vejiga hipertónica y a incontinencia.
Clasificación
Toracolumbar Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Spine injury score (TL AOSIS)[1]
Lesiones por compresión
AO: Menor, no estructural
A1: Compresión en cuña
A2: Fractura
A3: Estallido incompleto
A4: Estallido completo.
Lesiones distractoras
B1: Disrupción de la banda de tensión transósea/fractura de Chane
B2: Disrupción de la banda de tensión posterior
B3: Hiperextensión.
Lesiones/desplazamiento o luxación traslacionales
Publicada en 2013, la clasificación actualizada de AOSpine combina elementos clave de la clasificación AO-Magerl y la clasificación de lesiones toracolumbares y la puntuación de gravedad. Incorpora tanto la morfología de la fractura como los factores clínicos relevantes para la toma de decisiones clínicas.
Sistema de clasificación toracolumbar AO[2]
El sistema suizo clasifica las fracturas toracolumbares en tres grupos principales, según el mecanismo de la lesión:
A. Compresión (NOTA: los tejidos blandos posteriores deben estar intactos incluso si hay alguna fractura en un elemento posterior)
A1: En cuña
A2: De ruptura o lesión frontal
A3: Por estallido.
B. Separación
B1: Separación de los tejidos blandos posteriores (subluxación)
B2: Separación del arco posterior (fractura de Chance)
B3: Separación del disco anterior (espondilólisis por extensión).
C. Multidireccional con desplazamiento
C1: Anterior-posterior (luxación)
C2: Lateral (cizallamiento lateral)
C3: Rotatoria (estallido rotacional).
La clasificación de AO proporciona una clasificación integral que describe la naturaleza de la lesión, el grado de inestabilidad y los aspectos de pronóstico que son importantes para elegir el tratamiento más adecuado.
Clasificación de Denis[3]
Este sistema de clasificación incluye la división de la columna vertebral en las columnas anterior, media y posterior y la definición de diferentes tipos de fractura.
La columna anterior comprende las mitades anteriores de los cuerpos vertebrales y el ligamento longitudinal anterior.
La columna media abarca las mitades posteriores de los cuerpos vertebrales y el ligamento longitudinal posterior.
La columna posterior incluye las articulaciones facetarias, los pedículos y los ligamentos supraespinosos.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Definiciones de Denis sobre los tipos de fractura vertebralContenido adaptado por el autor de Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Nov-Dec;8(8):817-31 [Citation ends].
Las fracturas por compresión se clasifican en función de si resultan de una flexión anterior o lateral. Estas lesiones causan compresión de la columna anterior y a veces una separación de la columna posterior asociada.
Las fracturas por estallido se clasifican en función de si la fractura resultó solamente de una carga axial o si también hubo flexión, rotación o flexión lateral. Estas lesiones causan compresión de la columna anterior y media y a veces también pueden producir una separación de la columna posterior asociada.
Las fracturas causadas por los cinturones de seguridad se definen según el mecanismo de flexión-ruptura distintivo de la lesión. La columna anterior puede estar intacta o separada, pero las columnas media y posterior están separadas.
Las fracturas-luxaciones se clasifican en función de si la luxación implica rotación, cizallamiento o flexión-extensión. Estas lesiones pueden producir cualquier patrón de afectación de la columna.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Clasificación de Denis sobre las fracturas vertebralesCreada por BMJ a partir del contenido del Dr. B. Nurboja y D. Choi [Citation ends].
Clasificación de lesiones toracolumbares y puntuación de gravedad (TLICS)[4]
Este sistema de clasificación de fracturas toracolumbares, también conocido como puntuación de gravedad de las lesiones toracolumbares (TLISS), fue elaborado por el Spine Trauma Study Group (STSG), se ha validado y ofrece fiabilidad.[4][5][6]
Consiste en un sistema de puntuación compuesto basado en 3 componentes de la lesión: 1) morfología de la lesión determinada por el aspecto radiográfico, 2) integridad del complejo ligamentario posterior y 3) estado neurológico del paciente.
Morfología de la lesión
Fractura por compresión: 1 punto
Fractura por compresión más estallido: 2 puntos
Fractura por desplazamiento/rotación: 3 puntos
Fractura por separación: 4 puntos
Ruptura del complejo ligamentario posterior
Intacto: 0 puntos
Presunto/indeterminado: 2 puntos
Lesionado: 3 puntos
Estado neurológico
Intacto: 0 puntos
Raíz nerviosa: 2 puntos
Médula, cono medular
Completo: 2 puntos
Incompleto: 3 puntos
Cola de caballo: 3 puntos
Una puntuación de ≤3 sugiere un manejo no operatorio, mientras que una puntuación de ≥5 sugiere que se puede considerar la intervención quirúrgica. Una puntuación de 4 se puede manejar mediante un método conservador o quirúrgicamente.
Este sistema de clasificación también ofrece una guía para determinar el abordaje óptimo (anterior, posterior, anterior-posterior combinado) para pacientes tratados quirúrgicamente basándose en: 1) ruptura del complejo ligamentario posterior y 2) estado neurológico.
Abordaje posterior
Estado neurológico: intacto o lesión radicular
Complejo ligamentario posterior: intacto o dañado
Abordaje anterior
Estado neurológico: lesión de la médula espinal incompleta o lesión de la cola de caballo
Complejo ligamentario posterior: intacto
Abordaje combinado
Estado neurológico: lesión de la médula espinal incompleta o completa o cola de caballo
Complejo ligamentario posterior: intacto o dañado
Clasificación de Holdsworth[7]
Esta clasificación es anterior a las modalidades modernas de estudios por imágenes y en la actualidad ya no se utiliza.
Es un modelo de dos columnas con una columna anterior, formada por las estructuras superiores al ligamento longitudinal posterior, y la columna posterior, formada por estructuras posteriores al ligamento longitudinal posterior.
Las fracturas, a su vez, se clasifican en fractura en cuña, fractura-luxación con rotación, luxación por extensión y fracturas por estallido con compresión vertebral.
Clasificación de Ferguson y Allen[8]
Esta clasificación es solo de interés histórico y ya no se utiliza.
Las lesiones de la columna toracolumbar se clasifican según el modo mecánico de alteración de los cuerpos vertebrales.
La elección del instrumental para la cirugía se basa en la manera en que el cirujano entiende estos patrones de lesión.
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