Abordaje
Deben realizarse pruebas de laboratorio confirmatorias antes de iniciar la terapia en aquellos casos en los que se sospeche amebiasis. Las herramientas de diagnóstico incluyen la detección de antígenos en heces, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en heces (o aspirado de absceso en caso de enfermedad extraintestinal), la microscopía de heces, la serología y la colonoscopia con examen histológico.
Evaluación clínica
La amebiasis debe considerarse en cualquier persona que se presente con diarrea o absceso hepático, y que haya viajado a una zona endémica o vivido en una de estas zonas en el período de los 12 meses previos. Otras poblaciones en riesgo de infección son las personas institucionalizadas, los hombres que tienen contactos sexuales con otros hombres y los trabajadores del sexo comercial y sus contactos sexuales.[13]
La presentación es subaguda en muchos casos; la mayoría de los pacientes presentan un inicio gradual de la enfermedad días o semanas después de la infección.[9] Los principales síntomas de la infección son diarrea de varios días o más y dolor abdominal. La diarrea por Entamoeba histolytica generalmente no presenta sangre ni moco y, por lo tanto, no se puede distinguir de la diarrea causada por muchos otros agentes enteropatógenos. Sin embargo, los pacientes pueden referir sangre en las heces. La pérdida de peso se informa en aproximadamente el 50% de los pacientes.[1] El dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (CSD) en un hombre de 20 a 40 años, con o sin diarrea coincidente, podría indicar un absceso hepático amebiano.[1][2][3][4][5] Los pacientes pueden referir alteración del estado mental si hay absceso cerebral. La apendicitis amebiana aguda es una manifestación posible pero poco frecuente de la amebiasis; es más probable que la apendicitis amebiana sea más complicada que la apendicitis no amebiana.[8]
Exploración física
La presencia de fiebre es poco común en la infección intestinal, pero es frecuente en la infección hepática. En la infección hepática, puede observarse ictericia, dolor a la palpación en la región SD y hepatomegalia. Los abscesos hepáticos pueden extenderse a las cavidades pleurales y pericárdica (poco común), y producir signos de derrame pericárdico o pleural. El absceso esplénico es una manifestación poco común de la amebiasis. Pueden presentarse trastornos neurológicos, como debilidad en las extremidades, en los pacientes que tienen absceso cerebral.
Análisis clínicos
De las pruebas de diagnóstico disponibles, las pruebas de antígenos y la PCR pueden diferenciar entre E histolytica y la E dispar no patógena. La PCR presenta la mayor sensibilidad y es el método de elección para el diagnóstico; sin embargo, los protocolos (extracción de ADN y conjuntos de cebadores-sonda) no se han establecido y solo algunos institutos pueden ofrecer resultados fiables. Además, el coste es un obstáculo para su uso como prueba rutinaria en muchas zonas endémicas. En muchos países, el diagnóstico de laboratorio de la amebiasis intestinal sigue basándose en la detección de antígenos o en la microscopía de huevos y parásitos.[22]
Microscopía
La microscopía de heces se basa en la observación de quistes y trofozoitos en heces, raspados colónicos, aspirados y muestras de tejido.[23] No es específico para el diagnóstico de la amebiasis, ya que los quistes y trofozoítos de E histolytica son indistinguibles de los de E dispar, E moshkovskii y E bangladeshi. Históricamente, se ha considerado que E dispar y E moshkovskii no son patógenas, pero cada vez hay más evidencias de que la E moshkovskii puede causar enfermedades; E bangladeshi solo se ha identificado recientemente, por lo que no se conoce bien su potencial patógeno.[9] Aunque carece de especificidad, la microscopía de heces para la detección de óvulos, quistes y parásitos presenta la ventaja de estar fácilmente disponible y puede demostrar otras causas infecciosas. La presencia de trofozoítos eritrofagocíticos sugiere con alta probabilidad una infección por E histolytica. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que las muestras de heces positivas al microscopio para Entamoeba spp. deben enviarse para realizar una prueba PCR confirmatoria.[23]
reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Cuando está disponible, la PCR es ahora el método de elección para el diagnóstico de E histolytica.[9][23] Las pruebas de PCR y PCR cuantitativa en tiempo real (PCRc) de las heces son muy sensibles y específicas para la detección de E histolytica.[24] La PCRc en tiempo real es más sensible que la PCR tradicional.[24] Las muestras de heces que resulten positivas al microscopio para E histolytica/dispar deben enviarse para una prueba PCR confirmatoria.[23]
Los abscesos hepáticos se deben aspirar para determinar la etiología. Debe analizarse el pus obtenido mediante PCR o qPCR para identificar si la infección causal es amebiana, y se debe realizar un cultivo para determinar si es piógena.[1][2]
Pruebas de antígeno
El análisis de antígenos en muestras de heces es una alternativa a la PCR. Las pruebas de antígenos han sido bien estudiadas y presentan varias ventajas, como su sencillez técnica, su coste relativamente bajo y su rapidez de realización.[23] Los kits de pruebas disponibles incluyen el TechLab E histolytica II (ELISA), el TechLab E. HISTOLYTICA QUIK CHEK, o el Cellabs Entamoeba CELISA Path. Estas son muy específicas para la E histolytica; otros kits de diagnóstico pueden detectar el complejo de especies E. histolytica, E. dispar, E. moshkovskii.[25]
Pruebas de anticuerpos en suero
En pacientes con sospecha de enfermedad amebiana, especialmente un posible absceso hepático sin infección intestinal concurrente (en los que es improbable que haya parásitos detectables en las heces), las pruebas de anticuerpos séricos frente a la E histolytica pueden ser un complemento diagnóstico útil.[2][25] Las pruebas de detección de anticuerpos tienen una sensibilidad aproximada del 90% para el absceso hepático amebiano y del 70% para la colitis amebiana.[2] Sin embargo, un problema importante de las pruebas serológicas es que el paciente sigue dando positivo durante años después de un episodio de amebiasis; como resultado, un número considerable (del 10% al 35%) de los residentes de los países en desarrollo tienen anticuerpos contra las amebas. Por lo tanto, la serología negativa es útil para la exclusión de la enfermedad, pero la serología positiva no puede distinguir entre infección aguda y previa.[2]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quiste de Entamoeba histolytica: tinción con yodo de muestra de hecesReproducida de Current Concepts (2003); utilizada con permiso [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Quiste de Entamoeba histolytica: teñido (A) y teñido con yodo (B) después de la concentración de formol-éter de la muestra de heces.Fotos originales del National Center for Global Health and Medicine, Tokio, Japón. [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trofozoítos de Entamoeba histolytica: tinción tricrómica de muestra de hecesReproducido con autorización de Clinical Infectious Diseases (1999) [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Trofozoíto de Entamoeba histolytica con pseudópodo (flecha roja): muestra directa de heces sin teñir.Foto original del National Center for Global Health and Medicine, Tokio, Japón. [Citation ends].
Colonoscopia
Puede ser útil si la sospecha clínica es alta y las pruebas de detección de antígenos arrojan resultados negativos.[2] Las muestras de biopsia deben tomarse del borde de la úlcera. La histología puede mostrar trofozoítos, pero la sensibilidad del diagnóstico histopatológico mediante muestras de biopsia obtenidas por colonoscopia es baja (45.5%).[26] La endocitoscopia puede permitir la visualización en tiempo real de amebas en la mucosa colónica de pacientes con colitis.[27] La amebiasis se diagnostica ocasionalmente durante un examen detallado para investigar la diarrea crónica y los resultados positivos en las pruebas de sangre oculta en heces.[28][29][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ulceraciones amebianas del colon: úlceras en el colon con un promedio de 1 a 2 mm de diámetro en la anatomía patológica macroscópicaReproducido con autorización de New England Journal of Medicine (2003) [Citation ends].
Estudios por imágenes
Si se sospecha de afectación hepática, inicialmente debe realizarse una ecografía hepática. La radiografía de tórax (RT) y la tomografía computarizada (TC) del abdomen o de tórax están indicadas si los hallazgos clínicos sugieren derrame por extensión de un absceso.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografía de tórax (RT) anteroposterior y lateral de un paciente con absceso hepático amebiano: los hallazgos de la RT incluyen hemidiafragma derecho elevado y evidencia de atelectasiaReproducido con autorización de New England Journal of Medicine (2003) [Citation ends].
A los pacientes que presenten síntomas neurológicos se les debe realizar una TC o imágenes por resonancia magnética (IRM) cerebral.[1][5]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Absceso cerebral por Entamoeba histolyticaReproducido con autorización de Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2007) [Citation ends].
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