Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
cirugía
Se recomienda enfáticamente una evaluación multidisciplinaria antes de iniciar la terapia.[39][40]
La cirugía es la opción de tratamiento primario para pacientes con cáncer gástrico localizado (T1b o superior), cáncer de hemorragia activa, o cuando se prefiere la quimioterapia postoperatoria.[39][40] Las pacientes con carcinoma in situ (Tis) o tumores T1a pueden ser candidatas a terapias endoscópicas.[39]
El objetivo es la resección completa del tumor primario con márgenes negativos.[39] La gastrectomía subtotal es el enfoque preferido para el cáncer gástrico distal.[39] Los pacientes sometidos a gastrectomía total por cánceres gástricos distales no presentan ningún beneficio de supervivencia en comparación con los sometidos a gastrectomía subtotal.[47][48] La gastrectomía proximal o la gastrectomía total suelen recomendarse para los pacientes con tumores proximales.[39]
La Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE, por sus siglas en inglés) recomienda la cirugía por encima del abordaje endoscópico para lesiones pobremente diferenciadas y de cualquier tamaño; sin embargo, no se recomienda la cirugía en lesiones en estadios precoces, que estén bien o moderadamente diferenciadas, de tipo intestinal y que miden ≤3 cm.[49]
Los pacientes con cáncer gástrico superficial en etapa temprana (T1a) pueden ser tratados mediante resección endoscópica de la mucosa (REM) o disección endoscópica de la submucosa (DES).[39] Los pacientes que son médicamente aptos con adenocarcinoma gástrico en etapa temprana confinado a la mucosa, de <2 cm de diámetro, con grado de diferenciación bajo o moderado, sin evidencia de úlcera y sin afectación linfovascular, pueden ser tratados eficazmente con RME o DES.[50][51][52]
Los factores a considerar al elegir entre DES y REM según la ASGE incluyen la diferenciación (buena o moderada vs pobremente diferenciado), la morfología (ulcerada vs no ulcerada), el tipo de cáncer (intestinal vs difuso) y el tamaño.[49] Se puede utilizar DES o REM en cánceres gástricos de tipo intestinal, no ulcerados, en estadios precoces, bien o moderadamente diferenciados, que midan <20 mm, mientras que la DES se prefiere frente a la REM en lesiones bien o moderadamente diferenciadas que midan 20-30 mm, con o sin ulceración.[49]
El alcance de la disección de los ganglios linfáticos es tema de controversia. Los estudios no han podido demostrar el beneficio en la supervivencia entre la disección D1 (disección de los ganglios perigástricos) y la disección D2 (disección de los ganglios perigástricos y ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda, la arteria hepática, el tronco celíaco y la arteria esplénica). La disección D2 puede estar asociada a una reducción de las tasas de recidiva locorregional y muerte relacionada con cáncer gástrico, pero también puede estar asociada a un aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad. Una disección D2 modificada (que preserva el bazo) se considera como un estándar en muchas instituciones. La adición de la disección paraaórtica a la disección D2 no mejora la supervivencia.[53][54][55]
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Los resultados a corto plazo de los ensayos controlados aleatorizados sugieren que la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico en el estadio clínico 1 es segura y tiene el beneficio de una menor aparición de complicaciones de la herida en comparación con la gastrectomía abierta convencional, aunque las evidencias son de baja calidad.[56][57][58]
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Otros estudios no muestran ninguna diferencia en la mortalidad a corto plazo entre la gastrectomía laparoscópica y la abierta y no han encontrado evidencia de que haya ninguna diferencia entre los resultados a largo plazo y a corto plazo entre la gastrectomía laparoscópica y la abierta, basándose en evidencia de baja calidad.[59]
quimioterapia + trastuzumab
La quimioterapia mejora la calidad de vida y la supervivencia en comparación con los mejores cuidados de soporte en pacientes con cáncer gástrico metastásico.[70][71][72]
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Los regímenes de quimioterapia deben elegirse en el contexto del estado funcional (EF) del paciente, las comorbilidades médicas, el perfil de toxicidad y la expresión de biomarcadores tumorales.[39]
Los estudios han demostrado que el fluorouracilo puede sustituirse por capecitabina, y el cisplatino por oxaliplatino (excepto en los regímenes que incluyen irinotecán).[39][85][86] El oxaliplatino se prefiere al cisplatino debido a su menor toxicidad.[39][85][87]
El ácido folínico está indicado con ciertos regímenes basados en el fluorouracilo. Según la disponibilidad, los regímenes pueden utilizarse con o sin ácido folínico.[39]
En tumores con sobreexpresión de HER2, se debe añadir a la quimioterapia trastuzumab (un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa sobre el receptor de HER2).[39] Se ha demostrado que esta combinación mejora la supervivencia global en pacientes con cáncer gástrico avanzado.
Véanse los protocolos locales de la especialidad para consultar las pautas de dosificación.
Opciones primarias
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
--Y--
trastuzumab
quimioterapia
La quimioterapia mejora la calidad de vida y la supervivencia en comparación con los mejores cuidados de soporte en pacientes con cáncer gástrico metastásico.[70][71][72]
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Los regímenes de quimioterapia deben elegirse en el contexto del estado funcional (EF) del paciente, las comorbilidades médicas, el perfil de toxicidad y la expresión de biomarcadores tumorales.[39]
Los estudios han demostrado que el fluorouracilo puede sustituirse por capecitabina, y el cisplatino por oxaliplatino (excepto en los regímenes que incluyen irinotecán).[39][85][86] El oxaliplatino se prefiere al cisplatino debido a su menor toxicidad.[39][85][87]
El ácido folínico está indicado con ciertos regímenes basados en el fluorouracilo. Según la disponibilidad, los regímenes pueden utilizarse con o sin ácido folínico.[39]
Véanse los protocolos locales de la especialidad para consultar las pautas de dosificación.
Opciones primarias
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
quimioterapia y/o inmunoterapia
La quimioterapia mejora la calidad de vida y la supervivencia en comparación con los mejores cuidados de soporte en pacientes con cáncer gástrico metastásico.[70][71][72]
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La inmunoterapia más quimioterapia se asocia a una mayor supervivencia, en comparación con la quimioterapia en solitario, en pacientes con cáncer gástrico metastásico.[73][74][75][76][77][78] Los regímenes de quimioterapia deben elegirse en el contexto del estado funcional (EF) del paciente, las comorbilidades médicas, el perfil de toxicidad y la expresión de biomarcadores tumorales.[39]
Las terapias dirigidas pueden estar indicadas para pacientes con tumores con alta inestabilidad de microsatélites/deficiencia de reparación de errores de emparejamiento (MSI-H/dMMR). Pembrolizumab y dostarlimab son anticuerpos monoclonales anti-PD-1 que pueden considerarse para pacientes con tumores con alto MSI-H/dMMR.[39]
El NICE en el Reino Unido recomienda el pembrolizumab como opción para tratar tumores con MSI-H/dMMR en adultos con cáncer de estómago irresecable o metastásico que haya avanzado durante o después de un tratamiento.[89] Otras opciones para los tumores MSI-H/dMMR incluyen nivolumab más ipilimumab, o una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino más nivolumab o pembrolizumab.
Véanse los protocolos locales de la especialidad para consultar las pautas de dosificación.
Opciones primarias
pembrolizumab
O
dostarlimab
O
nivolumab
y
ipilimumab
O
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
--Y--
nivolumab
o
pembrolizumab
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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