Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
cirugía
Se recomienda enfáticamente una evaluación multidisciplinaria antes de iniciar la terapia.[26][27]
La cirugía es la principal opción de tratamiento para los pacientes con cáncer gástrico localizado (T1b-T2, N0), con el objetivo de una resección completa con márgenes negativos.[26][27] Las pacientes con carcinoma in situ (Tis) o tumores T1a pueden ser candidatas a terapias endoscópicas.[26]
El objetivo es la resección completa del tumor primario con márgenes negativos.[26] La gastrectomía subtotal es el enfoque preferido para el cáncer gástrico distal.[26] Los pacientes sometidos a gastrectomía total por cánceres gástricos distales no presentan ningún beneficio de supervivencia en comparación con los sometidos a gastrectomía subtotal.[34][35] La gastrectomía proximal o la gastrectomía total suelen recomendarse para los pacientes con tumores proximales.[26]
La Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE, por sus siglas en inglés) recomienda la cirugía por encima del abordaje endoscópico para lesiones pobremente diferenciadas y de cualquier tamaño; sin embargo, no se recomienda la cirugía en lesiones en estadios precoces, que estén bien o moderadamente diferenciadas, de tipo intestinal y que miden ≤3 cm.[36]
Los pacientes con cáncer gástrico superficial temprano o precoz (T1a) pueden ser tratados mediante resección endoscópica de la mucosa (REM) o disección endoscópica de la submucosa (DES).[26] Los candidatos adecuados para la REM son aquellos pacientes con adenocarcinoma limitado a la mucosa, de <2 cm de diámetro, de grado de diferenciación bajo a moderado, sin evidencia de úlcera y sin compromiso linfovascular.[37][38][39]
Los factores a considerar al elegir entre DES y REM según la ASGE incluyen la diferenciación (buena o moderada vs pobremente diferenciado), la morfología (ulcerada vs no ulcerada), el tipo de cáncer (intestinal vs difuso) y el tamaño.[36] Se puede utilizar DES o REM en cánceres gástricos de tipo intestinal, no ulcerados, en estadios precoces, bien o moderadamente diferenciados, que midan <20 mm, mientras que la DES se prefiere frente a la REM en lesiones bien o moderadamente diferenciadas que midan 20-30 mm, con o sin ulceración.[36]
El alcance de la disección de los ganglios linfáticos es tema de controversia. Los estudios no han podido demostrar el beneficio en la supervivencia entre la disección D1 (disección de los ganglios perigástricos) y la disección D2 (disección de los ganglios perigástricos y ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda, la arteria hepática, el tronco celíaco y la arteria esplénica). La disección D2 puede estar asociada a una reducción de las tasas de recidiva locorregional y muerte relacionada con cáncer gástrico, pero también puede estar asociada a un aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad. Una disección D2 modificada (que preserva el bazo) se considera como un estándar en muchas instituciones. La adición de la disección paraaórtica a la disección D2 no mejora la supervivencia.[40][41][42]
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Los resultados a corto plazo de los ensayos controlados aleatorizados sugieren que la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico en el estadio clínico 1 es segura y tiene el beneficio de una menor aparición de complicaciones de la herida en comparación con la gastrectomía abierta convencional, aunque las evidencias son de baja calidad.[43][44][45]
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Otros estudios no muestran ninguna diferencia en la mortalidad a corto plazo entre la gastrectomía laparoscópica y la abierta y no han encontrado evidencia de que haya ninguna diferencia entre los resultados a largo plazo y a corto plazo entre la gastrectomía laparoscópica y la abierta, basándose en evidencia de baja calidad.[46]
quimioterapia y/o inmunoterapia
La quimioterapia mejora la calidad de vida y la supervivencia en comparación con los mejores cuidados de soporte en pacientes con cáncer gástrico metastásico.[56][57][58]
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La inmunoterapia más quimioterapia se asocia a una mayor supervivencia, en comparación con la quimioterapia en solitario, en pacientes con cáncer gástrico metastásico.[59][60][61][62][63]
Los regímenes de quimioterapia deben elegirse en el contexto del estado funcional (EF) del paciente, las comorbilidades médicas, el perfil de toxicidad y la expresión de biomarcadores tumorales.[26] El tratamiento de primera línea difiere en función de la expresión tumoral de HER2.
Se prefieren los regímenes citotóxicos de dos fármacos para los pacientes con enfermedad avanzada debido a su menor toxicidad; los regímenes de tres fármacos se reservan para los pacientes médicamente aptos con buen EF y con acceso a una evaluación frecuente de la toxicidad.[26]
El tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitarios, combinado con quimioterapia basada en fluoropirimidina y platino, se prefiere específicamente para los tumores HER2 negativos que expresan PD-L1 y tienen una puntuación positiva combinada de 1+.[26] Las opciones de primera línea incluyen: una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino más nivolumab; una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino o cisplatino más pembrolizumab; o una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino o cisplatino más tislelizumab.[26]
La American Society of Clinical Oncology recomienda nivolumab para los tumores que expresan PD-L1 con una puntuación positiva combinada de 5+, y pembrolizumab para los tumores que expresan PD-L1 con una puntuación positiva combinada de 10+, en combinación con quimioterapia basada en platino y fluoropirimidina en pacientes con adenocarcinoma de esófago o de la unión gastroesofágica HER2 negativo.[64]
Alternativamente, se recomienda una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino o cisplatino (sin un inhibidor de puntos de control inmunitario).[26]
Una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino o cisplatino más zolbetuximab (un anticuerpo monoclonal anti-CLDN18.2) para el tratamiento de primera línea del cáncer gástrico localmente avanzado o metastásico CLDN18.2 positivo, irresecable.[26]
Los estudios han demostrado que el fluorouracilo puede sustituirse por capecitabina y el cisplatino por oxaliplatino (excepto en los regímenes que incluyen irinotecán).[26][65][66] El oxaliplatino se prefiere al cisplatino debido a su menor toxicidad.[26][65][67] La leucovorina está indicada con determinados regímenes basados en fluorouracilo. Según la disponibilidad, los regímenes pueden utilizarse con o sin leucovorina.[26]
El tratamiento de primera línea para la enfermedad metastásica positiva por sobreexpresión de HER2 es trastuzumab (un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa sobre el receptor HER2) agregado a la quimioterapia.[26] Se ha demostrado que esta combinación mejora la supervivencia global en pacientes con cáncer gástrico avanzado.[59] Una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino o cisplatino más trastuzumab más pembrolizumab es el tratamiento de primera línea recomendado para los tumores que expresan PD-L1 con una puntuación positiva combinada de 1+.[26] El oxaliplatino se prefiere sobre el cisplatino debido a su menor toxicidad.[26]
El ácido folínico está indicado con ciertos regímenes basados en el fluorouracilo. Según la disponibilidad, los regímenes pueden utilizarse con o sin ácido folínico.[26]
El pembrolizumab y el dostarlimab son anticuerpos monoclonales anti-PD-1 que pueden considerarse para pacientes con tumores de alta inestabilidad de microsatélites/deficiencia de reparación de emparejamientos (MSI-H/dMMR).[26] Otras opciones para los tumores MSI-H/dMMR incluyen nivolumab más ipilimumab, o una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina) más oxaliplatino más nivolumab o pembrolizumab.
Los regímenes alternativos de primera línea para pacientes con adenocarcinoma negativo para sobreexpresión de HER2, adenocarcinoma positivo para sobreexpresión de HER2 o tumores MSI-H/dMMR incluyen: fluorouracilo más irinotecán; docetaxel con cisplatino o sin el mismo; paclitaxel con o sin carboplatino o cisplatino; monoterapia con fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina); o docetaxel más cisplatino u oxaliplatino más fluorouracilo.[26]
En los pacientes con carcinoma peritoneal como única enfermedad, se puede considerar la quimioterapia intraperitoneal o la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.[26]
Los inhibidores de la quinasa del receptor de tropomiosina (TRK) entrectinib, larotrectinib o repotrectinib pueden considerarse para pacientes con tumores positivos para la fusión del gen de la quinasa relacionada con la tropomiosina neurotrófica (NTRK).[26]
Véanse los protocolos locales de la especialidad para consultar las pautas de dosificación.
Opciones primarias
Enfermedad HER2-negativa
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
--Y--
nivolumab
O
Enfermedad HER2-negativa
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
--Y--
pembrolizumab
O
Enfermedad HER2-negativa
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
--Y--
tislelizumab
O
Enfermedad HER2-negativa
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
O
enfermedad positiva para CLDN18.2
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
--Y--
zolbetuximab
O
Enfermedad HER2-positiva
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
--Y--
trastuzumab
O
Enfermedad HER2-positiva
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
--Y--
trastuzumab
--Y--
pembrolizumab
O
Tumores MSI-H/dMMR
pembrolizumab
O
Tumores MSI-H/dMMR
dostarlimab
O
Tumores MSI-H/dMMR
nivolumab
y
ipilimumab
O
Tumores MSI-H/dMMR
fluorouracilo
o
capecitabina
--Y--
oxaliplatino
--Y--
nivolumab
o
pembrolizumab
O
Tumores positivos para la fusión del gen NTRK
entrectinib
O
Tumores positivos para la fusión del gen NTRK
larotrectinib
O
Tumores positivos para la fusión del gen NTRK
repotrectinib
Opciones secundarias
fluorouracilo
y
irinotecán
O
docetaxel
O
docetaxel
y
cisplatino
O
paclitaxel
O
paclitaxel
--Y--
carboplatino
o
cisplatino
O
fluorouracilo
O
capecitabina
O
fluorouracilo
--Y--
docetaxel
--Y--
oxaliplatino
o
cisplatino
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