Abordaje
Los pacientes con cáncer gástrico suelen presentar dolor abdominal y pérdida de peso.[3] Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una esofagogastroduodenoscopia con biopsia que demuestre el carcinoma. La estadificación basada en estudios por imágenes es esencial.
Presentación clínica
La pérdida de peso y el dolor abdominal persistente son los síntomas de presentación más frecuentes en pacientes con cáncer gástrico, aunque la disfagia es frecuente en cánceres de la unión gastroesofágica o de estómago proximal.[3] Los pacientes pueden presentar hemorragia digestiva (melena).[3]
Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia
La prueba de diagnóstico inicial. La EGD con biopsia permite la localización precisa del tumor primario y la obtención de tejido para el diagnóstico, la clasificación histológica y los biomarcadores moleculares.[26][27] La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés) recomienda realizar múltiples biopsias (5-8) para confirmar la representación del tumor.[27] La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de EE.UU. recomienda realizar biopsias múltiples (6-8) utilizando fórceps de endoscopia de tamaño estándar para obtener material del tamaño adecuado para la interpretación histológica y molecular, especialmente en el caso de una lesión ulcerada.[26]
Una vez que se establece el diagnóstico, los pacientes deben someterse a una estadificación adicional para determinar el alcance de la enfermedad.
Análisis clínicos
Los análisis clínicos recomendados incluyen lo siguiente:[26][27]
Hemograma completo para evaluar la anemia ferropénica
Pruebas de función renal y pruebas de función hepática para determinar las opciones terapéuticas adecuadas
Pruebas/cribado de Helicobacter pylori. Se debe realizar un cribado en pacientes con cáncer gástrico temprano, y se debe administrar el tratamiento adecuado para erradicar la infección. También se recomienda la prueba de H. pylori de miembros de la familia cercanos.
Estadificación del tumor
La estadificación del tumor es esencial para garantizar que los pacientes sean seleccionados para un tratamiento adecuado.[27] Las exploraciones por tomografía computarizada (TC) se recomiendan de forma rutinaria para todos los pacientes.[26] Se deben considerar otras modalidades sobre una base individual.
exploración por tomografía computarizada (TC)
Se recomienda de forma rutinaria realizar exploraciones por TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso a todos los pacientes para detectar linfadenopatías locales o a distancia y enfermedad metastásica o ascitis.[26][27]
Ultrasonido endoscópico (UE)
La ecoendoscopia puede determinar la extensión proximal y distal del tumor y la estadificación precisa del tumor y las adenopatías, especialmente si se sospecha enfermedad en estadio precoz o si es necesario determinar si la enfermedad es precoz o está localmente avanzada.[26][27]
Laparoscopia
Se debe considerar hacer una laparoscopia de estadificación, ya que es posible que no se detecte una enfermedad metastásica y peritoneal de <5 mm, incluso con TC de alta calidad.
La ESMO recomienda la laparoscopia con o sin lavado peritoneal en búsqueda de células malignas para todos los pacientes con cáncer gástrico potencialmente resecable en estadios del 1B al 3, para descartar la enfermedad metastásica radiológicamente oculta.[27]
La NCCN recomienda la laparoscopia con citología para el estadio clínico T1b o superior para evaluar la diseminación peritoneal al considerar la terapia local, a menos que se planifique una resección paliativa.[26]
Tomografía por emisión de positrones (TEP)/TC
Las imágenes combinadas de TEP y TC pueden mejorar la estadificación al detectar los ganglios linfáticos comprometidos o la enfermedad metastásica. Se debe considerar para los pacientes cuyas exploraciones por TC muestran enfermedad localmente avanzada para descartar metástasis a distancia, lo que los haría inelegibles para la terapia curativa. La NCCN señala que los estudios por imágenes combinados de fluorodesoxiglucosa (FDG)-TEP/TC ofrecen varias ventajas potenciales sobre las tomografías computarizadas o TEP-FDG solas.[26] Sin embargo, la precisión de la TEP-FDG puede ser baja en algunos tipos de cáncer gástrico (p. ej., difuso y mucinoso) debido a la baja captación de FDG.[28][29]
Exploración patológica y pruebas de biomarcadores
El tejido de la biopsia debe examinarse para confirmar el tipo de cáncer histológico, el grado de cáncer y la presencia o ausencia de invasión.[26]
Las terapias dirigidas pueden estar indicadas para pacientes con tumores con elevada inestabilidad de microsatélites/defectos de reparación de errores de emparejamiento (mismatch repair), pacientes con una elevada carga de mutaciones tumorales tisulares y pacientes con tumores positivos para el gen de fusión de la tropomiosin-quinasa neurotrófico (NTRK).[26]
La inmunohistoquímica (IHQ), la hibridación in situ o la reacción en cadena de la polimerasa dirigida deben considerarse en primer lugar para la identificación de biomarcadores, seguidas de la secuenciación de próxima generación.[26]
En los pacientes recién diagnosticados deben realizarse pruebas de inestabilidad de microsatélites (mediante reacción en cadena de la polimerasa o secuenciación de nueva generación), o pruebas de deficiencia de reparación de emparejamientos mediante IHC.[26]
Se recomienda realizar pruebas de sobreexpresión de HER2 mediante IHC o hibridación in situ fluorescente en pacientes con enfermedad avanzada/metastásica confirmada o sospechada. La prueba de PD-L1 por IHC puede considerarse en el cáncer gástrico localmente avanzado, recurrente o metastásico, para determinar su elegibilidad para los inhibidores de PD-1.[26]
La prueba de Claudin 18.2 (CLDN18.2) se recomienda para pacientes que tienen cáncer gástrico localmente avanzado, recidivante o metastásico confirmado o sospechado de irresecable y en quienes se está considerando zolbetuximab.[26]
La biopsia líquida se puede utilizar para evaluar el ADN tumoral circulante mediante un análisis de sangre.[26] La biopsia líquida puede detectar mutaciones / alteraciones o fusiones en el ADN desprendido del cáncer gástrico, lo que ayuda a identificar alteraciones que pueden ser atacadas por los tratamientos disponibles.
Si hay tejido limitado disponible para la prueba o si los pacientes con cáncer gástrico metastásico o avanzado no pueden someterse a una biopsia tradicional, se debe considerar un perfil genómico completo a través de un ensayo de secuenciación de próxima generación validado.[26] Los biomarcadores específicos incluyen: sobreexpresión/amplificación de HER2, expresión de PD-L1 por IHC, estado de MSI, deficiencia de reparación de errores de emparejamiento, carga mutacional tumoral, CLDN18.2, fusiones de genes NTRK, fusiones de genes RET y mutaciones BRAF V600E.[26]
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