Пролежень

Внешний вид

При поступлении в больницу всех пациентов нужно оценивать на наличие риска появления пролежней. В дальнейшем оценивание периодически повторяют. Возникновение пролежня обычно очевидно, если у больного с соответствующими факторами риска появляется повреждение кожи над костным выступом. Таким образом, для пролежневого повреждения характерно хотя бы одно из нижеперечисленного:

• Участок кожи с не бледнеющей эритемой

• Ограниченные локализованные изменения кожи

• Рана различной степени тяжести на анатомическом участке, который подвергался (или предположительно подвергался) существенному несбалансированному давлению.

Множественные раны возникают на симметричных частях тела (к примеру, на обеих пятках или ягодицах). Иногда в зонах, где риск образования пролежней особо высокий, наблюдают следы уже заживших ран. Внешний вид пролежня обычно определяется глубиной раны.

Фотографии могут быть сделаны для документирования процесса заживления ран во время госпитализации.

Классификация пролежней

Схемы классификации основаны на внешнем виде раны и типе пораженных тканей (даже несмотря на то, что может быть трудно точно определить размер раны до ее обработки). В литературе описано множество различных схем классификации пролежней.[53]Edwards L, Banks V. Pressure sore classification grading systems. J Community Nurs. 1999;13:28-35.[54]Kottner J, Cuddigan J, Carville K, et al. Pressure ulcer/injury classification today: An international perspective. J Tissue Viability. 2020 Aug;29(3):197-203. https://www.doi.org/10.1016/j.jtv.2020.04.003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32414554?tool=bestpractice.com

Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) опубликовала пересмотренную систему определения стадий пролежневых травм в 2016 году.[1]Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel pressure injury staging system: Revised pressure injury staging system. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016 Nov/Dec;43(6):585-97. https://www.doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27749790?tool=bestpractice.com  Пересмотренная система определения стадий пролежней NPUAP отражает текущее понимание этиологии пролежней и уточняет анатомические особенности, наблюдающиеся на каждой стадии повреждения.

Пересмотренная система стадий поражений от давления NPUAP[1]Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel pressure injury staging system: Revised pressure injury staging system. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016 Nov/Dec;43(6):585-97. https://www.doi.org/10.1097/WON.0000000000000281 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27749790?tool=bestpractice.com

• Категория/степень/стадия 1: неповрежденная кожа с локализованным участком не блещущей эритемы, которая может проявляться по-разному на темной пигментированной коже. Визуальным изменениям может предшествовать бледная эритема, изменение ощущений, температуры или твердости. Изменения цвета не охватывают изменение цвета на пурпурный или бордовый; это может указывать на глубокое пролежневое поражение.

• Категория/степень/стадия 2: потеря частичной толщины кожи с обнаженной дермой. Ложе раны является жизнеспособным, розовым или красным, влажным, а также может представлять собой неповрежденный или разорванный волдырь с сывороткой. Жировая ткань (жир), а также более глубокие ткани не видны. Грануляционная ткань, шелушение и струпы отсутствуют. Эти поражения обычно возникают в результате неблагоприятного микроклимата, а также порезов кожи в области таза и пяток.

• Категория/степень/стадия 3: потеря кожи на всю толщину, при которой в язве видна жировая ткань, часто наблюдается грануляционная ткань и эпиболы (скрученные края раны). Может быть видно шелушение и/или струп. Глубина повреждения тканей варьирует в зависимости от анатомического положения; в областях значительного отложения жировой ткани могут развиваться глубокие раны. Могут возникать внутренние ходы и туннелирование. Фасция, мышца, сухожилие, связка, хрящ или кость не обнажаются. Если шелушение или струп скрывают степень потери ткани, этот пролежень не поддается стадированию.

• Категория/степень/стадия 4: потеря кожи и тканей на всю толщину с обнаженной или непосредственно пальпируемой фасцией, мышцей, сухожилием, связкой, хрящом или костью в язве. Может быть видно шелушение и/или струп. Часто возникают эпиболы (закрученные края), внутренние ходы и/или туннелирование. Глубина зависит от анатомического расположения. Если шелушение или струп скрывают степень потери ткани, этот пролежень не поддается стадированию.

• Пролежневое поражение на всю толщину, которое на поддается стадированию: потеря кожи и тканей на всю толщину, при которой степень повреждения ткани внутри язвы не может быть подтверждена, поскольку она скрыта шелушением или струпом. Если удалить шелушение или струп, будет выявлено пролежневое поражение на 3-й или 4-й стадии. Стабильный струп (например, сухой, приставший, интактный без эритемы или флуктуации) на ишемической конечности или ступне не следует смягчать или удалять.

• Пролежень глубоких тканей: неповрежденная или поврежденная кожа с локализованной областью стойкого не обрабатываемого темно-красного, бордового, пурпурного обесцвечивания или расслоения эпидермиса, открывающего темное ложе раны или заполненный кровью волдырь. Боль и изменение температуры часто предшествуют изменению цвета кожи. На темнопигментированной коже обесцвечивание может проявляться по-разному. Это поражение возникает в результате интенсивного и/или продолжительного давления и силы сдвига на границе раздела кость-мышца. Рана может быстро развиваться и показать фактическую степень повреждения ткани, или может рассосаться без потери ткани. Если видны некротические ткани, подкожная ткань, грануляционная ткань, фасция, мышцы или другие структуры, то это указывает на пролежень на полную толщину.

• Пролежни, связанные с применением медицинских устройств: возникают в результате действия приборов, предназначенных и используемых в диагностике и лечении. Стадию повреждения определяют, согласно существующей системе. Вид образовавшегося пролежня, обычно соответствует типу и форме устройства.

• Пролежень слизистой оболочки: можно обнаружить на слизистых оболочках, а именно в тех местах, где раньше располагались медицинские устройства. Ткани слизистой оболочки особенно уязвимы для давления со стороны медицинских устройств, таких как кислородные трубки, эндотрахеальные трубки, прикусные блоки, орогастральные и назогастральные трубки, мочевые катетеры и устройства для удержания фекалий.

С целью согласованного использования терминов при описании пролежней в этой теме будут использованы стадии.

Анамнез и факторы риска

Сбор анамнеза должен включать продолжительность язвы, наличие боли и симптомы инфекции (лихорадка, экссудаты, запах), а также информацию о предрасполагающих факторах риска. Факторы риска включают: неподвижность, использование опорной поверхности, не снимающей давления, сенсорные нарушения, пожилой возраст, хирургическое вмешательство, пребывание в отделении интенсивной терапии, недоедание, перенесенные пролежни в анамнезе, недержание кала или мочи, диабет и заболевания периферических сосудов.

Факторы внешней среды

Вероятность появления пролежней сильно зависит от характера поверхности, на которой больной сидел или лежал. Стандартные матрасы, операционные столы, тележки и опорные поверхности инвалидных колясок не обеспечивают адекватную профилактику пролежней у пациентов, не способных регулярно менять свое положение.

Пациент с ограниченной подвижностью, которого лечили на неподходящем матрасе, подвержен высокому риску появления пролежней. Поэтому данные факторы можно учитывать при диагностике пролежневых ран.

Методы исследования

Для установления диагноза пролежней не нужны дополнительные исследования. Тем не менее, их можно применять в диагностике осложнения пролежней, включая раневую инфекцию и остеомиелит.

Чтобы исключить возможность остеомиелита, могут потребоваться общий анализ крови, маркеры воспаления или МРТ.

В случаях, когда есть подозрение на раневую инфекцию, могут назначаться исследование мазка из раны или глубокая биопсия тканей, подтверждающие диагноз. Хотя инфицирование раны, обычно, диагностируют на основе клинических данных. Широко используют микробиологическое исследование мазка, взятого из раны. Однако, следует отметить, что их эффективность в лечении потенциально инфицированных пролежней не доказана. Результаты посева мазков, взятых из раны, обычно отображают уровень ее колонизации микроорганизмами, а не признаки фактической инфекции. Поэтому руководства не рекомендуют выполнять рутинный посев мазков из ран.[17]European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), Pan Pacific Pressure Injury Alliance PPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers/Injuries: Clinical practice guideline. The International Guideline, 3rd edition. 2019 [internet publication]. http://www.internationalguideline.com

Особое внимание следует уделить отличию пролежней от дерматита, связанного с повышенной влажностью.

Тесты для исключения альтернативных причин

Если диагноз пролежней сомнителен (возможно, при наличии ран на нижних конечностях), целесообразно назначить анализы для исключения диабета (уровень глюкозы в крови), венозной недостаточности или повреждения артерий (оценка состояния сосудов).

Консультация дерматолога показана у больных с ранами, если точно не доказано, что повреждение обусловлено нескорректированным действием давления. Это поможет исключить другие возможные патологии, например, гангренозную пиодермию.