A mortalidade e a morbidade gerais associadas à trombose do seio cavernoso (TSC) continua sendo alta.[13]Southwick FS, Richardson EP Jr, Swartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine. 1986 Mar;65(2):82-106.
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Consequentemente, a instituição de um tratamento intensivo à época da primeira suspeita da doença deve ser enfatizada. O pilar do tratamento da TSC é a antibioticoterapia. Anticoagulação, corticosteroides e cirurgia são tratamentos adjuvantes em pacientes adequadamente selecionados. Por ser frequentemente difícil distinguir as causas da TSC séptica da não séptica, o tratamento inicial é o mesmo. Os antibióticos podem ser retirados apenas quando a etiologia séptica for descartada em definitivo. Na prática, portanto, os tratamentos são os mesmos para ambas as doenças séptica e asséptica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de trombose asséptica do seio cavernoso (TSC)Do acervo de Dr Jayant Pinto, University of Chicago [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de trombose séptica do seio cavernoso (TSC)Do acervo de Dr Jayant Pinto, University of Chicago [Citation ends].
Terapia inicial em todos os pacientes
Com base em relatos de casos e na opinião de especialistas, os antibióticos são recomendados como o pilar da terapia. Eles apresentam o maior impacto no prognóstico da TSC séptica.[2]Yarington CT, Jr. Cavernous sinus thrombosis revisited. Proc R Soc Med. 1977 Jul;70(7):456-9.
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Devem ser instituídos antibióticos intravenosos em altas doses mediante a primeira suspeita deste diagnóstico.[2]Yarington CT, Jr. Cavernous sinus thrombosis revisited. Proc R Soc Med. 1977 Jul;70(7):456-9.
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A seleção adequada de esquemas de antibioticoterapia empíricos deve ser direcionada aos organismos provavelmente considerados como fonte de infecção primária. É necessário considerar possíveis complicações, como abscessos orbitais ou cerebrais, meningite ou empiema subdural.[1]Ebright JR, Pace MT, Niazi AF. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Intern Med. 2001 Dec 10-24;161(22):2671-6.
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[48]Bhatia K, Jones NS. Septic cavernous sinus thrombosis secondary to sinusitis: are anticoagulants indicated? A review of the literature. J Laryngol Otol. 2002 Sep;116(9):667-76.
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O Staphylococcus aureus é o patógeno mais comum, identificado em aproximadamente 70% dos casos, e está envolvido em quase todos os casos de infecções faciais.[1]Ebright JR, Pace MT, Niazi AF. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Intern Med. 2001 Dec 10-24;161(22):2671-6.
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As bactérias associadas a sinusite incluem Fusobacterium necrophorum e estreptococos (inclusive os grupos S pneumoniae, S milleri e S viridans).[11]van der Poel NA, Mourits MP, de Win MML, et al. Prognosis of septic cavernous sinus thrombosis remarkably improved: a case series of 12 patients and literature review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Sep;275(9):2387-95.
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Os anaeróbios são encontrados ocasionalmente, especialmente em infecções tonsilares, dentárias ou dos seios nasais. Raramente, infecções fúngicas por Aspergillus fumigatus ou mucormicoses estão envolvidas na TSC.[74]Estrem SA, Tully R, Davis WE. Rhinocerebral mucormycosis: computed tomographic imaging of cavernous sinus thrombosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990 Feb;99(2 Pt 1):160-1.
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[75]Dooley DP, Hollsten DA, Grimes SR, et al. Indolent orbital apex syndrome caused by occult mucormycosis. J Clin Neuroophthalmol. 1992 Dec;12(4):245-9.
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As opções de antibioticoterapia empírica, baseadas no parecer de especialistas, podem incluir amoxicilina/ácido clavulânico associada a gentamicina, uma cefalosporina de terceira geração, uma fluoroquinolona e a adição de metronidazol, se houver suspeita de abscesso cerebral, ou de infecção dentária ou sinusal.[6]Weerasinghe D, Lueck CJ. Septic cavernous sinus thrombosis: case report and review of the literature. Neuroophthalmology. 2016 Dec;40(6):263-76.
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[76]Sonneville R, Ruimy R, Benzonana N, et al. An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect. 2017 Sep;23(9):614-20.
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Considere adicionar vancomicina ou linezolida se houver suspeita de infecção por S aureus resistente à meticilina.[79]Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.
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Consulte as diretrizes locais ou um infectologista para obter mais informações, pois esta é uma área muito especializada com poucas evidências disponíveis para orientar as decisões de tratamento.
A terapia antifúngica tem sido indicada apenas em casos de infecção fúngica invasiva confirmada por biópsia. Entretanto, em pacientes de risco, como pacientes com imunocomprometimento ou diabetes mal controlado, o tratamento antifúngico deve ser considerado, pois os fungos podem causar complicações neurológicas devastadoras além da trombose venosa cerebral (TVC).[80]Korathanakhun P, Petpichetchian W, Sathirapanya P, et al. Cerebral venous thrombosis: comparing characteristics of infective and non-infective aetiologies: a 12-year retrospective study. Postgrad Med J. 2015 Dec;91(1082):670-4.
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Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.
São necessários antibióticos intravenosos em altas doses, pois o trombo pode limitar a penetração dos antibióticos. As bactérias, isoladas dentro do trombo, podem não ser mortas até que os seios durais comecem a se recanalizar. Os antibióticos também precisam ser administrados durante um período prolongado, por pelo menos 3-4 semanas.[39]Dolapsakis C, Kranidioti E, Katsila S, et al. Cavernous sinus thrombosis due to ipsilateral sphenoid sinusitis. BMJ Case Rep. 2019 Jan 29;12(1):e227302.
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Isso visa a assegurar uma esterilização completa e evitar recidivas.
Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[5]Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: a review. Surv Ophthalmol. 2021 Nov-Dec;66(6):1021-30.
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Terapia adjuvante: anticoagulação
A anticoagulação é o padrão de cuidados no tratamento da TSC asséptica; no entanto, existe considerável controvérsia quanto à eficácia da anticoagulação no tratamento da TSC séptica.[39]Dolapsakis C, Kranidioti E, Katsila S, et al. Cavernous sinus thrombosis due to ipsilateral sphenoid sinusitis. BMJ Case Rep. 2019 Jan 29;12(1):e227302.
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Ensaios prospectivos para estabelecer se há benefício na anticoagulação nunca foram (e provavelmente não serão) realizados devido à raridade da doença.[39]Dolapsakis C, Kranidioti E, Katsila S, et al. Cavernous sinus thrombosis due to ipsilateral sphenoid sinusitis. BMJ Case Rep. 2019 Jan 29;12(1):e227302.
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A anticoagulação acarreta risco de hemorragia, especialmente nos pacientes com complicações concomitantes (por exemplo, infarto venoso cortical, necrose das porções intracavernosas da artéria carótida e hemorragias intraorbitárias ou cerebrais).[48]Bhatia K, Jones NS. Septic cavernous sinus thrombosis secondary to sinusitis: are anticoagulants indicated? A review of the literature. J Laryngol Otol. 2002 Sep;116(9):667-76.
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No entanto, há alguma evidência de que o uso de anticoagulação evita a propagação e contribui para a recanalização do trombo. Esses são efeitos potencialmente benéficos, em parte porque o trombo em si pode abrigar as bactérias e sustentar seu crescimento.[2]Yarington CT, Jr. Cavernous sinus thrombosis revisited. Proc R Soc Med. 1977 Jul;70(7):456-9.
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Duas análises retrospectivas revendo o uso de anticoagulação na TSC séptica produziram resultados variados.[13]Southwick FS, Richardson EP Jr, Swartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine. 1986 Mar;65(2):82-106.
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[19]Levine SR, Twyman RE, Gilman S. The role of anticoagulation in cavernous sinus thrombosis. Neurology. 1988 Apr;38(4):517-22.
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Uma metanálise subsequente de dados individuais de pacientes (110 pacientes de 72 artigos), publicada em 2025, concluiu que o uso de anticoagulação estava associado à redução da mortalidade em pacientes com TSC séptica.[81]Akarapas C, Wiwatkunupakarn N, Sithirungson S, et al. Anticoagulation for cavernous sinus thrombosis: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025 Mar;282(3):1127-34.
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Baseada em observações limitadas, a anticoagulação pode ser benéfica em pacientes com TSC após se descartar complicações hemorrágicas por TC.[2]Yarington CT, Jr. Cavernous sinus thrombosis revisited. Proc R Soc Med. 1977 Jul;70(7):456-9.
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[13]Southwick FS, Richardson EP Jr, Swartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine. 1986 Mar;65(2):82-106.
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Alguns acreditam que a anticoagulação é perigosa em pacientes com TSC bilateral e/ou hemorragia intracraniana concomitante.
Os tipos e protocolos de anticoagulação variaram consideravelmente nos protocolos de pesquisas. Foram utilizadas as opções de heparina não fracionada intramuscular ou intravenosa, heparina de baixo peso molecular subcutânea e anticoagulação oral. No entanto, o uso de um agente rapidamente reversível, como a heparina não fracionada intravenosa, foi defendido nos estágios iniciais da doença, seguido pela conversão para agentes de longa duração, como a varfarina, quando o quadro clínico do paciente tiver se estabilizado.[48]Bhatia K, Jones NS. Septic cavernous sinus thrombosis secondary to sinusitis: are anticoagulants indicated? A review of the literature. J Laryngol Otol. 2002 Sep;116(9):667-76.
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Evidências limitadas em pacientes com TVC sugerem que anticoagulantes orais diretos (AODs) e varfarina podem ter eficácia e segurança comparáveis.[82]Yaghi S, Saldanha IJ, Misquith C, et al. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in cerebral venous thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2022 Oct;53(10):3014-24.
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[83]Bose G, Graveline J, Yogendrakumar V, et al. Direct oral anticoagulants in treatment of cerebral venous thrombosis: a systematic review. BMJ Open. 2021 Feb 16;11(2):e040212.
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Os novos anticoagulantes, incluindo os inibidores diretos da trombina e os inibidores do fator Xa, oferecem muitas vantagens sobre a heparina, incluindo um efeito anticoagulante mais previsível e a ausência de indução de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) imunologicamente mediada.[84]Direct Thrombin Inhibitor Trialists' Collaborative Group. Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes: principal results of a meta-analysis based on individual patients' data. Lancet. 2002 Jan 26;359(9303):294-302.
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No entanto, faltam relatos de casos de TSC ou outras formas de trombose dos seios durais que tenham sido tratados com esses agentes. O uso de anticoagulantes alternativos (por exemplo, argatrobana) pode ser considerado em pacientes com TIH ou naqueles com risco de TIH.
A duração da anticoagulação não foi determinada e varia nos relatos de algumas semanas a vários meses.[5]Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: a review. Surv Ophthalmol. 2021 Nov-Dec;66(6):1021-30.
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[6]Weerasinghe D, Lueck CJ. Septic cavernous sinus thrombosis: case report and review of the literature. Neuroophthalmology. 2016 Dec;40(6):263-76.
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Alguns autores sugeriram que a anticoagulação deve ser mantida até haver evidências radiológicas ou clínicas de resolução completa, ou até haver uma melhora significativa da infecção e do trombo.
Pacientes que recebem anticoagulantes geralmente ainda estão em um quadro clínico instável e, portanto, não são candidatos ao manejo cirúrgico. No entanto, se o quadro clínico do paciente estabilizar e o manejo cirúrgico for indicado, anticoagulantes rapidamente reversíveis podem ser descontinuados para permitir a cirurgia.
Se um paciente for considerado adequado para anticoagulação, mas piorar apesar desta terapia, ele pode ser considerado para terapia endovascular.[85]Liebetrau M, Mayer TE, Bruning R, et al. Intra-arterial thrombolysis of complete deep cerebral venous thrombosis. Neurology. 2004 Dec 28;63(12):2444-5.
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Embora o tratamento endovascular seja cada vez mais utilizado para tratar os pacientes com TVC, este tratamento não é recomendado rotineiramente em todos os pacientes.[88]Coutinho JM, Zuurbier SM, Bousser MG, et al. Effect of endovascular treatment with medical management vs standard care on severe cerebral venous thrombosis: the TO-ACT randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2020 Aug 1;77(8):966-73.
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Para pacientes com TSC, essa terapia é geralmente restrita à TSC asséptica progressiva e implica os riscos de hemorragia intracraniana, AVC e incapacidade de recanalização. Ela não impede o uso de corticosteroides.
Terapia adjuvante: corticosteroides
O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores. No entanto, corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária. O uso de corticosteroide pode exercer um papel essencial em pacientes com crise addisoniana secundária a isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.[89]Silver HS, Morris LR. Hypopituitarism secondary to cavernous sinus thrombosis. South Med J. 1983 May;76(5):642-6.
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[90]Sahjpaul RL, Lee DH. Infratentorial subdural empyema, pituitary abscess, and septic cavernous sinus thrombophlebitis secondary to paranasal sinusitis: case report. Neurosurgery. 1999 Apr;44(4):864-6; discussion 866-8.
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Apesar de parecer haver um suporte apenas empírico para suas propriedades anti-inflamatórias, com um temor real de progressão para sepse generalizada, os corticosteroides podem ser benéficos para:[5]Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: a review. Surv Ophthalmol. 2021 Nov-Dec;66(6):1021-30.
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Há apenas alguns relatos anedóticos sobre o uso de corticosteroides em TSC em geral, e sua eficácia não foi comprovada por tais relatos. Nos estudos em que foi relatado o uso de corticosteroides, outros tratamentos foram usados concomitantemente.[13]Southwick FS, Richardson EP Jr, Swartz MN. Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine. 1986 Mar;65(2):82-106.
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Em um caso, relatado em 1962, a disfunção dos nervos cranianos e o edema orbital não melhoraram após 37 dias de terapia com antibióticos e anticoagulantes, mas regrediram drasticamente 2 dias após a adição de corticoterapia, com uma eventual resolução completa dos sinais e sintomas oculares.[93]Solomon OD, Moses L, Volk M. Steroid therapy in cavernous sinus thrombosis. Am J Ophthalmol. 1962 Dec;54:1122-4.
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Drenagem cirúrgica após estabilização
Por fim, assim que a condição do paciente permitir, é aconselhável uma drenagem imediata do local primário de infecção (como sinusite paranasal ou abscesso dentário) ou de outra infecção de espaço fechado concomitante.[7]DiNubile MJ. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Neurol. 1988 May;45(5):567-72.
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A drenagem cirúrgica do seio cavernoso quase nunca é realizada.[1]Ebright JR, Pace MT, Niazi AF. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Intern Med. 2001 Dec 10-24;161(22):2671-6.
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Na TSC sinogênica, a drenagem cirúrgica dos seios nasais tem sido indicada em todos os casos.[10]Wang YH, Chen PY, Ting PJ, et al. A review of eight cases of cavernous sinus thrombosis secondary to sphenoid sinusitis, including a 12-year-old girl at the present department. Infect Dis (Lond). 2017 Sep;49(9):641-6.
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Operações diferentes foram realizadas para descomprimir os seios nasais, entre elas a esfenoidectomia transeptal, a esfenoidectomia e a etmoidectomia endoscópicas e a fronto-etmoido-esfenoidectomia externa. Nos casos de TSC otogênica, a mastoidectomia tem sido realizada com descompressão da tromboflebite do seio sigmoide.[40]Doyle KJ, Jackler RK. Otogenic cavernous sinus thrombosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 Jun;104(6):873-7.
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