Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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suspeita de trombose do seio cavernoso (TSC)

1ª linha – terapêutica antimicrobiana empírica + terapia de suporte

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suspeita de trombose do seio cavernoso (TSC)
1ª linha – 

terapêutica antimicrobiana empírica + terapia de suporte

Devem ser instituídos antibióticos intravenosos em altas doses mediante a primeira suspeita de um diagnóstico de TSC.[2]

A seleção adequada de esquemas de antibioticoterapia empíricos deve ser direcionada aos organismos provavelmente considerados como fonte de infecção primária.

As opções de antibioticoterapia empírica, baseadas no parecer de especialistas, podem incluir amoxicilina/ácido clavulânico associada a gentamicina, uma cefalosporina de terceira geração, uma fluoroquinolona e a adição de metronidazol, se houver suspeita de abscesso cerebral, ou de infecção dentária ou sinusal.[6][76]​​​​​[77][78]​​​​​ Considere adicionar vancomicina ou linezolida se houver suspeita de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.[79]​ Consulte as diretrizes locais ou um infectologista para obter mais informações, pois esta é uma área muito especializada com poucas evidências disponíveis para orientar as decisões de tratamento.

Raramente, infecções fúngicas por Aspergillus fumigatus ou mucormicoses estão envolvidas na TSC.[74][75]​​ A terapia antifúngica raramente é necessária e tem sido indicada apenas em casos de infecção fúngica invasiva confirmada por biópsia. Entretanto, em pacientes de risco, como pacientes com imunocomprometimento ou diabetes mal controlado, o tratamento antifúngico empírico deve ser considerado, pois os fungos podem causar complicações neurológicas devastadoras além da trombose venosa cerebral.[80]

Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.

São necessárias altas doses de antibióticos intravenosos. Eles também precisam ser administrados por um longo período de, pelo menos, 3-4 semanas após a resolução clínica.[39]​

Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas

1ª linha – terapêutica antimicrobiana direcionada + terapia de suporte

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
1ª linha – 

terapêutica antimicrobiana direcionada + terapia de suporte

Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.

São necessárias altas doses de antibióticos intravenosos. Eles também precisam ser administrados por um longo período de, pelo menos, 3-4 semanas após a resolução clínica.[39]​

Raramente, infecções fúngicas por Aspergillus fumigatus ou mucormicoses estão envolvidas na TSC.[74][75]​​ A duração da terapia é decidida em função da melhora clínica/radiológica e da resolução de qualquer defeito imunológico; normalmente são necessárias semanas a meses de terapia. Consulte um infectologista para obter mais orientações sobre quando reduzir gradualmente ou interromper a terapia.[96][97]

Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[5]

associado a – considerar anticoagulação inicial

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
associado a – 

considerar anticoagulação inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há uma controvérsia considerável com relação à eficácia da anticoagulação. Evidências relacionadas aos efeitos na mortalidade e morbidade têm sido inconsistentes.[39]​

Há risco de hemorragia, mas há algumas evidências de que ela evita a propagação e contribui para a recanalização do trombo.

A anticoagulação é contraindicada em casos de hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoide e diátese hemorrágica. Alguns também a consideram perigosa em pacientes com TSC bilateral. Baseada em observações limitadas, a anticoagulação pode ser benéfica após a exclusão de complicações hemorrágicas por TC.[2][13][19]

A heparina não fracionada intravenosa tem sido indicada nos estágios iniciais. Ela pode ser trocada por agentes de longa duração, como a varfarina, quando o quadro clínico do paciente estiver estabilizado.[48][83]

Anticoagulantes alternativos (por exemplo, argatrobana) podem ser considerados em pacientes com, ou em risco de, trombocitopenia induzida por heparina.[98]​ No entanto, faltam relatos de casos de TSC ou outras formas de trombose dos seios durais que tenham sido tratados com esses agentes. Consulte um especialista para obter orientação sobre o tratamento de pacientes com trombocitopenia induzida por heparina.

A duração necessária da anticoagulação não foi determinada.[5][6]

Opções primárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa ajustada para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 1.5 e 2.5

Considerar – corticosteroide intravenoso

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
Considerar – 

corticosteroide intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

No entanto, corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária. O uso de corticosteroide pode exercer um papel essencial em pacientes com crise addisoniana secundária a isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.[89][90]

Embora pareça haver apenas um suporte empírico para suas propriedades anti-inflamatórias, com um temor real de progressão para sepse generalizada, o uso de corticosteroides pode ser considerado e se mostra útil na redução da inflamação dos nervos cranianos e na disfunção dos nervos cranianos secundária, e também na diminuição do edema orbital.​[5]​

Há apenas alguns relatos anedóticos documentados em relação ao uso de corticosteroides, mas a eficácia não pode ser comprovada nesses relatos porque outros tratamentos foram utilizados no mesmo período.[13][37][91][92]

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

associado a – drenagem cirúrgica após estabilização

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
associado a – 

drenagem cirúrgica após estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Assim que o quadro clínico do paciente permitir, é aconselhável uma drenagem imediata do local primário de infecção (como sinusite paranasal ou abscesso dentário) ou de outra infecção de espaço fechado concomitante.[7][13]​​[94]​​ A drenagem cirúrgica do seio cavernoso quase nunca é realizada.[1]

Na TSC sinogênica, a drenagem cirúrgica dos seios nasais tem sido indicada em todos os casos.[95]

Operações diferentes têm sido realizadas para descomprimir os seios nasais, entre elas a esfenoidectomia transeptal e as esfenoidectomia e etmoidectomia endoscópicas, assim como a fronto-etmoido-esfenoidectomia externa.

Nos casos de TSC otogênica, a mastoidectomia tem sido realizada com descompressão da tromboflebite do seio sigmoide.[40]

associado a – mudar para varfarina após a estabilização

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
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mudar para varfarina após a estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o paciente estiver estabilizado, a anticoagulação inicial pode ser substituída por uma anticoagulação de ação mais longa, como a varfarina.[48]

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: com complicações hemorrágicas

1ª linha – terapêutica antimicrobiana direcionada + terapia de suporte

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: com complicações hemorrágicas
1ª linha – 

terapêutica antimicrobiana direcionada + terapia de suporte

Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.

São necessárias altas doses de antibióticos intravenosos. Eles também precisam ser administrados por um longo período de, pelo menos, 3-4 semanas após a resolução clínica.[39]​

Terapia antifúngica raramente é necessária e tem sido indicada apenas em casos de infecção fúngica invasiva confirmada por biópsia.

Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[5]

Considerar – corticosteroide intravenoso

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: com complicações hemorrágicas
Considerar – 

corticosteroide intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

No entanto, corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária. O uso de corticosteroide pode exercer um papel essencial em pacientes com crise addisoniana secundária a isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.[89][90]

Embora pareça haver apenas um suporte empírico para suas propriedades anti-inflamatórias, com um temor real de progressão para sepse generalizada, o uso de corticosteroides pode ser considerado e se mostra útil na redução da inflamação dos nervos cranianos e na disfunção dos nervos cranianos secundária, e também na diminuição do edema orbital.​[5]​

Há apenas alguns relatos anedóticos documentados em relação ao uso de corticosteroides, mas a eficácia não pode ser comprovada nesses relatos porque outros tratamentos foram utilizados no mesmo período.[13][37][91][92]

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

associado a – drenagem cirúrgica após estabilização

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trombose do seio cavernoso (TSC) séptica confirmada: com complicações hemorrágicas
associado a – 

drenagem cirúrgica após estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Assim que o quadro clínico do paciente permitir, é aconselhável uma drenagem imediata do sítio primário de infecção (como sinusite paranasal ou abscesso dentário), ou de outra infecção em um espaço fechado concomitante.​[7][13][94]​​ A drenagem cirúrgica do seio cavernoso quase nunca é realizada.[1]

Na TSC sinogênica, a drenagem cirúrgica dos seios nasais tem sido indicada em todos os casos.[95]

Operações diferentes têm sido realizadas para descomprimir os seios nasais, entre elas a esfenoidectomia transeptal e as esfenoidectomia e etmoidectomia endoscópicas, assim como a fronto-etmoido-esfenoidectomia externa.

Nos casos de TSC otogênica, a mastoidectomia tem sido realizada com descompressão da tromboflebite do seio sigmoide.[40]

trombose do seio cavernoso (TSC) asséptica confirmada: sem complicações hemorrágicas

1ª linha – terapia de suporte

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trombose do seio cavernoso (TSC) asséptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
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terapia de suporte

Uma terapia de suporte concomitante é necessária e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[5]

associado a – Anticoagulação inicial

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trombose do seio cavernoso (TSC) asséptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
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Anticoagulação inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação é o padrão de cuidados no tratamento da TSC asséptica, se não houver complicações hemorrágicas.[39]​

​A heparina não fracionada intravenosa tem sido indicada nos estágios iniciais. Ela pode ser trocada por agentes de longa duração, como a varfarina, quando o quadro clínico do paciente estiver estabilizado.[48]

Anticoagulantes alternativos (por exemplo, argatrobana) podem ser considerados em pacientes com, ou em risco de, trombocitopenia induzida por heparina.[98]​ No entanto, faltam relatos de casos de TSC ou outras formas de trombose dos seios durais que tenham sido tratados com esses agentes. Consulte um especialista para obter orientação sobre o tratamento de pacientes com trombocitopenia induzida por heparina.

A duração necessária da anticoagulação não foi determinada.

Opções primárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa ajustada para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 1.5 e 2.5

Considerar – terapia endovascular

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terapia endovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se um paciente for considerado adequado para anticoagulação, mas piorar apesar desta terapia, ele poderá ser considerado para tratamento endovascular.[85][86][87]​ Embora o tratamento endovascular seja cada vez mais utilizado para tratar os pacientes com trombose venosa cerebral, este tratamento não é recomendado rotineiramente em todos os pacientes.[88]​​ Essa terapia é geralmente restrita à TSC asséptica progressiva e acarreta os riscos de hemorragia intracraniana, AVC e incapacidade de recanalização. Ela não impede o uso dos corticosteroides.

Considerar – corticosteroide intravenoso

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corticosteroide intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

No entanto, corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária. O uso de corticosteroide pode exercer um papel essencial em pacientes com crise addisoniana secundária a isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.[89][90]

Embora pareça haver apenas um suporte empírico para suas propriedades anti-inflamatórias, com um temor real de progressão para sepse generalizada, o uso de corticosteroides pode ser considerado e se mostra útil na redução da inflamação dos nervos cranianos e na disfunção dos nervos cranianos secundária, e também na diminuição do edema orbital.​[5]​

Há apenas alguns relatos anedóticos documentados em relação ao uso de corticosteroides, mas a eficácia não pode ser comprovada nesses relatos porque outros tratamentos foram utilizados no mesmo período.[13][37][91][92]

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

associado a – mudar para varfarina após a estabilização

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trombose do seio cavernoso (TSC) asséptica confirmada: sem complicações hemorrágicas
associado a – 

mudar para varfarina após a estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o paciente estiver estabilizado, a anticoagulação inicial pode ser substituída por uma anticoagulação de ação mais longa, como a varfarina.[48]

Opções primárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

trombose do seio cavernoso (TSC) asséptica confirmada: com complicações hemorrágicas

1ª linha – terapia de suporte

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trombose do seio cavernoso (TSC) asséptica confirmada: com complicações hemorrágicas
1ª linha – 

terapia de suporte

Uma terapia de suporte concomitante é necessária e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[39]

Considerar – corticosteroide intravenoso

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trombose do seio cavernoso (TSC) asséptica confirmada: com complicações hemorrágicas
Considerar – 

corticosteroide intravenoso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

No entanto, corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária. O uso de corticosteroide pode exercer um papel essencial em pacientes com crise addisoniana secundária a isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.[89][90]

Embora pareça haver apenas um suporte empírico para suas propriedades anti-inflamatórias, com um temor real de progressão para sepse generalizada, o uso de corticosteroides pode ser considerado e se mostra útil na redução da inflamação dos nervos cranianos e na disfunção dos nervos cranianos secundária, e também na diminuição do edema orbital.​[5]​

Há apenas alguns relatos anedóticos documentados em relação ao uso de corticosteroides, mas a eficácia não pode ser comprovada nesses relatos porque outros tratamentos foram utilizados no mesmo período.[13][37][91][92]

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

ou

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

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