Trombose do seio cavernoso

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de trombose do seio cavernoso (TSC)

1ª linha – antibioticoterapia empírica + terapia de suporte

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica + terapia de suporte

Devem ser instituídos antibióticos intravenosos em altas doses mediante a primeira suspeita de um diagnóstico de TSC.[2]

A seleção adequada de esquemas de antibioticoterapia empíricos deve ser direcionada aos organismos provavelmente considerados como fonte de infecção primária.

Para a antibioticoterapia empírica, a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda vancomicina por 4-6 semanas com ou sem rifampicina.[75] As opções alternativas podem incluir a linezolida ou sulfametoxazol/trimetoprima.[75] No entanto, essas diretrizes foram publicadas em 2011 e nenhuma diretriz baseada em evidências sobre antibióticos empíricos para esta indicação foi publicada desde então. Alguns especialistas não recomendam a vancomicina, a menos que o paciente esteja colonizado por MRSA. As outras opções, baseadas no parecer de especialistas, podem incluir a amoxicilina/ácido clavulânico associada a gentamicina, uma cefalosporina de terceira geração, uma fluoroquinolona e a adição de metronidazol se houver suspeita de abscesso cerebral, ou de infecção dentária ou sinusal.[6][76][77][78] Consulte as diretrizes locais ou um infectologista para obter mais informações, pois esta é uma área muito especializada com poucas evidências disponíveis para orientar as decisões de tratamento.

Terapia antifúngica raramente é necessária e tem sido indicada apenas em casos de infecção fúngica invasiva confirmada por biópsia.

Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.

São necessárias altas doses de antibióticos intravenosos. Eles também precisam ser administrados por um longo período de, pelo menos, 3-4 semanas após a resolução clínica.[41]

Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.

AGUDA

TSC séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas

1ª linha – antibioticoterapia direcionada + terapia de suporte

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1ª linha –

antibioticoterapia direcionada + terapia de suporte

Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.

São necessárias altas doses de antibióticos intravenosos. Eles também precisam ser administrados por um longo período de, pelo menos, 3-4 semanas após a resolução clínica.[41]

Terapia antifúngica raramente é necessária e tem sido indicada apenas em casos de infecção fúngica invasiva confirmada por biópsia. No entanto, em pacientes com risco, o tratamento antifúngico deve ser considerado, pois os fungos podem causar complicações neurológicas devastadoras além da trombose venosa cerebral.[79]

Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[4]

associado a – considerar heparina ou argatrobana

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associado a –

considerar heparina ou argatrobana

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há uma controvérsia considerável com relação à eficácia da anticoagulação. Evidências relacionadas aos efeitos na mortalidade e morbidade têm sido inconsistentes.[41] [ ]

Há risco de hemorragia, mas há algumas evidências de que ela evita a propagação e contribui para a recanalização do trombo.

A anticoagulação é contraindicada em casos de hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoide e diátese hemorrágica. Alguns também a consideram perigosa em pacientes com TSC bilateral. Baseada em observações limitadas, a anticoagulação pode ser benéfica após a exclusão de complicações hemorrágicas por TC.[2][15][22]

A heparina não fracionada intravenosa tem sido indicada nos estágios iniciais. Ela pode ser trocada por agentes de longa duração, como a varfarina, quando o quadro clínico do paciente estiver estabilizado.[50] Uma revisão sistemática e metanálise sugeriram que, em pacientes com trombose venosa cerebral, os anticoagulantes orais diretos (AOD) e a varfarina podem ter eficácia e segurança comparáveis.[84] A evidência para o uso de AOD para a TVC é limitada.[85]

Inibidores diretos da trombina, como a argatrobana, podem ser considerados como uma forma de anticoagulação alternativa à heparina em pacientes com, ou em risco de trombocitopenia induzida por heparina.[97]

A duração necessária da anticoagulação não foi determinada.[4][6]

Opções primárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa ajustada para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) entre 1.5 e 2.5

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – corticosteroides intravenosos

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Considerar –

corticosteroides intravenosos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

No entanto, corticosteroides são absolutamente indicados em casos de insuficiência hipofisária. O uso de corticosteroide pode exercer um papel essencial em pacientes com crise addisoniana secundária a isquemia ou necrose da hipófise que complica a TSC.[91][92]

Embora pareça haver apenas um suporte empírico para suas propriedades anti-inflamatórias, com um temor real de progressão para sepse generalizada, o uso de corticosteroides pode ser considerado e se mostra útil na redução da inflamação dos nervos cranianos e na disfunção dos nervos cranianos secundária, e também na diminuição do edema orbital.[4]

Há apenas alguns relatos anedóticos documentados em relação ao uso de corticosteroides, mas a eficácia não pode ser comprovada nesses relatos porque outros tratamentos foram utilizados no mesmo período.[15][39][93][94]

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

associado a – drenagem cirúrgica após estabilização

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associado a –

drenagem cirúrgica após estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Assim que o quadro clínico do paciente permitir, é aconselhável uma drenagem imediata do local primário de infecção (como sinusite paranasal ou abscesso dentário) ou de outra infecção de espaço fechado concomitante.[7][15][96] A drenagem cirúrgica do seio cavernoso quase nunca é realizada.[1]

Na TSC sinogênica, a drenagem cirúrgica dos seios nasais tem sido indicada em todos os casos.[11]

Operações diferentes têm sido realizadas para descomprimir os seios nasais, entre elas a esfenoidectomia transeptal e as esfenoidectomia e etmoidectomia endoscópicas, assim como a fronto-etmoido-esfenoidectomia externa.

Nos casos de TSC otogênica, a mastoidectomia tem sido realizada com descompressão da tromboflebite do seio sigmoide.[42]

associado a – mudar para varfarina após a estabilização

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associado a –

mudar para varfarina após a estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o paciente estiver estabilizado, a heparina ou a argatrobana podem ser substituídas por anticoagulação de longa duração, como a varfarina.[50] Uma revisão sistemática e metanálise sugeriram que, em pacientes com trombose venosa cerebral, os anticoagulantes orais diretos (AOD) e a varfarina podem ter eficácia e segurança comparáveis.[84] A evidência para o uso de AOD para a TVC é limitada.[85]

Opções primárias

varfarina: iniciada após a estabilização do quadro clínico com heparina ou argatrobana; a heparina ou a argatrobana são descontinuadas assim que a varfarina é iniciada: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens

TSC séptica confirmada: com complicações hemorrágicas

1ª linha – antibioticoterapia direcionada + terapia de suporte

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1ª linha –

antibioticoterapia direcionada + terapia de suporte

Assim que o laboratório tenha relatado as sensibilidades, os antibióticos empíricos podem ser trocados por antibioticoterapia específica.

São necessárias altas doses de antibióticos intravenosos. Eles também precisam ser administrados por um longo período de, pelo menos, 3-4 semanas após a resolução clínica.[41]

Terapia antifúngica raramente é necessária e tem sido indicada apenas em casos de infecção fúngica invasiva confirmada por biópsia.

Uma terapia de suporte concomitante é necessária juntamente com o tratamento com antibióticos e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[4]

Considerar – corticosteroides intravenosos

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Considerar –

corticosteroides intravenosos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

associado a – drenagem cirúrgica após estabilização

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associado a –

drenagem cirúrgica após estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Assim que o quadro clínico do paciente permitir, é aconselhável uma drenagem imediata do sítio primário de infecção (como sinusite paranasal ou abscesso dentário), ou de outra infecção em um espaço fechado concomitante.[7][15][96] A drenagem cirúrgica do seio cavernoso quase nunca é realizada.[1]

Na TSC sinogênica, a drenagem cirúrgica dos seios nasais tem sido indicada em todos os casos.[11]

Nos casos de TSC otogênica, a mastoidectomia tem sido realizada com descompressão da tromboflebite do seio sigmoide.[42]

TSC asséptica confirmada: sem complicações hemorrágicas

1ª linha – terapia de suporte

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1ª linha –

terapia de suporte

Uma terapia de suporte concomitante é necessária e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[4]

Considerar – heparina ou argatrobana

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Considerar –

heparina ou argatrobana

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Há uma controvérsia considerável com relação à eficácia da anticoagulação. Evidências relacionadas aos efeitos na mortalidade e morbidade têm sido inconsistentes.[41] [ ]

Há risco de hemorragia, mas há algumas evidências de que ela evita a propagação e contribui para a recanalização do trombo.

A heparina não fracionada intravenosa tem sido indicada nos estágios iniciais. Ela pode ser trocada por agentes de longa duração, como a varfarina, quando o quadro clínico do paciente estiver estabilizado.[50] Uma revisão sistemática e metanálise sugeriram que, em pacientes com trombose venosa cerebral, os anticoagulantes orais diretos (AOD) e a varfarina podem ter eficácia e segurança comparáveis.[84]A evidência para o uso de AODs para a TVC é limitada.[85]

A duração necessária da anticoagulação não foi determinada.

Opções primárias

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – terapia endovascular

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Considerar –

terapia endovascular

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se um paciente for considerado adequado para anticoagulação, mas piorar apesar desta terapia, ele poderá ser considerado para tratamento endovascular.[87][88][89] Embora o tratamento endovascular seja cada vez mais utilizado para tratar os pacientes com trombose venosa cerebral, este tratamento não é recomendado rotineiramente em todos os pacientes.[90] Essa terapia é geralmente restrita à TSC asséptica progressiva e acarreta os riscos de hemorragia intracraniana, AVC e incapacidade de recanalização. Ela não impede o uso dos corticosteroides.

Considerar – corticosteroides intravenosos

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Considerar –

corticosteroides intravenosos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

associado a – mudar para varfarina após a estabilização

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associado a –

mudar para varfarina após a estabilização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

TSC asséptica confirmada: com complicações hemorrágicas

1ª linha – terapia de suporte

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1ª linha –

terapia de suporte

Uma terapia de suporte concomitante é necessária e inclui ressuscitação, oxigênio de suporte e cuidado local dos olhos.[41]

Considerar – corticosteroides intravenosos

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Considerar –

corticosteroides intravenosos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O papel dos corticosteroides é controverso em muitos casos de TSC. Eles são potencialmente perigosos por seus efeitos imunossupressores.

Opções primárias

hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

fosfato sódico de dexametasona: 10 mg por via intravenosa a cada 6 horas

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Trombose do seio cavernoso

Algoritmo de tratamento

suspeita de trombose do seio cavernoso (TSC)

antibioticoterapia empírica + terapia de suporte

TSC séptica confirmada: sem complicações hemorrágicas

antibioticoterapia direcionada + terapia de suporte

considerar heparina ou argatrobana

Opções primárias

corticosteroides intravenosos

Opções primárias

drenagem cirúrgica após estabilização

mudar para varfarina após a estabilização

Opções primárias

TSC séptica confirmada: com complicações hemorrágicas

antibioticoterapia direcionada + terapia de suporte

corticosteroides intravenosos

Opções primárias

drenagem cirúrgica após estabilização

TSC asséptica confirmada: sem complicações hemorrágicas

terapia de suporte

heparina ou argatrobana

Opções primárias

terapia endovascular

corticosteroides intravenosos

Opções primárias

mudar para varfarina após a estabilização

Opções primárias

TSC asséptica confirmada: com complicações hemorrágicas

terapia de suporte

corticosteroides intravenosos

Opções primárias