Rastreamento

Rastreamento de gestantes para prevenir infecção por estreptococo do grupo B neonatal

Os estreptococos do grupo B (EGB) são a causa principal de sepse neonatal e são adquiridos antes do nascimento, por meio da colonização da vagina materna. Estudos mostraram que o rastreamento ativo para a colonização, juntamente com a administração de antibióticos intraparto a portadoras e grupos de risco, reduziu a incidência de infecção por EGB de início precoce e é um meio de prevenção recomendado nos EUA.[6][55][56][72] Entretanto, isso foi debatido em uma revisão sistemática com a conclusão de que, apesar da administração de antibióticos intraparto em mães colonizadas por EGB parecer reduzir a doença por EGB de início precoce, isso pode ser o resultado de um viés no desenho e na execução do estudo.[57] O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda a estratégia de rastreamento para a prevenção da infecção por EGB de início precoce.[6]

Desde a introdução do rastreamento do EGB e da administração de antibióticos intraparto, a incidência da infecção por EGB de início precoce diminuiu em 80%.[6][23] A resistência a macrolídeos nos isolados de EGB aumentou ao longo do tempo.[73] O tratamento com antibiótico intraparto não tem efeito sobre a incidência da doença de início tardio.

Casos de infecção por EGB continuam a ocorrer apesar da introdução do rastreamento, embora o rastreamento universal resulte em maior redução da doença por EGB de início precoce em comparação com a abordagem baseada em risco, na medida em que esta última perde oportunidades de administração de antibiótico intraparto.[11][56] A maior parte dos casos (se a estratégia de rastreamento for seguida) ocorre em bebês de mães com culturas de EGB negativas no rastreamento (64%) e a maioria delas apresentava fator de risco intraparto para a doença.[74] Cerca de 4% a 6% das mães com teste negativo nas semanas de gestação 35 a 37 apresentarão culturas positivas no momento do parto.[75][76]

Diferenças na incidência da doença e na interpretação da mesma literatura fizeram com que países diferentes adotassem protocolos de prevenção diferentes.[3][6][21][62][72][77][78][79][80][81][82][83]

A avaliação do programa de rastreamento identificou as seguintes áreas para melhora no sentido de reduzir o número de oportunidades perdidas de prevenção:[84]

  • Mulheres com parto prematuro e status de colonização desconhecido

  • Em mulheres alérgicas à penicilina, a cefazolina é o agente preferido para as que apresentam baixo risco de anafilaxia. Aquelas com alto risco de alergia à penicilina recebem clindamicina (se o isolado for sensível e não tiver resistência induzível no exame de laboratório) ou um glicopeptídeo (p. ex., vancomicina) (se houver resistência natural ou induzível ou se as sensibilidades forem desconhecidas)

  • Mulheres com resultados de rastreamento falso-negativos (devido à melhoria nos processos de manejo do rastreamento).

Como o rastreamento é realizado

Nos EUA, as culturas vaginal e retal são obtidas com 36 a 37 semanas de gestação em todas as gestantes, exceto naquelas com bacteriúria por GBS durante a gestação atual, ou nas que tiveram bebê com doença por GBS previamente.[6]

Um único swab é obtido na parte inferior da vagina e do reto, e a cultura é feita em caldo de enriquecimento e transferida para placas com meio seletivo.[6][85] A sensibilidade das culturas é maior quando as amostras são mantidas a 4 °C (39.2 °F), antes da cultura, e processadas em até 24 horas após a coleta.[85] Os laboratórios devem processar amostras incubando primeiro em um meio de caldo de enriquecimento apropriado para otimizar a sensibilidade dos resultados subsequentes da cultura.[85] A autoamostragem demonstrou ser uma alternativa precisa e aceitável à amostragem clínica.[86]

Os testes de sensibilidade devem ser realizados em isolados de EGB no pré-natal, de mulheres alérgicas a penicilina e com alto risco de anafilaxia à penicilina ou a cefalosporinas. Os testes de resistência induzida à clindamicina devem ser realizados em isolados de mulheres alérgicas à penicilina com alto risco de anafilaxia e sensíveis à clindamicina ou resistentes à eritromicina.[6][85]

Os clínicos devem informar ao laboratório que serão enviadas amostras de urina de gestantes. Devem ser notificados os resultados positivos para GBS em ≥10⁴ unidades formadoras de colônia em culturas puras ou mistas.[6]

Resposta a um resultado positivo

Antibióticos intraparto são administrados em todas as mulheres colonizadas com EGB. Além disso, os antibióticos são indicados para mulheres com:[6][55][63]

  • Bebê prévio com infecção invasiva por EGB

  • Bacteriúria ou infecção por GBS durante a gestação atual

  • O status desconhecido dos GBS (cultura não realizada, incompleta ou resultados desconhecidos) e qualquer um dos seguintes: temperatura intraparto ≥38 °C (≥100.4 °F); ruptura da membrana amniótica >18 horas; ou parto em <37 semanas de gestação.

Resposta a um resultado negativo

Os antibióticos são indicados somente para mulheres com:[6][55][63]

  • Bebê prévio com infecção invasiva por EGB

  • Colonização por GBS, bacteriúria ou infecção durante a gestação atual

  • O status desconhecido dos GBS (cultura não realizada, incompleta ou resultados desconhecidos) e qualquer um dos seguintes: temperatura intraparto ≥38 °C (≥100.4 °F); ruptura da membrana amniótica >18 horas; ou parto em <37 semanas de gestação.

Resposta se o rastreamento não foi realizado

Os antibióticos são indicados para mulheres com:[6][55][63]

  • Bebê prévio com infecção invasiva por EGB

  • Colonização por GBS, bacteriúria ou infecção durante a gestação atual

  • Status desconhecido dos GBS (cultura não realizada, incompleta ou resultados desconhecidos) e qualquer um dos seguintes: temperatura intraparto ≥100.4 °F (≥38 °C); ruptura da membrana amniótica >18 horas; ou parto com <37 semanas de gestação.

Rastreamento para portadoras de EGB no início do trabalho de parto

As dificuldades associadas ao rastreamento baseado em cultura e ao potencial para que as mulheres que obtiveram resultados negativos no rastreamento nas semanas de gestação de 36 a 37 estejam positivas (aproximadamente 4%) e para mulheres com rastreamento positivo, mas não são mais portadoras no parto (aproximadamente 13%), fizeram com que vários investigadores procurassem testes diagnósticos mais rápidos, que pudessem ser realizados no início do trabalho de parto.[75] O teste de reação em cadeia da polimerase é um desses métodos possíveis, com alta sensibilidade e especificidade, e pode ser realizado em 30 a 45 minutos.[87] Entretanto, nenhum dos testes disponíveis é suficientemente preciso e nenhum é custo-efetivo.[85] Além disso, a logística de processamento de ensaios de reação em cadeia da polimerase 24 horas por dia, 7 dias por semana, na prática clínica concreta impede o seu uso em muitos contextos.[79] Testes laboratoriais remotos também estão em desenvolvimento, mas, atualmente, nenhum deles é utilizado de forma regular ou aprovado por qualquer diretriz nacional. O uso de qualquer um desses produtos teria de ser avaliado e aprovado localmente.

O rastreamento para GBS no início do trabalho de parto prematuro ou no momento da ruptura prematura de membranas deve ser realizado em casos nos quais o status do GBS não tenha sido avaliado nas 5 semanas anteriores. A profilaxia antibiótica deve ser iniciada e posteriormente descontinuada, em caso de resultados de rastreamento negativos ou se a mãe não entrar em verdadeiro trabalho de parto e se as membranas permanecerem intactas. O rastreamento deve ser repetido entre as semanas 36 e 37 de gestação se a mãe ainda não tiver entrado em trabalho de parto.[6]

As diretrizes dos EUA recomendam o uso do teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) neste cenário, onde estiver disponível. O NAAT pode ser usado no exame intraparto das amostras vaginais-retais de mulheres com status desconhecido de colonização por GBS e sem fatores de risco intraparto (temperatura >38 °C [>100.4 °F] ou ruptura das membranas amnióticas >18 horas) no momento do exame e que estão aptas ao parto natural. A profilaxia antibiótica é recomendada para mulheres com resultados de NAAT intraparto positivos ou se um fator de risco intraparto se manifestar posteriormente (independentemente do resultado do NAAT).[6][85]

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