Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

intoxicação aguda por organofosforados

1ª linha – ressuscitação + cuidados de suporte

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AGUDA
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intoxicação aguda por organofosforados
1ª linha – 

ressuscitação + cuidados de suporte

A ressuscitação cardiorrespiratória, a fluidoterapia intravenosa, a manutenção das vias aéreas e a ventilação devem ser usadas precocemente, conforme necessárias.[22]​ A American Heart Association recomenda a intubação endotraqueal precoce para a intoxicação por organofosforados com risco à vida.[22]​ Todos os pacientes devem ter um acesso intravenoso inserido.

Os pacientes necessitam de monitoramento frequente dos sinais vitais, pois pode ocorrer uma deterioração rápida, mesmo nos pacientes com sintomas inicialmente leves. Os sintomas costumam ser graves nos pacientes que tiverem ingerido organofosforados deliberadamente ou sido expostos a agentes nervosos.

Várias manifestações de intoxicação grave por organofosforados são frequentemente refratárias ao tratamento padrão. Em particular, hipotensão grave é um sinal ameaçador; altas doses de atropina e vasopressores podem ser tentadas, mas é provável que o sucesso seja limitado. A paralisia e as manifestações relacionadas ao sistema nervoso central geralmente não respondem bem aos antídotos, podendo ser necessários cuidados de suporte intensivo prolongados.

associado a – descontaminação

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AGUDA
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intoxicação aguda por organofosforados
associado a – 

descontaminação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Depois que o paciente estiver estabilizado, a próxima etapa será a descontaminação.[5][22]​ Ela envolve lavar o paciente, após suas roupas contaminadas terem sido removidas.

Se as vias aéreas estiverem protegidas, pode-se realizar a aspiração do conteúdo gástrico; no entanto, os organofosforados são rapidamente absorvidos e não há evidências que comprovem a eficácia da aspiração ou lavagem gástricas.[23]​ Evidências sugerem que o uso do carvão ativado é inefetivo na redução dos efeitos clínicos.[24]

Devem-se seguir precauções universais para a equipe: uso de luvas e traje hospitalar e aumento da ventilação da área. O equipamento de proteção individual adequado para os profissionais da saúde depende das circunstâncias da exposição aos organofosforados e da potência do organofosforado envolvido.[22]

O tratamento de pacientes contaminados com agentes neurotóxicos representa um risco significativo para a equipe.

A descontaminação nunca deve ter prioridade sobre os cuidados de suporte e a ressuscitação.

Considerar – atropina

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AGUDA
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intoxicação aguda por organofosforados
Considerar – 

atropina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A atropina é indicada nos pacientes que tiverem sintomas clínicos de intoxicação por organofosforados. A administração rápida de atropina aos pacientes com intoxicação por organofosforados que se apresentarem com rinorreia e broncorreia pode salvar vidas, portanto o reconhecimento e a administração precoces são importantes.[13]​ Na prática, os pacientes que comprovadamente tiverem sido expostos a organofosforados também podem ser considerados para o uso da atropina, a fim de se controlarem as secreções antes que os sintomas se agravem. Os pacientes que tiverem tido uma exposição leve a organofosforados podem não precisar de tratamento com atropina, mas a maioria dos pacientes com suspeita ou confirmação de intoxicação por organofosforados precisará de atropina.

A atropina é administrada para controlar secreções, particularmente aquelas que interferem na respiração. Ela também pode combater a bradicardia, a hipotensão e a hipotermia, além de reduzir os efeitos no sistema nervoso central.[5][22]​[25]

O tratamento é fundamentalmente ajustado de acordo com as secreções, com a administração de doses dobradas em bolus a cada 5 minutos até que o tórax esteja limpo.[26] A frequência cardíaca deve ficar acima de 80 batimentos por minuto (bpm), e a pele deve ficar ressecada quando o paciente receber a dose adequada de atropina. As pupilas também ficam dilatadas, mas isso pode ocorrer tardiamente.

A ocorrência de taquicardia não deve excluir o uso adicional de atropina se as secreções não estiverem controladas; o tratamento excessivo é preferível ao subtratamento.

Após as secreções serem inicialmente controladas, o paciente poderá ser tratado com uma infusão intravenosa. As necessidades de atropina são extremamente variáveis. As doses diárias de atropina variam entre 10 mg e 1000 mg ou mais.

Já está disponível um produto patenteado contendo atropina associada a pralidoxima em uma caneta injetora para autoaplicação. No entanto, em alguns países, a distribuição deste produto é restrita.

Opções primárias

atropina: 1-3 mg por via intravenosa em dose única inicialmente, podendo-se dobrar a dose a cada 3-5 minutos conforme necessário de acordo com a resposta; 2-4 mg (sintomas leves a moderados) ou 6 mg (sintomas graves) por via intramuscular em dose única inicialmente, seguidos por 2 mg a cada 5-10 minutos conforme necessário de acordo com a resposta

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Considerar – benzodiazepínico

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intoxicação aguda por organofosforados
Considerar – 

benzodiazepínico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrados para controlar convulsões ou agitação.[22]​ Também são úteis para manter a sedação nos pacientes intubados.

Menos riscos em situações de terapia intensiva, mas há possibilidade de excesso de sedação quando o paciente não é suficientemente monitorado.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 10-15 minutos inicialmente até um máximo de 30 mg, depois 5-10 mg a cada 2-4 horas quando necessário

ou

lorazepam: 2-4 mg por via intravenosa a cada 10-15 minutos inicialmente até um máximo de 8 mg

Considerar – pralidoxima

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intoxicação aguda por organofosforados
Considerar – 

pralidoxima

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O antídoto pralidoxima (também conhecido como 2-PAM) pode ser administrado para reativar a acetilcolinesterase inibida. No entanto, ela só reativa complexos organofosforado-acetilcolinesterase "não envelhecidos".[22]​ O "envelhecimento" é o processo pelo qual a acetilcolinesterase fosforilada perde uma cadeia lateral alquila não enzimaticamente, deixando um grupo hidroxila em seu lugar; como resultado, a regeneração deixa de ser possível.

A pralidoxima é, portanto, de eficácia limitada ou inexistente contra os organofosfatos que formam complexos da enzima acetilcolinesterase com rápido envelhecimento.

Muitas vezes, a pralidoxima é administrada nos casos de intoxicação grave. As evidências são conflitantes e geralmente negativas.[27][28][29][30] Um estudo sugeriu que o uso rotineiro de altas doses de pralidoxima pode causar mais mal do que benefício em muitos casos, apesar da reativação da acetilcolinesterase eritrocitária.[31] Os efeitos adversos podem ser graves, e são mais comuns quando altas doses de pralidoxima em bolus são administradas rapidamente. Ensaios clínicos adicionais são necessários para determinar se outras estratégias de dosagem podem ser úteis em grupos específicos de pacientes.

Se administradas fora de ensaios clínicos, as doses de pralidoxima devem ser ajustadas de acordo com a resposta do paciente conforme aferida por estudos da condução nervosa ou por ensaios da acetilcolinesterase eritrocitária.[32]

A colinesterase plasmática também pode ser reativada pela pralidoxima, mas a resposta é variável, menor e não sustentada. Portanto, ela não deve ser usada para monitorar a resposta às oximas.[33]

A atropina deve ser administrada antes da pralidoxima.

Já está disponível um produto patenteado contendo atropina associada a pralidoxima em uma caneta injetora para autoaplicação.​ No entanto, em alguns países, a distribuição deste produto é restrita.

Opções primárias

pralidoxima: intravenosa (intermitente): 1-2 g por via intravenosa em dose única inicialmente, podendo-se repetir após 1 hora, e depois a cada 10-12 horas se a fraqueza muscular persistir ou a cada 3-8 horas se a intoxicação for por ingestão; intravenosa (infusão): 30 mg/kg (máximo de 2 g/dose) por via intravenosa em dose única, seguidos por 8 mg/kg/hora em infusão intravenosa, máximo de 500 mg/hora; intramuscular (sintomas leves): 0.6 g por via intramuscular em dose única inicialmente, podendo-se repetir a cada 15 minutos por 2 doses, máximo de 1.8 g/dose total; intramuscular (sintomas graves): 0.6 g por via intramuscular em dose única inicialmente, seguido por 2 doses em rápida sucessão, máximo de 1.8 g/dose total, podendo-se repetir o esquema de 3 doses (1.8 g/dose total) 1 hora após a última dose se os sintomas persistirem

CONTÍNUA

síndrome intermediária

1ª linha – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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síndrome intermediária
1ª linha – 

cuidados de suporte

Cerca de 1 a 5 dias após a intoxicação, geralmente quando outros sinais remitem, aumentando a fraqueza muscular proximal, e quando podem ocorrer paralisias de nervos cranianos. Em casos graves de síndrome intermediária pode ocorrer insuficiência respiratória.

neuropatia protelada induzida por organofosforado

1ª linha – cuidados de suporte e reabilitação

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CONTÍNUA
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neuropatia protelada induzida por organofosforado
1ª linha – 

cuidados de suporte e reabilitação

A neuropatia tardia pode ocorrer 1 a 5 semanas após a ingestão. Ela pode se sobrepor à síndrome intermediária. Trata-se, predominantemente, de uma neuropatia motora, mas também pode haver problemas do neurônio motor superior e defeitos cognitivos. Não há tratamento conhecido, mas pode remitir lentamente ao longo de meses ou anos.

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