Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de intoxicação

1ª linha – ressuscitação + cuidados de suporte

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Inicial
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suspeita de intoxicação
1ª linha – 

ressuscitação + cuidados de suporte

Ressuscitação cardiorrespiratória, fluidoterapia intravenosa, manutenção das vias aéreas e ventilação devem ser usadas precocemente. A American Heart Association recomenda a intubação endotraqueal precoce para intoxicação por organofosforados com risco de vida.[14]​ Todos os pacientes devem ter um acesso intravenoso inserido.

Observações frequentes são necessárias, pois pode-se observar uma rápida deterioração, mesmo nos pacientes que apresentam sintomas leves inicialmente.

associado a – descontaminação

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Inicial
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suspeita de intoxicação
associado a – 

descontaminação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As roupas contaminadas deverão ser removidas, a pele deverá ser lavada e o conteúdo gástrico deverá ser aspirado se as vias aéreas estiverem protegidas.[14]

Devem-se seguir precauções universais para a equipe: uso de luvas e traje hospitalar e aumento da ventilação da área. O equipamento de proteção individual adequado para os profissionais da saúde depende das circunstâncias da exposição aos organofosforados e da potência do organofosforado envolvido.[14]

O tratamento de pacientes contaminados com agentes neurotóxicos representa um risco significativo para a equipe; no entanto, esses riscos não são relevantes no que se refere aos pesticidas menos voláteis e menos tóxicos.

A descontaminação nunca deve ter prioridade sobre os cuidados de suporte e a ressuscitação.

associado a – atropina

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Inicial
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suspeita de intoxicação
associado a – 

atropina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A atropina é administrada para controlar secreções, particularmente aquelas que interferem na respiração. Ela também pode combater a bradicardia, a hipotensão e a hipotermia, além de reduzir os efeitos no sistema nervoso central.[12][14]​[25]

O tratamento é fundamentalmente ajustado de acordo com as secreções, com a administração de doses dobradas em bolus a cada 5 minutos até que o tórax esteja limpo.[15] A frequência cardíaca deve ficar acima de 80 batimentos por minuto (bpm), e a pele deve ficar ressecada quando o paciente receber a dose adequada de atropina. As pupilas também ficam dilatadas, mas isso pode ocorrer tardiamente.

A ocorrência de taquicardia não deve excluir o uso adicional de atropina se as secreções não estiverem controladas; o tratamento excessivo é preferível ao subtratamento.

Uma vez inicialmente controladas as secreções, o paciente poderá ser tratado com uma infusão intravenosa. As necessidades de atropina são extremamente variáveis; as doses diárias variam entre 10 mg e 1000 mg ou mais. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses de infusão.

Opções primárias

atropina: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por doses dobradas (por exemplo, 4 mg, 8 mg, 16 mg, etc.) a cada 5 minutos até que as secreções estejam controladas

AGUDA

intoxicação ocupacional ou acidental

1ª linha – ressuscitação + cuidados de suporte

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AGUDA
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intoxicação ocupacional ou acidental
1ª linha – 

ressuscitação + cuidados de suporte

Ressuscitação cardiorrespiratória, fluidoterapia intravenosa, manutenção das vias aéreas e ventilação devem ser usadas precocemente. A American Heart Association recomenda a intubação endotraqueal precoce para intoxicação por organofosforados com risco de vida.[14]​ Todos os pacientes devem ter um acesso intravenoso inserido.

Observações frequentes são necessárias, pois pode-se observar uma rápida deterioração, mesmo nos pacientes que apresentam sintomas leves inicialmente.

Uma aspiração ou lavagem gástrica poderá ser realizada se as vias aéreas estiverem protegidas. No entanto, os organofosfatos são absorvidos rapidamente e não há evidências para dar suporte à eficácia da aspiração ou lavagem gástrica.[16] As evidências sugerem que o uso de carvão ativado é ineficaz na redução dos efeitos clínicos.[17]

associado a – descontaminação

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AGUDA
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intoxicação ocupacional ou acidental
associado a – 

descontaminação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As roupas contaminadas deverão ser removidas, a pele deverá ser lavada e o conteúdo gástrico deverá ser aspirado se as vias aéreas estiverem protegidas.[14]

Devem-se seguir precauções universais para a equipe: uso de luvas e traje hospitalar e aumento da ventilação da área. O equipamento de proteção individual adequado para os profissionais da saúde depende das circunstâncias da exposição aos organofosforados e da potência do organofosforado envolvido.[14]

A descontaminação nunca deve ter prioridade sobre os cuidados de suporte.

associado a – atropina

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intoxicação ocupacional ou acidental
associado a – 

atropina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os sintomas geralmente são leves a moderados nesses pacientes.

A atropina é administrada para controlar secreções, particularmente aquelas que interferem na respiração. Ela também pode combater a bradicardia, a hipotensão e a hipotermia, além de reduzir os efeitos no sistema nervoso central.[12][14]​[25]

O tratamento é fundamentalmente ajustado de acordo com as secreções, com a administração de doses dobradas em bolus a cada 5 minutos até que o tórax esteja limpo.[15] A frequência cardíaca deve ficar acima de 80 batimentos por minuto (bpm), e a pele deve ficar ressecada quando o paciente receber a dose adequada de atropina. As pupilas também ficam dilatadas, mas isso pode ocorrer tardiamente.

A ocorrência de taquicardia não deve excluir o uso adicional de atropina se as secreções não estiverem controladas; o tratamento excessivo é preferível ao subtratamento.

Uma vez inicialmente controladas as secreções, o paciente poderá ser tratado com uma infusão intravenosa. As necessidades de atropina são extremamente variáveis; as doses diárias variam entre 10 mg e 1000 mg ou mais. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses de infusão.

Opções primárias

atropina: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por doses dobradas (por exemplo, 4 mg, 8 mg, 16 mg, etc.) a cada 5 minutos até que as secreções estejam controladas

ingestão deliberada ou terrorismo/armas químicas com agente neurotóxico

1ª linha – ressuscitação + cuidados de suporte

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ingestão deliberada ou terrorismo/armas químicas com agente neurotóxico
1ª linha – 

ressuscitação + cuidados de suporte

Ressuscitação cardiorrespiratória, fluidoterapia intravenosa, manutenção das vias aéreas e ventilação devem ser usadas precocemente.[14]​ A American Heart Association recomenda a intubação endotraqueal precoce para a intoxicação por organofosforados com risco à vida.[14]​ Todos os pacientes devem ter um acesso intravenoso inserido.

Os sintomas geralmente são graves nesses pacientes.

Uma aspiração ou lavagem gástrica poderá ser realizada se as vias aéreas estiverem protegidas. No entanto, os organofosfatos são absorvidos rapidamente e não há evidências para dar suporte à eficácia da aspiração ou lavagem gástrica.[16] Evidências sugerem que o uso de carvão ativado é ineficaz na redução dos efeitos clínicos.[17]

Várias manifestações de intoxicação grave por organofosforados são frequentemente refratárias ao tratamento padrão. Em particular, hipotensão grave é um sinal ameaçador; altas doses de atropina e vasopressores podem ser tentadas, mas é provável que o sucesso seja limitado. A paralisia e as manifestações relacionadas ao sistema nervoso central geralmente não respondem bem aos antídotos, podendo ser necessários cuidados de suporte intensivo prolongados.

associado a – descontaminação

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ingestão deliberada ou terrorismo/armas químicas com agente neurotóxico
associado a – 

descontaminação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As roupas contaminadas deverão ser removidas, a pele deverá ser lavada e o conteúdo gástrico deverá ser aspirado se as vias aéreas estiverem protegidas.[14]

Devem-se seguir precauções universais para a equipe: uso de luvas e traje hospitalar e aumento da ventilação da área. O equipamento de proteção individual adequado para os profissionais da saúde depende das circunstâncias da exposição aos organofosforados e da potência do organofosforado envolvido.[14]

O tratamento de pacientes contaminados com agentes neurotóxicos representa um risco significativo para a equipe.

A descontaminação nunca deve ter prioridade sobre os cuidados de suporte e a ressuscitação.

associado a – atropina

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ingestão deliberada ou terrorismo/armas químicas com agente neurotóxico
associado a – 

atropina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A atropina é administrada para controlar secreções, particularmente aquelas que interferem na respiração. Ela também pode combater a bradicardia, a hipotensão e a hipotermia, além de reduzir os efeitos no sistema nervoso central.[12][25]

O tratamento é fundamentalmente ajustado de acordo com as secreções, com a administração de doses dobradas em bolus a cada 5 minutos até que o tórax esteja limpo.[15] A frequência cardíaca deve ficar acima de 80 batimentos por minuto (bpm), e a pele deve ficar ressecada quando o paciente receber a dose adequada de atropina. As pupilas também ficam dilatadas, mas isso pode ocorrer tardiamente.

A ocorrência de taquicardia não deve excluir o uso adicional de atropina se as secreções não estiverem controladas; o tratamento excessivo é preferível ao subtratamento.

Após as secreções serem inicialmente controladas, o paciente poderá ser tratado com uma infusão intravenosa. As necessidades de atropina são extremamente variáveis. As doses diárias de atropina variam entre 10 mg e 1000 mg ou mais. Consulte um especialista para obter orientação quanto às doses de infusão.

Já está disponível um produto patenteado contendo atropina associada à pralidoxima em uma caneta injetora para autoaplicação.

As doses devem ser ajustadas de acordo com a resposta do paciente.

Opções primárias

atropina: 2 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por doses dobradas (por exemplo, 4 mg, 8 mg, 16 mg, etc.) a cada 5 minutos até que as secreções estejam controladas

Considerar – benzodiazepínicos

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Considerar – 

benzodiazepínicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administrados para controlar convulsões ou agitação.[14]​ Também são úteis para manter a sedação nos pacientes intubados.

Menos riscos em situações de terapia intensiva, mas há possibilidade de excesso de sedação quando o paciente não é suficientemente monitorado.

Opções primárias

diazepam: 5-10 mg por via intravenosa a cada 10-15 minutos inicialmente até um máximo de 30 mg, depois 5-10 mg a cada 2-4 horas quando necessário

ou

lorazepam: 2-4 mg por via intravenosa a cada 10-15 minutos inicialmente até um máximo de 8 mg

Considerar – pralidoxima

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ingestão deliberada ou terrorismo/armas químicas com agente neurotóxico
Considerar – 

pralidoxima

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A pralidoxima (uma oxima) pode ser administrada para reativar a acetilcolinesterase inibida. No entanto, ela só reativa complexos organofosforado-acetilcolinesterase "não envelhecidos".[14]​ O "envelhecimento" é o processo pelo qual a acetilcolinesterase fosforilada perde uma cadeia lateral alquila não enzimaticamente, deixando um grupo hidroxila em seu lugar; como resultado, a regeneração deixa de ser possível.

A pralidoxima é, portanto, de eficácia limitada ou inexistente contra os organofosfatos que formam complexos da enzima acetilcolinesterase com rápido envelhecimento.

Muitas vezes, a pralidoxima é administrada nos casos de intoxicação grave. As evidências são conflitantes e geralmente negativas.[18][19][20][21] Um estudo sugeriu que o uso rotineiro de altas doses de pralidoxima pode causar mais mal do que benefício em muitos casos, apesar da reativação da acetilcolinesterase eritrocitária.[22] Os efeitos adversos podem ser graves, e são mais comuns quando altas doses de pralidoxima em bolus são administradas rapidamente. Ensaios clínicos adicionais são necessários para determinar se outras estratégias de dosagem podem ser úteis em grupos específicos de pacientes.

Se administradas fora de ensaios clínicos, as doses de pralidoxima devem ser ajustadas de acordo com a resposta do paciente conforme aferida por estudos da condução nervosa ou por ensaios da acetilcolinesterase eritrocitária.[23]

A colinesterase plasmática também pode ser reativada pela pralidoxima, mas a resposta é variável, menor e não sustentada. Portanto, ela não deve ser usada para monitorar a resposta às oximas.[24]

Já está disponível um produto patenteado contendo atropina associada à pralidoxima em uma caneta injetora para autoaplicação.

Opções primárias

pralidoxima: 1000-2000 mg por via intravenosa inicialmente, seguidos por 400-600 mg/hora em infusão contínua

CONTÍNUA

síndrome intermediária

1ª linha – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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síndrome intermediária
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cuidados de suporte

Cerca de 1 a 5 dias após a intoxicação, geralmente quando outros sinais remitem, aumentando a fraqueza muscular proximal, e quando podem ocorrer paralisias de nervos cranianos. Em casos graves de síndrome intermediária pode ocorrer insuficiência respiratória.

neuropatia protelada induzida por organofosforado

1ª linha – cuidados de suporte e reabilitação

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CONTÍNUA
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neuropatia protelada induzida por organofosforado
1ª linha – 

cuidados de suporte e reabilitação

A neuropatia tardia pode ocorrer 1 a 5 semanas após a ingestão. Ela pode se sobrepor à síndrome intermediária. Trata-se, predominantemente, de uma neuropatia motora, mas também pode haver problemas do neurônio motor superior e defeitos cognitivos. Não há tratamento conhecido, mas pode remitir lentamente ao longo de meses ou anos.

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