Abordagem

O principal objetivo do tratamento é reduzir a alta taxa de mortalidade e a gravidade das complicações pelo uso de atropina e/ou pralidoxima associadas a cuidados de suporte e à descontaminação do paciente. O manejo desses pacientes deve envolver a ajuda precoce de especialistas e o apoio de cuidados intensivos. A American Heart Association recomenda a intubação endotraqueal precoce para a intoxicação por organofosforados com risco à vida.[22]

Os sintomas costumam ser leves a moderados nos pacientes que tiverem sofrido exposição acidental por via dérmica ou respiratória, e graves naqueles que tiverem ingerido organofosforados deliberadamente ou sido expostos a agentes nervosos.

Caso tenha ocorrido uma autointoxicação intencional, uma avaliação por um profissional de saúde mental também deve ser solicitada o mais brevemente possível.[19]​ Consulte Mitigação do risco de suicídio.

Ressuscitação e cuidados de suporte

Todos os pacientes com suspeita de exposição significativa a um composto organofosforado devem ser tratados de forma empírica, uma vez que o tratamento precisa ser iniciado antes que os resultados dos testes sejam obtidos. A abordagem inicial para os pacientes com suspeita ou confirmação de intoxicação por organofosforados concentra-se na ressuscitação cardiorrespiratória e nos cuidados de suporte, incluindo fluidoterapia intravenosa, manutenção das vias aéreas e ventilação, conforme necessárias.[5][22]​ Os pacientes necessitam de monitoramento frequente dos sinais vitais, pois pode ocorrer uma deterioração rápida, mesmo nos pacientes com sintomas inicialmente leves.

Descontaminação

Depois que o paciente estiver estabilizado, a próxima etapa será a descontaminação.[5][22]​ Ela envolve lavar o paciente, após suas roupas contaminadas terem sido removidas.

Se as vias aéreas estiverem protegidas, pode-se realizar a aspiração do conteúdo gástrico; no entanto, os organofosforados são rapidamente absorvidos e não há evidências que comprovem a eficácia da aspiração ou lavagem gástricas.[23]​ Evidências sugerem que o uso do carvão ativado é inefetivo na redução dos efeitos clínicos.[24]

Recomenda-se equipamento de proteção individual adequado ao se cuidar de pacientes com intoxicação por organofosforados, o que dependerá das circunstâncias da exposição a organofosforados e da potência do organofosforado envolvido.[22]

O tratamento de pacientes contaminados com agentes neurotóxicos representa um risco significativo para a equipe.

A descontaminação nunca deve ter prioridade sobre os cuidados de suporte e a ressuscitação.

Atropina

A atropina é indicada nos pacientes que tiverem sintomas clínicos de intoxicação por organofosforados. A administração rápida de atropina aos pacientes com intoxicação por organofosforados que se apresentarem com rinorreia e broncorreia pode salvar vidas, portanto o reconhecimento e a administração precoces são importantes.[13]​ Na prática, os pacientes que comprovadamente tiverem sido expostos a organofosforados também podem ser considerados para o uso da atropina, a fim de se controlarem as secreções antes que os sintomas se agravem. Os pacientes que tiverem tido uma exposição leve a organofosforados podem não precisar de tratamento com atropina, mas a maioria dos pacientes com suspeita ou confirmação de intoxicação por organofosforados precisará de atropina.

A atropina é administrada para controlar secreções, particularmente aquelas que interferem na respiração. Ela também pode combater a bradicardia, a hipotensão e a hipotermia, além de reduzir os efeitos no sistema nervoso central.[5][22][25]​ Doses crescentes de atropina são rapidamente administradas até que as secreções estejam controladas e o tórax esteja limpo.[5][22][26]​ Após as secreções serem inicialmente controladas, o paciente poderá ser tratado com uma infusão intravenosa. As necessidades de atropina são extremamente variáveis.

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos podem ser necessários em alguns pacientes para controlar convulsões ou sedar pacientes ventilados.[5][22][25]

Pralidoxima

O antídoto pralidoxima (também conhecido como 2-PAM) pode ser administrado para reativar a acetilcolinesterase inibida.[22]​ No entanto, ela só reativa complexos organofosforado-acetilcolinesterase "não envelhecidos". O "envelhecimento" é o processo pelo qual a acetilcolinesterase fosforilada perde uma cadeia lateral alquila não enzimaticamente, deixando um grupo hidroxila em seu lugar; como resultado, a regeneração deixa de ser possível. A pralidoxima é, portanto, de eficácia limitada ou inexistente contra os organofosforados que formam complexos da enzima acetilcolinesterase com rápido envelhecimento. Muitas vezes, a pralidoxima é administrada em casos de intoxicação grave, mas as evidências são conflitantes, e geralmente negativas.[27][28][29][30]​ Um estudo sugeriu que o uso rotineiro de altas doses de pralidoxima pode causar mais mal do que benefício em muitos casos, apesar da reativação da acetilcolinesterase eritrocitária.[31]​ Os efeitos adversos da pralidoxima podem ser graves, e são mais comuns quando altas doses de pralidoxima em bolus são administradas rapidamente. Ensaios clínicos adicionais são necessários para determinar se outras estratégias de dosagem podem ser úteis em grupos específicos de pacientes.

Se administrada fora de ensaios clínicos, a dose de pralidoxima deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente conforme aferida por estudos da condução nervosa ou por ensaios da acetilcolinesterase eritrocitária.[32]​ A colinesterase plasmática também pode ser reativada pela pralidoxima, mas a resposta é variável, menor e não sustentada. Portanto, ela não deve ser usada para monitorar a resposta às oximas.[33]

Hipotensão refratária e paralisia

Várias manifestações de intoxicação grave por organofosforados são frequentemente refratárias ao tratamento padrão. Em particular, hipotensão grave é um sinal ameaçador; altas doses de atropina e vasopressores podem ser tentadas, mas é provável que o sucesso seja limitado.

A paralisia e as manifestações relacionadas ao sistema nervoso central geralmente não respondem bem aos antídotos, podendo ser necessários cuidados de suporte intensivo prolongados. Nenhum tratamento demonstrou evitar a neuropatia tardia, mas ela é uma complicação incomum.

Síndrome intermediária

Cerca de 1 a 5 dias após a intoxicação, geralmente quando outros sinais estão em remissão, aumentando a fraqueza muscular proximal, e quando podem ocorrer paralisias de nervos cranianos. Nos casos graves de síndrome intermediária pode ocorrer insuficiência respiratória. O tratamento consiste em cuidados de suporte com monitoramento rigoroso e ventilação assistida, se necessária. Muitas vezes, será necessária a ventilação por até 2 a 3 semanas. A recorrência da insuficiência respiratória no dia seguinte à extubação, exigindo reintubação, também é comum.[34]

Neuropatia tardia por organofosforado

A neuropatia tardia pode ocorrer 1 a 5 semanas após a ingestão. Ela pode se sobrepor à síndrome intermediária. Trata-se, predominantemente, de uma neuropatia motora, mas também pode haver problemas do neurônio motor superior e defeitos cognitivos. Não há tratamento conhecido, mas pode remitir lentamente ao longo de meses ou anos.

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