Abordagem
Na maioria dos casos, a intoxicação por organofosforados é um diagnóstico clínico baseado em uma história de exposição com sinais característicos de excesso colinérgico. Isso pode ser difícil quando o paciente é exposto inadvertidamente, se encontra inconsciente ou em estado de confusão mental. Os sintomas de intoxicação por outros agentes podem ser semelhantes, sendo importante identificar com precisão o agente envolvido, se possível.
História
O início dos sinais e sintomas pode ser rápido ou protelado em até 1 dia, caso o agente exija ativação metabólica para essa toxicidade. Uma história de trabalho com pesticidas e/ou lesão autoprovocada prévia, depressão, dependência de drogas ou bebidas alcoólicas ou transtorno mental pode dar suporte ao diagnóstico. A coingestão de outras substâncias, particularmente de bebidas alcoólicas, é comum em autointoxicações. Quando o paciente está consciente, ele pode relatar a ingestão do pesticida; no entanto, nem todos os pacientes admitem isso.
A exposição mínima (por exemplo, dérmica) pode resultar em uma síndrome semelhante à gripe (influenza), por exemplo, com fadiga, coriza, cefaleia, tontura, anorexia, sudorese, diarreia e fraqueza muscular. Náuseas e vômitos são comuns. O paciente também pode relatar distúrbios visuais, como visão turva ou incontinência.
Exame físico
As características mais específicas são as fasciculações (por exemplo, nas musculaturas das regiões periorbital, torácica ou das pernas) e as secreções em excesso (por exemplo, lacrimejamento, salivação ou broncorreia). Um odor característico do solvente também pode ser detectado. As pupilas geralmente ficam puntiformes e não respondem à naloxona (que pode ter sido administrada caso tenha havido uma suspeita inicial de intoxicação por opiáceos). Estertores e roncos podem estar presentes à ausculta torácica devido ao excesso de muco, indicando broncoespasmo ou edema pulmonar. Pode-se notar incontinência fecal ou urinária. É comum a presença de hipotermia leve a moderada no momento da admissão caso o tratamento com atropina não tenha sido administrado. As convulsões e a insuficiência respiratória são mais comuns nos casos de intoxicação grave (por exemplo, por ingestão deliberada ou pelo uso de armas químicas). É comum o uso da regra mnemônica DUMBELS (diarreia, urinação, miose, broncorreia, êmese, lacrimejamento, salivação) para as características colinérgicas.
Muitas vezes, os reflexos tendinosos profundos encontram-se aumentados inicialmente e diminuídos ou ausentes posteriormente. A presença de neuropatia do sistema nervoso central e periférica tardia (predominantemente motora) é incomum, mas pode ser grave e causar incapacidade permanente.
A frequência cardíaca e a pressão arterial não são sinais úteis, pois podem estar aumentadas ou diminuídas. A saturação de oxigênio geralmente é baixa. O paciente pode estar semiconsciente ou em coma.
Resposta à atropina
Uma administração rápida de atropina aos pacientes com intoxicação por organofosforados que apresentarem rinorreia e broncorreia pode salvar vidas, portanto um reconhecimento precoce é importante.[13] Se houver suspeita de intoxicação por organofosforados (com base nos sinais e sintomas), mas a história de exposição for desconhecida, alguns médicos recomendam considerar o uso de atropina para confirmar o diagnóstico.
Nos pacientes que não tiverem sido intoxicados por organofosforados, a administração de atropina tenderá a ter efeitos anticolinérgicos (por exemplo, pele e mucosas secas, aumento da frequência cardíaca, pupilas moderadamente dilatadas e diminuição dos ruídos hidroaéreos). Se poucos ou nenhum desses sinais anticolinérgicos forem observados após a administração de atropina, o diagnóstico de intoxicação por organofosforados é fortemente corroborado.
Investigações laboratoriais
O principal método de análise laboratorial é a avaliação da atividade da colinesterase no sangue. Quando os testes estão disponíveis, a medição da diminuição da acetilcolinesterase eritrocitária ou da atividade da colinesterase plasmática pode ser usada para confirmar o diagnóstico; no entanto, os resultados raramente estão disponíveis a tempo de auxiliarem nas decisões sobre o tratamento.[5]
A colinesterase plasmática geralmente está deprimida abaixo do normal nos casos de intoxicação significativa por organofosforados; no entanto, embora esse teste seja um marcador sensível da exposição, ele não representa um bom marcador da gravidade.[14]
A acetilcolinesterase eritrocitária é a mesma enzima que a AchE neuronal, e os níveis estão melhor correlacionados à gravidade da intoxicação; esses níveis também podem ser usados para monitorar a resposta às oximas (usadas como antídoto no tratamento das intoxicações, geralmente a pralidoxima). Existem alguns organofosforados para os quais a correlação da atividade da colinesterase com a gravidade clínica é muito baixa. Por exemplo, os profenofós podem causar atividade indetectável em pacientes assintomáticos.[15] Existem numerosos problemas técnicos quanto ao método de coleta e armazenamento antes da análise e, na prática, esse teste costuma ser difícil de interpretar.[5]
O teste de AChE eritrocitária só deverá ser usado caso possa ser rapidamente realizado no local. Existem dois dispositivos de teste laboratorial remoto para o teste de AChE eritrocitária que forneçam resultados confiáveis em minutos.[16]
Outras investigações
Algumas vezes, uma radiografia torácica pode ser útil, pois a pneumonia por aspiração é uma complicação muito comum. Ela deve ser solicitada quando os sinais torácicos forem focais ou não apresentarem resposta clínica à atropina. Arritmias e prolongamento do intervalo QT podem, ocasionalmente, ser observados no eletrocardiograma (ECG); portanto, o ECG deve ser solicitado para os pacientes sintomáticos, e repetido se houver persistência de frequência cardíaca anormal ou hipotensão.
Uma gasometria deve ser solicitada para monitoramento da presença de insuficiência respiratória ou acidose metabólica. Uma insuficiência respiratória devida às secreções em excesso, broncoespasmo, aspiração, paralisia, disfunção do centro respiratório e/ou sedação é a principal causa de morte.[17] A acidose metabólica também é comum nos casos de intoxicação por organofosforados.[18]
Caso tenha ocorrido uma autointoxicação intencional, uma avaliação por um profissional de saúde mental deve ser solicitada o mais brevemente possível.[19] Consulte Mitigação do risco de suicídio.
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