Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia de punho
Exame
A maturação óssea está retardada em relação à idade cronológica. Ela é avaliada por radiografia. A aparência radiográfica de centros epifisários representativos é comparada aos padrões apropriados publicados para a idade e o sexo. O método mais comumente utilizado é o de Greulich e Pyle, que examina o punho e a mão esquerda. A idade óssea é de uso limitado nos lactentes mas, se solicitado, outros métodos, como o exame do joelho, talvez sejam mais úteis que o exame do punho. A idade óssea também pode ser utilizada para prever a altura final, utilizando-se as tabelas de Bayley e Pinneau.[38]
Resultado
idade óssea protelada
testes da função tireoidiana
Exame
A tiroxina livre (T4) e o hormônio estimulante da tireoide (TSH) devem ser medidos em todas as crianças com crescimento deficiente para descartar o hipotireoidismo como a causa primária da baixa estatura. Eles podem ajudar a revelar a deficiência de TSH em combinação com a deficiência de hormônio do crescimento (DGH).
Resultado
normais na DGH isolada; T4 livre e TSH baixo ou inadequadamente normal com deficiência de TSH
fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e proteína 3 de ligação ao IGF (IGFBP3)
Exame
Valores de fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF1) e sua proteína de ligação (IGFBP3) mais de dois escores de desvio-padrão (EDP) abaixo da média, corrigidos para idade e sexo, são indicativos de DGH; no entanto, concentrações normais não descartam uma deficiência de hormônio do crescimento (por exemplo, em pacientes pós-irradiação).[39][40] As concentrações podem estar alteradas no hipotireoidismo, na desnutrição e nas doenças crônicas.
Resultado
baixa
testes da função hipofisária basais
Exame
Isso deve incluir um hormônio adrenocorticotrófico às 8h, cortisol, hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante, testosterona/estradiol e testes de prolactina para investigar deficiências hormonais hipofisárias combinadas (DHHC) potencialmente associadas. O estado do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal deve ser conhecido antes de se realizarem testes de provocação de GH mais detalhados.
Resultado
baixos na DHHC
perfil básico de hematologia e bioquímica
Exame
Todas as crianças com baixa estatura devem ser submetidas a um perfil básico completo de hematologia e bioquímica, incluindo hemograma completo, testes de função renal e hepática, perfil ósseo, eletrólitos séricos/plasmáticos e marcadores inflamatórios (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa) para descartar outras causas. Um rastreamento celíaco também deve ser realizado.[41]
Resultado
normal
Investigações a serem consideradas
teste de provocação de hormônio do crescimento (GH)
Exame
O eixo GH-IGF-1 pode ser estimulado com diversos agentes de provocação, como a insulina, glucagon, arginina e clonidina. O teste de tolerância à insulina é considerado o teste definitivo para a avaliação do eixo GH-IGF-1 e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Os testes de provocação de GH são contraindicados em crianças com menos de 1 ano de idade.[30][57] Dois testes de provocação melhoram a sensibilidade. O priming pode ser considerado em determinadas faixas etárias.[1][42]
Resultado
pico de GH <7 microgramas/L (<7 nanogramas/mL) (intervalo de 5-10 microgramas/L [5-10 nanogramas/mL])
ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica
Exame
Ajuda a identificar anomalias congênitas do prosencéfalo e hipófise, quiasma óptico e nervos ópticos.[47][48] As anomalias da hipófise anterior e posterior na deficiência de hormônio do crescimento congênita são altamente variáveis.[3]
A RNM também detectará anomalias adquiridas, como uma massa suprasselar sólida/cística que se estende para o hipotálamo e o terceiro ventrículo (craniofaringioma), gliomas ópticos, cistos da fenda de Rathke e cistos aracnoides. Lesões inflamatórias, como a histiocitose de células de Langerhans serão reveladas como um espessamento do pedúnculo hipofisário.
Resultado
variável: adeno-hipófise pequena, defeitos na linha média do prosencéfalo, anormalidades no pedúnculo hipofisário/hipófise posterior, tumores/cistos do sistema nervoso central
tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica/radiografia do crânio
Exame
A tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica e a radiografia de crânio podem ajudar a detectar anomalias ósseas e calcificação intracraniana (craniofaringiomas).
Resultado
calcificação
avaliação hormonal hipofisária completa
Exame
A confirmação do diagnóstico de deficiência de hormônio do crescimento requer uma avaliação completa da hipófise para excluir outras disfunções hormonais da hipófise anterior e/ou posterior.
Neonatos: o baixo nível de insulina sérica, na presença de hipoglicemia com baixas concentrações séricas de hormônio do crescimento (GH) e cortisol, sugere hipopituitarismo, embora a hipoglicemia crônica possa estar associada a respostas contrarregulatórias insuficientes do GH e do cortisol.[49] O diagnóstico de deficiências hormonais hipofisárias combinadas (DHHC) deve ser confirmado com testes de função tireoidiana (tiroxina livre [T4] baixa, hormônio estimulante da tireoide [TSH] baixo ou inadequadamente normal) e uma resposta de cortisol abaixo do ideal ao estímulo com ACTH sintético (tetracosactida).
Em crianças mais velhas, um TSH baixo ou inadequadamente normal com concentrações baixas de T4 indica deficiência de TSH. Um teste de rotina do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) não é rotineiramente recomendado. [50][51][52] Concentrações de prolactina sérica basal de <217 picomoles/L (<5 nanogramas/mL) são geralmente indicativas de deficiência de prolactina, que pode ser confirmada por uma resposta insatisfatória ao TRH. A deficiência de gonadotrofina é confirmada por uma resposta insatisfatória ao hormônio liberador de gonadotrofina, dependendo da idade. A deficiência de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pode ser diagnosticada como uma resposta insatisfatória de cortisol após um teste de tolerância à insulina ou ao ACTH. Uma amostra de cortisol plasmático de 24 horas pode ser necessária em alguns pacientes.[53] A estimulação dos testículos com a gonadotrofina coriônica humana (hCG) em meninos na puberdade também pode ser utilizada para diagnosticar a deficiência de gonadotrofina.[54]
Resultado
normal, ou com deficiências variáveis
encaminhamento a especialista
Exame
Pacientes com anomalias oculares devem ser encaminhados para um oftalmologista para excluir uma hipoplasia do nervo óptico/displasia septo-óptica.
Pacientes com tumores do sistema nervoso central devem continuar sendo avaliados e monitorados por uma equipe de especialistas pediátricos, incluindo neurologistas, neurocirurgiões, oncologistas, endocrinologistas, oftalmologistas e radiologistas.
Talvez seja necessário fazer um encaminhamento para outro especialista, conforme indicado: por exemplo, um psicólogo e um assistente social para os casos de privação psicossocial.
Resultado
variável
estudos genéticos
Exame
O papel da genética no diagnóstico de deficiência de hormônio do crescimento (DGH) congênita ainda não foi estabelecido, mas é cada vez mais oferecido no cenário clínico ao invés do de pesquisa.[41] Consanguinidade parental, história familiar positiva, anormalidades craniofaciais e da linha média cerebral e outras características sindrômicas tornam um diagnóstico genético mais provável. Rastreamento mutacional adequado é um importante complemento para avaliação e tratamento do paciente porque fornece uma melhor compreensão do processo fisiopatológico, embora as mutações sejam raras em pacientes com hipopituitarismo esporádico.[11][55] No entanto, a detecção de mutações pode acarretar um diagnóstico precoce de deficiências hormonais adicionais se os pacientes tiverem mutações nos genes com um fenótipo hormonal bem estabelecido (por exemplo, mutações no PROP1, POU1F1).
Resultado
identificação de mutações na DGH congênita
hormônio do crescimento (GH) aleatório
Exame
Um único nível de GH <7 microgramas/L (<7 nanogramas/mL) obtido aleatoriamente, durante a primeira semana de vida, demonstrou ter 90% de sensibilidade e ser 98% específico para o diagnóstico de deficiência de hormônio do crescimento neonatal.[35]
Resultado
<7 microgramas/L (<7 nanogramas/mL) durante a primeira semana de vida; <5 microgramas/L (<5 nanogramas/mL) na presença de outras anormalidades do hormônio hipofisário
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