Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável

1ª linha – reparo cirúrgico urgente

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epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável
1ª linha – 

reparo cirúrgico urgente

O tratamento da EPF instável é semelhante ao da EPF estável. No entanto, há diferenças quanto ao momento da cirurgia, à descompressão da articulação do quadril, à redução incidental da EPF e ao método de estabilização com 1 ou 2 parafusos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito fixo com 2 parafusos. Fixação profilática do quadril esquerdo com um único parafuso. Radiografia pós-operatória anteroposteriorImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@77ae6d68[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito fixo com 2 parafusos. Fixação profilática do quadril esquerdo com um único parafuso. Radiografia pós-operatória lateral com as pernas em posição de rãImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@61da045b

​Uma abordagem aceita é operar agudamente, com descompressão percutânea da articulação do quadril, reposicionamento suave do deslocamento e fixação com parafusos ou fios.[46]​ Recomenda-se a redução manipulativa precoce da EPF.

Redução aberta e fixação interna com osteotomia subcapital (intra-articular), com ou sem luxação cirúrgica do quadril, permite a restauração da anatomia femoral proximal e pode diminuir o risco de necrose avascular (NAV) na EPF instável. Esse procedimento foi associado a baixas taxas de complicação nas mãos de cirurgiões experientes com essa técnica.[40][41][42]​​[47]​​​ Estudos adicionais de longo prazo são necessários para determinar se ela será um tratamento em longo prazo melhor que o reposicionamento cuidadoso com descompressão e fixação com parafuso.

A redução aberta é uma técnica que exige alto grau de conhecimento, e a variabilidade das taxas de NAV é tanta que é recomendável uma investigação clara dos desfechos em qualquer centro que realize esse procedimento.[43][44]​

Uma metanálise de 4 estudos comparando os desfechos da epifisiólise proximal do fêmur instável reduzida ou não reduzida não encontrou nenhuma diferença estatisticamente significativa no risco de necrose avascular (NAV) entre os grupos de tratamento.[48] A metanálise de cinco estudos que avaliaram o tempo de manejo revelou que o tratamento dentro de 24 horas do início da instabilidade foi associado a um risco menor de NAV do que o tratamento além desse tempo.[48]

Considerar – fixação profilática do quadril contralateral

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epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável
Considerar – 

fixação profilática do quadril contralateral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos cirurgiões têm um critério baixo para fixação profilática do quadril contralateral na EPF patológica (distúrbio metabólico ou endocrinopatia subjacente). Não há consenso sobre a fixação profilática do quadril contralateral na EPF idiopática.[13]​[23][38]​

Muitas variáveis foram investigadas para prever EPF subsequente na EPF idiopática unilateral. Isso inclui: sexo, duração dos sintomas, obesidade, trauma, gravidade do índice de deslocamento, lateralidade, idade do paciente, escore ósseo de Oxford modificado e idade óssea.[51]

O ângulo de inclinação posterior (PSA), definido como o ângulo entre a linha ao longo do plano da fise e a linha perpendicular ao eixo do colo do fêmur/diafisário na radiografia axial, foi demonstrado como preditivo de um deslocamento contralateral em pacientes com EPF unilateral.[52] Em um estudo, o PSA foi mais preditivo em meninas; os autores recomendaram a colocação de pinos profilática com um PSA >13.[52] De acordo com uma metanálise, os pacientes mais jovens com ângulo de "sloping" posterior alto do quadril não afetado são os que têm maior probabilidade de se beneficiar da fixação profilática.[51]

É provável que a colocação de pinos profilática seja benéfica para o desfecho em longo prazo da EPF em alguns casos, em que há presença de distúrbios metabólicos subjacentes. Contudo, os médicos devem considerar cada caso por si só antes de oferecer intervenção profilática.

epifisiólise proximal do fêmur (EPF) estável

1ª linha – fixação com parafuso in situ

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epifisiólise proximal do fêmur (EPF) estável
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fixação com parafuso in situ

A fixação com parafuso único in situ é o tratamento de primeira linha amplamente aceito para EPF.[37][38]​​ O parafuso é colocado no centro da epífise nas regiões anteroposterior e lateral.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito fixo com 2 parafusos. Fixação profilática do quadril esquerdo com um único parafuso. Radiografia pós-operatória anteroposteriorImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@48e82463[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Epifisiólise proximal do fêmur (EPF) instável no quadril direito fixo com 2 parafusos. Fixação profilática do quadril esquerdo com um único parafuso. Radiografia pós-operatória lateral com as pernas em posição de rãImagem cedida por John M. Flynn, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1c43fd01​ As vantagens da fixação de parafuso único in situ incluem técnica fácil, baixa taxa de deslocamento subsequente e prevenção de complicações.[39]

Técnicas alternativas, inclusive fixação in situ com múltiplos parafusos, também foram descritas.[38]​ No pós-operatório, é permitido sustentar o peso com apoio do pododáctilo pelas primeiras 2 semanas, seguido por sustentação do peso conforme o tolerado.

Considerar – fixação profilática do quadril contralateral

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fixação profilática do quadril contralateral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos cirurgiões têm um critério baixo para fixação profilática do quadril contralateral na EPF patológica (distúrbio metabólico ou endocrinopatia subjacente). Não há consenso sobre a fixação profilática do quadril contralateral na EPF idiopática.[13]​[23][38]​

Muitas variáveis foram investigadas para prever EPF subsequente na EPF idiopática unilateral. Isso inclui: sexo, duração dos sintomas, obesidade, trauma, gravidade do índice de deslocamento, lateralidade, idade do paciente, escore ósseo de Oxford modificado e idade óssea.[51]

O ângulo de inclinação posterior (PSA), definido como o ângulo entre a linha ao longo do plano da fise e a linha perpendicular ao eixo do colo do fêmur/diafisário na radiografia axial, foi demonstrado como preditivo de um deslocamento contralateral em pacientes com EPF unilateral.[52] Em um estudo, o PSA foi mais preditivo em meninas; os autores recomendaram a colocação de pinos profilática com um PSA >13.[52] De acordo com uma metanálise, os pacientes mais jovens com ângulo de "sloping" posterior alto do quadril não afetado são os que têm maior probabilidade de se beneficiar da fixação profilática.[51]

É provável que a colocação de pinos profilática seja benéfica para o desfecho em longo prazo da EPF em alguns casos, em que há presença de distúrbios metabólicos subjacentes. Contudo, os médicos devem considerar cada caso por si só antes de oferecer intervenção profilática.

2ª linha – redução aberta + fixação interna com/sem luxação cirúrgica do quadril

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2ª linha – 

redução aberta + fixação interna com/sem luxação cirúrgica do quadril

Redução aberta e fixação interna são uma opção alternativa com o objetivo de reduzir o grau de deformidade. Pode ser realizada com um procedimento de luxação cirúrgica ou via abordagem anterior e osteotomia cuneiforme do colo do fêmur. Em pequenos grupos de pacientes, o tratamento com um procedimento modificado de reorientação capital (Dunn), que incluiu uma luxação cirúrgica do quadril na EPF estável e instável, foi associado a bons resultados e baixas taxas de complicação nas mãos de cirurgiões experientes com a técnica.[40][41] Na deformidade tardia, o fêmur proximal retrovertido causa pinçamento femoroacetabular. A redução aberta permite a restauração de uma anatomia femoral proximal mais normal com correção completa do ângulo de deslocamento e compensação colo-cabeça. No entanto, a redução aberta é uma técnica que exige alto grau de conhecimento, e a variabilidade das taxas de necrose avascular é tanta que é recomendável uma investigação clara dos desfechos em qualquer centro que realize esse procedimento.[43][44]​ A redução aberta deve ser restrita a alguns centros especializados até que resultados e desfechos de longo prazo estejam disponíveis.

A redução aberta é usada com mais frequência para deslocamentos graves. A redução aberta para deslocamentos moderados é mais controversa, mas pode ser justificável. A maioria dos deslocamentos leves é tratada com pinos locais.[13]​[43]​

Considerar – fixação profilática do quadril contralateral

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fixação profilática do quadril contralateral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos cirurgiões têm um critério baixo para fixação profilática do quadril contralateral na EPF patológica (distúrbio metabólico ou endocrinopatia subjacente). Não há consenso sobre a fixação profilática do quadril contralateral na EPF idiopática.[13]​[23][38]​​​

Muitas variáveis foram investigadas para prever EPF subsequente na EPF idiopática unilateral. Isso inclui: sexo, duração dos sintomas, obesidade, trauma, gravidade do índice de deslocamento, lateralidade, idade do paciente, escore ósseo de Oxford modificado e idade óssea.[51]

O ângulo de inclinação posterior (PSA), definido como o ângulo entre a linha ao longo do plano da fise e a linha perpendicular ao eixo do colo do fêmur/diafisário na radiografia axial, foi demonstrado como preditivo de um deslocamento contralateral em pacientes com EPF unilateral.[52] Em um estudo, o PSA foi mais preditivo em meninas; os autores recomendaram a colocação de pinos profilática com um PSA >13.[52] De acordo com uma metanálise, os pacientes mais jovens com ângulo de "sloping" posterior alto do quadril não afetado são os que têm maior probabilidade de se beneficiar da fixação profilática.[51]

É provável que a colocação de pinos profilática seja benéfica para o desfecho em longo prazo da EPF em alguns casos, em que há presença de distúrbios metabólicos subjacentes. Contudo, os médicos devem considerar cada caso por si só antes de oferecer intervenção profilática.

3ª linha – epifisiodese com enxerto ósseo

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epifisiólise proximal do fêmur (EPF) estável
3ª linha – 

epifisiodese com enxerto ósseo

A epifisiodese com enxerto ósseo envolve a remoção de uma parte da fise residual com broca e curetagem, através de uma janela retangular na região anterior do colo. Um trato cilíndrico é criado, que é preenchido com enxerto autólogo obtido da crista ilíaca. As desvantagens dessa técnica são maior exposição extensiva, sangramento, internação hospitalar mais longa e a possibilidade de outro deslocamento até que a fise esteja fechada.

Considerar – fixação profilática do quadril contralateral

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fixação profilática do quadril contralateral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Muitos cirurgiões têm um critério baixo para fixação profilática do quadril contralateral na EPF patológica (distúrbio metabólico ou endocrinopatia subjacente). Não há consenso sobre a fixação profilática do quadril contralateral na EPF idiopática.[13]​[23][38]​​​​

Muitas variáveis foram investigadas para prever EPF subsequente na EPF idiopática unilateral. Isso inclui: sexo, duração dos sintomas, obesidade, trauma, gravidade do índice de deslocamento, lateralidade, idade do paciente, escore ósseo de Oxford modificado e idade óssea.[51]

O ângulo de inclinação posterior (PSA), definido como o ângulo entre a linha ao longo do plano da fise e a linha perpendicular ao eixo do colo do fêmur/diafisário na radiografia axial, foi demonstrado como preditivo de um deslocamento contralateral em pacientes com EPF unilateral.[52] Em um estudo, o PSA foi mais preditivo em meninas; os autores recomendaram a colocação de pinos profilática com um PSA >13.[52] De acordo com uma metanálise, os pacientes mais jovens com ângulo de "sloping" posterior alto do quadril não afetado são os que têm maior probabilidade de se beneficiar da fixação profilática.[51]

É provável que a colocação de pinos profilática seja benéfica para o desfecho em longo prazo da EPF em alguns casos, em que há presença de distúrbios metabólicos subjacentes. Contudo, os médicos devem considerar cada caso por si só antes de oferecer intervenção profilática.

CONTÍNUA

deformidade tardia

1ª linha – cirurgia corretiva

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deformidade tardia
1ª linha – 

cirurgia corretiva

A deformidade retrovertida da cabeça do fêmur remodela-se ao longo de um período. No entanto, a deformidade incapacitante da rotação externa persiste em alguns pacientes, causando distúrbio da marcha e pinçamento femoroacetabular. Isso, por sua vez, causa dor e amplitude de movimentos limitada no quadril.[37]

Isso pode ser corrigido pela criação de uma deformidade secundária neutralizando a deformidade principal por meio de osteotomia. Na EPF, a deformidade está na fise, e uma osteotomia mais perto do ápice da deformidade é preferível. Foram realizadas osteotomias do colo do fêmur e intertrocantéricas. Osteotomia cuneiforme realizada através do colo do fêmur alcança melhor correção, mas é tecnicamente exigente e está associada a um aumento do risco de osteonecrose.[49][50]

Osteotomias intertrocantéricas, como a de Southwick ou de Imhauser, são cirurgicamente menos exigentes que a osteotomia cuneiforme, e a incidência de osteonecrose é menor. Na osteotomia de Imhauser, uma parte anterior em cunha é removida da região intertrocantérica, e o fragmento distal é flexionado e rotacionado internamente. Este é fixo com uma placa de lâmina angulada ou com um sistema de placa e parafuso.

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