Abordagem
O LSC pode ser uma afecção difícil de ser tratada, causando frustração tanto no paciente quanto no médico.[1] Os principais objetivos do tratamento são remover quaisquer fatores ambientais desencadeantes e de exacerbação, reparar a função de barreira da pele, identificar e tratar afecções subjacentes dermatológicas ou sistêmicas que podem evoluir para LSC secundário e interromper o ciclo de coceira característico do LSC por meio da redução no grau de inflamação da pele e do controle do prurido noturno.[2]
Embora não haja um tratamento padronizado para LSC e o manejo da doença seja muito específico para cada paciente, a base do tratamento envolve a aplicação de um corticosteroide tópico, emolientes e modificações do estilo de vida; um agente sedativo para o prurido noturno; e a adição de um agente antipruriginoso para ataques de prurido, conforme necessário.
Corticosteroides tópicos e intralesionais
Corticosteroides tópicos
Constituem o tratamento inicial preferido em todos os adultos e crianças com idade >12 anos.[6][22] Em geral, o uso de um corticosteroide tópico de alta potência por um curto período terapêutico é considerado mais efetivo e tão seguro quanto uma preparação de baixa potência por um tempo maior.[2]
Corticosteroides tópicos potentes como fluocinonida ou clobetasol devem ser prescritos por um período máximo de 2 semanas de uso contínuo em qualquer lesão, exceto em na face e em áreas intertriginosas, para evitar efeitos adversos que incluem atrofia, estrias, hipopigmentação, foliculite induzida por corticosteroides e rosácea (em locais faciais), e infecções dermatofíticas induzidas por corticosteroides (tinha incógnita).[2]
Pode-se usar qualquer corticosteroide tópico de classe I ou II (potente), sendo os de classe I mais eficazes para lesões mais espessas de LSC.
Cremes e pomadas são apropriados para o corpo, enquanto soluções ou géis devem ser usados em áreas com pelos, como o couro cabeludo. Na pele com erosões, as pomadas evitam a queimação ou a ardência associadas aos cremes, soluções ou géis.
Para minimizar o risco de efeitos adversos associados a corticosteroides tópicos, particularmente atrofia e estrias, a frequência de aplicação ou a potência devem ser reduzidas à medida que a afecção melhora. Quando o uso prolongado de corticosteroides tópicos for indicado, como no caso da presença de dermatose crônica subjacente, um agente poupador de corticosteroides, como um inibidor de calcineurina tópico, pode ser usado em adultos e crianças.[29][30][31]
Devido à incidência elevada de efeitos adversos relacionados ao uso de corticosteroides tópicos de alta potência, em crianças com idade <12 anos, deve-se usar um corticosteroide tópico de potência baixa a moderada, como hidrocortisona ou triancinolona.[2]
Corticosteroides intralesionais
Como uma alternativa, pode-se usar triancinolona acetonida por via intralesional se os corticosteroides tópicos de alta potência não forem efetivos, particularmente no caso de placas muito espessas.[7][17]
Quando administrada em intervalos semanais por períodos de 6 a 8 semanas, corticosteroides intralesionais são eficazes no tratamento de LSC em adultos e crianças com idade >12 anos.[32][33]
Com técnica e uso impróprios, a corticoterapia intralesional pode causar efeitos adversos. Se injetados muito superficialmente, com muita frequência ou por períodos de tempo prolongados, os corticosteroides intralesionais podem causar atrofia epidérmica e dérmica e despigmentação. Se injetados muito profundamente, eles podem causar atrofia adiposa. Se as injeções forem usadas em lesões infectadas, os corticosteroides intralesionais podem provocar a formação de abscessos, e tendões podem enfraquecer ou romper caso as injeções sejam aplicadas sobre essas estruturas.[12][34] O uso prolongado também pode causar supressão adrenal.
O risco de efeitos adversos pode ser reduzido ao se utilizar a concentração eficaz mais baixa do corticosteroide intralesional e certificar um intervalo mínimo de 6 semanas entre as séries de aplicações.
Oclusão
A oclusão pode ser usada isoladamente em adultos e crianças, e é uma barreira física eficaz contra o ato de coçar.
A oclusão sobreposta a um corticosteroide tópico é apropriada em lesões espessas de LSC e quando somente um corticosteroide tópico não apresenta eficácia ideal, uma vez que ela aumenta a eficácia desses agentes.[35] Fitas impregnadas com corticosteroides tópicos, como a fita de flurandrenolona, estão disponíveis e demonstraram efeitos terapêuticos positivos no tratamento de LSC.[7][36] A oclusão com um filme plástico ou curativo de hidrocoloide, como Tegaderm ou o DuoDerm, podem ser aplicada sobre corticosteroides tópicos, mas isso provoca um aumento dos efeitos adversos associados ao corticosteroide.[37] Portanto, essa técnica deve ser restrita a algumas horas por dia por um máximo 1 a 2 semanas de cada vez.
Na doença recalcitrante que compromete a região inferior das pernas, uma bota de Unna (curativo enrolado com gaze impregnada por zinco) pode ser aplicada durante 1 semana de cada vez para impedir o ato de coçar.[34]
Remoção de fatores de exacerbação e reparo e manutenção da barreira epidérmica
É necessário eliminar fatores desencadeantes ambientais e fatores de exacerbação, como pele ressecada ou excessivamente úmida, fricção crônica de roupas apertadas e ásperas, e produtos agressivos de cuidados da pele. Em pacientes com líquen simples crônico genital, principalmente doença vulvar, o uso de roupa interior de seda é menos irritante que o de roupa de algodão, e pode melhorar a condição.[17][38]
A função de barreira da epiderme pode ser restaurada e mantida com a aplicação frequente de cremes ou pomadas hidratantes brandos e sem perfume para hidratar a pele, e isso deve ser feito por todos os pacientes. O momento mais efetivo para a aplicação de um hidratante é imediatamente após o banho, enquanto a pele ainda estiver úmida. Os emolientes devem ser usados pelo menos duas vezes ao dia, e com frequência maior se o paciente conseguir.[2]
Tratamento de qualquer dermatose subjacente, condição sistêmica ou transtorno psiquiátrico
Qualquer dermatose subjacente, incluindo dermatite atópica, dermatite alérgica de contato, dermatite de estase, infecções fúngicas superficiais (tinha e candidíase) e infecções dermatofíticas, líquen escleroso, verrugas virais, escabiose, piolhos, picadas de artrópodes e uma neoplasia cutânea ou doença sistêmica que cause prurido, como insuficiência renal, doença biliar obstrutiva (cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária), linfoma de Hodgkin, hiper ou hipotireoidismo e policitemia rubra vera, deve ser identificada e tratada na presença de LSC secundário em todos os pacientes, para prevenir o restabelecimento do ciclo de coceira após a resolução do episódio agudo.[1][2]
Uma exacerbação da dermatite atópica é uma causa comum de LSC secundário em crianças.
Depressão subjacente, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e um ciclo de coceira proeminente com prurido diurno intratável devem ser tratados com terapia psicofarmacológica e psicológica.
O antidepressivo tricíclico clomipramina ou um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS; fluoxetina, paroxetina, sertralina) apropriado deve ser prescrito após uma consulta com psiquiatra especializado.[2][39][40][41]
Terapia cognitivo-comportamental também é eficaz no tratamento de LSC.[42][43][44]
Agentes sedativos
O LSC está associado a prurido noturno significativo, que ocorre apenas nos estágios mais leves do sono.[18] Sedativos aumentam a proporção sono profundo/leve e, portanto, constituem o tratamento de escolha para prurido noturno.[2] Devido ao possível risco de habituação com sedativos convencionais, como benzodiazepínicos, os agentes preferidos são anti-histamínicos sedativos das gerações mais antigas como a hidroxizina (em adultos e crianças) e antidepressivos tricíclicos, como a doxepina (em adultos apenas).[2][17]A doxepina tem o benefício de uma meia-vida mais longa e, portanto, é útil para os pacientes que são despertados durante a noite pelo prurido, pois ajuda os pacientes a permanecerem dormindo por toda a noite.[45]
Esses medicamentos devem ser administrados 2 horas antes de o paciente ir para a cama, para reduzir o risco de uma "ressaca" matinal com sedação, xerostomia e visão turva.[2] Doses mais baixas devem ser consideradas em pacientes idosos, pois eles têm maior probabilidade de apresentar efeitos adversos depressivos do sistema nervoso central, incluindo confusão.
Inibidores de calcineurina tópicos
Quando o uso prolongado de corticosteroides tópicos for indicado, como no caso da presença de uma dermatose crônica subjacente, inibidores da calcineurina tópicos podem ser usados como agentes poupadores de corticosteroides em adultos e crianças para reduzir o risco de efeitos adversos associados a corticosteroides tópicos, particularmente atrofia e estrias.[29][30][31] Inibidores da calcineurina tópicos são prescritos em conjunto com pulsos de corticosteroides tópicos em um regime que envolve o uso tópico de inibidores de calcineurina em dias de semana e corticosteroides tópicos em fins de semana.
Esses medicamentos também podem ser usados em lesões faciais, intertriginosas e genitais em adultos e crianças, uma vez que a aplicação de corticosteroides tópicos deve ser evitada nessas áreas, sempre que possível.[31]
Os efeitos adversos dos inibidores da calcineurina tópicos incluem queimação transitória da pele, que pode limitar seu uso em alguns pacientes, e aumento do risco de infecções locais no local da aplicação. Embora haja relatos de malignidade em pacientes que utilizaram inibidores da calcineurina tópicos, não há evidências clínicas para estabelecer que o tratamento com esses medicamentos aumente o risco de malignidade.[46]
Antipruriginosos tópicos
Capsaicina tópica (em adultos e crianças com idade >2 anos) ou doxepina tópica (em adultos apenas) podem ser adicionadas ao esquema de tratamento de LSC para alívio de ataques de prurido apesar do tratamento com corticosteroides tópicos.[47][48] Os efeitos adversos de queimação e ardência após a aplicação da capsaicina podem limitar seu uso em alguns pacientes, e a doxepina pode causar dermatite alérgica de contato, especialmente quando usada sobre a pele inflamada.[49]
Criocirurgia
A criocirurgia é um adjuvante eficaz aos corticosteroides tópicos de alta potência para pequenas lesões localizadas de LSC em adultos e crianças com idade >12 anos.[50] Ela é tipicamente realizada com nitrogênio líquido, usando um aplicador com ponta de algodão ou um dispositivo manual de aplicação em spray.
Complicações incluem a formação de vesículas, hemorragia, infecção, formação excessiva de tecido de granulação, anormalidades na pigmentação e sensibilidade alterada. Evitar ciclos de congelamento com duração >30 segundos e congelamento profundo sobre feixes nervosos pode reduzir muitas das complicações. Como anormalidades na pigmentação são muito comuns na criocirurgia em pessoas com pele escura, é necessário considerar uma forma alternativa de tratamento nesses pacientes.
Fototerapia
Fototerapia com luz ultravioleta A (UV-A) e psoraleno (PUVA) ou com UV-B (de banda estreita ou larga) pode ser usada em adultos e crianças com idade >12 anos em lesões de LSC resistentes a tratamento com corticosteroides tópicos de alta potência e injeções de corticosteroides intralesionais, ou como adjuvante a corticosteroides tópicos de alta potência na doença difusa.[1][39]
A fototerapia com PUVA pode ser mais eficaz que a UV-B de banda larga, mas a UV-B de banda estreita (UVB-NB) tem eficácia igual à PUVA, é mais segura, tem menor incidência de efeitos adversos e não requer que o paciente use proteção ocular bloqueadora de UV-A após o procedimento, pois não envolve a ingestão de agente fotossensibilizante, como psoraleno. Portanto, a UVB-NB é a forma preferida de fototerapia.
A fototerapia com PUVA e com UV-B são realizadas por um dermatologista 2 e 3 vezes por semana, respectivamente.
Os efeitos adversos da fototerapia com UV incluem risco de queimadura solar, catarata (com PUVA) e aumento do risco de câncer de pele, especialmente na puvaterapia prolongada. O risco de desenvolver catarata na puvaterapia pode ser evitado usando proteção ocular bloqueadora de UV-A durante 24 horas após a ingestão do agente sensibilizante psoraleno, se houver qualquer chance de exposição à luz solar.[51]
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